Category: Letters

When and how to treat patients who refuse treatment. Community-Acquired Pneumonia. The Elephant in the Room – Your Patient Is Dying.

Rosemary A Humphreys, et alBritish Medical Journal 2014; 348g2043


Una delle questioni più delicate per chi lavora nel mondo dell’emergenza medica (e non solo) è lo stabilire la capacità del paziente di prendere le decisioni-chiave riguardo al proprio trattamento. È descritto in letteratura come circa il 30% dei pazienti medici acuti che si valutano in ospedale manchi di questa capacità, e che la percentuale salga ad oltre il 40 nei casi di pertinenza psichiatrica.
Questo articolo affronta il problema della capacità secondo la legislazione e le norme vigenti in Inghilterra e Galles per i pazienti di età superiore ai 16 anni, dedicando parecchio spazio anche a punti di discussione specifici per la medicina d’urgenza.
Un paziente può essere trattato contro la propria volontà solo a condizione che la capacità di prendere decisioni sia compromessa e che il trattamento riguardi condizioni di rilevanza tale da imporre la negazione dei desideri e delle scelte del paziente.
La perdita della capacità decisionale può essere conseguenza di una malattia mentale, di una disabilità intellettiva o di una patologia organica che condizioni anche lo stato mentale (per esempio il delirio che può insorgere contestualmente ad uno stato settico).
In emergenza per definizione non vi è tempo sufficiente per stabilire in modo definito la capacità dell’individuo: la regola che guida la gestione di queste situazioni è quella dello stato di necessità, soprattutto quando la diagnosi sia ancora in corso di definizione, ed anche quando sia limitato il tempo per acquisire il consenso a fronte di un’emergenza-urgenza tempo-dipendente. Questi sono i casi nei quali non è usualmente necessario compilare
alcuna documentazione specifica: il medico deve essere ragionevolmente convinto che l’atto sia necessario per prevenire un danno al paziente o ad altri, e l’azione deve essere proporzionata sia alla probabilità che possa verificarsi il danno, che all’entità del danno stesso, senza che l’iter differisca qualora la patologia che impedisce un valido consenso sia in origine di natura psichica oppure organica.
A proposito di quest’ultimo punto: spesso non è semplice differenziare né la presenza o assenza di capacità, né la natura psichiatrica o meno dell’origine dell’alterazione della capacità stessa, ed in tali casi è consigliato avvalersi della consulenza dello specialista Psichiatra (o del Medico Legale) quando disponibili.
Alcuni altri punti sono sempre da valorizzare con la massima attenzione, anche in emergenza e tra tutti uno in particolare non va mai dimenticato: la capacità può essere presente o assente nello stesso momento per decisioni differenti (per ambito, complessità ed entità), e viceversa può avere un andamento altalenante nel tempo parallelamente all’oscillare della funzione cognitiva (soprattutto in casi quali il delirio).

 

 

Community-Acquired Pneumonia. Richard G. Wunderink, Grant W. Waterer. New England Journal of Medicine 2014; 370: 543

Le infezioni delle basse vie respiratorie rappresentano la terza causa di morte al mondo per frequenza, con tasso di mortalità particolarmente elevato per i casi che necessitino di ricovero (dato che si conferma negli anni successivi all’ospedalizzazione, anche nei soggetti di età non avanzata ed in assenza di comorbilità). Questo articolo di “clinical practice” è estremamente completo e semplice, e merita davvero la lettura integrale.
Numerosi punti sono sinteticamente da ricordare:
• la diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP) presenta reale difficoltà, in pratica, solo nei soggetti con patologia cardio-polmonare cronica sottostante;

• nell’ambito della gestione iniziale, sono 3 le decisioni fondamentali: quale terapia antibiotica? quali indagini per identificare la causa? quale ambiente di trattamento (domicilio, ospedale in reparto convenzionale o in terapia intensiva - ICU)?;
• la terapia di primo livello raccomandata delle linee guida IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society) nei casi ospedalizzati è costituita per lo più da un fluoro-chinolone respiratorio (moxifloxacina o levofloxacina) in mono-terapia, o dalla combinazione di una cefalosporina di II o III generazione ed un macrolide; le linee guida europee suggeriscono invece il ricorso ai beta-lattamici in mono-terapia,
sconsigliando l’utilizzo dei chinolonici al di fuori delle ICU;
• la “corsa” alla rapida somministrazione della prima dose di antibiotico (che sia entro 4 oppure 6 ore dall’accesso all’ambiente ove è posta la diagnosi) ha portato ad un sovra-utilizzo di antibiotici in pazienti nei quali poi la diagnosi di CAP non veniva confermata, e ad eventi avversi evitabili (prima fra tutti la colite da Clostridium difficile), senza ottenere contestualmente una riduzione di mortalità: la raccomandazione che ad oggi emerge è quella di procedere alla terapia non appena possibile una volta posta la diagnosi; l’unica eccezione, per la quale la precocità è elemento vitale, è il sottogruppo di casi con shock settico per i quali un’adeguata terapia antibiotica somministrata nella prima è uno dei rari fattori in gioco che si sia dimostrato in grado di
fare la differenza;
• la durata della terapia antibiotica efficace varia usualmente tra i 5 ed i 7 giorni;
• il valorizzare sistematicamente i fattori comunemente utilizzati per porre il sospetto di patogeni a rischio di resistenza agli antibiotici ha portato negli anni ad un frequente sovra-trattamento antibiotico;
• i casi da MRSA (Staphylococcus aureus meticillino-resistente) hanno una presentazione clinica spesso suggestiva e meritano un trattamento con linezolid o clindamicina (in associazione a vancomicina); 
• il test per l’influenza, nella stagione appropriata, è uno dei pochi in grado di modificare il trattamento in modo decisivo;
• la maggior parte dei costi per la gestione della CAP è legata all’ospedalizzazione; il tasso di casi ricoverati quando si presentino al Dipartimento di Emergenza varia tra il 40 ed il 60%; le decisioni cliniche al riguardo molto spesso si discostano da quanto raccomandato dai sistemi prognostici a punteggio (SSS) per ragioni sia obiettive (ad esempio la ridotta saturazione dell’emoglobina misurata al pulsossimetro) che soggettive (inadeguata
assistenza e sorveglianza domiciliare);
• i pazienti trasferiti in ICU 48 ore dopo l’ingresso in ospedale presentano una mortalità più elevata di coloro che invece vi sono ricoverati direttamente da ED presentandone sin dall’inizio una chiara indicazione (necessità di ventilazione meccanica, o di vasopressori);
• seguire rigidamente i SSS porta al ricovero in ICU di pazienti spesso destinati a non ricevere trattamenti intensivistici;
• la cosiddetta “ottimizzazione” delle risorse, soprattutto in relazione all’utilizzo dei letti di ICU, pare beneficiare dell’attenzione ai criteri minori delle linee guida IDSA/ATS, così come di specifici interventi quali la risuscitazione volemica, il precoce ricorso ad un’appropriata terapia antibiotica, la valutazione ed il trattamento delle alterazioni degli scambi gassosi e dei lattati, l’intervento sulle principali comorbosità concomitanti (ad esempio la bronco-dilatazione nelle bronco-pneumopatie croniche); 
• il ricorso ai canoni utilizzati per la classica definizione di polmonite acquisita in struttura sanitaria (HCAP) porta ad uno sovra utilizzo di antibiotici ad ampio spettro; i più forti indicatori di antibiotico resistenza sembrano ad oggi essere l’utilizzo recente di antibiotici ed uno stato funzionale compromesso, piuttosto che una HCAP di per sé.


Factor Xa Inhibitors vs Warfarin for Preventing Stroke and Thromboembolism in Patients With Atrial Fibrillation. Karsten M.H. Bruins Slot, Elvind Berge. Journal of the American Medical Association 2014; 311: 1150

Riassunto prettamente clinico di una recente review Cochrane sull’efficacia e la sicurezza, tra i nuovi anticoagulanti, degli inibitori del fattore Xa (apixaban, betrixaban, darexaban, edoxaban, idraparinux, rivaroxaban) rispetto al warfarin, nel prevenire lo stroke e gli altri eventi embolici nei pazienti affetti da fibrillazione atriale. Comparato con il warfarin (a dose aggiustata), il trattamento con gli inibitori del fattore Xa risulta ridurre il tasso
di stroke ed eventi embolici (odds ratio 0.81), di sanguinamenti maggiori (OR 0.89) anche se con estrema eterogeneità, di emorragie intracraniche, e di mortalità (per tutte le cause).
I dati disponibili sino ad ora non permettono di determinare quale degli inibitori del fattore Xa sia il più efficace e sicuro; va poi sottolineato come tutta una serie di eventi avversi correlati al trattamento possa essere stata sottovalutata dato il relativamente breve tempo di trattamento analizzato negli studi clinici.
Sono comunque confermati i dati che hanno già indirizzato le più recenti linee guida di Società Scientifiche quali l’American Heart Association e la European Society of Cardiology nelle quali gli inibitori del fattore Xa sono raccomandati nella prevenzione dello stroke e del trombo-embolismo sistemico nei soggetti affetti da fibrillazione atriale. Tra le aree grigie meritevoli di approfondimento nel prossimo futuro vanno sottolineati sia la possibilità di monitorare l’effetto dei farmaci, che la necessità di identificare eventuali terapie in grado di antagonizzarne l’effetto anticoagulante, che il rapporto rischi / benefici nei casi a basso rischio trombo-embolico.


The Elephant in the Room – Your Patient Is DyingA Teachable Moment. Tanya H. Tajouri. Journal of the American Medical Association - Internal Medicine 2014;174:185


Un caso raccontato brevemente per discutere altrettanto sinteticamente di un aspetto talora negletto nella medicina di oggi, e che spesso si ripercuote sulla quotidianità di chi lavora nell’emergenza. Ciò che l’Autore descrive suggestivamente come ”l’elefante nella stanza” (cioè: ciò che è impossibile non notare ma si può comunque riuscire intenzionalmente ad ignorare) è spesso il fatto che il paziente stia morendo.
Omettere di affrontare esplicitamente il tema del “fine-vita” è spesso una scelta imputabile alla mancanza di formazione e di preparazione della classe medica ad approcciare la questione, ancor più se di fronte alla resistenza da parte del paziente e della sua famiglia di accettare il fatto o di affrontare esplicitamente ogni discorso che includa “cattive-notizie”.
È documentato anche in letteratura come una quantità di pazienti nei quali la prognosi infausta non si ritiene possa essere realmente modificata riceva trattamenti aggressivi fino agli ultimissimi giorni, molti non ricevano alcuna forma di cura palliativa sino agli ultimi 3 giorni di vita, e che tutta una serie di interventi sia a rischio di prolungarne o causarne una qualche forma di sofferenza.
Una discussione chiara ed una informazione efficace sulle prospettive prognostiche sono doverose, sia verso i pazienti che le loro famiglie, per consentire al paziente stesso di scegliere liberamente e responsabilmente, secondo quanto gli è culturalmente ed emotivamente possibile, sul proprio presente e futuro, anche quando letteralmente “di-sperati”.

Riassunto, recensione e commento a cura di Rodolfo Ferrari. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso. Policlinico Sant’Orsola – Malpighi. Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna.

 

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