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La gestione della sepsi nell’adulto in pronto soccorso e medicina d’urgenza in Italia: Le raccomandazioni della consensus Simeu

Mario Calci, Fabio Causin
 
Elaborazione: Alessio Bertini, Andrea Fabbri, Anna Maria Brambilla, Elisa Pontoni, Fabio Causin, Fiammetta Pagnozzi, Francesca Innocenti, Franco Aprà, Germana Ruggiano, Giuseppe Giannazzo, Irene Di Paco, Mario Calci, Maurizio Zanobetti, Renzo Camaiori, Riccardo Pini, Rodolfo Sbrojavacca, Savino Russo, Silvia Musci
 
Hanno contribuito alla revisione: Beniamino Susi, Dario Cappello, Emanuela Sozio, Fernando Schiraldi, Francesca Cortellaro, Francesco Cugini, Giuseppe Carpinteri, Mariangela Mattiazzo, Massimo Crapis, Paola Noto, Paolo Groff, Paolo Onorato, Roberto Copetti, Roberto Cosentini, Stefania Piconi, Vito Cianci, Vito Procacci

Introduzione

La sepsi è una patologia acuta, a rapida evolutività, gravata di elevata mortalità se non riconosciuta e trattata adeguatamente. L’incidenza stimata a livello mondiale supera i 270 casi per 100.000 abitanti/anno con più di 2 milioni di casi di sepsi l’anno, ed un tasso di mortalità che oscilla, a seconda delle aree interessate, tra il 20 e il 40%[1] ed è destinata ad aumentare. In Italia la mortalità si attesta attualmente sui valori più elevati, intorno al 40%[2]. Considerato che la sua incidenza è in continuo aumento a livello mondiale, la sepsi è destinata ad incidere sempre di più sui sistemi sanitari.
Fin dal 2001 Rivers[3] ha dimostrato l’efficacia di un protocollo di gestione precoce in Pronto Soccorso, approccio ripreso con forza dalle diverse versioni delle linee guida della Surviving Sepsis Campaign[4], con diversi schemi di gestione basati sull’evoluzione delle conoscenze scientifiche.
Nel 2016 è stata proposta una nuova definizione della sepsi[5], che ha abbandonato i criteri collegati alla SIRS, ed ha proposto il SOFA come criterio diagnostico ed il qSOFA per il riconoscimento precoce. Questa scelta ha provocato un ampio dibattito, tuttora in corso, sulla validità dei nuovi criteri se confrontati ai precedenti in termini di sensibilità e specificità. Inoltre le nuove Linee Guida della Surviving Sepsis Campaign 2016[6] hanno rinunciato a proporre rigidi schemi di gestione emodinamica del paziente, accogliendo protocolli di gestione più semplici e basati principalmente sul giudizio clinico. Al momento attuale, pur nell’incertezza legata alla scelta dei migliori sistemi di riconoscimento precoce e di gestione emodinamica, appare consolidato il fatto che protocolli di rapido riconoscimento e gestione in PS[7], e l’inizio precoce della terapia antibiotica[8] siano azioni fondamentali capaci di ridurre in maniera significativa la mortalità correlata alla sepsi.
In Italia, se si escludono alcune iniziative regionali[9],[10],[11], esistono pochi documenti che definiscano l’uso di pratiche cliniche ottimali per la gestione del paziente settico in Pronto Soccorso; la sepsi resta ancora in molte realtà una patologia sottostimata e priva dell’adeguato livello di attenzione in termini clinici ed organizzativi. 
Considerato il livello di incertezza che interessa molti degli aspetti cruciali nella gestione della sepsi ed il livello di forza delle raccomandazioni delle linee guida internazionali, che in molti casi è debole, con conseguente largo uso dell’opinione degli esperti, si è ritenuto necessario raccogliere l’opinione dei professionisti italiani che operano nell’ambito del Pronto Soccorso relativamente alle indicazioni con basso livello di evidenza contenute nelle LG della SSC, per valutarne il grado di condivisione e di applicabilità nella specifica realtà italiana. L’obiettivo è quello di definire la posizione della Società Scientifica in merito alle principali questioni relative a riconoscimento precoce e gestione della sepsi in PS e Medicina d’Urgenza, tenendo in considerazione lo specifico contesto del setting Emergenza-Urgenza in Italia, con la finalità di dare rilevanza alle evidenze riconosciute in merito alla gestione della sepsi e definire una posizione univoca sulle questioni oggetto di dibattito, in modo da favorire la gestione appropriata del paziente settico in tutti i PS, le Medicine d’Urgenza e Terapie Sub-Intensive nazionali.

Metodo

Un gruppo di 19 professionisti, già impegnati da anni nella gestione dei Corsi Sepsi della SIMEU, sulla base della letteratura internazionale e dell’esperienza clinica e formativa maturata, ha identificato le questioni più rilevanti relativamente alla gestione della sepsi nei PS e nelle Medicine d’Urgenza nella realtà Italiana. Sono stati quindi selezionati sei temi fondamentali (riconoscimento precoce, emocoltura e terapia antibiotica, fluidi inotropi e monitoraggio, ecografia, criteri di stratificazione e gestione, competenze del medico) ed è stato stilato un elenco di 38 questioni che sono state sottoposte all’esame di 78 professionisti selezionati in termini di competenza e rappresentatività e distribuiti su tutto il territorio nazionale. Per la raccolta delle opinioni è stato utilizzato il metodo Delphy modificato. I risultati di questa prima fase sono stati pubblicati sul n. 1/2018 di ITJEM (/DOI: 10.23832/ITJEM.2018.013).
Sulla base dei risultati della prima fase sono state sviluppate ulteriori questioni meritevoli di approfondimento che sono state affidate a gruppi ristretti di professionisti. Ogni gruppo ha elaborato un documento di proposta delle raccomandazioni finali, che è stato sottoposto a confronto interattivo tra tutti i partecipanti mediante scambio di mail e a discussione in sessione plenaria, svoltasi il 27 febbraio 2018. Durante la discussione in sessione plenaria (27 febbraio 2018) sono state analizzate le relazioni dei singoli gruppi di lavoro e si è preceduto ad armonizzare le affermazioni approvate nella prima fase con quanto successivamente emerso dalle relazioni. In caso di evidente disaccordo con quanto emerso nella prima fase l’assemblea ha modificato la raccomandazione. In caso di mancato accordo sul testo o sulla forza della raccomandazione si è proceduto a votazione a maggioranza semplice.
Per l’analisi della letteratura ci si è avvalsi di quanto riportato dalle linee guida internazionali di riferimento. In caso di studi più recenti o non inclusi nelle LG consultate si è proceduto alla definizione del livello di evidenza utilizzando il metodo proposto dalla PNLG.
Per la definizione del livello delle raccomandazioni si è scelto di utilizzare il metodo proposto dal Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) (tabella 1).
 
  
Tabella 1 Livelli di evidenza e Forza delle prova secondo il modello proposta da PNLG
 
LIVELLI DI EVIDENZA
Prove di tipo
 
I
Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.
II
Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
III
Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi
IV
Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
V
Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.
VI
Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
A
L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II.
B
Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
C
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.
D
L’esecuzione della procedura non è raccomandata
E
Si sconsiglia fortementel’esecuzione della procedura

Raccomandazioni finali

Riconoscimento precoce 
 
Considerazioni generali
Il riconoscimento precoce del paziente è un punto cardine dell’intera gestione della sepsi in quanto permette di anticipare i trattamenti e migliorare la sopravvivenza4, [12]. Al momento attuale però non esiste un metodo o uno score clinico che si sia dimostrato chiaramente superiore ad altri nel favorire tale riconoscimento.
Gli autori che hanno elaborato la nuova definizione di sepsi SEPSIS – III5hanno inteso superare i criteri SIRS come elemento diagnostico, in quanto rappresentano una risposta adattativa fisiologica dell’organismo a tutta una serie di processi patologici anche molto diversi dalla sepsi. Assieme alla nuova definizione di sepsi, Singer e colleghi hanno quindi proposto come criterio diagnostico il SOFA, e come metodo per identificare tempestivamente già dal primo contatto clinico il paziente con evoluzione clinica peggiore il quick SOFA. Il qSOFA si basa su solo 3 variabili (alterazioni della pressione, della coscienza e della frequenza respiratoria), è di facile esecuzione anche in situazioni povere di risorse e non richiede l’utilizzo di esami di laboratorio. Dopo la stesura del Sepsis-3 si sono susseguiti vari studi retrospettivi e metanalisi che hanno confrontato i criteri SIRS e qSOFA, con risultati non del tutto conclusivi, e che hanno fortemente ridimensionato il ruolo del qSOFA come strumento isolato utile per identificare il paziente settico. Singer[13] in uno studio condotto su 22.530 pazienti rileva l’utilità del qSOFA nel predire mortalità, accoglimento in TI e durata della degenza; Freund[14] e colleghi, in uno studio prospettico che ha coinvolto trenta centri europei ed ha analizzato 1.088 pazienti, ha rilevato una maggiore accuratezza prognostica del qSOFA rispetto a SIRS e sepsi severa nel predire la mortalità. D’altra parte lo studio retrospettivo di Tusgul[15] su 11.411 pazienti ha evidenziato come la sensibilità dei criteri SIRS e qSOFA sia sub ottimale e non permetta di selezionare adeguatamente i pazienti a rischio di complicanze. Anche Askim[16], in uno studio osservazionale condotto su 1.535 pazienti ammessi in PS con segni di sepsi, ha rilevato come il qSOFA abbia fallito l’identificazione dei pazienti settici nei 2/3 dei casi e la stratificazione del rischio nel predire la mortalità a 7 e 30 gg. Gli autori concludono che la sensibilità di qSOFA è risultata peggiore degli altri sistemi di triage come SIRS. Un altro recente studio osservazionale di M. William[17]. Su 8.871 pazienti ha concluso che il qSOFA ≥ 2 ha alta specificità ma bassa sensibilità e ciò nel limita l’uso a letto del paziente. Infine la metanalisi di Serafim[18] che ha valutato circa 230.000 pazienti provenienti da vari studi ha concluso che i criteri SIRS risultano più sensibili di qSOFA per la diagnosi di sepsi mentre qSOFA risulta leggermente superiore nel predire la mortalità ospedaliera.
In ambito preospedaliero Smith e colleghi[19] nella loro metanalisi rilevano l’assenza di criteri validati per il riconoscimento della sepsi; nello studio retrospettivo di Jouffroy[20] non sono emerse differenze nel triage preospedaliero fra criteri SIRS e qSOFA per predire l’ammissione in TI. 
I criteri SIRS e qSOFA sono stati messi a confronto anche per verificare l’esito dei pazienti destinati alla TI. Nello studio di Finkelsztein[21] nei pazienti con sospetta infezione che richiedevano l’ammissione in TI il qSOFA è risultato più accurato di SIRS nel predire la mortalità e i giorni liberi da ricovero in TI. Infine anche Fernando[22] nella sua recente meta analisi evidenzia il limiti in termini di sensibilità del qSOFA.
Alla luce della recente letteratura emerge chiaramente la difficoltà ad indicare un criterio validato per il riconoscimento precoce del paziente settico in PS. Il ruolo del qSOFA, se utilizzato in maniera isolata, viene ridimensionato per la scarsa sensibilità, mentre i criteri SIRS appaiono troppo poco sensibili. Altri sistemi di riconoscimento al Triage come i criteri del Red Flag Sepsis, proposti dal NICE, mancano di studi di validazione. E’ stato proposto di associare il qSOFA al dosaggio dei lattati venosi in Triage, in quanto è dimostrato che un livello superiore a 2 mmol/l si associ ad un outcome peggiore in termini di mortalità, ammissione in TI e uso di vasopressori[23]. [7] In Italia, le regioni che hanno prodotto documenti recenti sulla gestione della sepsi (Lombardia, Toscana, FVG)9, 10, 11, hanno adottato sistemi diversi, che comunque comprendono criteri aggiuntivi rispetto al semplice qSOFA. La Toscana propone l’adozione del sistema di punteggio MEWS, mentre la regione Friuli Venezia Giulia propone l’uso del qSOFA assieme a criteri aggiuntivi (FC ≥ 120 bpm, SatO2 < 92%, oligo/anuria nelle ultime 18 ore, aspetto sofferente, segni cutanei di ipoperfusione).
In conclusione mancano al momento dati sufficientemente solidi per dare indicazioni definitive sul metodo da utilizzare per l’identificazione precoce del paziente settico. L’utilizzo combinato dei dati oggettivi rilevabili al Triage restano al momento gli elementi fondamentali.

Raccomandazioni

1) Rilevazione dei seguenti dati oggettivi al Triage nei pazienti ritenuti potenzialmente settici (FC, SatO2, FR, PA, Tc, STATO DI COSCIENZA)
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
2) Utilizzo del qSOFA per l’identificazione della sepsi in ambito preospedaliero 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
3) Uso combinato del qSOFA con criteri di allerta aggiuntivi per aumentarne la sensibilità per l’identificazione del paziente settico al Triage di Pronto Soccorso
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
4) Non ci sono evidenze definitive per scegliere tra i criteri aggiuntivi da combinare con il qSOFA nell’identificazione del paziente settico 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
5) Si raccomanda la misurazione precoce del lattato nel paziente identificato come potenzialmente settico
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: II (studio randomizzato).

Laboratorio in PS

Raccomandazioni

6) Esecuzione precoce dei seguenti esami in PS nel paziente con sospetta sepsi: Emocromo, ALT, AST, Creatinina, Bilirubina totale, Na / K, Cl, Emogas arteriosa, Lattato, INR, APTT, PCR.
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
7) Determinazione della procalcitonina (PCT) in PS nel paziente con sospetta sepsi
Tipo di raccomandazione: B (esecuzione attentamente considerata)
Consenso: 89%
Livello di evidenza: IV (studi di coorte non randomizzati).
 
Gli esami elencati nella raccomandazione 6 sono ritenuti indispensabili per l’inquadramento generale del paziente settico e per la determinazione degli score di rischio (SOFA).
La PCT è considerata uno strumento diagnostico che può migliorare la diagnosi, il trattamento e la stratificazione del rischio del paziente settico, e da supporto nell’antimicrobial stewardship, nella de-escalation terapeutica e nella riduzione dell’inappropriatezza prescrizionale dell’antibioticoterapia stessa [24],[25],[26],[27]. Pur avendo presenti i limiti delle attuali evidenze nell’ambito del Dipartimento di Emergenza[28] le LLGG della SSC ne suggeriscono l’uso come supporto alla gestione appropriata della terapia antibiotica; tale utilizzo appare maggiormente motivato nel paziente critico[29]. La determinazione della PCT già nelle prime fasi di inquadramento del paziente settico in PS nell’ambito del Pronto Soccorso permette di ottenere il tempo 0 di un trend temporale che, con le successive determinazioni a 24 – 48 ore, fornisce elementi utili per le successive scelte terapeutiche in termini di de-escalation o modifica della terapia antibiotica. 

Emocoltura e terapia antibiotica

Raccomandazioni

8) Esecuzione di almeno due coppie di emocolture il più precocemente possibile dal sospetto di sepsi/shock settico, prima della somministrazione dell'antibioticoterapia 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
Le colture microbiologiche possono sterilizzarsi se eseguite dopo anche solo minuti o qualche ora dalla somministrazione di antibioticoterapia efficace[30]; effettuare il prelievo di campioni biologici prima della somministrazione di antibioticoterapia aumenta la possibilità di isolare il microorganismo responsabile della sepsi, di conseguenza di cambiare una eventuale terapia empirica non efficace o effettuare la de-escalation della terapia empirica. Se è vero che a volte il prelievo di campioni microbiologici richiede tempo, l'esecuzione di emocolture può essere immediata e quindi eseguibile prima dell'antibiotico[31].
 
9) Somministrazione della terapia antibiotica il più precocemente possibile nel paziente con sepsi/shock settico, auspicabilmente entro la prima ora dal riconoscimento 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
La tempestiva somministrazione di un'appropriata terapia antibiotica in un tempo minore possibile dall’identificazione della sepsi e dopo il prelievo di appropriate colture è essenziale per un efficace trattamento: ogni ora di ritardo si associa ad un significativo incremento della mortalità [32],[33],[34],[35].
 
10) Iniziare le azioni diagnostiche di ricerca del focus infettivo già in PS, compatibilmente con le priorità di gestione dell'emodinamica e
delle funzioni vitali (IV-A) 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
L’identificazione precoce della fonte di infezione e la eventuale bonifica in tempi rapidi è fondamentale per la gestione appropriata del paziente settico. Tale ricerca deve essere iniziata già in Pronto Soccorso nelle prime fasi di inquadramento clinico. L’utilizzo dell’ecografia Point of Care si è dimostrata utile nella identificazione di alcune delle più frequenti fonti di infezione (polmonite, empiema pleurico, colecistite, pielonefrite) e come guida per la bonifica per via percutanea in alcune specifiche situazioni (empiema, colecistite).
 
11) Disponibilità tempestiva di antibiotici ad ampio spettro, utilizzabili in Pronto Soccorso 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, in grado di agire anche sui principali patogeni multi resistenti 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
E' fondamentale la scelta della iniziale terapia antibiotica empirica, basata su criteri clinici, epidemiologici e adeguata nel dosaggio, da somministrarsi con tempestività a tutti i pazienti con sepsi/shock settico con l’obiettivo di raggiungere la massima efficacia possibile. Nelle fasi successive la terapia dovrà essere rivalutata giornalmente con l’obiettivo di procedere ad una corretta de-escalation therapy nell’ottica di una precisa stewardship antibiotica. Essendo la terapia antibiotica nella sepsi /shock settico fino ad oggi di natura empirica, nella sua scelta devono essere tenute in considerazione l'epidemiologia locale e le scelte aziendali di buon utilizzo dell'antibioticoterapia[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43].
 
12) Considerare la sede probabile di infezione responsabile della sepsi, i fattori di rischio del paziente inerenti a patogeni Multi Drug Resistant (MDR) e lo stato immunologico del paziente per la scelta del tipo di antibiotico da usare empiricamente
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
Tabella 2 Fattori di rischio per differenti tipi di patogeni e tipologia del paziente da considerare per impostare la terapia antibiotica empirica
 
MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus)
1. Pregressa colonizzazione e/o infezione da MRSA (negli ultimi 12 mesi)
2. Emodialisi e dialisi peritoneale
3. Portatore di CVC e cateteri vascolari a permanenza
4. Multipli cicli di terapia antibiotica (es: almeno 5-10 giorni negli ultimi 30-90 gg, in particolare con florochinolonici e cefalosporine)
5. Residente in long-term care facility o carcere o ricovero negli ultimi 12 mesi
6. Contatto stretto con persone colonizzate da MRSA
7. Immunodepressi
8. Tossicodipendenza
ESBL
(Extendend Spectrum Beta-lactamase)
1. Pregressa colonizzazione e/o infezione da ESBL (negli ultimi 12 mesi)
2. Prolungata ospedalizzazione (mediana di 10 giorni, in particolare in UTI, RSA, hospice ed in reparti ad alta endemia)
3. Multipli cicli di terapia antibiotica (almeno 5 giorni negli ultimi 30 gg in particolare con fluorochinolonici, cefalosporine)
4. Catetere vescicale a permanenza
5. PEG
Pseudomonas aeruginosa
1. Pregressa colonizzazione e/o infezione da P. aeruginosa (negli ultimi 12 mesi)
2. Multipli cicli di terapia antibiotica (almeno 5 giorni negli ultimi 30 in particolare con FQ)
3. Anatomia polmonare sovvertita con infezioni ricorrenti (es: bronchiectasie)
4. Fibrosi cistica
5. Prolungato utilizzo della terapia steroidea (> 6 settimane)
6. Diabete mellito non controllato/scompenso diabetico e/o piede diabetico
7. Catetere vescicale a permanenza
8. Età avanzata (> 80 anni)
CANDIDEMIA
1. Immunocompromissione (neutropenia, chemioterapia, trapianto di organo o di midollo, diabete mellito, insufficienza epatica cronica, insufficienza renale cronica)
2. Portatore di device vascolari invasivi (catetere per emodialisi; catetere venoso centrale)
3. Nutrizione parenterale totale
4. Pancreatite necrotizzante
5. Recente intervento di chirurgia maggiore, sopratutto addominale
6. Prolungata somministrazione di antibiotici ad ampio spettro
7. Prolungato ricovero in ospedale (in particolare in TI)
8. Recente infezione fungina e colonizzazione multi-sito 
Definizione di Immunodepresso
1. HIV sieropositivo (CD4 < 200)
2. Trapianto di midollo e/o organo solido
3. Trattamento chemioterapico entro i precedenti 60 giorni
4. Terapia steroidea (prednisone 20mg/die ed equivalenti) da almeno 6 settimane
5. Neutropenia persistente (neutrofili periferici < 500/mmc)

 

13) Utilizzo di linee guida locali basate su dati epidemiologici per le indicazioni sull’antibioticoterapia empirica nella sepsi/shock settico 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
14) Valutare giornalmente la possibilità di una descalation della terapia antibiotica 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).

Fluidi e inotropi in PS

Considerazioni generali

Una efficace gestione emodinamica è cruciale per la sopravvivenza del paziente settico[44]. Per molti anni è stata condotta una terapia aggressiva tendente ad un ipertrattamento poco convincente[45], che consisteva in grandi quantità di liquidi utili a “riempire” un sistema circolatorio concepito quasi come recipiente “vuoto”[46] ed elevate dosi di catecolamine per aumentare la portata cardiaca e la pressione arteriosa[47]. In quest’ottica i colloidi erano concepiti come rispondenti al liquido ideale poiché, in base alle leggi di Starling, dovevano avere la proprietà di rimanere in circolo senza diffondere nell’interstizio[48]
Il lavoro di Rivers[49] fu un tentativo importante di riformulare una gestione orientata al conseguimento di alcuni obiettivi, quali determinati livelli di pressione venosa centrale, pressione arteriosa media, saturazione venosa centrale, ematocrito. Studi successivi tuttavia ne hanno dimostrato i limiti: la pressione venosa centrale non è attendibile per la valutazione dello stato volemico[50], il significato della saturazione venosa centrale non è molto chiaro[51], [52] e lo stesso concetto di pieno-vuoto non ha grande valore[53]. Negli ultimi anni è emersa la consapevolezza dell’importanza della valutazione di parametri dinamici[54], soprattutto per quanto riguarda i liquidi, e la possibilità di ottenerli anche in respiro spontaneo[55].
Parallelamente sono stati definiti meglio gli aspetti cellulari della sepsi. Alla disfunzione mitocondriale[56] negli ultimi anni si è aggiunto il concetto di microcircolo quale unità morfofunzionale responsabile della progressione della sepsi in shock settico[57]. E’ divenuto chiaro che a causa del disaccoppiamento emodinamico[58] il microcircolo non migliora necessariamente con la “stabilizzazione dell’emodinamica” e che le alterazioni del glicocalice[59] e la disfunzione endoteliale[60] proprie della sepsi peggiorano con un trattamento aggressivo[61]
Oggi obiettivo del trattamento dello shock settico non è più il miglioramento dei parametri macroemodinamici ma la rianimazione del microcircolo[62]. Siamo di fronte ad un cambiamento importante: da una gestione fondata su concetti quali riempimento, vasocostrizione e pompa cardiaca stiamo approdando ad un trattamento molto più complesso che considera endotelio, microcircolo e microemodinamica.
Questo cambiamento di prospettiva è alla base delle raccomandazioni che seguono.
Le evidenze a favore delle singole raccomandazioni non sono molto alte, perché mancano ancora studi clinici randomizzati ben condotti: le informazioni sono tratte da ricerche post-hoc, studi osservazionali e retrospettivi nonché preparati sperimentali e studi di fisiopatologia.
La forza delle raccomandazioni invece è molto alta poiché tiene conto dell’importanza dei concetti su accennati e della ricaduta in termini di outcome e di fattibilità in Pronto Soccorso.
Le ricerche in corso in questo ambito sono state qui riassunte e rese il più possibile pratiche e fruibili in un ambiente molto urgentista e poco intensivista quale può essere un Pronto Soccorso. Non si tratta di semplificazione ma di selezione delle informazioni più adatte all’ambito lavorativo, anche se questo può aver significato un discostamento visibile da altre linee guida esistenti. 

Raccomandazioni

15) Somministrare 30 ml/kg di cristalloidi entro le prime 3 ore nei pazienti con ipoperfusione correlata alla sepsi 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 63%, (100% per raccomandazione B – esecuzione attentamente considerata)
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
Non esiste alcuno studio randomizzato che sostenga l’utilizzo nello shock settico di un volume fisso di 30 mL/Kg44, che va inteso pertanto non come quantità da somministrare obbligatoriamente a tutti bensì come ordine di grandezza possibile. Il volume da infondere nelle fasi iniziali della rianimazione è oggetto di controversie[63],[64] ma pare in costante diminuzione: nello studio di Rivers furono somministrati mediamente circa 62 mL/Kg in 6 ore49, nello studio ARISE circa 45 mL/Kg in non meno di 6 ore[65], nello studio ProCESS  circa 30 mL/Kg in 6 ore[66], nello studio ProMISE circa 23 mL/Kg in circa 3 ore [67]; alcuni propongono quantità anche più modeste, come 20-25 mL/Kg in 6 ore[68]. E’ un’acquisizione relativamente recente il concetto che il sovraccarico peggiori la prognosi quanto l’ipovolemia[69],[70]. Il ruolo centrale nella patogenesi delle alterazioni emodinamiche della sepsi e nella progressione verso lo shock è ricoperto dal microcircolo[71],[72],[73]. Questo è invariabilmente disfunzionante a causa di una serie di alterazioni a carico della funzione endoteliale, tra le quali la principale concerne la struttura e la funzione del glicocalice[74],[75]. L’anomalia morfofunzionale del glicocalice indotta dalla sepsi è responsabile di aumento della permeabilità endoteliale[76], edema[77] e peggioramento dell’ossigenazione cellulare[78],[79]. Il sovraccarico di liquidi causa sfaldamento del glicocalice e ulteriore disfunzione endoteliale 59 e questo potrebbe spiegare il fallimento del trattamento caratterizzato da grossi volumi di liquidi somministrati per il raggiungimento di target emodinamici quali pressione arteriosa e pressione venosa centrale. Una strategia più coerente con le conoscenze attuali contempla un trattamento in cui l’obiettivo terapeutico sia la protezione della struttura del glicocalice57, 62, [80]: per una efficace rianimazione del microcircolo l’atteggiamento migliore sta nella somministrazione di liquidi con cautela e senza schemi rigidi di volumi fissi e uguali per tutti. 
 
16) Non utilizzare i colloidi nella rianimazione volemica del paziente settico
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: I (studi randomizzati controllati).
 
Ci sono ampie evidenze che confermano che l’utilizzo dei colloidi aumenta il rischio di insufficienza renale acuta[81], emorragie[82] ed incrementa la mortalità[83],[84]. In passato si pensava che i colloidi proteggessero dalla formazione di edema rispetto ai cristalloidi grazie all’elevata pressione oncotica. Questa supposizione era basata su lavori pionieristici condotti su preparati sperimentali[85] e non solo non ha mai ricevuto conferme cliniche ma la sua validità è stata anche contestata[86]. Studi ben condotti hanno dimostrato infatti che la comparsa di liquido extravascolare era uguale nei pazienti trattati con cristalloidi ed in quelli trattati con colloidi[87],[88],[89],[90]. Coi colloidi è necessario ridurre il volume da infondere, ma il rapporto tra colloidi e cristalloidi non è di 1 a 3, come si legge in qualche trattato[91] ma poco superiore all’unità83,[92],[93]. La mancanza di sostanziali benefici ricavabili dall’utilizzo dei colloidi e, allo stesso tempo, la presenza di sostanziali effetti collaterali con rilevante impatto sulla prognosi, hanno portato da alcuni anni al consiglio di non utilizzare colloidi[94]. Recentemente il PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) dell’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha auspicato la sospensione della vendita dei colloidi per la salvaguardia dei pazienti[95],[96]. Allo stato attuale delle conoscenze la rianimazione si gioverebbe di cristalloidi da utilizzare possibilmente bilanciati[97],[98],[99], anche se la definizione della tipologia ottimale di cristalloidi deve ancora essere verificata in studi clinici ben condotti[100].
 
17) Monitoraggio accurato del paziente sottoposto a fluidoterapia e adeguamento dell’infusione dei liquidi quando si accerti o sospetti il sovraccarico idrico
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
18) Uso dell’ecografia polmonare per il monitoraggio della ridotta fluido-tolleranza
Tipo di raccomandazione: B (esecuzione attentamente considerata)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: IV (studi retrospettivi o loro metanalisi).
 
I liquidi non sono semplice volume ma farmaci[101],[102] il cui uso va individualizzato sulla base delle esigenze del singolo paziente[103]. L’uso incontrollato di liquidi allo scopo di aumentare macroparametri emodinamici quali pressione venosa centrale o pressione arteriosa comporta un elevato rischio di complicanze e peggioramento della prognosi[104], [105], probabilmente perché l’unico motivo per cui bisogna dare liquidi è il miglioramento della perfusione[106]. Dopo aver stabilito il volume teorico da somministrare in tre ore, è importante capire se interrompere l’infusione prima del completamento del volume calcolato[107] anche in mancanza della normalizzazione dei macroparametri emodinamici[108]. Mancano studi clinici randomizzati che diano indicazioni su quali parametri utilizzare per considerare conclusa la fase della rianimazione. Il fluid challenge per la valutazione della fluidoresponsività attende adeguata standardizzazione[109], viene utilizzato soprattutto nella fase post-rianimatoria per valutare se è necessario continuare a dare ulteriori liquidi44, ha un’importanza controversa[110],[111],[112].  Da alcuni anni viene utilizzata la variabilità della vena cava inferiore come indice di responsività[113], ma la metodica va utilizzata con cautela[114],[115]. Attualmente sembra mancare un parametro unico che dia modo di capire fino a quando continuare a dare liquidi ed è verosimile che una pluralità di metodiche debba essere utilizzata per monitorare un paziente sottoposto a carico idrico: giudizio clinico[116], macroparametri emodinamici[117], stime di perfusione[118],[119], variabili fisiologiche cliniche o strumentali utili per capire lo stato emodinamico del paziente44. Studi recenti hanno posto l’accento sul fatto che il paziente in shock non debba ricevere liquidi fino a scomparsa della fluidoresponsività102, [120],[121]. La tolleranza ai liquidi è il rapporto tra volume di liquidi infusi e la comparsa di complicanze da disfunzione endoteliale, di cui uno dei più importanti e clinicamente dimostrabile è l’edema interstiziale120. L’extravascular lung water (EVLW) è il liquido che si forma nello spazio interstiziale polmonare e negli alveoli; a parità di permeabilità endoteliale l’aumento dell’EVLW indica aumento della volemia[122],[123],[124] e correla con una prognosi peggiore[125],[126]. Vari studi confermano che l’ecografia toracica è uno strumento utile per valutare l’EVLW[127],[128]  e la tolleranza al carico di liquidi[129] e può essere utilizzata come guida all’infusione di liquidi[130] per evitare il sovraccarico[131].
Quando la valutazione clinico-ecografica induca a pensare ad una ridotta tolleranza, anche in presenza di segni indicativi di eventuale responsività, il paziente è ad elevato rischio di complicanze da liquidi[l132]. Probabilmente in questo caso può essere opportuno sospendere la rianimazione con boli di cristalloidi e procedere al mantenimento dell’infusione di liquidi ed all’infusione di noradrenalina[133].
 
19) Uso della noradrenalina come agente vasopressorio di prima scelta
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
20) Qualora necessario, l’uso della noradrenalina in vena periferica può essere iniziato in PS
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
21) Uso della dopamina nel paziente settico
Tipo di raccomandazione: D (fortemente sconsigliato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: I (più studi randomizzati).
 
Recenti lavori indicano che non solo un regime infusivo più conservativo non peggiora l’outcome rispetto alla somministrazione liberale di liquidi[134] ma anche che l’uso precoce di noradrenalina migliora la prognosi del paziente settico[135],[136],[137]. In questo caso l’obiettivo non è tanto quello di ottenere una vasocostrizione arteriosa che determini elevati valori pressori[138], quanto sfruttare l’effetto venocostrittore della noradrenalina, che si traduce in aumento dello stressed volume[139],[140],[141] e che si manifesta già a basse dosi ancora prima che sia visibile l’azione sulla pressione arteriosa137. E’ stato osservato inoltre un effetto di regolarizzazione del flusso degli eritrociti nel microcircolo[142]. Ci sono indicazioni sul fatto che l’aumento della pressione arteriosa media non correli necessariamente col miglioramento della funzione del microcircolo[143],[144] e che l’aumento dei valori pressori al di sopra di 60-65 mmHg di media potrebbe associarsi a peggioramento della prognosi[145]. Una recente pooled analysis ha dimostrato che l’uso di vasopressori a dosi elevate e per più di 6 ore si associa a prognosi peggiore[146].
Nonostante la mancanza di studi clinici randomizzati di buona qualità, ci sono molte indicazioni sul fatto che la noradrenalina rappresenti l’agente vasopressore di scelta in quanto migliora la prognosi rispetto alla dopamina[147],[148], gravata da un numero maggiore di effetti collaterali[149]. La dopamina aumenta le richieste di ossigeno nel territorio splancnico[150] e in uno studio osservazionale pazienti trattati con dopamina avevano una mortalità più elevata rispetto a quelli trattati con noradrenalina[151]; nello studio SOAP l’uso della dopamina era un fattore di rischio indipendente di mortalità[152].  
La noradrenalina può causare danni se stravasa fuori dalla vena, ma può essere infusa con catetere di plastica in una vena antecubitale dell’arto superiore[153]. Sono da evitare situazioni che possano causare stasi venosa, quali quella dovuta al bracciale dello sfigmomanometro e l’incannulamento delle vene superficiali degli arti inferiori[154]. In uno studio ad hoc si è visto che le complicanze dovute all’infusione della noradrenalina in vena periferica non erano diverse da quelle dovute all’infusione in vena centrale[155].
 
22) Si consiglia di considerare la dobutamina solo in pazienti ben selezionati ed in una fase successiva al trattamento iniziale in PS
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
La portata cardiaca in corso di sepsi/shock settico viene solitamente preservata con meccanismi di adattamento quali tachicardia e riduzione delle resistenze vascolari49. I casi in cui la funzione miocardica è effettivamente ridotta sono di difficile riconoscimento in PS, non essendo sufficiente la determinazione della sola frazione d’eiezione del ventricolo sinistro per stimare la gittata cardiaca[156],[157] e la valutazione ecografica della portata cardiaca richiede una competenza elevata[158]. In ogni caso lo studio della portata cardiaca da sola non basta, perché questa va integrata con la valutazione della perfusione tissutale44: infatti l’aumento della portata cardiaca al di sopra delle richieste metaboliche non migliora la prognosi[159],[160],[161].
Il reale beneficio della dobutamina nello shock settico è stato da più parti posto in discussione. Secondo alcuni studi la perfusione tende a migliorare solo nei casi più gravi[162], altri ottengono risultati contrastanti sulla perfusione periferica[163] e il miglioramento del microcircolo non è evidente nemmeno con l’aumento della portata cardiaca e del rilascio di ossigeno[164]. In uno studio clinico retrospettivo la dobutamina era associata in maniera significativa all’aumento della mortalità anche quando utilizzata in pazienti con ridotta portata cardiaca[165], forse a causa della miocardiotossicità dovuta all’aumento del calcio intracellulare[166]. Anche in pazienti con insufficienza cardiaca e segni di bassa portata ci sono dubbi sull’utilizzo dell’inotropo[167], confermati da una metanalisi da cui è emerso che la dobutamina non migliora l’outcome e potrebbe aumentare la mortalità[168]. Recentemente la Società Scandinava di Anestesiologia e Terapia Intensiva (TI) ha prodotto una linea guida in cui si sconsiglia l’uso routinario della dobutamina in qualunque tipo di shock[169].
La dobutamina dovrebbe essere riservata a casi selezionati in cui sia dimostrabile o almeno sospettabile una portata cardiaca insufficiente alle richieste metaboliche nonostante un’adeguata pressione di riempimento del ventricolo sinistro44. Il monitoraggio ottimale dell’efficacia della dobutamina non dovrebbe limitarsi alla sola funzione cardiaca ma include anche indici di perfusione tissutale63.
Quanto sopra fa sì che l’utilizzo della dobutamina abbia un basso livello di evidenza44e nel contempo richieda un livello tecnico di gestione complesso, nonché un sistema di monitoraggio che in PS può essere difficile ottenere.

Monitoraggio del paziente in PS e SI

Considerazioni generali

Nel paziente critico ed in particolare in quello settico è necessaria una valutazione continua dello stato volemico, della perfusione e della contrattilità cardiaca per effettuare una rianimazione mirata (fluidi/vasoattivi/inotropi), per la valutazione della risposta al “fluid challenge”, per il monitoraggio continuo dello stato di perfusione e per evitare l’eccessiva somministrazione di fluidi.
Negli anni si è passati progressivamente dall’Early Goal Directed Therapy (EGDT) all’”Hemodynamic management”: la EGDT è basata sulla misurazione di CVP, MAP e ScvO2 volta a raggiungere degli obiettivi prestabiliti mentre l’”Hemodynamic management” si riferisce all’approccio diagnostico e terapeutico volto ad identificare e risolvere le alterazioni emodinamiche complesse durante l’evoluzione dello shock settico.
Gli obiettivi del monitoraggio emodinamico secondo la Consensus Conference della Society of Intensive Care Medicine[170] sono:
 
  • Diagnosi differenziale della fisiopatologia cardiovascolare e diagnosi di shock settico
  • Valutazione dello stato emodinamico: evitare ipovolemia ed ipervolemia
  • Risolvere I “conflitti terapeutici”: shock settico con ARDS
  • Fasi differenti di “Resuscitation” e “deresuscitation”: passaggio rapido da una rianimazione “aggressiva” a una gestione dei fluidi più conservativa.
La scelta del tipo di monitorizzazione del paziente settico, soprattutto nel setting della Medicina d’Urgenza a partire dal PS fino alla TSI deve prevedere un approccio integrato e progressivo tra la clinica, l’ultrasonografia e tecniche più invasive. 
Bisogna quindi prevedere un approccio iniziale semplice con possibilità di valutare rapidamente la risposta alle prime terapie e una maggiore complessità ed eventuale invasività nei pazienti che nonostante il trattamento adeguato iniziale restano critici ed instabili; alla clinica va sempre associata la valutazione ecografica e dei lattati nel paziente settico, nello shock settico bisognerebbe passare rapidamente ad una valutazione della pressione arteriosa cruenta già in PS. Per i pazienti che non si riescono a stabilizzare nelle prime ore e che richiedono ricovero in TSI bisogna prevedere un approccio a livelli successivi con la possibilità di integrare i dati clinici con l’ecografia e metodiche di monitoraggio mini-invasive. Tra queste sono da preferite le metodiche di monitoraggio con calibrazione transpolmonare PICCO. Il PICCO permette infatti, una valutazione continua del pulse contour e delle misurazioni ad esso correlate (PA, FC, SV, SVV, CI, CO, resistenze periferiche), inoltre associa altri dati derivanti dalla termo diluizione come quelli sul precarico (Global end-dyastolic volume index) e sull’edema polmonare (Extravascular lung water index). Il PICCO e’ paragonabile al PAC nei pazienti critici ed è affidabile e accurato  nella valutazione delle variazioni dell’indice cardiaco indotte dalla terapia nei pazienti settici. I maggiori dati sono in TI nei pazienti con ARDS. Mancano studi randomizzati e non ci sono dati relativi alle TSI[171],[172].

Raccomandazioni

 
23) Oltre ai parametri vitali di base si raccomanda l’utilizzo delle tecniche di monitoraggio sottoelencate in PS nel paziente settico:
 
  • monitoraggio clinico (stato di coscienza, variazione marezzatura cutanea, monitoraggio diuresi oraria) 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
  • monitoraggio dei lattati
Tipo di raccomandazione: B (esecuzione attentamente considerata)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
  • ecografia clinica integrata
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: I (più studi randomizzati).
 
24) Tecniche di monitoraggio raccomandate in SI nel paziente settico:
 
-      monitoraggio clinico (stato di coscienza, variazione marezzatura cutanea, monitoraggio diuresi oraria)
 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: I (più studi randomizzati).
 
-      monitoraggio dei lattati
 
Tipo di raccomandazione: B (esecuzione attentamente considerata)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: III (studi di coorte non randomizzati).
 
-      ecografia clinica integrata
 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
-      monitoraggio pressione arteriosa cruenta con incannulazione arteria nei casi di shock che richiedono infusione di vasopressori
 
Tipo di raccomandazione: B (esecuzione attentamente considerata)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
25) Utilizzo dell’ecocardiografia per la valutazione sequenziale della funzione cardiaca durante lo shock in SI nel paziente settico
Tipo di raccomandazione: B (esecuzione attentamente considerata)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
26) Non è raccomandato l’utilizzo del passive leg raising (PLR) in PS per la valutazione della fluido responsività del paziente settico
Tipo di raccomandazione: D (non raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
27) L’uso del passive leg raising in SI per valutazione della fluid responsiveness può essere considerato
Tipo di raccomandazione: C (sostanziale incertezza a favore o contro)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
Razionale e livelli di evidenza
 
Nonostante il razionale alla base di queste raccomandazioni sia chiaro, i livelli di evidenza sono modesti per gran parte di esse.
Per quanto riguarda il monitoraggio del livello dei lattati l’evidenza riscontrata dagli studi presenti in letteratura e’ di qualita’ moderato-bassa. 
 
  • Per clearance dei lattati 0-6 ore (>4mmol/l): sensibilità e specificità moderata per una soglia di delta <7,7% della clearance dei lattati, per la soglia <10% di clearance dei lattati la sensibilita’ era minore con specificità incrementata. Al contrario per una soglia <50% la sensibilità era maggiore ma la specificità minore.
  • Per clearance dei lattati 0-6 ore (2-4 mmol/l) . Via via che la soglia studiata di clearance passa da <9,4% a <49,8% la sensibilià’ aumenta e la specificià’ diminuisce per l’outcome della mortalià’ per tutte le cause
Per quanto riguarda il monitoraggio della pressione arteriosa cruentai livelli di evidenza sono di qualità molto bassa. Negli stati di shock la valutazione della pressione arteriosa utilizzando un sistema non invasivo può essere inaccurato; l’utilizzo di una cannula arteriosa permette di avere misure più accurate e riproducibili e l’analisi battito battito così che le scelte terapeutiche possano essere basate su informazioni immediate e riproducibili, mancano però grandi trials randomizzati che confrontino metodi invasivi con non invasivi[173], [174], [175], [176].
Per quanto riguarda l’utilizzo dell’ultrasonografia nel paziente critico i livelli di evidenza sono bassi percè’ non esistono studi randomizzati ma la raccomandazione all’utilizzo è forte. L’ecocardiografia a letto del paziente è diventata disponibile e permette una valutazione dettagliata dello stato emodinamico del paziente, non esistono trials randomizzati, il livello di evidenza è moderato/basso in gran parte degli studi. Vista l’assenza di complicanze e la semplicità di esecuzione la raccomandazione è forte.
Per quanto riguarda il Passive Leg Raising (PLR) esistono alcuni studi che ne valutano l’utilizzo in TI ma i livelli di evidenza sono bassi mancando trials clinici multicentrici, vista la complessità della manovra non si consiglia in DEA[177].

Ecografia in PS

Considerazioni generali

Negli ultimi decenni l'ecografia point-of-care (PoCUS) è diventata uno strumento diagnostico ampiamente utilizzato nel Dipartimento di Emergenza (ED), perché può essere rapidamente eseguita al letto del paziente dal medico d'emergenza-urgenza ed è ormai univocamente considerata un'estensione dell’esame obiettivo, aggiungendo una valutazione anatomico-funzionale ai dati clinici. Ci sono in letteratura numerose evidenze che l’ecografia è fondamentale sia per la diagnosi di shock settico, sia per la ricerca ed il trattamento della sede di infezione, nonché per il monitoraggio emodinamico durante il trattamento.

Raccomandazioni

28) Utilizzo dell’ecografia in PS e SI per il monitoraggio emodinamico, la ricerca ed il trattamento delle sede di infezione, il posizionamento di devices
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
Le abilità ecografiche “raccomandate” per la gestione del paziente settico in PS e SI, riguardano: 
 
La valutazione della Vena Cava Inferiore (VCI) e della sua collassabilità (VCI-IC)[178], [179], [180], come primo inquadramento del paziente  nella  diagnosi differenziale dello shock (2) nel Dipartimento di Emergenza. 
La valutazione qualitativa della funzione sistolica ventricolare sinistra (FE Conservata- FE Depressa) 166, 167e la valutazione qualitativa e quantitativa del "wet lung" come indice di Extra Vascular Lung Water (EVLW)[181], [182] sono entrambe fondamentali per il monitoraggio non invasivo del riempimento volemico nelle prime 3 ore del trattamento dello shock165, 166, 167. Inoltre, il monitoraggio qualitativo della funzione sistolica globale del ventricolo sinistro è utile per l’ottimizzazione della terapia con amine dopo adeguato riempimento volemico.
La ricerca della fonte settica ed il suo eventuale trattamento può giovarsi della valutazione del parenchima polmonare per la ricerca di consolidamento compatibile con processo flogistico polmonare[183], [184],[185], [186], [187]. Altre indagini diagnostiche riguardano la ricerca di versamento libero addominale[188], la diagnosi di colecistite litiasica e non e/o colangite con dilatazione delle vie biliari[189] e la diagnosi di idronefrosi in sospetta urosepsi ostruttiva[190].
L’utilizzo dell’ecografia è raccomandato per l’esecuzione (ecoguidata e/o ecoassistita)  di toracentesi, paracentesi, artrocentesi o  inserimento di drenaggi, a scopo diagnostico o terapeutico[191],[192], [193], [194], [195] e per l’ Inserimento di Cateteri Venosi Centrali (CVC) e monitoraggio delle complicanze[196].
 
Abilità ecografiche “auspicabili” per la gestione ottimale del paziente settico in PS riguardano:
 
La diagnosi di appendicite acuta[197],[198], [199], di raccolte purulente nei tessuti molli e nelle articolazioni [200], [201] per quanto riguarda ’identificazione della fonte settica; e la valutazione della funzione sistolica ventricolare destra (TAPSE) [202] relativamente allo studio della funzione cardiaca. 
 
In SI, si suggerisce l’utilizzo dell’ecografia anche per il monitoraggio emodinamico, specificamente, le abilità ecografiche “suggerite” per la gestione del paziente settico in SI, riguardano:
 
La valutazione quantitativa (calcolo FE) della funzione sistolica ventricolare sinistra.
Il calcolo delle pressione arteriosa sistolica polmonare (PASP) mediante valutazione del gradiente VD-AD e VCI-IC.
La valutazione della fluido responsività mediante valutazione dell’integrale velocità tempo (IVT) del flusso trans-valvolare aortico, durante esecuzione della manovra di Passive Leg Raising (PLR) [203], [204], [205].
 
Tabella 3 Livello di prova e forza della raccomandazione per le singole attività
 
Si raccomanda l’utilizzo dell’ecografo nella gestione del paziente settico per 
Livello di evidenza
Forza della  raccomandazione
-        Valutazione della Vena Cava Inferiore (VCI) e della sua collassabilità per l’identificazione del paziente ipovolemico, mediante Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (IC-VCI) 
IV
A
-        Valutazione della Vena Cava Inferiore (VCI) e della sua collassabilità per il monitoraggio della risposta ai fluidi
IV
B
-        Valutazione qualitativa della funzione ventricolare sinistra sistolica. Mediante stima visiva della Frazione di Eiezione (FE). (FE Conservata- FE Depressa) 
IV
B
-        Valutazione del "wet lung" come indice di EVLW (Extra Vascular Lung Water) 
IV
A
-        Valutazione del torace per riconoscimento del versamento pleurico e lo studio del parenchima polmonare per la ricerca di consolidamento compatibile con processo flogistico 
I
A
-        Diagnosi ecografica di versamento libero addominale  
I
B
-        Utilizzo degli ultrasuoni per esecuzione (ecoguidata e/o ecoassistita)  di toracentesi, paracentesi, artrocentesi o inserimento drenaggi, a scopo diagnostico o terapeutico 
I
A
-        Inserimento di Cateteri Venosi Centrali (CVC) e monitoraggio delle complicanze. 
I
A
-        Diagnosi di colecistite litiasica e non
I
A
-        Diagnosi di idronefrosi in sospetta urosepsi ostruttiva
 
 
-        Dilatazione delle vie biliari
I
B
-        Diagnosi di appendicite acuta
IV
B
-        Diagnosi di raccolte purulente nei tessuti molli e nelle articolazioni.
IV
C
-        Valutazione della funzione ventricolare destra sistolica mediante Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) 
I
A
Si consiglia l’utilizzo dell’ecografo in SI nella la gestione del paziente settico, oltre che per le funzioni sopra elencate, per:
 
 
-        Valutazione quantitativa (calcolo FE) della funzione  ventricolare  sistolica  sinistra.
I
A
-        Calcolo delle Pressione Arteriosa Sistolica Polmonare (PASP), mediante valutazione del gradiente VD-AD e IC-VCI
I
A
-        Valutazione della fluido responsività mediante valutazione dell’Integrale Velocità Tempo (IVT) del flusso trans-valvolare aortico, durante esecuzione della manovra di Passive Leg Raising (PLR)
IV
C

Legenda 

VCI
Vena Cava Inferiore
FE
Frazione di eiezione
VCI-IC
Vena Cava Inferiore- Indice di Collassabilità
PAPS
Pressione Arteriosa Polmonare Sistolica
TAPSE
Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion 
VD-AD
Ventricolo Destro-Atrio Destro
EVLW
Extra Vascular Lung Water
IVT
Integrale Velocità Tempo
CVC
Catetere Venoso Centrale
PLR
Passive Leg Raising

Stratificazione del rischio e definizione della sede di cura

Raccomandazioni

29) Il tempo consigliato per la permanenza del paziente settico in PS non dovrebbe superare le tre ore e il trasferimento del paziente nel setting assistenziale adeguato dovrebbe avvenire entro le 6 ore
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
Le attuali raccomandazioni della Surviving Sepsis Campaign 2016suggeriscono che la somministrazione della terapia antibiotica empirica avvenga entro 1 ora dalla diagnosi di sepsi, mentre la somministrazione del primo bolo di fluidi dovrebbe essere effettuata entro le 3 ore. Tali provvedimenti possono ragionevolmente essere attuati in un setting di Pronto Soccorso. La gestione successiva del paziente settico, in particolare del paziente in cui si configura un quadro di shock, in cui è quindi necessario intraprendere terapia con amine vasoattive e monitorare la terapia con fluidi mediante la valutazione della fluid responsiveness, non è attuabile in modo corretto nel PS, ma richiede il trasferimento in una HDU o TI in base ai criteri suggeriti. 
 
30) Il paziente settico deve essere accolto in una struttura in grado di fornire l’appropriato livello di monitoraggio e terapia sulla base della situazione clinica 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
31) Adozione di criteri condivisi a livello locale per l’identificazione del paziente settico per il quale è appropriato il ricovero in Terapia Subintensiva 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
32) Si ritiene appropriato il ricovero in Terapia Subintensiva per la gestione dei pazienti che richiedano supporto avanzato per una singola o plurime funzioni d’organo, escluso il paziente con supporto respiratorio invasivo e/o che possono beneficiare di un più accurato monitoraggio rispetto a quanto consentito in una degenza ordinaria 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
33) Si ritiene appropriato il ricovero in Terapia Intensiva per la gestione dei pazienti che richiedano supporto avanzato per una singola o plurime funzioni d’organo, che superi le possibilità offerte dalla locale Terapia Subinteniva 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
Non sono ad oggi disponibili dati precisi sui criteri di ammissione alle TSI, ad eccezione delle “Linee Guida sull’ammissione e dimissione dalle Terapie Intensive e Sub-Intensive” pubblicate dal UK National Health Department nel 1996. I lavori pubblicati sulle TSI sono ad ora prevalentemente di tipo epidemiologico; le recenti Linee Guida sui criteri di ammissione nelle TI non fanno menzione di alcun criterio di raccordo fra TI e SI[206]. I lavori pubblicati sulle terapie SI sono ad ora prevalentemente di tipo epidemiologico, nel senso che forniscono una descrizione della tipologia di pazienti ammessi ed, in qualche caso, forniscono una analisi dell’organizzazione e dei costi confrontandoli con quelli di una TI[207],[208],[209],[210]
Oltre a non esserci precisi criteri di ammissione alle TSI, non esiste un valore di SOFA score validato in modo prospettico che costituisca un cut-off affidabile per l’identificazione dei pazienti che possono essere gestiti in una TSI o che necessitano della gestione in TI[211],[212],[213],[214],[215],[216] [8-15]. Solo Ferreira e coll riportano, in un gruppo di pazienti critici ammessi in una TI, una mortalità superiore al 90% in pazienti con SOFA score superiore a 11. Bisogna però considerare che uno stesso valore di SOFA score può essere frutto di una singola insufficienza d’organo severa o di più insufficienze lievi, con conseguenze diverse sulla gestione e sulla prognosi del paziente [4,16]. 
Un ulteriore elemento che potrebbe contribuire alla stratificazione del rischio è la variazione di SOFA nelle prime 6 ore: un incremento superiore a 3 punti è risultato associato ad un incremento significativo della mortalità [17].
Il NEWS è stato sviluppato per l’identificazione precoce nel Dipartimento di Emergenza dei pazienti ad elevato rischio di deterioramento. Un valore superiore a 6 è risultato associato ad un significativo incremento della mortalità in più lavori, anche fra i pazienti con sospetta sepsi [18-20]. Esso potrebbe quindi essere utilizzato nel Dipartimento di Emergenza per individuare i pazienti più a rischio, da non inviare in una degenza ordinaria; la sua utilità per distinguere fra la necessità di una TSI o TI appare ad ora limitata. 
La realtà italiana in termini di organizzazione delle TSI è estremamente variabile: in molti ospedali non ne è prevista la presenza, mentre dove presente una SI la dotazione in termini di personale e tecnologia non è riportabile a standard univoci. E’ di conseguenza estremamente difficile definire dei criteri generali per la definizione della migliore sede di cura del paziente settico.

Modelli organizzativi e indicatori

Considerazioni generali

I modelli organizzativi dei PS e delle TSI risultano assai eterogenei sul territorionazionale, sia in relazione alla tipologia di ospedale (DEA di I o II livello o ospedale sede di Pronto Soccorso), sia in relazione ad aspetti di progettazione delle strutture del sistema sanitario a livello regionale e locale. Allo stesso modo i modelli che regolano l’interazione tra i PS – Medicina d’Urgenza e le altre strutture potenzialmente coinvolte nella gestione del paziente settico sono estremamente disomogenei.
Le carenze di tipo strutturale e organizzativo, sia a livello della rete dell’emergenza, sia a livello dell’intero presidio ospedaliero possono condizionare in maniera determinante l’esito per il paziente, in quanto la sepsi, patologia a presentazione subdola e di difficile inquadramento, rapidamente evolutiva e tempo dipendente, richiede una organizzazione pronta ed efficiente nella gestione delle prime fasi, capacità di monitoraggio a diversi livelli di intensità in base alla situazione emodinamica del paziente, e necessita spesso di abilità complesse multiprofessionali per la sua gestione.
Infine bisogna considerare le difficoltà che si incontrano quando si cerca di rendere sistematica l’applicazione di linee guida che introducono nuove modalità di gestione del paziente e richiedono aggiustamenti organizzativi[217].
I documenti prodotti dalla UK Sepsis Trust[218],[219],[220],[221] definiscono in maniera precisa, accanto alle indicazioni cliniche, gli aspetti organizzativi utili per implementare modelli efficienti nella gestione della sepsi.
In Italia la SIMEU, nell’ambito di alcuni documenti ufficiali, ha delineato le caratteristiche strutturali e organizzative essenziali per il Pronto Soccorso, la Medicina d’Urgenza e la Terapia Subintensiva in Italia[222],[223],[224], mentre alcune regioni, in particolare Lombardia9, Toscana10, Friuli Venezia Giulia11, hanno definito percorsi per la gestione del paziente settico.
Dall’analisi delle risposte fornite al questionario della prima fase della Consensus Conference SIMEU sulla sepsi emerge la indicazione ad una serie di azioni da mettere in pratica fin dall’accesso in Pronto Soccorso per la corretta gestione del paziente settico oltre che una serie di competenze da parte del personale dell’emergenza; tali indicazioni tentano inoltre di identificare il miglior setting di cura per il singolo paziente. Queste raccomandazioni devono poter essere inserite in un contesto che garantisca la continuità e linearità del percorso diagnostico e terapeutico nell’ambito della singola organizzazione locale. Appare quindi fondamentale che i percorsi organizzativi vengano sviluppati a livello locale, in modo da rendere partecipi gli attori sia nella fase di progettazione che in quella di verifica sistematica. 
Si è inoltre ritenuto importante identificare alcuni indicatori per la valutazione dell’efficienza del sistema a livello locale e per il confronto con altre realtà sulla base di elementi comuni.

Raccomandazioni

34) In ogni ospedale dovrebbe essere presente un protocollo condiviso e validato localmente per il riconoscimento precoce e la gestione della sepsi fin dalle prime fasi che comprenda:
 
-      Percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale per la gestione del paziente con sepsi/shock settico applicabile h24 con sistemi di attivazione di competenze multidisciplinari
 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
-      Istruzioni operative per i primi interventi in autonomia da parte del personale infermieristico
 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
-      Protocolli per prelievo/conservazione campioni per microbiologia
raccolti in PS h/24
 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
-      Protocolli di terapia antibiotica empirica basati sull’epidemiologia locale da effettuarsi h/24 in Pronto Soccorso / SI
 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
35) Gli accertamenti e le consulenze specialistiche necessarie per la gestione del paziente settico dovrebbero essere espletati nel più breve tempo possibile
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
36) Presenza di percorsi di stratificazione del rischio per definire il setting di cura appropriato entro la 3a ora dall’accesso in PS, e la presa in carico tempestiva nella struttura individuata (di tipo intensivo, medicina d’urgenza, sub intensivo o reparto di degenza)
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
37) Ogni tipologia di ospedale dovrebbe possedere una organizzazione con requisiti strutturali, tecnologici e di personale secondo gli standard di una Terapia Sub- Intensiva in Medicina d’Urgenza (vedi standard SIMEU) per la gestione dei casi di sepsi/shock settico per i quali non sia necessitano un trattamento intensivo 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
38) Presenza di un gruppo interprofessionale e multidisciplinare permanente per il coordinamento, la realizzazione e la supervisione del percorso sepsi che organizzi eventi interni di verifica per la valutazione del processo 
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).
 
39) Uso dei seguenti indicatori:
 
  • Numero di pazienti ricoverati da PS con diagnosi di sepsi / numero totale di accessi in PS
  • Numero di pazienti ricoverati con diagnosi SDO di sepsi - shock settico / numero totale di pazienti ricoverati dal PS con diagnosi di sepsi - sospetta sepsi
  • Numero di emocolture effettuate in PS / numero di pazienti ricoverati con diagnosi di sepsi
  • Numero di pazienti in cui è stato effettuata terapia antibiotica in PS / numero di pazienti ricoverati con diagnosi di sepsi
Tipo di raccomandazione: A (fortemente raccomandato)
Consenso: 100%
Livello di evidenza: VI (opinione di esperti).

Sintesi delle raccomandazioni

RICONOSCIMENTO PRECOCE
 
1) Rilevazione dei seguenti dati oggettivi al Triage nei pazienti ritenuti potenzialmente settici (FC, SatO2, FR, PA, Tc, Stato di Coscienza)
Tipo di raccomandazione: A; Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
2) Utilizzo del qSOFA per l’identificazione della sepsi in ambito preospedaliero 
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
3) Uso combinato del qSOFA con criteri di allerta aggiuntivi per aumentarne la sensibilità per l’identificazione del paziente settico al Triage di Pronto Soccorso
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
4) Non ci sono evidenze definitive per scegliere tra i criteri aggiuntivi da combinare con il qSOFA nell’identificazione del paziente settico 
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
5) Si raccomanda la misurazione precoce del lattato nel paziente identificato come potenzialmente settico
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: II; Consenso: 100%.
 
LABORATORIO IN PS
 
6) Esecuzione precoce dei seguenti esami in PS nel paziente con sospetta sepsi: Emocromo; ALT AST; Creatinina; Bilirubina totale; Na / K; Cl; Emogas arteriosa; Lattato; INR; APTT, PCR.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
7) Determinazione della procalcitonina in PS nel paziente con sospetta sepsi
Tipo di raccomandazione: B, Livello di evidenza: IV; Consenso: 89%.
 
EMOCOLTURA E TERAPIA ANTIBIOTICA
 
8) Esecuzione di almeno due coppie di emocolture il più precocemente possibile dal sospetto di sepsi/shock settico, prima della somministrazione dell'antibioticoterapia
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
9) Somministrazione della terapia antibiotica il più precocemente possibile nel paziente con sepsi/shock settico, auspicabilmente entro la prima ora dal riconoscimento.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
10) Iniziare le azioni diagnostiche di ricerca del focus infettivo già in PS, compatibilmente con le priorità di gestione dell'emodinamica e delle funzioni vitali.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
11) Disponibilità tempestiva di antibiotici ad ampio spettro, utilizzabili in Pronto Soccorso 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, in grado di agire anche sui principali patogeni multi resistenti.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
12) Considerare la sede probabile di infezione responsabile della sepsi, i fattori di rischio del paziente inerenti a patogeni Multi Drug Resistant (MDR) e lo stato immunologico del paziente per la scelta del tipo di antibiotico da usare empiricamente.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
13) Utilizzo di linee guida locali basate su dati epidemiologici per le indicazioni sull’antibioticoterapia empirica nella sepsi/shock settico
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
14) Valutare giornalmente la possibilità di una de-escalation della terapia antibiotica.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%
 
FLUIDI E INOTROPI IN PS
 
15) Somministrare 30 ml/kg di cristalloidi entro le prime 3 ore nei pazienti con ipoperfusione correlata alla sepsi 
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 63% (100% per raccomandazione di tipo B).
 
16) Non utilizzare i colloidi nella rianimazione volemica del paziente settico
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: I; Consenso: 100%.
 
17) Monitoraggio accurato del paziente sottoposto a fluidoterapia e adeguamento dell’infusione dei liquidi quando si accerti o sospetti il sovraccarico idrico.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
18) Uso dell’ecografia polmonare per il monitoraggio della ridotta fluido-tolleranza.
Tipo di raccomandazione: B, Livello di evidenza: IV; Consenso: 100%.
 
19) Uso della noradrenalina come agente vasopressorio di prima scelta.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
 
20) Qualora necessario, l’uso della noradrenalina in vena periferica può essere iniziato in PS.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
21) Si sconsiglia l’uso della dopamina nel paziente settico
Tipo di raccomandazione: D, Livello di evidenza: I; Consenso: 100%.
 
22) Si consiglia di considerare la dobutamina solo in pazienti ben selezionati ed in una fase successiva al trattamento iniziale in PS
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.).
 
MONITORAGGIO DEL PAZIENTE IN PS E SI
 
23) Oltre ai parametri vitali di base si raccomanda l’utilizzo delle tecniche di monitoraggio sottoelencate in PS nel paziente settico:
-       monitoraggio clinico (stato di coscienza, variazione marezzatura cutanea, monitoraggio diuresi oraria) 
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza:VI; Consenso: 100%.
-       monitoraggio dei lattati 
Tipo di raccomandazione: B, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
-       ecografia clinica integrata
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: I; Consenso: 100%.
 
24) Tecniche di monitoraggio raccomandate in SI nel paziente settico:
-       monitoraggio clinico (stato di coscienza, variazione marezzatura cutanea, monitoraggio diuresi oraria)
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: I; Consenso: 100%.
-       monitoraggio dei lattati.
Tipo di raccomandazione: B, Livello di evidenza: III; Consenso: 100%.
-       ecografia clinica integrata
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
-       monitoraggio pressione arteriosa cruenta con incannulazione arteria nei casi di shock che richiedono infusione di vasopressori
Tipo di raccomandazione: B, Livello di evidenza: IV; Consenso: 100%.
 
25) Utilizzo dell’ecocardiografia per la valutazione sequenziale della funzione cardiaca durante lo shock in SI nel paziente settico
Tipo di raccomandazione: B, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
26) Non è raccomandato l’utilizzo del PLR in PS per la valutazione della fluido responsività del paziente settico 
Tipo di raccomandazione: D, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
27) L’uso del PLR in SI per valutazione della fluid responsiveness può essere considerato
Tipo di raccomandazione: C, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
ECOGRAFIA IN PS
 
28) Utilizzo dell’ecografia in PS e SI per il monitoraggio emodinamico, la ricerca ed il trattamento delle sede di infezione, il posizionamento di devices.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 

Livello di raccomandazione per le singole abilità ecografiche

Si raccomanda l’utilizzo dell’ecografo nella gestione del paziente settico per 
Livello di evidenza
Forza della raccomandazione
-        Valutazione della Vena Cava Inferiore (VCI) e della sua collassabilità per l’identificazione del paziente ipovolemico, mediante Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (IC-VCI) 
IV
A
-        Valutazione della Vena Cava Inferiore (VCI) e della sua collassabilità per il monitoraggio della risposta ai fluidi
IV
B
-        Valutazione qualitativa della funzione ventricolare sinistra sistolica. Mediante stima visiva della Frazione di Eiezione (FE). (FE Conservata- FE Depressa) 
IV
B
-        Valutazione del "wet lung" come indice di EVLW (Extra Vascular Lung Water) 
IV
A
-        Valutazione del torace per riconoscimento del versamento pleurico e lo studio del parenchima polmonare per la ricerca di consolidamento compatibile con processo flogistico 
I
A
-        Diagnosi ecografica di versamento libero addominale  
I
B
-        Utilizzo degli ultrasuoni per esecuzione (ecoguidata e/o ecoassistita)  di toracentesi, paracentesi, artrocentesi o inserimento drenaggi, a scopo diagnostico o terapeutico 
I
A
-        Inserimento di Cateteri Venosi Centrali (CVC) e monitoraggio delle complicanze. 
I
A
-        Diagnosi di colecistite litiasica e non
I
A
-        Diagnosi di idronefrosi in sospetta urosepsi ostruttiva
 
 
-        Dilatazione delle vie biliari
I
B
-        Diagnosi di appendicite acuta
IV
B
-        Diagnosi di raccolte purulente nei tessuti molli e nelle articolazioni.
IV
C
-        Valutazione della funzione ventricolare destra sistolica mediante Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) 
I
A
Si consiglia l’utilizzo dell’ecografo in SI nella la gestione del paziente settico, oltre che per le funzioni sopra elencate, per:
 
 
-        Valutazione quantitativa (calcolo FE) della funzione  ventricolare  sistolica  sinistra.
I
A
-        Calcolo delle Pressione Arteriosa Sistolica Polmonare (PASP), mediante valutazione del gradiente VD-AD e IC-VCI
I
A
-        Valutazione della fluido responsività mediante valutazione dell’Integrale Velocità Tempo (IVT) del flusso trans-valvolare aortico, durante esecuzione della manovra di Passive Leg Raising (PLR)
IV
C
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E DEFINIZIONE DELLA SEDE DI CURA
 
29) Il tempo consigliato per la permanenza del paziente settico in PS non dovrebbe superare le 3 ore e il trasferimento del paziente nel setting assistenziale adeguato dovrebbe avvenire entro le 6 ore.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
30) Il paziente settico deve essere accolto in una struttura in grado di fornire l’appropriato livello di monitoraggio e terapia sulla base della situazione clinica
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
31) Adozione di criteri condivisi a livello locale per l’identificazione del paziente settico per il quale è appropriato il ricovero in Terapia Subintensiva.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
32) Si ritiene appropriato il ricovero in Terapia Subintensiva per la gestione dei pazienti che richiedano supporto avanzato per una singola o plurime funzioni d’organo, escluso il paziente con supporto respiratorio invasivo e/o che possono beneficiare di un più accurato monitoraggio rispetto a quanto consentito in una degenza ordinaria.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
33) Si ritiene appropriato il ricovero in Terapia Intensiva per la gestione dei pazienti che richiedano supporto avanzato per una singola o plurime funzioni d’organo, che superi le possibilità offerte dalla locale Terapia Subinteniva.
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
MODELLI ORGANIZZATIVI E INDICATORI
 
34) In ogni ospedale dovrebbe essere presente un protocollo condiviso e validato localmente per il riconoscimento precoce e la gestione della sepsi fin dalle prime fasi che comprenda:
-       Percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale per la gestione del paziente con sepsi/shock settico applicabile h24 con sistemi di attivazione di competenze multidisciplinari
-       Istruzioni operative per i primi interventi in autonomia da parte del personale infermieristico
-       Protocolli per prelievo/conservazione campioni per microbiologia raccolti in PS h/24
-       Protocolli di terapia antibiotica empirica basati sull’epidemiologia locale da effettuarsi h/24 in Pronto Soccorso / SI
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
35) Gli accertamenti e le consulenze specialistiche necessarie per la gestione del paziente settico dovrebbero essere espletati nel più breve tempo possibile
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
36) Presenza di percorsi di stratificazione del rischio per definire il setting di cura appropriato entro la 3a ora dall’accesso in PS e la presa in carico tempestiva nella struttura individuata (di tipo intensivo, medicina d’urgenza, sub-intensivo o reparto di degenza)
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
37) Ogni tipologia di ospedale dovrebbe possedere una organizzazione con requisiti strutturali, tecnologici e di personale secondo gli standard di una TSI in Medicina d’Urgenza (vedi standard SIMEU) per la gestione dei casi di sepsi/shock settico per i quali non sia necessario un trattamento intensivo
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
38) Presenza di un gruppo interprofessionale e multidisciplinare permanente per il coordinamento, la realizzazione e la supervisione del percorso sepsi che organizzi eventi interni di verifica per la valutazione del processo
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
39) Uso dei seguenti indicatori
-       Numero di pazienti ricoverati da PS con diagnosi di sepsi / numero totali di accessi in PS
-       Numero di pazienti ricoverati con diagnosi SDO di sepsi - shock settico / numero totale di pazienti ricoverati dal PS con diagnosi di sepsi - sospetta sepsi
-       Numero di emocolture effettuate in PS / numero di pazienti ricoverati con diagnosi di sepsi
-       Numero di pazienti in cui è stato effettuata terapia antibiotica in PS / numero di pazienti ricoverati con diagnosi di sepsi
Tipo di raccomandazione: A, Livello di evidenza: VI; Consenso: 100%.
 
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