Category: ​Nursing

L’ecografia infermieristica nei dipartimenti di emergenza

Ultrasound nursing in emergency departments

Marco Di Muzio1, Mario Ristaldi2, Concettina Maria Larcinese3

1.Docente di Discipline Infermieristiche Direttore didattico Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive - Sapienza Università di Roma
2.Laureato in Infermieristica Progettista Servizi Socio-Sanitari Cooperativa Sociale Nuova Sair Onlus
3.Direttore Didattico, Corso di Laurea in Infermieristica “J” – Asl Roma A, Facoltà di Farmacia e Medicina - “Sapienza” Università di Roma

Riassunto

I pazienti traumatizzati che si presentano in un Pronto Soccorso possono beneficiare del metodo ecografico FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma).

Questo metodo è sempre più utilizzato anche da professionisti sanitari non radiologi, come gli infermieri che lavorano in emergenza.

Questa revisione ha lo scopo di valutare l’efficacia del metodo ecografico FAST eseguita dagli infermieri che lavorano presso un servizio di emergenza.

I risultati della revisione mostrano che l’uso della metodologia FAST da parte di infermieri addestrati su, un totale di 800 ecografie, la sensibilità raggiunta va dal 85,2% al 98%, mentre la specificità varia dal 93% al 99,4%.

La FAST eseguita da personale infermieristico è uno strumento importante per attribuire, in modo più accurato, il codice colore nel triage, al fine di garantire un rapido intervento clinico assicurando prestazioni infermieristiche appropriate.

Summary

Patients presenting to Emergency Departments (EDs) with trauma benefit from FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma).

This method is increasingly used even by not radiologists professionals, as well as by nurses who works in emergency settings.

This review is aimed at evaluating the effectiveness of ultrasound FAST performed by nurses in emergencies department.

The results show that the use of ultrasound FAST performed by trained nurses of a total of 800 ultrasound examinations the sensitivity achieved goes from 85.2% to 98%, while the specificity is from 93% to 99.4%.

FAST performed by nursing staff is an important tool to give exactly the color code in the triage with a view to rapid intervention ensuring performance nursing suitable.

Corresponding author: Dr. Marco Di Muzio, Department of Public Health and Infectious Diseases, Sapienza University of Rome

  • Gli autori dichiarano di non aver conflitto di interessi.
  • Gli autori dichiarano che l’articolo non è stato pubblicato in precedenza e non è stato inoltrato presso altra rivista

 

Introduzione

Nell’ultimo decennio l’ecografia infermieristica è riconosciuta sempre più come strumento utile alle attività cliniche quotidiane dell’infermiere, finalizzato a sostenere una pratica assistenziale qualitativa ed efficiente1.

 

Ad ogni modo l’utilizzo dell’ecografo, da parte dell’infermiere, deve assumere un ruolo categoricamente “operativo” e non diagnostico, confine sottile ma fondamentale per non valicare i propri limiti professionali2.

Con queste premesse tale metodica ha trovato ampio spazio nel supporto alle procedure vascolari3 ed al cateterismo vescicale3, amplificando notevolmente l’efficacia degli interventi e riducendo considerevolmente le complicanze4, ma negli ultimi anni emergono possibili applicazioni nel supporto alle attività di emergenza5,6.

Il Triage effettuato dagli infermieri, nei Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA), richiede elevate competenze e responsabilità, al fine di definire un appropriato codice colore, coerente con la condizione clinica dell’assistito.

Non di rado, il parametro utilizzato per valutare l’efficacia del TRIAGE è individuato nei tempi di attesa, ma, per fornire un servizio assistenziale di qualità, il criterio principale da prendere in considerazione deve essere la corretta attribuzione del codice colore1.

L’ecografo può rappresentare un importante strumento di supporto alla definizione del codice colore corrispondente al caso, consentendo di identificare condizioni sospette che richiedono una priorità assistenziale.

La valutazione di liquido libero presente nell’addome7, di frattura delle ossa lunghe, di aneurisma dell’aorta addominale, di traumi pomonari8 e addominali9 sono elementi che possono essere osservati dall’infermiere, con il supporto ecografico, qualora vi siano dei sospetti durante l’attività di TRIAGE, sempre al fine di attribuire il codice colore adeguato.

Obiettivo

Lo scopo della revisione è quello di valutare l’efficace utilizzo dell’ecografo da parte degli infermieri dei Dipartimenti di Emergenza (DE), in particolar modo in termini di specificità e sensibilità.

La domanda a cui si è cercato di dare risposta è: l’utilizzo dell’ecografo da parte degli infermieri può migliorare le attività di TRIAGE nei dipartimenti di emergenza?

Materiali e metodi

È stata effettuata una revisione sistematica della letteratura relativa all’utilizzo dell’ecografo da parte di personale sanitario non medico nei (DE).

Sono stati esclusi dalla ricerca tutti gli studi che trattavano dell’ecografia utilizzata per scopi non utili al miglioramento delle attività di TRIAGE.

Sono stati presi in esame gli articoli in lingua italiana ed inglese pubblicati negli ultimi dieci anni, considerando la specie umana; selezionando gli articoli dopo la valutazione dell’abstract e andando ad utilizzare gli operatori booleani per affinare il campo della ricerca.

La banche dati consultate sono:

  • Indice della Letteratura Italiana di Scienze Infermieristiche (ILISI)
  • Cochrane Library;
  • Joanna Briggs Institute (JBI);
  • PubMed;
  • Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

Le stringhe di ricerca utilizzate sono:

Successivamente è stata realizzata un’analisi dei dati e dei risultati ottenuti nei diversi studi, sviluppando la discussione e la conclusione di questa review.

Risultati

 

dimuzio table 1

* Articoli già selezionati nelle stringhe di ricerca precedenti.

 

Primo studio preso in esame10

Emergency department ultrasound by nurse practitioners.
Sean O. Henderson, Terence Ahern, David Williams, Thomas Mailhot, Diku Mandavia
Journal of the American Academy of Nurse Practitioners (2010) 22, 352 – 355

Lo studio di riferimento è di tipo osservazionale e si è articolato in due fasi. Nella prima Fase è stato realizzato un corso di formazione, rivolto ad infermieri, per l’apprendimento delle tecniche di esecuzione dell’ecografia d’urgenza. Il corso, della durata di 16 ore suddivise in 2 giorni, ha preceduto un periodo di supervisione di 1 anno, durante il quale gli stessi operatori erano coinvolti nelle attività presso il DE (Trauma center di I livello di Los Angeles).

Nella seconda Fase, iniziata dopo il periodo di supervisione, si è valutata l’abilità di 5 infermieri nell’esecuzione operativa delle ecografie. Il monitoraggio ha avuto una durata di 2 mesi e le ecografie raccolte sono state classificate in 7 categorie: trauma addominale, ecocardiogramma, cistifellea, renale, primo trimestre, ecografia ostetrica ed aorta.

Dunque, si è ottenuto un totale di 227 ecografie, così suddivise: 52 ecografie renali, 53 della colecisti, 51 dell’aorta, 42 ecocardiogrammi, 25 FAST e 4 ecografie ostetriche.

Circa 32 immagini sono state considerate inadeguate mentre le restanti sono state sottoposte ad accertamento. Dall’accertamento è emerso che si è raggiunto un livello di sensibilità del 93% e di specificità del 98%. Il valore predittivo positivo era dell’89% mentre il valore predittivo negativo era del 99%.

In conclusione, tale studio dimostra l’efficacia della pratica ecografica realizzata da infermieri formati, mediante la quale scaturisce un ulteriore fattore positivo evidenziato dalla riduzione dei tempi di attesa per gli assistiti in condizioni di urgenza.

 

Secondo studio preso in esame11

The ability of emergency nurses to detect simulated long bone fractures with portable ultrasound

Jason D. Heiner, Aaron M. Proffitt, Todd J. McArthur
International Emergency Nursing (2011) 19, 120 - 124

Si tratta di uno studio osservazionale, in cui sono stati selezionati 30 infermieri operativi nei dipartimenti di emergenza di un Trauma Center di 2° livello di Lewis (WA, USA).

Tutti erano già in possesso di una formazione, o esperienza minima, nell’utilizzo dell’ecografo.

I partecipanti hanno ricevuto una breve formazione atta al riconoscimento delle fratture con il supporto ecografico, seguita dalla simulazione con l’utilizzo di modelli, costituiti da un osso di tacchino posizionato all’interno di un composto gelatinoso, a sua volta alloggiato in un contenitore di plastica.

Nessun operatore ha mai commesso più di un errore nelle valutazioni ecografiche sui modelli da simulazione.

Dalla discussione di questo studio emerge una sensibilità finale del 98% (CI 92-99) e specificità del 93% (CI 76-99) nella valutazione ecografica di fratture ossee; risultati che non differiscono significativamente da quelli ottenuti in uno studio precedente realizzato su medici ecografisti.

Il più alto grado di precisione si è avuto nei modelli che simulavano lesioni da schiacciamento e fratture trasversali, mentre vi erano più difficoltà nell’individuare fratture piccole.

I risultati dello studio suggeriscono che gli infermieri possono rilevare rapidamente, e con precisione, fratture delle ossa lunghe tramite l’utilizzo di ecografi, ma la cui diagnosi definitiva deve essere sempre confermata da una radiografia o TC.

 

Terzo studio preso in esame12

Validation of nurse-performed FAST ultrasound.
Justin Bowra, Sally Forrest-Horder, Erica Caldwell, Michelle Cox, Scott D’Amours.
Injury (2010) 41, 484–487

È uno studio prospettico realizzato nel Trauma Center di I livello di Sidney, con lo scopo di valutare l’efficacia della FAST, eseguita da infermieri formati, nei DE.

Sono stati selezionati 8 infermieri con esperienza (7-16 anni) e specializzazione in traumatologia ed emergenza.

Gli infermieri selezionati hanno completato con successo un corso di formazione sull’ecografia (FAST, aneurisma dell’aorta ed accessi vascolari) terminato con un esame finale di accreditamento.

Durante il periodo di studio (22 Settembre 2006 – 9 febbraio 2009) gli infermieri selezionati hanno realizzato 575 FAST, 23 delle quali sono state escluse in quanto non nitide.

In base agli accertamenti successivi e all’analisi del decorso clinico, si è valutato che le ecografie realizzate dagli infermieri avevano una sensibilità dell’85,2% (CI 73,3-92,6) ed una specificità del 99,4% (CI 98,1-99,8).

Il valore predittivo positivo era del 94,5% mentre il valore predittivo negativo era del 98,2%.

Lo studio dimostra che la FAST eseguita da infermieri ha un accuratezza simile a quella realizzata da Medici, con riferimento a risultati precedentemente pubblicati.

 

Quarto studio preso in esame13

Novices may be trained to screen for abdominal aortic aneurysms using ultrasound
Anh Nguyen, Geraldine B. Hill, Matthew PT. Versteeg, Ian A. Thomson, Andre M. van Rij
Cardiovasc Ultrasound (2013), 11:42

È uno studio prospettico della durata di 4 mesi (Novembre 2010 – Febbraio 2011) realizzato al centro di diagnostica vascolare di Otago.

Per lo studio sono stati selezionati 3 operatori sanitari senza formazione/esperienza con l’ecografo o le altre tecniche di imaging.

Essi hanno preso parte ad un corso di formazione teorico-pratico di 15 giorni, apprendendo le tecniche per l’acquisizione di immagini dell’aorta addominale e per misurare il diametro.

Successivamente al periodo di formazione, i 3 operatori hanno realizzato ecografie su diversi partecipanti allo studio, in maniera indipendente dai supervisori, che solo successivamente effettuavano una rivalutazione.

Durante lo studio sono state prese in considerazione le difficoltà valutative riscontrabili, quale ad esempio l’obesità, elementi che sono stati resi oggettivi con l’utilizzo di una scala numerica da 1 a 4.

Per valutare l’accuratezza delle ecografie eseguite dai novizi è stato definito un limite accettabile di variazione del diametro di +/- 0,5 cm, rispetto ai risultati ottenuti dal supervisore.

Inizialmente tutti i novizi hanno ottenuto risultati non accettabili se confrontati al criterio di riferimento, ma sono notevolmente migliorati dopo la scansione numero 110.

Nelle scansioni sul piano coronale si è raggiunta un accuratezza media tra l’85% ed il 97%, mentre le scansioni sul piano trasversale hanno ottenuto una variabilità più alta, anche in virtù delle elevate competenze tecniche che quest’ultime richiedono.

Lo studio si conclude affermando che i novizi sono abili nella valutazione del diametro dell’aorta per identificare precocemente un Aneurisma dell’Aorta Addominale (AAA), ma è raccomandabile rivedere il percorso di formazione per migliorare le capacità di questi.

Discussione

L’ecografia infermieristica ha dimostrato ad oggi pienamente la propria efficacia in diversi contesti; numerose pubblicazioni sono state realizzate negli ultimi anni anche se avvolte indirizzate, erroneamente, sugli aspetti diagnostici e non operativi.

Dagli studi selezionati emerge l’abilità degli infermieri nell’utilizzo dell’ecografo anche in ambiti fino ad oggi di competenza prettamente medica; ad ogni modo, senza valicare i propri confini professionali, è possibile valorizzare queste capacità per rendere più performanti le attività di interesse infermieristico14, sia nei contesti extraospedalieri, favorendo lo sviluppo della telemedicina4, sia in ambiti intraospedalieri, come nei Dipartimenti di Emergenza.

Il TRIAGE è un insieme molto complesso e articolato di attività infermieristiche che richiede elevate competenze e responsabilità, allorché appare coerente che lo sviluppo tecnologico possa essere adeguatamente sfruttato per il fine ultimo di questo15.

Come affermato precedentemente, spesso il parametro utilizzato per valutare l’efficacia del TRIAGE è dato dai tempi di attesa, ma per fornire un servizio assistenziale di qualità il criterio principale da prendere in considerazione deve essere la corretta attribuzione del codice colore.

L’ecografia infermieristica assume un ruolo di supporto, rapido e non invasivo4, aiutando il riconoscimento delle priorità assistenziale che si traduce nella corretta attribuzione del codice colore.

Gli studi presi in esame dimostrano l’efficacia in termini di specificità e sensibilità nell’utilizzo di tale apparecchiatura da parte di personale sanitario non medico.

I risultati12,13 mostrano che, su un totale di oltre 800 esami ecografici, la sensibilità raggiunta va dal 85,2% al 98%, mentre la specificità va dal 93%, al 99,4%.

Non è stato possibile confrontare lo studio di Nguyen et al. in quanto l’efficacia degli esami ecografici era indicato solo con il valore definitivo di accuratezza (CI 85-97%), il quale comunque era in linea con quello ottenuto negli altri studi, su un campione di oltre 600 ecografie.

Non sono stati presi in considerazione studi esistenti sull’utilizzo dell’ecografo da parte del personale non medico nella fase extraospedaliera, così come non sono stati oggetto di analisi vari convegni e testi esistenti sull’ecografia infermieristica.
In particolar modo, uno di questi promuove l’ecografia toracica2,16 come mezzo utile a migliorare le attività di TRIAGE; le informazioni e le argomentazioni fornite non si fondano su testi o articoli di interesse infermieristico, dunque al momento non vi sono studi clinici che supportino tale ipotesi.

Tuttavia come indicato dagli stessi autori2 “queste informazioni possono fungere da stimolo a migliorare le proprie conoscenze, facendo individuare nuovi eventuali campi di applicazione”.

Alcuni importanti spunti di riflessione, derivanti dall’analisi degli articoli selezionati, sono quelli relativi ai tempi di esecuzione ed alla formazione del personale.

Il tempo di esecuzione è un parametro sostanziale per valutare l’efficacia di tale metodica, in quanto se l’ecografo deve fornire supporto alle attività di TRIAGE è fondamentale che permetta una valutazione rapida.

Il tempo di esecuzione è stato valutato solo nel quarto studio13 di quelli presi in riferimento; è stato inferiore ai 5 minuti solo nel 7,4% dei casi ma in ogni modo non era considerato un criterio di riferimento per la valutazione dell’efficacia delle scansioni ecografiche.

L’altro fattore da analizzare è inerente la formazione dell’infermiere nell’utilizzo dell’ecografo.

I tempi di formazione differiscono considerevolmente tra gli studi17, in funzione delle differenti tipologie di scansioni ecografiche a cui sono coinvolti gli operatori.

Essi vanno da 6 ore12 a 15 giorni13, seguiti da periodi di supervisione.

Questi due parametri (tempo e formazione) non sono stati descritti in maniera dettagliata, ma affinché l’ecografo possa essere implementato come uno strumento utile alle attività di TRIAGE tali fattori dovranno essere presi in esame nei prossimi studi.

In particolar modo, il tipo e la durata della formazione rappresentano gli elementi di maggiore criticità, in quanto, ancor prima di definire un percorso formativo, devono essere selezionate le condizioni patologiche che possono beneficiare di una rapida scansione ecografica infermieristica; solo successivamente potranno essere elaborati e definiti i contenuti di una formazione completa che garantisca competenze ed abilità specifiche negli operatori coinvolti18.

Conclusioni

In conclusione si può affermare che i vari studi dimostrano l’efficacia dell’ecografia eseguita da infermieri e da personale sanitario non medico; tali risultati rappresentano uno stimolo significativo affinché si prenda coscienza di quanto l’utilizzo di dispositivi non prettamente infermieristici possa riformare e ottimizzare oltre che i processi assistenziali anche le risorse sanitarie4.

Nuove attività di ricerca, sui due punti significativi sopra analizzati, potrebbero ulteriormente consolidare l’idea che l’ecografia infermieristica possa fornire un supporto di qualità alle attività di TRIAGE, con particolare riferimento alla FAST.

La Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST) eseguita da personale infermieristico, appositamente formato, rappresenterebbe il principale strumento di supporto nell’attribuzione del codice colore nei DE, consentendo di attivare il migliore percorso di cura per il soggetto interessato, in un’ottica di sicurezza ed efficienza assistenziale19.

 

Bibliografia
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  12. Bowra J, Forrest-Horder S, Caldwell E, Cox M, D'Amours SK. Validation of nurse-performed FAST ultrasound. Injury. 2010 May; 41(5):484-7.
  13. Nguyen AT, Hill GB, Versteeg MP, Thomson IA, van Rij AM. Novices may be trained to screen for abdominal aortic aneurysms using ultrasound. Cardiovasc Ultrasound. 2013 Nov 22;11:42.
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