Category: Letters

Human factors and error prevention in emergency medicine. Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care. Acute Respiratory Distress Syndrome.

Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective Study of a 24-Hour Observation Protocol. Vincenzo G. Menditto et al. Annals of Emergency Medicine 2012; 59:451-5

Venous vs arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Peter McCanny et al. American Journal of Emergency Medicine 2012;30: 896-900

Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. The EINSTEIN-PE Investigators (Harry R. Büller, et al.). New England Journal of Medicine 2012; 366: 1287-97 (vedi anche Correspondence. Dearbhaile M O’Donnell et al., Emmanuel Bhaskar, Pierre-Géraud Claret et al, Harry R Büller et al. N Eng J Med 366: 2525-7)

A Validated Prediction Tool for Initial Survivors of In-Hospital Cardiac Arrest. Paul S. Chan et al. Arch Intern Med. Published online May 28, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.2050

Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin De!nition. The ARDS De!nition Task Force. Jama 2012; 307: 2526-2533 e l’editoriale associato 
The Acute Respiratory Distress Syndrome. What’s in a Name? Angus DC. Jama 2012; 307: 2542-2544

Drotrecogin Alfa (Activated) in Adults with Septic Shock. V. Marco Ranieri et al. for the PROWESS-SHOCK Study Group. N Engl J Med 2012; 366:2055-2064

46 Letteratura in Urgenza ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 Human factors and error prevention in emergency medicine. Anthony Bleetman et al. Emergency Medicine Journal 2012;29:389-93 Questo articolo si occupa e preoccupa di un aspetto spesso trascurato della pratica clinica del Medico d’Urgenza (EP). A partire da uno scenario riguardante un caso di politrauma pediatrico, viene sottolineato come sia necessario che il EP in qualità di team leader (TL) possieda ed eserciti una serie di abilità “non-cliniche”, per garantire una efficace leadership clinica in un contesto che coinvolge un eterogeneo team multidisciplinare (variegato e numeroso, i cui componenti spesso non si conoscono nelle specifiche capacità e caratteristiche, che non condivide metodi di lavoro e spesso neppure le competenze e le priorità, né ha mai condiviso prima analoghe esperienze professionali in ambito e negli ambienti dell’emergenza-urgenza). Vi sono situazioni particolarmente a rischio di errore ed inefficienza che possono e devono essere previsti ed evitati, soprattutto nel Dipartimento di Emergenza (ED). E vi sono caratteristiche, appunto non-cliniche, del TL quali l’autorevolezza e la sicurezza (legate imprescindibilmente a competenze cliniche), ma anche la capacità assertiva, di mediazione, di negoziazione e di guida, che sono indispensabili per condurre, orientare, ordinare e coordinare in urgenza un gruppo multidisciplinare, sapendo assimilare e “mettere insieme” una moltitudine di informazioni estemporanee che giungono dalle diverse fonti, così da poter prendere decisioni rapide, efficaci ed accurate per garantire al Paziente cure di elevata qualità. Sono numerosi gli aspetti che devono essere sviluppati per un’ottimale leadership, per i quali è necessaria una specifica preparazione: individuali, relazionali, di comunicazione, gestionali, di crescita e miglioramento, strutturali ed ambientali, ecc. Si stima che circa il 90% degli incidenti lavorativi in Medicina siano attribuibili ad “errore umano”. Tutto questo pone un parallelismo di similitudine con il mondo dell’aviazione, che viene sviluppato in modo estremamente interessante e puntuale nelle righe di questo articolo. Vengono affrontati aspetti relativi ai fattori umani (tra elementi personali ed organizzativi) sui quali è possibile intervenire per ridurre il rischio di errore, riconoscerne l’imminenza ed attenuarne le conseguenze, lavorando sugli errori per lo più non-tecnici legati ad inadeguata comunicazione, inappropriato controllo e consapevolezza della situazione, cui consegue un errato processo decisionale. Il ED è poi analizzato per le sue caratteristiche contestuali operative assolutamente uniche che lo predispongono all’errore umano e lo rendono ambiente naturale per lo studio dell’errore stesso. È enfatizzato il fatto che, anche nei capisaldi dei corsi di formazione del EP, non vengano affrontati e sviluppati adeguatamente gli aspetti non-tecnici, lasciando così non colmato il vuoto che separa le capacità e la preparazione del EP da quelle del TL riguardo ad atteggiamento e comportamento (in relazione a collaborazione, leadership, consapevolezza situazionale e capacità decisionale), al di là della gestione del sistema e delle procedure operative. L’aspetto principale che mette insieme tutti i pezzi del puzzle è quello della comunicazione, che va curata con massima attenzione e deve essere sintetica, chiara, comprensibile, condivisa e verificata. Sono analizzati quindi gli errori umani che si presentano in modo prevedibile e secondo canali comuni riconoscibili, nelle differenze tra medici con minore e maggiore esperienza, anche in rapporto agli aspetti culturali ed organizzativi del Sistema Sanitario Nazionale; l’attenzione è mirata quindi sui fattori di rischio ed i trigger tipici del ED: il EP deve e può essere formato a riconoscere il rischio ed a mettere in campo azioni che evitino l’errore. Riguardo alle possibili soluzioni vengono proposti e valutati in particolare i metodi e le tecniche di checklist, briefing e debriefing, con l’obiettivo di migliorare gli aspetti di comunicazione che coinvolgano l’intero team in modo assertivo e costruttivo, e che siano in grado di identificare i punti cruciali della sicurezza, di prevedere efficacemente i problemi e gli errori (anche minori, vista la possibilità di degenerazione), di controllare e monitorare gli eventi e le azioni secondo le aspettative poste nella fase di valutazione e trattamento. Bisogna prepararsi per ciò che dovrebbe accadere, ciò che potrebbe accadere, e distribuire i compiti ed i carichi di lavoro in modo appropriato per prevenire e poter affrontare e gestire al meglio anche gli altri problemi imprevisti. Con la medesima attenzione viene affrontato lo strumento della simulazione all’interno del processo di formazione, necessario nel ED per comprendere quando e perché è più probabile che gli errori si verifichino, e per limitarli nella frequenza e nelle conseguenze. Ad oggi non vi è alcuna evidenza che ciò abbia efficacia nel migliorare l’esito del Paziente, ma le esperienze compiute sull’addestramento specifico sui “fattori umani” in ambienti ed ambiti differenti fanno supporre che possa essere valido anche nel ED per ridurre il rischio e migliorare la sicurezza del Paziente, se supportati da uno specifico processo decisionale che porti a miglioramenti organizzativi altrettanto specifici. Letteratura in Urgenza 47 ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care: retrospective cross sectional, diagnostic analysis. Henrike J Schouten et al. British Medical Journal 2012; 344: e2985(1-8) Un’accurata diagnosi di esclusione del tromboembolismo venoso (VTE), sotto forma di embolia polmonare (EP) o trombosi venosa profonda (DVT), si fonda sulla valutazione di una bassa probabilità clinica (calcolata secondo sistemi specifici a punteggio) e sulla concentrazione del D-dimero (Dd) se inferiore ad una soglia convenzionalmente stabilita. Nella popolazione geriatrica la frequenza della VTE aumenta; parallelamente, il Dd aumenta con l’età perdendo di specificità con aumento del tasso di falsi negativi. Quest’analisi retrospettiva (di validazione esterna) riguarda i dati raccolti in due precedenti studi prospettici Olandesi che hanno incluso casi nei quali fosse stato posto il sospetto clinico di DVT degli arti inferiori (esclusi in particolare i soggetti con segni e sintomi da oltre 30 giorni, o con sospetto di EP, o già in trattamento anticoagulante orale): è stato valutato lo score di Wells, il Dd plasmatico, ed eseguita l’ecografia a compressione (CUS) in Bmode del sistema venoso prossimale dell’arto interessato (con controllo evolutivo a 7 giorni in caso di indagine negativa per DVT). Sono stati confrontati tre diversi valori soglia per il Dd: quello convenzionale (500 µg/l), uno “età dipendente” nei soggetti di età > 50 anni (età in anni x 10 µg/l), ed uno a 750 µg/l nei pazienti di oltre 60 anni. Sui 1374 casi inclusi (con tasso complessivo di DVT del 19,7%), 647 (47,1%) hanno presentato bassa probabilità clinica (score di Wells ≤ 1). Lo studio si è allora concentrato su questi 647: 272 (42%) avevano Dd negativo ponendo la soglia a 500 µg/l, e di questi solo 2 avevano DVT (falsi negativi 0,3%); scegliendo la soglia “età dipendente”, ben 309 casi risultavano negativi (47,8%), e di questi 3 avevano DVT (falsi negativi 0,5%); ponendo la soglia del Dd a 750 µg/l, 307 (47,4%) erano i casi negativi (con falsi negativi al 0,3%). In combinazione con una bassa probabilità clinica, modificare il cut-off di soglia del D-d per escludere la DVT nei pazienti di età più avanzata, potrebbe allora migliorare l’efficienza della strategia diagnostica senza comprometterne la sicurezza; ciò è particolarmente evidente nelle frange di età maggiore (oltre 80 anni), permettendo così di evitare ulteriori indagini di secondo livello (CUS) non necessarie proprio nella popolazione più fragile. Sono necessari studi mirati di conferma prima di poter introdurre questi valori soglia “adattati” nella quotidiana pratica clinica. Application of “Less is More” to Low Back Pain. Shubha V. Srinivas et al. Archives of Internal Medicine 2012;online first Iniziativa della National Physician Alliance che, sopportata dalla revisione delle evidenze della letteratura, cerca di perseguire un beneficio per i Pazienti migliorando il trattamento, riducendo il rischio e, laddove possibile, ridurre i costi delle cure. Sono state identificate 5 possibili raccomandazioni, una delle quali riguarda il fatto che non sia consigliata né indicata l’esecuzione di accertamenti strumentali (radiografia convenzionale, risonanza magnetica, tomografia computerizzata) per la lombalgia di durata inferiore alle 6 settimane, a meno che non vi siano criteri specifici di allarme (deficit neurologico severo o progressivo, patologie concomitanti sottostanti quali cancro o osteomielite). Non emerge alcun beneficio clinico né funzionale, riguardo all’esito, nell’eseguire un accertamento di immagine rispetto alla terapia medica convenzionale. La diagnostica per immagini, inoltre, pone il rischio che un Paziente venga “etichettato” (erroneamente o con una sovrastima) come affetto da un’anomalia anatomica o degenerativa: questo atteggiamento, oltre a non portare ad alcun miglioramento dell’esito, al contrario può invece sollevare altri problemi (ed aumentare il “prezzo” sia del vissuto, che dell’esposizione all’irradiazione, che degli enormi costi delle cure) quali un diminuito senso di benessere, un aumento delle indagini di monitoraggio, e di procedure ed interventi chirurgici non necessari. Spesso, d’altra parte, l’esecuzione di un indagine aumenta il senso di soddisfazione del Paziente nei confronti delle cure ricevute, ed anche il Medico può essere spinto a richiedere accertamenti per preoccupazioni medico legali, o per assecondare le preferenze dei Pazienti, o per motivi di tempo (se ne perde meno a chiedere un esame che a discutere la condizione). Per mantenere un buon rapporto Medico-Paziente, una comunicazione (che implica formazione per l’uno, ed educazione per l’altro) chiara ed onesta relativa a rischi e benefici della condizione e del processo diagnostico terapeutico, può ridurre il “divario” portando sia ad un miglioramento della qualità che ad una riduzione dei potenziali danni delle cure. 48 Letteratura in Urgenza ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 Management of Minor Head Injury in Patients Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A Prospective Study of a 24-Hour Observation Protocol. Vincenzo G. Menditto et al. Annals of Emergency Medicine 2012; 59: 451-5 Questo studio svolto ad Ancona si occupa di uno dei dilemmi più dibattuti della Medicina d’Urgenza, rispetto al quale non vi è né diffuso consenso né omogeneità di comportamento tra i diversi Centri: cioè quali debbano essere le modalità ed i tempi dell’osservazione o del ricovero dei Pazienti con trauma cranico lieve in corso di terapia anticoagulante orale cronica (OAC), alla luce del rischio di danno intracranico (IC) ritardato. Il punto di riferimento sono le linee guida stabilite nel 2002 dalla European Federation of Neurological Societies (EFNS) che raccomandano una precoce tomografia computerizzata (CT), un’osservazione di 24 ore nel Dipartimento di Emergenza (ED) con stretto monitoraggio clinico dell’obiettività neurologica (ogni 4-6 ore), una seconda CT predimissione (mediamente a 24,5 ore). L’obiettivo di questo lavoro è valutare l’incidenza di sanguinamento IC nei soggetti in OAC a seguito di trauma cranico lieve con prima CT negativa per lesioni IC post traumatiche acute. In 38 mesi sono stati reclutati 87 casi, di età ≥ 14 anni e con Glasgow Coma Scale (GCS) di 14 o 15 (ma in pratica tutti GCS 15), giunti in ED entro 48 ore dal trauma, in OAC da almeno una settimana e con Injury Severity Score < 15. In 5 casi (6%) è stata documentata alla seconda CT una lesione IC: solo 1 ha mostrato deterioramento del quadro neurologico; 2 sono stati comunque dimessi al domicilio alla luce del sanguinamento di minima entità; dei 3 ricoverati uno solo è stato trattato con craniotomia per un ematoma subdurale. Nei 30 giorni successivi al trauma, 2 ulteriori casi (2%), in cui anche la seconda CT era risultata negativa, si sono ripresentati al ED (2 ed 8 giorni dopo, l’uno per confusione e l’altro per cefalea) con riscontro di ematoma subdurale senza effetto massa; nessuno dei 2 è stato trattato neurochirurgicamente; entrambi presentavano all’inizio un valore di INR > 3.0. Nel rapporto tra rischi e benefici, e tra costi e risorse, pare che il protocollo proposto dalla EFNS rappresenti un valido compromesso per la appropriata gestione dei Pazienti in OAC giunti in ED per trauma cranico lieve e con prima CT negativa per danno emorragico IC; un INR iniziale > 3.0 può identificare soggetti a rischio più elevato di sanguinamento IC ritardato, e per questi può essere clinicamente opportuno discostarsi dalle linee guida. Tra gli altri interessanti dati riportati, si evidenzia come, nei Pazienti in OAC con trauma cranico lieve, sia stato riscontrato un tasso di lesioni emorragiche IC del 16% già alla prima CT (casi che non sono quindi stati inclusi nello studio); viene inoltre sottolineato dagli Autori come nessuno dei casi inclusi fosse in concomitante trattamento antiaggregante. Venous vs arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Peter McCanny et al. American Journal of Emergency Medicine 2012;30: 896-900 La gasanalisi arteriosa (ABG) rappresenta il test migliore per valutare la condizione ventilatoria ed acido-base nei soggetti affetti da riacutizzazione di bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (AECOPD). Numerosi studi hanno valutato le possibilità e le caratteristiche di utilizzo nel Dipartimento di Emergenza (ED) della gasanalisi venosa (VBG) in alternativa all’ABG, così da evitare il dolore ed i rischi di danno correlati alla puntura di un’arteria. In questo studio svolto in Irlanda sono stati comparati campioni di sangue arterioso e venoso (raccolti a distanza di tempo inferiore a 5 minuti) di Pazienti giunti in ED per AECOPD: ne è stata valutata l’accuratezza dell’impatto sul processo decisionale, con particolare attenzione alla scelta del trattamento farmacologico e dell’indicazione alla ventilazione meccanica non invasiva (NIV) per insufficienza respiratoria acuta in emergenza. In 5 mesi sono stati arruolati ed analizzati 89 casi (16 trattati con NIV, nessuno sottoposto ad intubazione tracheale): la PvCO2 è risultata mediamente superiore alla PaCO2 di 8,6 mmHg; il pH venoso è stato mediamente inferiore di 0,039 rispetto all’arterioso; è stata stabilita una correlazione dell’HCO3 - secondo una formula di regressione lineare (aHCO3 - = - 0,156 + 0,987 * vHCO3 - ). Tutti e 30 i pazienti che presentavano ipercapnia all’ABG (definita come PaCO2 > 50 mmHg) sono stati identificati alla VBG con PvCO2 > 45 mmHg (sensibilità del 100%, specificità del 34%). Un valore alla VBG di PvCO2 > 45 mmHg è quindi in grado di identificare i casi di ipercapnia arteriosa (pur con sensibilità decisamente bassa), ma senza potersi sbilanciare riguardo al grado dell’ipercapnia stessa; si conferma, come già riportato in letteratura, una buona correlazione clinica tra pH e HCO3 - arteriosi e venosi (sottolineando come nello studio non siano presenti casi di shock). Se quindi, per certi versi, parrebbe possibile ridurre il numero di ABG nel ED a favore delle VBG, bisogna comprendere effettivamente se e quanto l’esecuzione di VBG seriali possa essere attendibile, in presenza di acidosi respiratoria, nel monitoraggio della funzione respiratorio-ventilatoria nei Pazienti con AECOPD e della loro risposta al trattamento con NIV. Letteratura in Urgenza 49 ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. The EINSTEIN-PE Investigators (Harry R. Büller, et al.). New England Journal of Medicine 2012; 366: 1287-97 (vedi anche Correspondence. Dearbhaile M O’Donnell et al., Emmanuel Bhaskar, Pierre-Géraud Claret et al, Harry R Büller et al. N Eng J Med 366: 2525-7) Studio (NB: supportato e sponsorizzato da Bayer HealthCare e Janssen Pharmaceuticals) randomizzato di “noninferiorità” per efficacia e sicurezza riguardante l’uso del rivaroxaban (uno dei “nuovi” anticoagulanti, inibitori orali del fattore Xa della coagulazione) a dose fissa (15 mg per 2 volte al dì per 3 settimane, poi 20 mg una volta al dì; in mono-terapia e senza necessitare di monitoraggio di laboratorio) in confronto al trattamento standard (subito enoxaparina 1.0 mg/kg per 2 volte al dì per almeno 5 giorni, dopo 48 ore antagonisti della vitamina K a dose aggiustata secondo obiettivo di INR da 2.0 a 3.0) nel trattamento della trombo-embolia polmonare acuta (APE) sintomatica; in presenza o meno di trombosi venosa profonda (DVT). Il rivaroxaban è già stato testato in condizioni quali la prevenzione della malattia trombo-embolica venosa (VTE) dopo chirurgia ortopedica, la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale, il trattamento delle sindromi coronariche acute; lo studio EINSTEIN (di cui questo articolo presenta parte dei risultati) ne ha valutato l’utilizzo in acuto nella DVT e nella APE. Sono stati esclusi in particolare i casi con clearance della creatinina < 30 ml/min, con ALT > 3 volte il limite superiore di riferimento, o per cui vi fosse indicazione alla fibrinolisi (per instabilità emodinamica). L’efficacia è stata primariamente definita come ricorrenza della VTE (APE fatale o meno, DVT); la sicurezza principalmente come sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante. In 4 anni (marzo 2007 - marzo 2011) sono stati reclutati e randomizzati 4832 pazienti da 263 centri in 38 stati: tra i risultati viene sottolineato come l’INR fosse all’interno dell’intervallo terapeutico raccomandato nel 62.7% dei controlli, e come l’adesione al trattamento con rivaroxaban sia stata maggiore all’80% nel 94% dei casi. Efficacia e sicurezza nel trattamento della APE sintomatica sono risultati sostanzialmente sovrapponibili nel confronti tra rivaroxaban e terapia standard, sia per la ricorrenza della VTE (rispettivamente 2.1% versus 1.8) che per il tasso di complicanze emorragiche (10.3% vs 11.4). La mortalità complessiva è risultata di circa il 2% (di cui un quinto imputabile a ricorrere della VTE). I dati sono di certo interessanti; meritano approfondimento e verifica alcuni aspetti (comunque controversi nel trattamento della APE) quali il trattamento dei Pazienti affetti da cancro, o più anziani, o secondo diversa stratificazione del rischio di mortalità. Riassunto, recensione e commento di Rodolfo Ferrari. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso. Policlinico Sant’Orsola – Malpighi. Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna. 50 Letteratura in Urgenza ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 A Validated Prediction Tool for Initial Survivors of In-Hospital Cardiac Arrest. Paul S. Chan et al. Arch Intern Med. Published online May 28, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.2050 La possibilità di sopravvivenza con buon recupero dopo un arresto cardiaco in-hospital è una informazione di importanza critica per lo staff medico, per il paziente e per la famiglia. Da questo studio condotto utilizzando 42957 pazienti dal Get With the Guidelines – Resuscitation registry – GWTGr (da 551 ospedali nel lasso temporale 2000-2009) ha prodotto un strumento predittivo per identificare i sopravvissuti con buona performance neurologica (CPC score 1-21). 2/3 dei pazienti sono stati utilizzati come coorte di derivazione di 11 variabili (partendo da 37 caratteristiche basali) e il restante 1/3 è stato valutato come coorte di validazione; la caratteristiche delle 2 coorti erano simili per percentuale di sopravvivenza con buona performance neurologica. Lo strumento prodotto Cardiac Arrest Survival PostResuscitation In-hospital score – CASPRI score è riprodotto qui sotto. 1. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1(7905):480-484. Figure 1. The Cardiac Arrest Survival Postresuscitation In-hospital (CASPRI) score card and nomogram for favorable neurological survival. For this in-hospital cardiac arrest risk score, points for each variable are determined, and a summary score is obtained. The corresponding likelihood of surviving to hospital discharge without severe neurological disability is determined from the risk table or plot. CPC indicates cerebral performance score; VF/VT, ventricular fibrillation or ventricular tachycardia.

 

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