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Il 118 e la gestione preospedaliera in emergenza del paziente affetto da ictus cerebrale in Calabria

Autore
Dott. Riccardo Borselli
 
Direttore Centrale Operativa 118 di Cosenza
Specialista in Anestesia e Rianimazione
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Helicopter Emergency Medical Service - Regione Calabria
Presidente Regione Calabria - Società Italiana Sistemi 118
Regione Calabria – Dipartimento Salute - componente tavolo tecnico PDTA area nord
 
Questo lavoro vuole evidenziare la risposta operativa del sistema di emergenza 118 rappresentando il modello di PDTA adottato in emergenza nel trattamento preospedaliero del paziente affetto da ictus cerebrale, dalla telefonata di soccorso alla presa in carico al Pronto Soccorso.

Criteri metodologici

I criteri utilizzati per la costruzione della rete assistenziale per l’ictus si basano sulle seguenti premesse:
i percorsi assistenziali devono permettere a ogni cittadino, di ricevere la migliore assistenza, indipendentemente dal punto del territorio in cui si verifica l’evento acuto e indipendentemente dalla età della persona e dalla sua situazione sociale, economica e culturale;
la rete assistenziale deve dare accesso alle migliori cure, secondo quanto stabilito dalle linee guida internazionali e nazionali - accreditate e condivise dalle società scientifiche neurologiche e di patologia cardiocerebrovascolare - raccolte sulla base di evidenze scientifiche (EBM);
le linee guida devono tradursi in percorsi assistenziali definiti e condivisi, e devono essere adattate alla situazione specifica della regione e ai diversi nodi della rete per l’emergenza (118), della rete ospedaliera e della rete di assistenza territoriale e di base;
Particolare attenzione deve essere posta anche alla creazione di un sistema sufficientemente flessibile e per quanto possibile adattabile ai futuri sviluppi scientifici e tecnologici.

Criteri scientifici

Contro la patologia cerebrovascolare i maggiori risultati derivano dalla corretta applicazione dei criteri di prevenzione primaria e secondaria, dalla diffusione di adeguati stili di vita, e dal contrasto all’ipertensione, al diabete, al fumo, all’obesità, alla sedentarietà e ad altri specifici fattori di rischio. Malgrado gli importanti sforzi compiuti in questa direzione negli ultimi anni, rimane un importante lavoro per giungere alla diffusione capillare di queste informazioni, la corretta e regolare prescrizione dei trattamenti, la verifica della loro effettiva applicazione.
Gli elementi cardine di un percorso diagnostico-terapeutico per l’ictus acuto, attualizzato
rispetto alle più recenti acquisizioni dai trial clinici, sono:
  • il precoce riconoscimento dell’ictus da parte del personale di soccorso;
  • un triage che valorizzi la severità del quadro clinico ed il tempo di esordio dei sintomi;
  • l’attivazione di un team comprendente il neurologo e il neuroradiologo interventista (dove disponibile);
  • l’esecuzione di neuroimmagini del parenchima e dei vasi cerebrali e del trattamento trombolitico endovenoso, se praticabile;
  • il trasferimento del paziente nel Centro presso il quale è effettuabile l’eventualetrattamento endovascolare
 

Riferimenti legislativi regionali

Nella Regione Calabria i riferimenti normativi sono il Decreto del Commissario ad Acta n.12 del 02 Aprile 2015 ed il Decreto del Commissario ad Acta n.30 del 03 Marzo 2016 (Allegato 5 Rete Stroke). I suddetti D.C.A. regolamentano per la Regione Calabria il percorso del paziente affetto da ictus cerebrale nella sua globalità “stroke care”, per indicare il percorso di diagnosi, trattamento, cura ed assistenza riservato a questi pazienti. I documenti stabiliscono le fasi dell’attività assistenziale ed i singoli compiti professionali.
 

Epidemiologia

L’ictus rappresenta la prima causa di disabilità permanente nell’adulto e la terza causa di morte in Italia, con costi socio-sanitari enormi per la comunità e impatto destruente per il paziente e i familiari. In Italia 150.000 persone all’anno sono colpite da ictus, circa il 75% dei casi coinvolge persone sopra i 65 anni. La mortalità è alta, il 20% delle persone colpite da ictus muore entro un mese dall’evento dannoso ed un altro 10% muore entro il primo anno dall’evento. Circa il 90 per cento dei casi di ictus è rappresentato da ictus ischemico, il restante 10-15 per cento rappresenta l’ictus emorragico. I tassi di incidenza grezza dell’ictus in Italia oscillano tra 144 e 293/100.000/anno. Il tasso di incidenza grezza di Ictus in Calabria in base alla popolazione residente è descritto nella seguente tabella
 
Casistica anno 2012 ( SDO anno 2012)
AREA GEOGRAFICA ICTUS (incidenza grezza)
AREA NORD                          1.988                        39%                      
AREA CENTRO                      2.032                        40%                    
AREA SUD                             1.120                        22%                    
TOTALE REGIONE                 5.140                      100%                    
 
AREA GEOGRAFICA Ictus Emorragico   % sul totale (rientranti nel totale di 5140)
AREA NORD                             616                         45%
AREA CENTRO                         489                         35%
AREA SUD                                276                         20%
TOTALE REGIONE                 1.381                        100%
 

Finalità

L’applicazione della procedura, per il paziente affetto da ictus cerebrale, si propone di
  • migliorare la appropriatezza e la tempistica dell’ iter diagnostico-terapeutico in emergenza,
  • ottimizzare i livelli di qualità delle cure prestate in emergenza,
  • garantire la adeguata presa in carico in emergenza della persona affetta da ictus ischemico e individuare dal primo trattamento il giusto percorso al fine di ridurre il ritardo evitabile e le possibili gravi disabilità conseguenti alla stessa.

 

Penombra ischemica (attorno al core ischemico): severamente ipoperfusa e a rischio di infarto verso il quale evolve progressivamente se non viene riperfusa = danneggiata in modo reversibile core ischemico (al centro dell’area ischemica): severamente ipoperfuso e evolve sempre verso l’infarto anche se viene riperfuso = danneggiato in modo irreversibile
 
La finestra terapeutica
0 - 3 ore trombolisi venosa ---- 3 - 4,5 ore trombolisi venosa ---- 3 – 6 ore trombolisi arteriosa --- 6-9 ore trombectomia endoarteriosa
 
 
 

Cenni di storia recente sul trattamento dell’ictus in emergenza-urgenza in Calabria

In Regione Calabria da circa quindici anni è presente presso il presidio ospedaliero di Vibo Valentia, una Stroke-Unit di 1 livello. Nell’anno 2010, è stato ratificato il PDTA in emergenza del paziente affetto da ictus cerebrale dalle due Aziende della Provincia di Cosenza, Ospedaliera e Territoriale. Il progetto prevedeva che il sistema 118, dopo un percorso formativo al personale sanitario 118, avrebbe garantito un percorso specifico al paziente ictale: con un dispatch specifico, il soccorso primario, il trattamento in emergenza ed infine il trasporto diretto presso la stroke-unit di 2 livello (nata in quell’anno) dell’HUB di riferimento. Il DCA 30 del 2016 definisce la rete assistenziale per il malato affetto da ictus cerebrale per la Regione Calabria.
 

Contesto di riferimento

Il bacino d’utenza preso in considerazione è quello della provincia di Cosenza, area nord della Calabria, con 718.000 abitanti ed una superfice territoriale molto vasta di 6750 Kmq, costituita per la quasi totalità da territorio montano e pedemontano, solo 350 Kmq sono di pianura ad alta densità abitativa rispetto alla totalità del territorio; quinta provincia italiana per estensione territoriale. Un contesto orografico molto difficile con 155 comuni molti dei quali raggiungibili dai mezzi sanitari su ruota in emergenza con tempi superiori ai trenta minuti che aggiunti al tempo impiegato a raggiungere l’HUB di riferimento chiarisce il livello di difficoltà in cui opera un mezzo ALS in emergenza impiegato a soccorrere un paziente affetto da patologia tempo dipendente.
 
DISTANZE E TEMPO IMPIEGATO DALLE AMBULANZE ALS 118 PER RAGGIUNGERE LA STROKE UNIT
 
POSTAZIONE ALS 118
DISTANZA KM DA STROKE UNIT
DISTANZA IN MINUTI DA STROKE UNIT
ACRI
42
53
AMANTEA
59
62
CARIATI
126
118
CASSANO IONIO
68
65
CASTROVILLARI
72
65
CETRARO
55
60
CORIGLIANO
73
73
COSENZA PET
0
10
LUNGRO
69
65
MORMANNO
98
80
PAOLA
35
41
PRAIA
107
114
ROGLIANO
21
26
ROSSANO
97
90
SAN GIOVANNI IN FIORE
59
66
SAN MARCO ARGENTANO
55
46
TREBISACCE
91
90
UNICAL
11
15

 

 

INTERVENTI del 118 per patologia NEUROLOGICA anno 2016 Provincia di Cosenza
 


L’emergenza territoriale 118, in Provincia di Cosenza, è garantita da una automedica H12 presente nell’area urbana di Cosenza, 18 postazioni H24 di soccorso con medico a bordo, 1 postazione H24 con infermiere e volontari sita a Cosenza e 6 postazioni H24 con ognuna tre volontari formati a bordo, collocate in provincia. La centrale 118 di Cosenza attiva quando necessario per i soccorsi primari l’elisoccorso di stanza a Cosenza ed in alternativa l’elisoccorso di Lamezia (basso e alto tirreno cosentino) o di Cirò Marina (basso e alto jonio cosentino). Il traffico telefonico gestito annualmente dalla centrale 118 di Cosenza è di 850.000 telefonate che si traducono in 50.000 interventi annui. La rete ospedaliera della provincia di Cosenza è costituita da un HUB, il presidio ospedaliero dell’Annunziata sito a Cosenza, da tre SPOKE di cui due con doppio presidio ospedaliero e doppio Pronto Soccorso, due ospedali di montagna con PS e sei ex presidi ospedalieri riconvertiti in Capt/PPI. La Stroke-Unit di 2 livello è presente presso l’HUB dell’Annunziata di Cosenza, mentre non è presente nessuna Stroke-Unit di 1 livello ed in nessuno dei presidi ospedalieri Spoke della provincia è possibile eseguire, al momento, la fibrinolisi venosa.

 

Materiali e metodi

Il primo step, nell’anno 2010, è stato l’aggiornamento formativo specifico sull’infarto cerebrale a tutto il personale infermieristico e medico del 118. Tale formazione è stata effettuata a mezzo di seminari tematici tenuti dal direttore dell’UOC di Neurologia dell’ospedale Annunziata di Cosenza, a tutt’oggi annualmente vengono effettuati incontri di retraining con il personale. Il secondo step è stato quello di effettuare un update del dispacth agli operatori di centrale operativa 118, specifico per fare domande atte a riconoscere i segni e sintomi del paziente affetto da ictus, di fatto la scala Cincinnati. Il terzo step è stato quello di inserire la scala cincinnati nella scheda di soccorso del 118 di Cosenza, scheda che oggi è unica per tutta la Regione Calabria. Il quarto step è stato quello di modificare il codice colore da giallo a rosso stroke e in accordo con il coordinatore regionale dell’elisoccorso di inviare l’elicottero come intervento primario. Il quinto step è stato quello di dotare uno dei neurologi dell’HUB in turno di un telefonino di servizio contattabile dalla centrale operativa 118. In tal modo è stata data la possibilità al medico 118, se necessario, di colloquiare in tempo reale con lo specialista neurologo, per chiarimenti sulla terapia da effettuare o di eleggibilità alla trombolisi. Fornire questa possibilità di colloquio, ha trasmesso tranquillità al medico non specialista dell’emergenza 118, con riscontri positivi sia in termini di giusta centralizzazione del paziente sia in termini di riduzione delle note diatribe al pronto soccorso.
 

PDTA del paziente affetto da ictus acuto

Fase Pre-Ospedaliera
La richiesta di soccorso extraospedaliera afferisce alla Centrale Operativa 118.
L’Operatore della Centrale 118 ricevuto l’imput di chiamata effettua il triage telefonico:
  • chiede   i dati anagrafici e valuta l’ABC (airway, breathing, circulation).
  • effettua l’intervista telefonica mirata applicando la Cincinnati Prehospital Stroke Scale
  • chiede – in particolare - l’ora di inizio dei sintomi
  • se uno o più sintomi sono presenti, assegna il codice ICTUS ed invia l’ambulanza o l’elicottero in base al contesto presente
  • invia il soccorso ALS
  • garantisce la comunicazione tra il Medico della PET ed il Neurologo dell’Ospedale Hub
  • allerta il Pronto Soccorso dell’Ospedale sede di Stroke Unit dell’arrivo di un paziente in Codice Stroke
Personale impiegato in ambulanza
  • Medico dell’emergenza 118
  • Infermiere
  • Autista
  • Volontari del Soccorso (se ambulanza BLS) attivata solo in mancanza di risorse
 Il Medico
  • valuta l’ ABC (airway,breathing, circulation).e tratta i parametri vitali alterati
  • raccoglie l’anamnesi
  • valuta la documentazione sanitaria
  • esegue l’esame obiettivo completo
  • redige Glasgow Coma Scale
  • redige la Scala Cincinnati
  • effettua la diagnosi differenziale tra ictus e traumi cranici o cervicali - recenti e grave ipo - o iperglicemia – crisi epilettiche - aura emicranica -
  • stabilisce l’ora di esordio dei sintomi ( Tempo 0)
[se il paziente si è svegliato con la sintomatologia in atto o se non riesce a definire l’esordio  dei sintomi, si considera come Tempo 0 l’ultimo momento in cui sicuramente il paziente era, o è stato osservato, in condizioni cliniche normali].
  • verifica la presenza o meno dei criteri semplificati di non eleggibilità alla fibrinolisi.
  • tramite la Centrale Operativa comunica con il Neurologo dell’Ospedale Hub : ora di esordio – GCS – Cincinnati –altri elementi clinici- tempo stimato di arrivo alla Stroke Unit
  • conferma alla Centrale Operativa il Codice Stroke Rosso ed il trasporto presso l’Ospedale sede di Stroke Unit
  • comunica alla Centrale Operativa il Codice Stroke Giallo ed il trasporto presso l’Ospedale più vicino dotato di TAC
  • Il Medico evita di somministrare ipotensivi (specie quelli a rapida induzione) a meno che non siano presenti comorbilità che impongono adeguato trattamento ) sedativi o benzodiazepine in caso di crisi epilettiche già risolte – liquidi in eccesso-
 
Il Personale Sanitario del 118
  • pratica ossigenoterapia in presenza di ipossia documentata al pulsossimetro o a scopo precauzionale
  • assicura la pervietà delle vie aeree
  • incannula una vena periferica ed avvia la fluidoterapia per infusione mediante soluzione fisiologica (evitare glucosata a meno che non vi sia ipoglicemia)
  • controlla i Parametri Vitali (FR- PA, FC, SO2) e li registra sulla scheda medica
  • controlla i valori della glicemia al dito per la correzione di eventuale ipoglicemia/iperglicemia
  • esegue ECG
  • protegge le estremità paralizzate
  • rassicura il paziente
 

Matrici delle Responsabilità Soccorso Extraospedaliero

L’adozione della suddetta procedura nelle varie fasi operative deve avvenire in maniera sistematica da parte di tutto il personale coinvolto, nel rispetto delle specifiche competenze e con le seguenti matrici di responsabilità
 

Descrizione Attività

Direzione Sanitaria
Aziendale

Medico 118

C.O.118

Infermiere

Accettazione richiesta di soccorso ictus cerebrale

 

 

R

 

Intervista telefonica con ora d’inizio dei sintomi

 

 

R

 

Invio ambulanza - elicottero

 

 

R

 

Visita – Valutazione –Diagnosi- Conferma ora di esordio

 

R

 

 

Richiesta comunicazione con Neurologo Stroke Unit

 

R

 

 

Comunicazione tra Medico 118 e Neurologo Stroke Unit

 

 

R

 

Assegnazione Codice Stroke

 

R

 

 

Disposizione trasporto presso Stroke Unit

 

R

 

 

Allerta Pronto Soccorso arrivo Codice Stroke

 

 

R

 

Pratiche assistenziali al paziente

 

R

 

R

Compilazione CGS- Cincinnati

 

R

 

 

Vigilanza sulla corretta applicazione della procedura

R

 

 

 

 

Controindicazioni assolute alla terapia fibrinolitica e.v.

  1. insorgenza dell’ictus da oltre 4,5 ore ( è possibile la trombolisi meccanica IA fino a 6 ore)
  2. emorragia intracranica alla TAC cerebrale
  3. sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale
  4. somministrazione di eparina endovena nelle precedenti 48 ore con limite aPTT eccedente il limite normale superiore del laboratorio
  5. conta piastrinica inferiore a 100 mila su mm3 (è possibile la tromobolisi meccanica IA)
  6. diatesi emorragica nota
  7. endocardite batterica, pericardite, pancreatite acuta, neoplasia con aumentato rischio di sanguinamento, epatopatia grave compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva
  8. retinopatia emorragica, es in diabetici alterazioni del visus
  9. alto rischio emorragico per comorbilità, recenti (< 10 giorni)
  10. massaggio cardiaco esterno traumatico (è possibile trombolisi maccanica IA)
  11. parto (è possibile trombolisi meccanica IA)
  12. puntura di vaso sanguigno non comprimibile (es. vena succlavia o giugulare) (è possibile la trombolisi meccanica IA)
  13. malattia ulcerosa del tratto gastroenterico(<3mesi) (è possibile la trombolisi meccanica IA)
  14. sanguinamento grave in atto o recente; sospetto di emorragia intracranica in atto;
 

Controindicazioni relative alla terapia fibrinolitica e.v.

  1. paziente oltre gli 80 anni con esordio superiore alle 3 ore
  2. deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi (30 minuti)
  3. crisi convulsiva all'esordio dell'ictus
  4. paziente con storia di ictus e diabete concomitante; glicemia < 50 o> 400 mg/dl;
  5. pregresso ictus negli ultimi 3 mesi
  6. ipertensione arteriosa grave non controllata
  7. ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25);
  8. paziente in terapia anticoagulante orale (INR < 1,7) NOA a distanza dall’assunzione dell’ultima dose in relazione al tempo di emivita
  9. paziente in terapia anticoagulante con eparine a basso peso molecolare
  10. storia di patologie del SNC: neoplasia, intervento chirurgico cerebrale o midollare, aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa
  11. storia di emorragia intracranica (parenchimale o subaracnoidea)
  12. stato di gravidanza
  13. intervento chirurgico maggiore o grave trauma (<3 mesi).
 

Risultati

L’obiettivo del sistema 118 è quello di garantire al paziente, congrui livelli di assistenza sanitaria secondo i principi di clinical governance e evidence based medicine (EBM), quali il “ritardo evitabile”, al fine di assicurare ad ogni paziente livelli di assistenza adeguati qualitativamente. Il PDTA del paziente affetto da ictus acuto, potenzialmente consente:
  • un dispath specifico (scala Cincinnati),
  • l’invio di un mezzo ALS (codice rosso stroke),
  • una migliore accuratezza diagnostica (contatto con il neurologo, paziente potenzialmente eleggibile o meno a fibrinolisi),
  • eliminazione di inutili passaggi intermedi in presidi ospedalieri non autorizzati a fibrinolisi
  • una pronta ospedalizzazione all’HUB ( stroke-unit di 2 livello) del paziente ictale
  • il rispetto dei tempi previsti dalle ultime linee guida per il trattamento del paziente potenzialmente eleggibile per la trombolisi venosa, la arteriosa ed eventualmente per il trattamento endovascolare
  • (pratica invasiva di cui la neuroradiologia interventistica del presidio ospedaliero di Cosenza può vantare notevole expertise).
Nel corso dell’anno 2016 il 118 della provincia di Cosenza ha preso in carico in urgenza/emergenza 618 pazienti con sospetto ictus cerebrale, 141 di questi pazienti sono stati centralizzati in codice rosso all’HUB perché potenzialmente eleggibili per la trombolisi. Tutti gli altri pazienti non suscettibili di trattamento trombolitico sono stati trasportati presso gli Spoke o all’Hub.
Dei 141 pazienti inviati come soccorso primario all’HUB, solo sei (6) sono stati soccorsi e trasportati dall’elisoccorso regionale.
Dei 141 pazienti giunti in protocollo Stroke presso l’HUB, 93 sono stati sottoposti a trombolisi venosa, 11 di questi pazienti sono stati sottoposti anche a trombolisi arteriosa. Dieci pazienti sono stati sottoposti esclusivamente a procedura endovascolare. Non sono stati presi in considerazione i pazienti giunti all’HUB come trasferimenti secondari urgenti provenienti da ospedali a più bassa intensità di cura, ivi giunti sia trasportati dal 118 sia giunti in autopresentazione, così come nella casistica riportata non compaiono pazienti giunti in autopresentazione all’HUB. I risultati in termini di outcome dei pazienti “tutti” saranno oggetto di altro lavoro.
 
Tempo (in minuti), di trasferimento all’HUB dei 141 pazientii - protocollo Stroke
 
 
 
I tempi totali (allarme, target, trattamento, ripartenza, presa in carico all’HUB) vanno da un massimo di 2h47m dal paese di San Lorenzo Bellizzi ad un minimo di 22 minuti dal paese di Mendicino o dall’area urbana di Cosenza.
 
 

Considerazioni

Per valutare e monitorare l’appropriatezza, l’efficienza e la performance del sistema 118 in relazione alla rete ictus, essendo la prognosi di questi pazienti tempo dipendente, viene posta particolare attenzione al timing delle varie azioni che vedono coinvolti i vari attori del sistema 118. Di particolare rilievo, risulta la revisione periodica degli indicatori di verifica per l’attività di dispatch e l’impiego di audit clinici su eventi sentinella e incident reporting (sospetto diagnostico errato, tempi non conformi, errori nel dispatch, mancato allertamento dell’elicottero etc. etc.). Nell’audit vengono analizzate le singole fasi del percorso fino alla presa in carico del paziente al PS dell’HUB ed in particolare anche tutte le fasi che si concludono con il trasporto presso gli Spoke proprio per individuare eventuali errori di centralizzazione. Per ciascuna fase sono identificati la responsabilità, il failure mode, i possibili effetti e le cause che hanno determinato il discostamento. Da una prima analisi emerge che le attività a maggiore rischio clinico sono: la fase di dispatch (rischio di sottostima più che di sovrastima con invio di un mezzo bls), la diagnosi medica errata (eccesso di sicurezza, mancato contatto con il neurologo), errore di ospedalizzazione (trasporto in giallo allo spoke), compilazione cartella di soccorso incompleta (mancanza di ora inizio sintomi), eccesso di trattamento sanitario sul posto (tempo inappropriatamente lungo), procedure lunghe al triage (triage non dedicato), procedura lunga alla presa in carico (medico di PS impegnato). Tutte le varie fasi del percorso intraospedaliero (non di nostra competenza), dall’arrivo del paziente al PS (trasportato dal 118 o in autopresentazione) all’ingresso in sala angiotac, sono al momento oggetto di verifica da parte ospedaliera. Al momento si valuta, così come avviene per il protocollo STEMI, la fattibilità del trasporto del paziente direttamente in sala angiotac, bypassando il pronto soccorso, ciò con l’intento di ridurre i tempi di intervento intraospedalieri. Altra considerazione deve essere fatta sulla vastità del territorio e sui tempi di percorrenza, purtroppo questo tempo è incomprimibile, un apporto fondamentale potrebbe venire dato almeno di notte, dalla costruzione/individuazione di elisuperfici notturne certificate non disponibili al momento. L’esperienza trascorsa ci consente di affermare che il progetto ha rispettato le aspettative prefissate, l’incremento dell’attivazione del PDTA è auspicabile. Per contribuire è necessaria una formazione specifica ancora più capillare rivolta a tutti gli attori che a vario titolo entrano in contatto con pazienti a rischio (medici di base, operatori sanitari in genere, specialisti ambulatoriali, operatori dei punti di primo intervento, delle case della salute, delle RSA, etc.), in modo da renderli ancora più consapevoli dell’importanza del fattore tempo nel trattamento dell’ictus in fase acuta. Inoltre se si vuole effettivamente limitare l’incidenza delle disabilità e migliorare i tassi di sopravvivenza, è necessario istruire la popolazione a chiamare il 118 appena iniziano i sintomi, ciò è possibile solo grazie a ripetute campagne di informazione. Si attende che nella Regione vengano attivate altre Stroke-Unit di 1 livello o comunque che si faccia in modo di potere effettuare la fibrinolisi venosa negli Spoke, a garanzia di un trattamento specialistico idoneo anche ai residenti in zone rurali o difficilmente raggiungibili.
 
Bibliografia
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  2. Regione Calabria-Decreto del Commissario ad Acta n.12 del 02 Aprile 2015
  3. Regione Calabria-Decreto del Commissario ad Acta n.30 del 03 Marzo 2016 (Allegato 5 Rete Stroke).
  4. Linee Guida iso-spread VIII Edizione 2016
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