Category: ​Nursing

L’accesso improprio in Pronto Soccorso e analisi delle possibili cause: studio osservazionale

1Roberto Lupo; Ornella De Mitri; 3Daniele Merola;4Antonino Calabro;5Marco Landolfo; 6Annapaola Rango; 7Emanuele Maggio
 
  1. Infermiere Asl Lecce, “Ospedale San Giuseppe da Copertino”
  2. Dirigente Medico Asl Lecce, “Ospedale San Giuseppe da Copertino”
  3. Infermiere
  4. Infermiere, Asl Biella 
  5. Infermiere, Asl Teramo
  6. Infermiera, libero professionista 
  7. Medico, specializzando in Medicina e Chirurgia d’Accettazione d’Emergenza/Urgenza

Introduzione

Diversi studi presenti in letteratura hanno approfondito il fenomeno del sovraffollamento (Baldantoni et al. 2007; Rastelli et al. 2010); esigui gli studi che hanno esplorato le percezioni e le conoscenze della popolazione rispetto al corretto utilizzo del pronto soccorso. 
 
Obiettivi
Individuare le cause del sovraffollamento e le motivazioni di accesso improprio in pronto soccorso.
 
Materiale e metodi
Studio osservazionale, cross-sectional, monocentrico (Marzo – Agosto 2017) condotto tra la popolazione residente nella provincia di Lecce a cui è stato somministrato un questionario validato (Simonetti M.L. et al. 2011).
 
Risultati 
Il 63.7% degli utenti non consulta il proprio medico prima di recarsi in pronto soccorso; l’11.7% non conosce gli orari di ambulatorio; il 47.5% del campione considera il pronto soccorso come l’unico luogo fornito di strumenti idonei a risolvere il problema. 
 
Conclusioni 
I risultati evidenziano come il ricorso inappropriato al pronto soccorso sia da imputare alla ricerca di soluzioni rapide da parte dei pazienti che non considerano una valida alternativa il ricorso al medico di base ed alle strutture del territorio.
 
Parole chiave
Pronto Soccorso, Territorio, Ospedale, Sovraffollamento.

Abstract 

Background
Several studies in the literature have investigated the phenomenon of overcrowding (Baldantoni et al. 2007; Rastelli et al. 2010); the studies that have explored the perceptions and knowledge of the population compared to the correct use of the emergency room are very few.
 
Objectives
Identify the causes of overcrowding and the reasons of the improper access to the emergency room.
 
Material and methods
Observational study, cross-sectional, monocentric (March - August 2017) conducted among the resident population in the province of Lecce, which was given a validated questionnaire (Simonetti M.L et al. 2011).
 
Results
63.7% of users don’t consult their physician before going to the emergency room; 11.7% don’t know the opening hours of the ambulatory, 47.5% of the sample considers the emergency room as the only user provided with instruments suitable to solve the problem.
 
Conclusions
The result show that inappropriate use of the emergency room is tis attribuitable to patients with a poor cultural background in the field of health logistics,looking for quick solutions. 
 
Keywords
First aid, territory, hospital, overcrowding.
 
Una criticità che affligge gran parte delle strutture ospedaliere italiane è il sovraffollamento (overcrowding) del pronto soccorso definito come una situazione in cui la richiesta di prestazioni supera la capacità di fornire assistenza di qualità in un lasso di tempo ragionevole (Derlet et al. 2001). Il Pronto Soccorso è definito dal DPR 27 marzo 1992come la struttura ospedaliera specificamente deputata all’effettuazione dell’attività diagnostica e terapeutica per i pazienti che accedono all’ospedale in condizioni di emergenza o di urgenza (Baldantoni et al. 2007). Nonostante questa chiara definizione, il pronto soccorso nel corso degli anni, ha visto un crescente aumento di accessi da parte di cittadini, che raggiungono l’unità operativa per ottenere prestazioni sanitarie né di urgenza né, tantomeno, di emergenza e che dovrebbero usufruire dei servizi presenti sul territorio, intendendo sia la medicina generale sia la specialistica ambulatoriale. Un alto numero di utenti che accedono impropriamente al Pronto Soccorso (PS) sono soggetti affetti da malattie croniche non gestite correttamente e che non consultano il proprio medico di medicina generale; da uno studio condotto su un cluster di pazienti affetti da patologie croniche si evince che quasi il 20% delle visite effettuate al pronto soccorso sono legate a malattie croniche e tale percentuale sale al 31% per gli utenti abituali (quattro o più visite all’anno). In Italia, la situazione non si discosta molto dallo scenario internazionale e nazionale, si evince negli ultimi 8-10 anni, un incremento degli accessi in pronto soccorso medio annuale del 3-5% (Rastelli et al 2010), scenario che si rileva in tutte le regioni italiane, molte delle quali sottoposte a piano di rientro. Pertanto,accanto al un aumento del numero di accessi annui ospedalieri (circa 30.000.000 a livello nazionale), si è verificato un blocco dei ricoveri, causato dalla mancata disponibilità per la riduzione dei posti letto determinata dai piani di rientro.La regione Puglia è stata sottoposta al piano di riordino ospedaliero, per adeguare la rete ospedaliera ai nuovi standard prescritti dalla normativa nazionale, con l’obiettivo di portare le reti ospedaliere regionali dentro omogenei parametri di sicurezza, efficacia di cura ed efficienza gestionale.  La riduzione dei posti letto determinata dal piano di rientroe il verificarsi dell’aumento progressivo delnumero di accessi nei prono soccorso pugliesi (882.545 accessi anno 2012); (1.169.882 accessi anno 2013);  (1.184.937 accessi anno 2014); (1.240.516 accessi anno 2015); (1.242.020 accessi anno 2016) hanno contribuito al peggioramento del del fenomeno del sovraffollamento (https://www.sanita.puglia.it/archivio-news_det/-/journal_content/56/20182/approvato-il-piano-di-riordino-ospedaliero). Le cause del sovraffollamento sono molteplici, multifattoriali, estrinseche ed intrinseche all’organizzazione del sistema dell’emergenza. La letteratura, in particolare, si è focalizzata sul problema deli codici di accesso minori, ossia tutte quelle prestazioni differibili che potrebbero essere gestite dal medico di base o gestite in ambito territoriale.Gli studi presenti in letteratura sono numerosi ma non è semplice trarne indicazioni univoche a causa di fattori quali la non uniforme qualità degli studi, la non uniformità delle scale di triage utilizzate nelle varie esperienze, le differenze nei dati utilizzati per la valutazione dell’urgenza e nelle figure deputate alla definizione del livello di urgenza, l’equivalenza tra il concetto di non urgenza e di non appropriatezza dell’accesso (da alcuni autori messo in discussione) (Mengoni & Rappini, 2007). Da qui la necessità di indagare ulteriormente le cause di “accessi impropri” in pronto soccorso, valutando la percezione del fenomeno e della conoscenza dei servizi del territorio tra la popolazione residente nella provincia di Lecce.
 
Obiettivi dello studio
Individuare le cause del sovraffollamento e le motivazioni di accesso improprio in pronto soccorso tra la popolazione residente nella provincia di Lecce
 
Materiali e metodi 
Da Marzo ad Agosto 2017 èstato condotto uno studio osservazionale, cross-sectional, monocentrico, tra la popolazione residente nella provincia di Lecce. È stato utilizzato un questionario validato (Simonetti M.L. et al.. 2011); che valuta sia gli aspetti socio-demografici (età, titolo di studio, condizione di salute percepita, status economico- lavorativo), sia gli aspetti relazionali con il proprio medico di medicina generale (fiducia e comunicazione, conoscenza orari, profili organizzativi). Sono stati inclusi tutti i cittadini con un’età compresa tra 18 e 70 anni che hanno accettato di partecipare allo studio e che hanno sottoscritto un consenso informato.
A ciascun partecipante è stato consegnato lo strumento di raccolta dati. Sono state analizzate tutte le variabili qualitative e quantitative del campione oggetto di studio.  
 
Risultati
Lo studio è stato condotto sul territorio della provincia di Lecce, il campione oggetto di studio (n= 530) è costituito prevalentemente da soggetti coniugati (58.3%) e che vivono con familiari (70.2%) in casa di proprietà (87.3%). Il campione è costituito da soggetti con un livello culturale che si può distribuire su tre fasce, determinate dai tre titoli di studio maggiormente rappresentativi, elementare (24.2%); media inferiore (25.9%) e superiore (36.4%). Il 39.1% è esente da ticket per ragioni riguardanti il reddito ed il 45.1% è esente per patologia invalidante. Il campionamento ha coinvolto diversi comuni della provincia di Lecce e il luogo di residenza dei partecipanti allo studio è risultato avere una distanza, dall’ospedale più vicino, compresa tra 6 e 35 Km. 
 
Utilizzo del pronto soccorso e stato di salute percepito
Dall’analisi dei risultati dello studio emerge che circa il 24.5% ha dichiarato di non aver eseguito controlli clinici negli ultimi 12 mesi, a ciò si aggiunge che più della metà degli intervistati (54.5%) si è recato in Pronto Soccorso almeno una volta negli ultimi 12 mesi. L’11.7% del campione non conosce gli orari di accesso del proprio medico curante, il 32% non è a conoscenza se il proprio medico lavori da solo o in associazione ad altri specialisti. Restando in tema di scarsa conoscenza e utilizzo dei servizi, quasi la metà degli intervistati (41.4%) non è a conoscenza dell’indirizzo, ne saprebbe contattare la guardia medica in caso di necessità. Dai risultati dello studio emerge, che il 42.4% del campione si è recato in Pronto Soccorso su decisione autonoma senza aver cercato di contattare il proprio medico di famiglia (63.7%), 
 
Motivazioni di accesso in pronto soccorso: principali cause di sovraffollamento 
Diverse sono le motivazioni che hanno spinto gli intervistati a recarsi in pronto soccorso: legate alla personale percezione del proprio problema sanitario o al medico di famiglia o ai servizi sanitari. Le motivazioni dal punto di vista fisico, sono legate alla paura della sintomatologia comparsa o alla valutazione soggettiva che non ci fosse tempo da perdere (59.1%) o per aver subito un infortunio traumatico (26%), lieve o grave che sia. Riguardo alle motivazioni legate al medico di famiglia, gli intervistati hanno avuto difficoltà ad usufruire delle cure da parte del proprio medico, soprattutto a causa degli orari dell’ambulatorio che risultava chiuso al momento della comparsa del disturbo (40.3%) e inoltre risulta che ci sia una maggiore fiducia nei confronti dell’ospedale rispetto al proprio medico di famiglia (24.8%). La maggiore fiducia nell’ospedale è confermata anche dalle ulteriori risposte date agli intervistati, i quali preferiscono recarsi al pronto soccorso perché sanno di trovare in tempi rapidi strumenti utili per risolvere il loro problema (47.5%).
Poco meno della metà degli intervistati (43.2%) è affetto da patologie croniche; le più frequenti sono lo scompenso cardiaco (11.7%) la patologia polmonare cronica (10.7%), patologie del tessuto connettivo (13.1%), ipertensione (10.4%). 
La percentuale degli intervistati affetti da patologia cronica coincide con quella che ha dichiarato di assumere farmaci per il controllo di tali patologie. (43.5%) I risultati dello studio dimostrano che il disturbo che ha spinto molti degli intervistati a recarsi in Pronto Soccorso, persisteva da non oltre una giornata (27.1%), ma significativa è stata anche la percentuale della parte del campione che si è recata in Pronto Soccorso per problemi che persistevano da settimane (4%) o addirittura mesi (11.9%). Il 57% del campione, ha dichiarato che nell’arco di tempo considerato come gli ultimi 30 giorni, non è stato in una condizione di buona salute. Questa situazione si è riscontrata in modo lievemente più alto, prendendo in considerazione lo stato di salute mentale (57%) e le capacità di esecuzione di attività abituali (60%). La quantità di tempo, intesa come giorni, in cui gli intervistati hanno dichiarato di non essere stati in buone condizioni variano e si distribuiscono nel periodo di un mese in diversi modi, arrivando anche a comprendere gli interi 30 giorni.
 
Tabella 1 Motivazioni di accesso diretto in pronto soccorso
 
 
Per quale motivo si è recato al Pronto Soccorso?
Frequenza
Percentuale 
 
 
Motivazioni legate al medico di famiglia 
 
 
 
     La cura del mio medico era risultata inefficace
N=52
14.2%
     Ho avuto difficoltà a fissare un appuntamento con il mio medico di famiglia
N=65
17.7%
     Ambulatorio chiuso
N=148
40.3%
     Ho fiducia dell'ospedale perché gli operatori hanno più conoscenze del mio medico di famiglia
N=91
24.8%
     Ero arrivato da poco per lavoro / studio e non avevo il medico di famiglia
N=11
3.0%
Totale
N=367
100.0%
 
Non lo so  
N=163
 
Totale
N=530
 
 
Tabella 2 Utilizzo del pronto soccorso 
 
 
 Motivazioni legate ai Servizi Sanitari
Frequenza
Percentuale 
Valide
I tempi di prenotazione degli esami necessari sono troppo lunghi
N=57
14.5%
Ho pensato che il Pronto Soccorso avesse più strumenti per risolvere il mio problema / avrebbe impiegato un tempo minore a risolvere il mio problema
N=187
47.5%
E' il posto più vicino e sempre aperto
N=53
13.5%
Perché è gratuito
N=26
6.6%
Nessuna di queste motivazioni
N=71
18.0%
Total
N=394
100. 0%
 
Non lo so 
N=136
 
Totale
N=530
 

Discussione

Il campione, oggetto di studio, residente nella provincia di Lecce, non controlla il proprio stato di salute e non esegue esami che consentono di individuare possibili problemi prima ancora che essi sfocino in sintomatologia infatti 24.5% del campione non effettua controlli sanitari periodici. La mancanza di prevenzione e il ridotto controllo del proprio stato morboso, determina la comparsa di acuzie che se non trattate in tempo possono peggiorare, determinando la necessità di un ricovero ospedaliero o portare a rischio della vita, infatti    il 54.5% si è recato almeno una volta in Pronto Soccorso negli ultimi 12 mesi.
Il fatto che l’11.7% degli intervistati non conosca gli orari di accesso del proprio medico curante e che il 32% non sia a conoscenza se il proprio medico lavori da solo o in associazione con altri colleghi pone una riflessione sul grado di utilizzo e di conoscenza del servizio di medicina di base. Inoltre il 41.4% degli intervistati ha dichiarato di non conoscere i recapiti della Guardia Medica, questo suggerisce in che modo il cittadino si comporta in caso di necessità, non considerando la figura del professionista di guardia medica e la possibilità di recarsi presso questi presidi distribuiti sul territorio e spesso più vicini rispetto all’ospedale, con l’utilizzo frequente del pronto soccorso per problemi o disturbi facilmente risolvibili e in tempi rapidi in altra sede.
L’utenza dimostra di valutare in modo autonomo il proprio stato e da ciò deriva il ricorso in modo errato e inappropriato del pronto soccorso che viene visto dai cittadini come l’unico centro disponibile e competente per risolvere problemi di salute anche banali. 
Queste motivazioni sottolineano la mancata fiducia nel proprio medico di medicina generale, ma non per una lacuna di tipo professionale, ma legata alla scarsa conoscenza di questo professionista, legata come si è visto alla mancata abitudine di recarsi presso l’ambulatorio del medico di famiglia o della guardia medica; di conseguenza non conoscendo le risorse, gli strumenti e le competenze del medico di medicina generale, il cittadino fa affidamento solo alla struttura ospedaliera, certo di trovare un’assistenza che possa soddisfare qualunque suo problema. 
Oltre il 43% dei soggetti intervistati soffre di patologie croniche ed assume terapia, tali patologie se non trattate e tenute sotto controllo possono dar luogo a complicanze e acuzie che richiedono un intervento urgente per impedire che la situazione degeneri a tal punto da mettere a rischio la vita del soggetto. 
La presenza di una percentuale elevata di soggetti che avvertono un cattivo stato di salute sia fisico (57%) che mentale (60%), può ricondursi alla scarsa o addirittura la mancata fruizione dei servizi, delle figure professionali presenti sul territorio che possono aiutare il paziente facendosi carico del proprio stato di salute. Proprio le strutture territoriali giocano un ruolo importante per controllare e mantenere lo stato di salute del cittadino, controllando le malattie croniche e evitando l’insorgenza di acuzie, che spingono il cittadino a recarsi in pronto soccorso, contribuendo al fenomeno del sovraffollamento. 

Conclusioni

Lo studio svolto è un’ulteriore conferma, dell’esistenza di diverse cause che provocano l’overcrowding; l’opinione e la conoscenza che hanno i cittadini del pronto soccorso e la scarsa fiducia nella medicina di base, la scarsa conoscenza dei servizi sul territorio, portano all’utilizzo errato del pronto soccorso causando accessi impropri che ne determinano, inevitabilmente, la saturazione e l’affollamento; tutto questo reca disagio all’utenza stessa oltre che agli operatori che quotidianamente operano in condizioni difficoltà, stress e elevate responsabilità. Gli utenti che si recano nei PS, scelgono in ogni caso questo servizio consci delle lunghe ore di attesa che dovranno affrontare prima di essere presi in carico e curati. Questa scelta controversa è frutto della mancata informazione nella popolazione e della scarsa considerazione che viene data da parte di figure importanti, come il medico di medicina generale. La figura del Medico di Medicina Generale rappresenta un elemento da prendere in considerazione se si affronta il problema dell’overcrowding, Oltre al medico di medicina generale, che come si è visto in molte occasioni non è stata la prima figura presa in considerazione, un’altra figura molto importante ma ancor meno conosciuta è l’Infermiere di famiglia e di Comunità, il lavoro comune di questi professionisti, potrebbe avere un ruolo essenziale nella prevenzione delle malattie e nella cura delle cronicità. Occorre mettere in atto in atto opportune azioni, quali l’istituzione di bed manager programsper l’ottimizzazione dei posti letto in degenza o la creazione di una discharge unitdove concentrare pazienti a bassa intensità e in modo da facilitare il ricovero di nuovi pazienti ai reparti di degenza
Occorre anche implementare risorse umane e materiali nei setting di medicina territoriale, e migliorare l’informazione. Se si riuscirà a sostenere, a migliorare la rete di assistenza territoriale già presente nella provincia di Lecce, le persone fragili, colpite da malattie croniche non si presenteranno in pronto soccorso ad ogni variazione della patologia cronica. Sarebbe utile approfondire tale fenomeno attraverso ulteriori ricerche multicentriche su scala regionale e nazionale. 
Bibliografia 
  • Baldantoni E, Chiusole D, Fauri I, et al. Presto e bene… Indagine sulla soddisfazione degli utenti dei codici bianchi del PS. ECJ 2007, anno III, numero I.
  • Rastelli G, Cavazza M, Cervellin G. Sovraffollamento in Pronto Soccorso Analisi del fenomeno e proposte di gestione.Emergency Care Journal - Organizzazione, Clinica, Ricerca, 2010; 2: 25-35
  • Derlet R, Richards J, Kravitz R L. Frequent overcrowding in US emergency departments. Academic Emergency Medicine, 2001; 8: 151-155
  • Mengoni A, Rappini V. La domanda non urgente al Pronto Soccorso: un’analisi. Mecosan 62 (2007); pp 61-82
Sitografia

 

 

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