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Proposta di un protocollo di gestione emodinamica in PS

Savino Russo e coll.

 

Background

Lo shock settico è una disfunzione acuta del microcircolo dovuta alla risposta infiammatoria scatenata da microorganismi1-5. Nelle prime ore di trattamento il medico di Pronto Soccorso, lungi dal limitarsi a “riempire” con l’obiettivo di raggiungere una estetica “stabilizzazione”, deve mirare a non danneggiare ulteriormente il microcircolo, mediante un approccio ragionato multidimensionale centrato sul paziente, in attesa di definizioni diagnostiche o di ricovero nella struttura più adatta.

Valutazione

I parametri delle funzioni vitali solitamente utilizzati per la prima valutazione sono: pressione arteriosa media (PAM), frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, stato mentale e perfusione cutanea. Alcuni di questi meritano un breve commento.
La PAM viene misurata o calcolata. Gli strumenti elettronici che misurano la pressione arteriosa con metodo oscillometrico sono costruiti in modo da misurare direttamente la PAM e calcolare successivamente la sistolica e la diastolica41. Con la misurazione manuale della pressione arteriosa, invece, è necessario eseguire un calcolo; sono utilizzabili varie formule, tutte empiriche, ma quella dimostratasi più attendibile è la seguente49:
 
 

PAM = PAD + 0.412 x (PAS - PAD)

 
E’ importante ricordare che la PAM che si associa ad una prognosi migliore è 60-65 mmHg, che corrisponde ad una PA di 101/40 mmHg.
La pressione arteriosa è un parametro importante nella definizione dello shock6, tuttavia valori di PA nei limiti considerati target non escludono la possibilità di ipoperfusione tissutale7.
Alla luce di quanto sopra appare fondamentale valutare l’ipoperfusione tissutale con modalità che sono più “cliniche” che parametriche.
Gli organi accessibili clinicamente per la valutazione della perfusione sono cute, cervello (stato mentale) e rene7. Di questi la cute fornisce informazioni immediate di tipo prognostico già alla presentazione del paziente in Pronto Soccorso, mediante la valutazione del refill capillare8 e dell’eventuale marezzatura cutanea9,10.
 
 
Figura 1. Il cutoff di normalità del refill capillare è di 2.5 sec all’indice della mano e di 5 sec al ginocchio (A). Il refill eseguito al ginocchio è più attendibile di quello eseguito all’indice. Da Ait-Oufella8 (B)
 
 
Figura 2. La marezzatura cutanea sull’area del ginocchio può essere distinta in cinque punti (SMS). (A, Riprodotto da Ait-Oufella38). Più grave è lo score di marezzatura cutanea minore è la sopravvivenza attesa.(B, riprodotto da Bastos de Moura40)
 
La frequenza respiratoria va misurata clinicamente per un minuto, in quanto il monitor non offre l’attendibilità necessaria42,43. L’importanza della frequenza respiratoria è dovuta al valore prognostico che essa assume nel paziente critico44.
La temperatura cutanea è un parametro subdolo, poiché circa il 20% dei pazienti settici non ha febbre alla presentazione in Pronto Soccorso né riferisce storia di febbre a domicilio50; d’altro canto è noto che la temperatura cutanea non si eleva soltanto in caso di infezione.

Trattamento

Il trattamento emodinamico si fonda sulla corretta gestione di liquidi ed eventualmente di vasopressori con l’obiettivo non tanto di normalizzare la pressione arteriosa quanto di preservare il microcircolo in attesa delle ulteriori fasi di trattamento nell’ambito del ricovero nella struttura adeguata.
I liquidi da utilizzare sono i cristalloidi (e non la cosiddetta “Soluzione Fisiologica”, che per osmolarità pH e contenuto di cloro non può essere considerata fisiologica), preferenzialmente un cristalloide bilanciato, più vicino agli equilibri ematici, a meno che esami di laboratorio non diano indicazione all’utilizzo di elevate quantità di sodio o di cloro.
 
 
Figura 3. Le soluzioni bilanciate contengono bicarbonato in forma di acetato o lattato ed hanno una concentrazione di elettroliti simile a quella plasmatica. La Soluzione Fisiologica è in realtà la meno fisiologica di tutte
 
Tra i vasopressori le evidenze della letteratura hanno ormai consolidato il ruolo della noradrenalina a scapito della dopamina11. E’ importante sottolineare che la noradrenalina può essere infusa anche in vena periferica per breve periodo12 e che la sua somministrazione precoce influenza favorevolmente la prognosi47.
Per somministrare correttamente i liquidi è necessario chiedersi se il paziente ne abbia veramente bisogno e se, pur avendone necessità, li tolleri. Dobbiamo infatti considerare come, nella fisiopatologia della sepsi, le alterazioni del glicocalice e della permeabilità capillare giochino un ruolo fondamentale nel determinare la perdita di capacità dell’albero vascolare di trattenere i fluidi, e di conseguenza la propensione del paziente settico a redistribuire velocemente quanto infuso nell’interstizio, con importanti conseguenze di tipo fisiopatologico.
 
 
Figura 4. L’endotelio del paziente settico va incontro a molteplici alterazioni, delle quali la distruzione del glicocalice è una delle più rilevanti45 (A). Ciò è causa della formazione dell’edema e della conseguente riduzione dell’ossigenazione cellulare per aumento della distanza capillare-cellula46 (B)
 
La PVC, così come qualsiasi altro indice statico (turgore giugulare, diametro della vena cava inferiore), non fornisce risposte attendibili sulla quantità di liquidi da infondere13,14.
 
 
Figura 5. La PVC non dà informazioni sulla volemia efficace. Da Shippy 48
 
Gli indici dinamici prendono in considerazione la fluidoresponsività, ovvero la variabilità della portata cardiaca dopo bolo di liquidi15. In Pronto Soccorso è possibile valutare la fluidoresponsività attraverso la variabilità del diametro della vena cava inferiore in funzione delle fasi del respiro16, integrata dalla valutazione anche qualitativa della funzione ventricolare sinistra17. D’altro canto è importante avere consapevolezza dei limiti dell’ecografia della cava, la cui attendibilità nel paziente in respiro spontaneo può non essere molto elevata18,19. Di conseguenza terminologie quali “cava grossa/piccola” e “giugulare piena/vuota” sarebbero probabilmente da eliminare.
Infine, nel valutare la quantità di liquidi da somministrare, dobbiamo considerare che un paziente fluidoresponsivo non necessariamente ha bisogno di liquidi fino a quando abbia sviluppato fluidoresistenza sulla base dei parametri misurabili macroscopicamente20. A causa del disaccoppiamento emodinamico il microcircolo può essere danneggiato con la continua somministrazione di liquidi anche se la macrodinamica è ancora permissiva21. Il limite del “riempimento” quindi è dato dagli effetti collaterali microdinamici dei liquidi, che consistono essenzialmente nella evidenziazione precoce di edema interstiziale e che definiscono il concetto di fluidotolleranza22.
L’edema interstiziale maggiormente indagato è quello polmonare, detto “acqua polmonare extravascolare”, EVLW13,23. L’EVLW aumenta precocemente durante l’infusione di liquidi nei pazienti settici ancor prima della comparsa clinica di congestione polmonare24 ed ha un’importante correlazione inversa con la prognosi23.
 
 
Figura 6. L’infusione di liquidi aumenta il precarico e, di conseguenza, la gittata cardiaca. Questa però aumenta in maniera apprezzabile soltanto nella fase iniziale di fluidoresponsività (porzione FR della curva gittata-precarico), dopodiché all’ulteriore somministrazione di liquidi la gittata non varia in maniera apprezzabile (fase della assenza di fluidoresponsività rappresentata dalla porzione FnR della curva gittata-precarico). D’altra parte i liquidi causano anche aumento dell’acqua extravascolare polmonare (EVLW), che si manifesta come congestione polmonare. L’EVLW determina la fluidotolleranza: il paziente è fluidotollerante quando i liquidi infusi non determinano un aumento rilevante della congestione polmonare (porzione FT della curva EVLW-precarico); in caso di intolleranza, invece, piccole quantità di liquidi infusi causano grossi aumenti di congestione polmonare (porzione FnT della curva EVLW-precarico). Adattato da Marik14
 
In Pronto Soccorso l’EVLW può essere stimata con ecografia del torace25-29, la quale raggiunge un grado sufficiente di attendibilità se si è in grado di operare un’accurata diagnostica differenziale degli artefatti pleuropolmonari30.
Un modello che consideri sia la fluidoresponsività sia la fluidotelleranza può essere quello rappresentato nella figura sottostante:
 
 
In assenza di fluidotolleranza e/o responsività è necessario sospendere i boli di cristalloidi e procedere all’infusione di noradrenalina35. In questo caso l’obiettivo non è tanto quello di ottenere una vasocostrizione arteriosa che determini elevati valori pressori, quanto sfruttare l’effetto venocostrittore della noradrenalina, favorendo la disponibiltà del patrimonio ematico già presente nell’albero vascolare. Il dosaggio della noradrenalina va titolato necessariamente sulla PAM, sapendo che i benefici sono dubbi con alte dosi36,37 e che il target da raggiungere è di una PAM di 60-65 mmHg.
Per gestione emodinamica non si intende semplicemente il salto della sonda ecografica dal torace alla cava e viceversa, bensì un atteggiamento volto all’integrazione di vari elementi, tra i quali risalta per importanza la continua rivalutazione clinica38 in un contesto fortemente caratterizzato dalla ricerca rapida della causa dello shock settico e del relativo trattamento eziologico.

Conclusioni

La prognosi a medio-lungo termine di un paziente in shock settico dipende strettamente da ciò che viene fatto nelle prime ore di trattamento39.
E’ necessario cambiare prospettiva: dalla stabilizzazione del paziente alla rianimazione del microcircolo. Un atteggiamento di cauta espansione volemica e di precoce utilizzo di basse dosi di vasopressori mira a salvaguardare il microcircolo più che ad ottenere rapidi ed estetici aggiustamenti pressori.
Si propone di seguito un approccio cauto31-34 che contempla l’infusione di 500 ml di cristalloidi bilanciati in 30 minuti dopo aver verificato fluidoresponsività e fluidotolleranza; il bolo è ripetibile dopo rivalutazione fino a raggiungimento di precisi obiettivi clinico-strumentali: miglioramento della perfusione tissutale, nel rispetto della fluidotolleranza e della fluidoresponsività.
Uno schema generale di gestione potrebbe pertanto essere il seguente:
 
 
Non esiste parametro che, per quanto raffinato e complesso, sia in grado di guidare da solo la gestione emodinamica di una condizione clinica dalla fisiopatologia così complessa quale lo shock settico.
Chiave di un trattamento efficace non può che essere un approccio integrato e ragionato, centrato sul paziente e libero da chiusure protocollo-centriche.
Bibliografia
L’ampia bibliografia è reperibile nella versione disponibile in internet.
 
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