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Approccio nel DEA all’ingestione di corpi estranei nei bambini

Francesco PanzeraI, Marina RizziII, Andrea FrunzioI, Carmine SinnoII
IU.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva, Ospedale S.S. Annunziata, Taranto; IIU.O.C. di Pronto Soccorso e Terapia Sub-Intensiva Generale, Ospedale Madonna delle Grazie, Matera.

Abstract

Foreign body ingestion in children is a challenging clinical scenario often interesting emergency physicians. Choosing the right indications and timing for intervention requires assessment of type of object ingested, clinical symptoms, location, hours of fasten, and many other factors. Because of variability in pediatric patient size, there are few clear guidelines available to determine which type of object will safely pass through the digestive tube, in compare to the adult population’s guidelines available. Furthermore, the different types of objects ingested create confusion about the potential life-treating injury among children. For these reason the aim of these paper is to produce the most up-to-date clinical guidelines regarding management of these events in children to help medical decision making in the emergency setting.

Razionale

L’ingestione di corpi estranei (CE) rappresenta l’urgenza endoscopica più frequente in età pediatrica. Secondo i dati del Ministero della Salute, datati al 2001, approssimativamente il 30% dei pazienti ricoverati per ingestione di corpi estranei è costituito da bambini tra 1 e 5 anni.

Tale statistica tuttavia si riferisce unicamente ai pazienti dimessi con SDO. Pertanto le cifre non riflettono la reale prevalenza di tutte le ingestioni di CE in quanto non tengono conto delle “osservazioni brevi” e delle dimissioni da Pronto Soccorso con indicazioni per follow-up domiciliare che, nella popolazione pediatrica, sono particolarmente frequenti.

La maggior parte dei CE ingeriti, circa l’80-90%, non costituisce un reale problema perché si tratta di oggetti non lesivi e destinati ad un’evacuazione non traumatica nell’arco di alcuni giorni.

Quando tuttavia il CE ingerito non transita agevolmente e rimane in esofago, oppure se è potenzialmente pericoloso perché tagliente, tossico o corrosivo, è necessario il ricorso all’estrazione per via endoscopica.

Il DEA, nella quasi totalità dei casi, rappresenta la prima sede di osservazione per un bambino con ingestione, certa o sospetta, di CE. Qui infatti si compie il primo, fondamentale atto medico: la valutazione clinico-diagnostica e la documentazione delle lesioni viscerali.

Idealmente l’approccio iniziale si snoda attraverso una sequenza ordinata di interventi finalizzati alla stadiazione clinica e al conseguente programma di management, osservazionale o terapeutico. Tutto lo staff medico ed infermieristico ad esso dedicato deve quindi agire in sintonia con strategie procedurali codificate, supportate se possibile da linee-guida condivise.

Questo articolo riporta gli algoritmi diagnostico-terapeutici rivisitati nel 2015 a cura delle due maggiori società scientifiche di gastroenterologia pediatrica (NASPGHAN, ESPGHAN) [1]. In letteratura esistono poche linee guida definite su questo argomento nel contesto pediatrico, ciò dipende dalla variabilità dei parametri auxologici dei pazienti pediatrici rispetto alla loro età, dalla mancanza di studi prospettici multicentrici, e dalla frequente imprecisione dell’anamnesi degli eventi riportati. Le più autorevoli e recenti raccomandazioni in merito, ad oggi, sono fornite da panel di esperti endoscopisti e gastroenterologi pediatrici al fine di indirizzare la scelta del clinico, caso per caso. La padronanza di queste raccomandazioni da parte del medico dell’emergenza-urgenza rappresenta un importante strumento per valutare il bambino e coordinare più consapevolmente tutti gli specialisti coinvolti nella gestione del suo caso (gastroenterologi, pediatri, chirurghi, radiologi), per ottimizzare i tempi diagnostico-terapeutici, e per poter individuare quei casi particolarmente critici da indirizzare, di concerto multidisciplinare, a strutture di II livello dotate di unità di chirurgia e gastroenterologia pediatrica.    

Valutazione iniziale

Lo “scenario emotivo” che caratterizza l’accesso in PS di un bambino con ingestione di CE, specie se sintomatico, è sovente quello di un paziente spaventato e scarsamente collaborante; i genitori sono di solito angosciati e tendono a fornire un’anamnesi imprecisa e frammentaria. Tuttavia, con attenzione, è possibile ottenere una ricostruzione più circostanziata degli eventi, agevolata quando dovesse essere reperibile un “oggetto gemello” rispetto al CE ingerito.

Il primo compito svolto dallo staff del DEA consiste dunque proprio nella gestione dell’impatto emotivo del paziente e dei genitori attraverso l’informazione sui mezzi di risoluzione del problema. Contestualmente si devono raccogliere tutti gli elementi utili all’individuazione della natura e delle dimensioni dell’oggetto e del tempo intercorso dall’ingestione e dall’ultimo pasto.

A tal proposito è indispensabile un’accurata anamnesi [2] al fine di definire:
1) la tipologia del CE ingerito, con riferimento alla sua forma (margini acuminati e taglienti o smussi e lisci), e le sue dimensioni in rapporto al peso/età del bambino (≥ 2 cm di diametro; ≥ 4 cm di lunghezza);
2) la sintomatologia del paziente: disfagia, odinofagia, ingombro retrosternale, scialorrea, conati di vomito (tipici di localizzazione esofagea), tosse, stridore laringeo, cianosi (suggestivi di compressione laringo-tracheale od inalazione);
3) gli eventuali precedenti anamnestici relativi a patologie esofagee e del tubo digerente in generale (stenosi, esiti post-chirurgici, discinesie o malattie infiammatorie croniche), o precedenti episodi di disfagia.

Un altro aspetto importante della gestione nel DEA è la valutazione anestesiologica: è infatti generalmente raccomandato che l’eventuale rimozione del CE nel bambino sia effettuata previa anestesia generale ed intubazione oro-tracheale (IOT) [3] al fine sia di proteggere le vie aeree durante la rimozione (soprattutto se non è certo il digiuno da almeno 8 ore), che di ridurre il rischio di compressione laringo-tracheale da parte dell’endoscopio stesso nei bambini più piccoli. Nella maggior parte dei pazienti pediatrici più grandi di 12 mesi, o con un peso superiore a 10-15 kg, l’endoscopia può essere praticata con un gastroscopio standard per adulto. Viceversa, in bambini con peso < 10 kg, si raccomanda l’uso di gastroscopi aventi diametro < 6 mm a causa del rischio di danno mucosale, perforazione e compressione tracheale [4].

E’raccomandata l’ospedalizzazione per osservazione clinica in caso di:
1) anamnesi dubbia e/o riferita per un CE radio-trasparente, potenzialmente lesivo ma non individuato all’indagine endoscopica;
2) ingestione di uno o più CE radio-opachi, potenzialmente lesivo, transitato oltre il Traitz [5].

L’indagine radiologica

L’indagine radiologica costituisce un momento di valutazione importante e spesso dirimente. Il radiogramma deve essere acquisito in ortostasi e deve essere comprensivo di collo, torace in antero-posteriore e addome, senza mezzo di contrasto; ciò è generalmente sufficiente per verificare la presenza e localizzare la sede dei CE radio-opachi, escludere complicanze perforative, e fornire indicazioni indirette sullo stato di ripienezza gastrica. Gli oggetti radio-trasparenti invece possono sfuggire all’individuazione radiologica: l’impiego di un mezzo di contrasto idrosolubile (gastrografin) può essere utile, ma spesso risulta inattuabile in pazienti poco collaboranti o troppo piccoli.

Il valore predittivo positivo della radiografia è del 100% per oggetti metallici, 43% per il vetro, 26% per le spine di pesce; il legno è completamente radiotrasparente [6].

Occorre tenere presente l’importanza della corretta sequenza temporale tra diagnostica radiologica ed intervento endoscopico, soprattutto in considerazione della necessità di effettuare l’endoscopia in anestesia generale. È infatti esperienza comune il riscontro di un’endoscopia negativa a fronte di una radiografia correttamente diagnosticata ma troppo antecedente la procedura endoscopica, tale da consentire, nel frattempo, il transito del CE oltre il Treitz. È dunque essenziale che l’indagine radiologica preceda di poco (non oltre 30 minuti) l’eventuale procedura endoscopica, anche se ciò dovesse comportare la ripetizione dell’esame.

La TC e la RMN sono indicate in casi particolari, per esempio nell’ingestione di batterie a bottone, quando la valutazione endoscopica documenta danni della mucosa a livello di uno dei restringimenti anatomici esofagei medio-prossimali (crico-faringeo, aortico e bronchiale sinistro) a causa dell’alto rischio di sviluppo di fistole. La TC trova indicazione anche nel bambino con ingestione di CE impattato in esofago, di datazione incerta o addirittura identificato solo all’atto dell’indagine radiologica tradizionale, e che presenta sintomi e segni di allarme (febbre, leucocitosi, dolore retrosternale, enfisema sottocutaneo sovraclaveare o tumefazioni del collo).  

Timing per l’endoscopia

Come premesso, la presenza di un CE non sempre costituisce un’indicazione alla rimozione endoscopica in urgenza: spesso infatti essa può essere differita di alcune ore. In altri casi invece l’endoscopia non è affatto necessaria, poiché i dati clinici e strumentali indicano l’alta probabilità di un transito spontaneo attraverso il canale alimentare. Di volta in volta occorre stabilire il timing per l’endoscopia in ragione di una serie di fattori, tra i quali lo stato clinico del paziente, il tipo di CE ingerito, le ore di digiuno intercorse dal pasto, e la localizzazione nel tratto digerente superiore. Ciò detto, se il CE si trova in esofago, la rimozione è da ritenersi comunque mandatoria.

In generale il timing dell’endoscopia si distingue in: “emergenza”, da effettuarsi entro 2 ore dall’esordio, indipendentemente dallo stato di digiuno; “urgenza”, con esecuzione entro 24 ore dall’esordio, rispettando le linee giuda per il digiuno nella sedazione; “elettiva”: oltre le 24 ore.

In tabella 1 si riporta una sintesi degli appropriati timing per l’estrazione endoscopica mediante esofagogastroduodenoscopia (EGDs) delle più comuni tipologie di CE [1]. Si redige inoltre un breve focus sulle peculiarità delle tipologie di CE di più frequente riscontro nella pratica clinica (batterie a bottone, magneti, oggetti taglienti, boli alimentari, monete, oggetti oblunghi, materiali super-assorbenti) e relativi diagrammi di flusso decisionali [1].

 Panzera table 1

Ingestione di batterie (Fig.1)

Le batterie stilo, perché di forma cilindrica e “corazzate”, non sono lesive, tranne nel caso in cui causino un ostacolo per il transito con decubito a livello di uno dei tre restringimenti anatomici esofagei. Le batterie a bottone (BB) o a disco sono invece molto più pericolose perché non corazzate e pertanto possono rilasciare sostanze tossiche e generare un’ustione fisica per la creazione di una corrente elettrolitica al polo negativo della batteria, con il rischio di perforare o generare fistole del viscere con le strutture circostanti.

Batterie a bottone al litio di diametro > 20 mm hanno un elevato rischio di permanenza in esofago in bambini di età < 6 anni, connesso al relativo danno caustico di mucosa da aumento del Ph nel sito di impatto. Il rischio lesivo è insito anche in batterie scariche.

La necessità di riconoscere l’ingestione di BB, in particolare quelle al litio con diametro > 20mm, è data dal fatto che le perforazioni avvengo in un brevissimo tempo dall’ingestione (2-2,5 ore), e che in alcuni casi il danno chimico-indotto può protrarsi fino a giorni/settimane anche dopo la rimozione della batteria, causando possibili lesioni quali fistole tracheo-esofagee, paralisi delle corde vocali, stenosi, spondilodisciti, mediastinite, PNX e persino rari casi di fistola aorto-enterica .

In caso di anamnesi dubbia, riveste estrema importanza la distinzione radiologica tra BB e moneta in esofago: Rx del torace e dell’addome, entrambe in 2 proiezioni, devono esser mirate alla ricerca del segno dei “due anelli concentrici” (double-halo sign) in proiezione antero-posteriore, e dello scalino (step-off sign) in laterale. E’ utile poter determinare anche la posizione del polo negativo rispetto alla mucosa, poiché se adesso ad essa la lesione si forma più velocemente.

La rimozione endoscopica di BB in stomaco è controversa: non sono state riportate in letteratura significative lesioni gastriche da BB; tuttavia il passaggio in stomaco non esclude il precedente danno durante il passaggio esofageo (attenzione ai sintomi!). Le linee guida ASGE indicano opportuna la rimozione di BB > 20 mm di diametro se presenti in stomaco da oltre 48 ore [7].

Ingestione di magneti (Fig.2)

L’ingestione di più magneti evoca il rischio di sviluppo di fistole entero-enteriche, perforazione e ischemia nelle sedi di anse intestinali adiacenti, a causa dell’attrazione magnetica.

Esiste un chiaro consenso circa la rimozione urgente di magneti multipli ingeriti, anche in bambini asintomatici, laddove la sede sia raggiungibile endoscopicamente sia con EGDs che colonscopia. Nei centri con unità di endoscopia dotati di enteroscopio il paziente dovrebbe essere candidato all’esame. Nella maggior parte dei centri, che ne sono sprovvisti, l’atteggiamento conservativo con ospedalizzazione per stretto monitoraggio e somministrazione di basse dosi di lassativi può essere un’alternativa ragionevole all’approccio chirurgico, programmando serie di RX di controllo.

La rimozione endoscopica di un singolo magnete non è ritenuta necessaria, a meno che le radiografie siano dubbie per immagini composte da più magneti adesi (è imperativo l’RX torace in doppia proiezione -addome).

Oggetti taglienti (Fig.3)

Oggetti appuntiti (unghie, spille, stuzzicadenti, puntine, aghi, spine di pesce) causano più frequentemente sintomi se allocati nel III medio-prossimale dell’esofago, con frequente manifestazione di dolore retro sternale e disfagia. Più del 50% di essi può tuttavia rimanere asintomatico per settimane. Le complicanze riportate includono perforazione, migrazione extra-luminale, ascesso, peritonite, fistolizzazione [9], appendicite, fistola aorto-esofagea. Gli stuzzicadenti e le ossa posseggono il maggior rischio relativo di perforazione, e sono tra i CE quelli che richiedono più frequentemente la rimozione chirurgica [10].

Una chiara o sospetta storia d’ingestione di CE appuntito richiede l’esecuzione di Rx torace-addome urgente. Se l’Rx è negativo ma il sospetto d’ingestione è alto può esser prudente procedere con l’indagine endoscopica. Un oggetto tagliente in esofago è un’emergenza medica a causa dell’alto rischio di penetrazione e perforazione del viscere; si dovrebbe procedere alla sua rimozione anche se il paziente non è appropriatamente digiuno.

Se il paziente mostra segni di compromissione respiratoria, tumefazione del collo, crepitii sottocutanei o peritonismo è mandatoria l’esecuzione di TC collo-torace-addome e la consulenza chirurgica e rianimatoria; il paziente così critico dovrebbe essere trasferito presso un centro di II livello con appropriati esperti.  

La rimozione di oggetti appuntiti rigidi dallo stomaco/tenue è controversa; le raccomandazioni a riguardo variano dall’osservazione con Rx seriati alla laparotomia. Allo stato attuale non esistono criteri predittivi prognostici. Ciò che è noto è che il tempo di transito intestinale medio di un CE nel bambino è di 3,6 giorni [11], e che il tempo medio riportato tra l’ingestione di CE appuntiti e le avvenute perforazioni è di 10 giorni [12]; di conseguenza, se dopo 4 giorni non vi è progressione del CE appuntito occorre considerare la rimozione chirurgica. In generale la rimozione endoscopica di un CE appuntito raggiungibile è consigliata. I genitori possono scegliere l’opzione conservativa di osservazione dopo aver ricevuto dettagliata informativa, considerato il basso tasso degli eventi avversi. Identificata la sede ed il tipo di CE appuntito è possibile scegliere il tipo di approccio; CE siti nella zona crico-faringea devono esser rimossi con laringoscopia diretta e pinza di Magill [7]. Al di sotto del tratto crico-faringeo è indicato l’uso di endoscopio flessibile con ausilio di pinze da estrazione, retini o anse da polipectomia [8].

Boli alimentari impattati in esofago (Fig.4)

Diversi studi [13] dimostrano che boli alimentari impattanti in esofago, con esordio acuto/ricorrente, sono spesso secondari a sottostanti patologie quali esofagite eosinofila (EoE), esofagite da reflusso, stenosi post-anastomotica dopo riparazione di fistola tracheo-esofagea. Il bolo alimentare esofageo dovrebbe essere trattato se la progressione spontanea non avviene: se il paziente è acutamente sintomatico o mostra segni di ostruzione subtotale dell’esofago (scialorrea incoercibile e il dolore al collo) o in sede retrosternale l’EGDs va eseguita in emergenza. Se il paziente è in grado di tollerare le proprie secrezioni ab-orali la rimozione può essere procrastinata per 24 ore, al fine di permettere l’eventuale transito spontaneo. L’uso del glucagone e.v. per ridurre il tono dello sfintere esofageo inferiore e facilitare il passaggio spontaneo non incontra unanime raccomandazione. Al termine della rimozione del bolo dovrebbero essere campionate biopsie separate dall’esofago distale e prossimale [1].   

Monete ed altri oggetti smussi (Fig.5)

Le monete sono fra i CE più frequentemente ingeriti dai bambini; generalmente il loro passaggio spontaneo avviene nel 30% dei casi. Monete di diametro > a 24 mm (2 euro) hanno più probabilità di impattare in esofago, specialmente in età < a 5 anni. Inoltre, oggetti di diametro > 25 mm hanno poche probabilità di superare il piloro in bambini piccoli, mentre un CE di lunghezza > 6 cm con altrettanta probabilità non transiterà oltre il ginocchio duodenale o, nell’eventualità, non oltrepasserà la successiva valvola ileo-cecale. Perciò oggetti maggiormente larghi o lunghi, sebbene smussi, dovrebbero essere rimossi dallo stomaco.

La sospetta o certa ingestione di moneta o CE smussi deve essere studiata mediante RX torace-addome in duplice proiezione a-p; ciò è importante al fine di osservarne i bordi ed escludere fattori di confondimento con batterie a bottone (vedi altro algoritmo). Monete impattate in esofago dovrebbero essere rimosse entro 24 ore per ridurre il rischio di erosione della mucosa o lesioni delle strutture circostanti; se il paziente è acutamente sintomatico, incapace di sopportare le secrezioni o con altri sintomi d’allarme è indicata la rimozione in emergenza. Una ripetizione dell’ RX dovrebbe essere ottenuta immediatamente prima di eseguire l’EGDs perché circa ¼ delle monete passa spontaneamente il LES tra le 8 e le 16 ore. Dopo la rimozione la mucosa esofagea dovrebbe essere osservata alla ricerca di sottostanti lesioni. Se il tempo intercorso dall’ingestione è ignoto o sospetto per esser superiore alle 24 ore va eseguita EGDs urgente in sala operatoria con la compresenza dell’equipe chirurgica, possibilmente pediatrica. Una meta-analisi pubblicata nel 2010 includente un totale di 231 casi dì ingestione di monete mostra che bambini asintomatici, non aventi anamnesi di patologia esofagea, possono essere trattati in maniera conservativa nelle prime 24 ore dall’ingestione del CE smusso impattato in esofago. I risultati sono piuttosto uniformi ed indicano che una percentuale significativa di monete passa entro tale periodo, anche se in misura percentualmente minore quanto più prossimale è la sede del CE lungo l’esofago. Non sono state riportate complicanze quando è stata eseguita osservazione di 24 ore [14].

Per le monete ritenute in stomaco è generalmente adottata l’osservazione clinico-strumentale, se non presenti sintomi o segni di allarme. Se il paziente è asintomatico, i genitori devono essere istruiti circa il monitoraggio delle feci evacuate per documentare l’eliminazione della moneta, e devono essere programmate serie di RX-addome ogni 1-2 settimane sino all’evacuazione. Se la moneta risulterà ritenuta in stomaco dopo 2 – 4 settimane si dovrà considerare alla sua rimozione endoscopica in elezione.

Oggetti superassorbenti

L’uso di polimeri super-assorbenti in una varietà di prodotti per l’igiene personale (tamponi, assorbenti), l’agricoltura, e persino in giochi (perline, palline) è diventato comune. Questi polimeri hanno la capacità di ritenere sino a 100 volte il loro peso in acqua. Attualmente in letteratura sono descritti solo quattro aneddotici casi d’ingestione umana. La gestione di questo tipo di CE è resa maggiormente complessa dalla loro radio-trasparenza e dal loro facile passaggio del tratto GI superiore prima che il loro stesso aumento di dimensioni causi ostruzione intestinale.

In caso d’ingestione di CE superassorbente è indicata la rimozione endoscopica in emergenza. Nei casi in cui tale ingestione sia sospetta ma non documentata, la decisione di procedere all’EGDs potrebbe dover esser presa anche prima dell’inizio di eventuali sintomi; se l’esame endoscopico del tratto GI superiore è negativa va mantenuto un alto livello di vigilanza con ricovero per osservazione clinica e consulenza chirurgica pediatrica urgente.

Conclusioni

L’ingestione di CE in età pediatrica costituisce un problema clinico rilevante sia per la frequenza di presentazione che per le possibili complicanze ad esso correlate. Al medico dell’emergenza-urgenza spetta il compito di gestire questa sfida servendosi dei più aggiornati approcci diagnostico-terapeutici. Per raggiungere tale obiettivo, che anzitutto consiste nel garantire ai piccoli pazienti ed ai loro genitori il ritorno alla vita normale in condizioni di sicurezza e senza sequele nel più breve tempo possibile, occorre conoscere gli algoritmi appropriati ad ogni situazione, coordinare gli interventi eventualmente necessari degli altri specialisti, sapere come gestire la richiesta e le tempistiche di esami invasivi.

 

Bibliografia
  1. Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee; JPGN, Vol. 60, No 4; 2015
  2. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline; Endoscopy vol. 48: 1-8; 2016
  3. Modification in endoscopic practice for pediatric patients; NASPGHAN Guideline; G.I. Endoscopy, vol.79, No. 5; 2014
  4. Equipment for pediatric endoscopy; ASGE Report; G.I. Endoscopy, Vol.76, No 1; 2012
  5. Pediatric foreign bodies and their management. Current Gastroenterology Reports 2005; 7: 212-8
  6. Sonography and radiography of soft-tissue foreign bodies. AJR Am J Roetgenol 2001; 176;1155-9
  7. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc 2011;73:1085-91
  8. Endoscopic retrieval devices; ASGE Report; G.I. Endoscopy; Vol.69, No 6; 2009
  9. Perforation of the GI tract secondary to ingestion of foreign bodies; World j Surg 2006; 30: 372-7
  10. Management of foreign bodies in the upper GI tract with flexible endoscope. J Postgrad Med Inst; 2011; 25: 433-5
  11. Foreign body ingestions in children; risk of complication varies with sites of initial healt care contact. Ped.Pract.Res. Group. Pediatrics 1993:91; 121-7
  12. Surgically treated perforations of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies. Colorectal Dis. 2008;10:701-7
  13. Esophageal food impaction in children. Pediatr Emerg Care 2003;19:402-7
  14. Best evidence topic reports. Management of asymptomatic children with a history of coin ingestion Emerg Med J 2010;27:395-396

 

Appendici

Panzera table 2

Panzera table 3

Panzera table 4

Panzera table 5

Panzera table 6

Panzera table 7

 

 

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