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Procedure infermieristiche per l’emergenza sanitaria territoriale

Lucia De Vito1, Mario Rugna2, Susanna Pagliai3, Giovanni Del Sorbo2, Massimo Cipriani2, Claudio Becorpi2, Giorgio Giuliani2, Paolo Pratesi4.
 
  1. Direttore SOC 118 Firenze Soccorso ed Elisoccorso
  2. Dirigente medico, Staff Direzione SOC 118 Firenze Soccorso ed Elisoccorso
  3. Coordinatore infermieristico territorio SOC 118 Firenze Soccorso ed Elisoccorso
  4. Dirigente infermieristico SOC 118 Firenze Soccorso ed Elisoccorso
 

Abstract

Il processo di stesura, il razionale clinico ed organizzativo che hanno portato alla revisione 2016 dei protocolli in uso sulle ambulanze infermieristiche del 118 di Firenze.
Dalle basi normative nazionali a quelle regionali, fino all'inquadramento dell'ambulanza con infermiere a bordo come mezzo ALS integrato nella rete del Dipartimento d'Emergenza.
 
Negli ultimi decenni si è realizzata una radicale riforma della professione infermieristica, in linea con le raccomandazioni in materia del Consiglio d’Europa, attraverso una sostanziale evoluzione del contesto normativo di riferimento, sia per quanto attiene l’aspetto ordinamentale che quello formativo.
IL D. Lgs. N. 502/92 ha infatti trasferito la formazione infermieristica dalla sede regionale a quella universitaria nell’ambito della Facoltà di Medicina ed il successivo Decreto Ministeriale 14/09/1994 n. 739 ha sancito e ribadito che l’assistenza infermieristica può essere di natura preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, riconoscendo all’infermiere autonoma responsabilità professionale;
Nel 1999 poi con la Legge n. 42 del 26 Febbraio “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” il legislatore ha sostituito la denominazione “professione sanitaria ausiliaria” con “professione sanitaria”, e, abolendo il mansionario previsto dal DPR 14/03/1974 n. 225, ha previsto che il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici.
Per quanto concerne più specificamente l’attività infermieristica all’interno dei sistemi di emergenza sanitaria territoriale il DPR 27 marzo 1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza” prevedeva all’art. 10 che “ il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio”.
Nel successivo “Atto di intesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria (in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992”) si prevedeva fra le tipologie di mezzi di soccorso da utilizzare per la realizzazione del sistema territoriale di soccorso in emergenza urgenza l’ambulanza di soccorso, e di soccorso avanzato (tipo A ex decreto ministeriale n. 553/1987) definita come “automezzo attrezzato per il supporto vitale, di base ed avanzato, il cui equipaggio minimo è costituito da un autista soccorritore (ove possibile in grado di partecipare ad un intervento di emergenza sanitaria) ed un infermiere professionale con preparazione specifica verificata dal responsabile della Centrale Operativa. La eventuale presenza del medico nelle ambulanze dislocate nei punti di primo intervento, è stabilita dalla programmazione regionale”.
La Regione Toscana, recependo le linee guida nazionali nell’ambito dell’accordo quadro per il trasporto sanitario, emanava linee di indirizzo che prevedevano l’ambulanza infermieristica così definita: ”Costituisce una tipologia di mezzo di soccorso assimilabile al mezzo medicalizzato. L’ambulanza infermieristica, pur nella sua autonomia operativa, non è sostitutiva delle risorse medicalizzate, intendendo con ciò che si tratta di uno strumento integrativo nell’ambito del sistema operativo ed organizzativo che ogni Azienda Sanitaria potrà darsi in sede di concertazione con le AA.VV. e la C.R.I.
L’equipaggio è costituito da un autista, due soccorritori volontari di livello avanzato ed un infermiere del 118, con adeguato percorso formativo, secondo un programma definito dal Responsabile della Centrale Operativa.
Dato il livello di autonomia professionale dell’infermiere, questo mezzo di soccorso può fornire un soccorso avanzato nel sostegno delle funzioni vitali (ALS) attraverso l’esecuzione di manovre salvavita e la somministrazione di farmaci in base a protocolli definiti dal Responsabile della C.O. 118.”
A fronte del quadro normativo nazionale e regionale di riferimento il Tavolo di Coordinamento delle Centrali Operative 118 della Regione Toscana ha attivato uno specifico gruppo di lavoro incaricato della stesura di procedure infermieristiche condivise finalizzate a garantire l’omogeneità delle attività prestate dalle ambulanze infermieristiche su tutto il territorio regionale. Oggetto delle procedure è “l’esecuzione di manovre, compresa la somministrazione di farmaci, salvavita o comunque atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste da linee guida internazionali, non condizionate dalla formulazione di un’ipotesi diagnostica ma conseguenti al rilievo di segni e sintomi evidenti.”
Tali procedure (Delibera della Giunta Regionale Toscana n. 237 del 08-04-2013) sono destinate ad essere implementate in ciascun sistema 118, previa autorizzazione in tal senso fornita dal Direttore del Sistema di emergenza sanitaria territoriale 118, condizionata ad adeguata formazione del personale infermieristico operante, alla disponibilità delle indispensabili dotazioni, ed alla necessaria contestualizzazione delle stesse procedure nell’ambito territoriale con specifico riferimento ai percorsi diagnostico terapeutici definiti.
Accogliendo tale mandato lo staff medico della Direzione del 118 di Firenze, in accordo con quello infermieristico, ha predisposto la contestualizzazione delle procedure infermieristiche regionali nello specifico ambito territoriale di riferimento, tenendo conto sia della pluriennale attività di formazione del personale infermieristico sulle tecniche e sui protocolli di soccorso avanzato (ACLS, ITLS, PEPP, PHAM, Ventilazione non invasiva) che delle esperienze operative maturate attraverso anni di soccorso effettuato mediante l’esecuzione di manovre salvavita, compresa la somministrazioni di farmaci, dalle ambulanze di soccorso e rianimazione con Infermiere a bordo.
Come primo passo realizzativo sono stati definiti i percorsi assistenziali da redigere, in base all’epidemiologia riscontrata sul territorio di riferimento, e dando priorità a quelli in cui la criticità dei pazienti da trattare rendeva l’arrivo di un mezzo di soccorso avanzato, ed il conseguente tempestivo trattamento, fondamentali al fine del miglioramento della sopravvivenza.
Tali percorsi prevedono già oggi l’invio del mezzo a capacità assistenziale più elevata che la rete propone in quel momento; tale mezzo può essere di volta in volta l’automedica, l’ambulanza medicalizzata o l’ambulanza infermieristica.
E’ obiettivo di queste procedure dare la possibilità all’infermiere che interviene di effettuare manovre e somministrare farmaci salvavita, tra cui anche molti già disponibili per essere somministrati dai familiari o dalle persone che possono essere in contatto con i pazienti stessi, al fine di migliorare la sopravvivenza dei pazienti soccorsi.
Nel rispetto del profilo professionale infermieristico, per dare inizio alla cascata terapeutica stabilita a priori, tutti i percorsi prevedono il riconoscimento di segni e sintomi ben definiti in procedura o alternativamente il rilievo anamnestico di diagnosi già formulate in precedenza.
Qualora il concatenarsi dei segni e sintomi segue quello previsto in procedura, l’ambulanza infermieristica provvede in autonomia al trattamento indicato ed all’appropriata ospedalizzazione, che deve essere tempestiva in ogni caso, ed immediata per quelle situazioni di alta criticità in cui il trattamento o la medicalizzazione sul posto non arreca alcun vantaggio, ma che trovano il trattamento definitivo all’interno del contesto ospedaliero.
Al momento in cui segni e sintomi presenti pongono la necessita di formulare ipotesi diagnostiche o scelte terapeutiche diverse da quelle definite in precedenza o comunque di particolare complessità clinico-organizzativa, per ogni percorso è indicata chiaramente la necessità di procedere, in accordo con la CO 118, alla ricerca della strategia di più precoce medicalizzazione. Anche in questi casi, in attesa del contatto medico, l’infermiere continua l’assistenza al paziente effettuando se necessario le manovre salvavita previste.
E’ stato scelto di definire la medicalizzazione come strategia, inquadrandola nell’ottica dell’intera rete di emergenza sanitaria che offre, oltre ai mezzi medicalizzati del 118 (ambulanze ed automediche) dislocati sul territorio, i DEA degli ospedali come possibile punto di contatto medico. In base a questa scelta la medicalizzazione può essere di volta in volta ricercata ed ottenuta con l’arrivo sul posto di un mezzo medicalizzato, ma anche, se temporalmente competitivo, con il rapido trasporto verso il DEA più vicino.
Il passo successivo è stato quello di delineare l’ambito entro cui inquadrare ogni percorso specifico.
A questo riguardo le scelte cliniche e terapeutiche (farmaci e procedure) hanno previsto solo interventi con alti livelli di evidenza scientifica, raccomandati dalle più recenti linee guida delle società scientifiche internazionali (comunque successive al 2013 anno di emanazione delle procedure regionali), tenendo conto, della legislazione nazionale in termini di utilizzo e dosaggio dei farmaci e delle dotazioni.
A tale fine è stata condotta un’accurata ricerca bibliografica poi inserita come parte integrante del documento che introduce ed accompagna le procedure stesse.
Stabiliti i percorsi e definiti gli interventi da implementare essi sono stati espressi graficamente in forma di Flow Chart (diagrammi di flusso) che rappresentano in linguaggio grafico algoritmi che riassumono, organizzano ed ottimizzano le attività sequenziali (esecuzione di interventi e manovre di supporto vitale avanzato e somministrazione di farmaci salvavita) previste.
L’attuazione delle procedure ha inoltre previsto, prima dell’entrata in vigore, un naturale adeguamento ed aggiornamento del prontuario farmacologico e delle dotazioni attualmente presenti sulle ambulanza infermieristiche.
Dopo l’entrata in vigore il lavoro del gruppo estensore si concentrerà, al fine dell’aggiornamento continuo e delle revisioni periodiche previste, sul monitoraggio degli indicatori provenienti dal sistema di segnalazione all’interno del programma del rischio clinico, dai dati clinici e di attività provenienti dal sistema informatico di CO e dalle nuove evidenze che di volta in volta la letteratura propone.
 
Bibliografia e Riferimenti normativi
 
  1. D.P.R. 27/3/1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria in emergenza
  2. D. Lgs. n. 502/1992
  3. D. M. 14/09/1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”
  4. Linee Guida n. 1/1996 in applicazione del sopra richiamato D.P.R. 27/3/1992;
  5. Legge 26/02/1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”;
  6. Delibera Giunta Regione Toscana n. 237 del 08-04-2013, “Procedure infermieristiche di emergenza sanitaria territoriale 118 della Regione Toscana – Approvazione”.
 

 

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