Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

19-10-2012 - Interventi Preordinati - VIII Congresso Nazionale Simeu - Rimini

VIII Congresso Nazionale SIMEU Rimini INTERVENTI PREORDINATI Venerdì 19 Ottobre 2012* Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 3 Biorettanza vs. eco nel “wet lung” A. Tua, R. Marino, F.S. Moschella, R. Petrino Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Mecau, Vercelli, Italia La dispnea è uno dei sintomi più frequentemente riferiti dai pazienti che accedono in DEA. Di fondamentale importanza in questi pazienti è la rapida diagnosi differenziale tra insufficienza respiratoria (IRA) cardiogena (da edema polmonare acuto cardiogeno, EPAc), e non cardiogena, da cause respiratorie (asma, riacutizzazione di BPCO) o psicogene (attacchi di panico). Accanto ai tradizionali strumenti e metodi di approccio diagnostici all’inquadramento del paziente quali l’anamnesi patologica remota e prossima, la clinica, il rilievo di ipossiemia all’emogasanalisi, la ricerca e individuazione di possibili fattori scatenanti, quali ad esempio una sindrome coronarica acuta, il rilievo di aspetti suggestivi alla radiografia standard del torace, negli ultimi anni sono stati proposti nuovi strumenti che agevolano, integrati nel contesto clinico, la diagnosi differenziale: l’ecografia del polmone, eventualmente integrata dalla valutazione dell’indice di collassabilità della vena cava (ICC) e i sistemi di valutazione emodinamica non invasiva, che utilizzano la bioimpedenza o la bioreattanza toracica e quindi, per la loro maneggevolezza possono essere utilizzati anche in un setting di urgenza quale il DEA. Uno degli strumenti di ultima generazione è il NICOM® (Non Invasive Cardiac Output Monitoring), strumento concepito per il monitoraggio continuo e non invasivo della bioreattanza e dell’impedenza toracica da cui derivano indicazioni sull’output cardiaco e sulla quantità di fluidi intratoracici, che alcuni studi recenti sembrano validare in contesti clinici specifici e altamente specialistici, quali Unità di Terapia Intensiva e Rianimazione, Emodialisi e UTIC, con risultati sovrapponibili a quelli dei già noti metodi invasivi per il monitoraggio di tali parametri, quali il Flotrac-Vigileo® e il PiCCO® TD, già validati e di utilizzo quotidiano in moltissimi di questi reparti. Ancora non esistono in letteratura studi condotti in DEA per valutare l’utilità di tale strumento, che si rivela peraltro estremamente promettente in un contesto in cui non è certamente possibile valutare l’output cardiaco con i tradizionali metodi invasivi che prevedono la cateterizzazione dell’arteria polmonare. Per contro, buona parte delle terapie mediche e ventilatorie non invasive somministrate ad esempio nel contesto dell’EPAc è volta proprio all’ottimizzazione della quantità ed distribuzione dei fluidi corporei, attualmente non valutabile se non attraverso il monitoraggio di parametri clinici quali la diuresi, il miglioramento dei parametri emogasanalitici e il miglioramento clinico del paziente, oppure, in modo sicuramente più preciso, tramite la valutazione ecografica dell’acqua polmonare e del riempimento della vena cava inferiore. Abbiamo quindi valutato in una serie di casi successivi le indicazioni fornite dalle misurazioni effettuate con il NICOM®, con la valutazione ecografica del polmone e dell’ICC sia da sole che integrate tra di esse. Da quanto emerso dai nostri dati preliminari è risultata evidente la potenziale utilità di un monitoraggio continuo non invasivo dell’output cardiaco e della quantità di fluidi intratoracici soprattutto in un contesto, quale quello del DEA, in cui tale monitoraggio non è possibile attraverso altre metodiche più invasive. Lo stato di necessità: implicazioni pratiche M. Zagra Emergenza-Accettazione e dei servizi, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo, Italia Cause di giustificazione Le cause di giustificazione si identificano con tutte le condizioni che fanno venir meno il contrasto fra un comportamento ritenuto conforme ad una fattispecie incriminatrice con l’intero ordinamento giuridico. Escludono, in pratica, l’antigiuridicità del fatto, rendendo inapplicabile la sanzione. Dipendono sovente da un potere attribuito dal diritto o, in altri casi, da un dovere che escludono l’illiceità dell’atto. Sono, infatti, situazioni speciali in cui un fatto, che di regola sarebbe vietato dalla legge, non costituisce illecito per l’esistenza di una norma che lo autorizza o lo 4 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number impone, divenendo in tal modo giuridicamente lecito nonostante la sua conformità alla figura astratta di un illecito. Il loro riconoscimento si fonda sul principio di non contraddizione, per cui l’ordinamento considera meritevoli di tutela altri interessi che possono essere prevalenti (come ad esempio la salvaguardia della salute), mancanti o equivalenti rispetto a quelli tutelati dalla norma violata (ad es. il diritto all’autodeterminazione) che, in loro assenza, comporterebbe l’applicazione di una sanzione. Non sarebbe, infatti, razionale che il legislatore minacciasse da un lato l’utilizzo della pena, tramite la norma penale, per un fatto che con altra norma obbliga, a sua volta, sotto minaccia di una pena in caso d’inadempienza (come l’obbligo di garanzia nei confronti del paziente che incombe sul sanitario). Implicazioni pratiche 1. Le cause di giustificazione (esimenti) vanno distinte dalle cause d’esclusione della colpevolezza (scusanti) e dalle cause di non punibilità: • le prime escludono l’antigiuridicità del fatto e rendono inapplicabile la sanzione; • le seconde lasciano integra l’antigiuridicità o illiceità oggettiva del fatto ma fanno venir meno solo la possibilità di muovere un rimprovero al soggetto agente; • le terze consistono in circostanze che lasciano sussistere l’antigiuridicità e la colpevolezza, ma escludono la necessità o la meritevolezza della pena. 2. L’agire immediato del sanitario quando accerta lo stato di necessità è un dovere, non una possibilità. Il mancato intervento, infatti, lo espone a responsabilità professionale, alla contestazione del reato di omissione di soccorso e/o di reato di omissione di atti d’ufficio. 3. Al fine di invocare lo stato di necessità il sanitario deve essere accorto nel riconoscere che il pericolo sia attuale ed inevitabile: • attuale, in quanto imminente, sovrastante ed in atto al momento dell’azione. • inevitabile, in quanto non eliminabile con diversa condotta (valutando che quella prescelta sia proporzionata al pericolo). Riferimenti bibliografici 1) De Luca L, Zagra M. Nozioni di diritto penale. In: Zagra M, Argo A, Madea B, Procaccianti P. Medicina legale orientata per problemi. Elsevier, Milano, 2012. 2) Zagra M, De Luca L. Stato di necessità e consenso informato. SIMEU Journal 2008; 1, 1. Le volontà di fine vita S. Serra Medicina d‘Urgenza-Pronto Soccorso, Ospedale M. Bufalini, Cesena, Italia Con i progressi in campo biomedico e la possibilità di mantenere in maniera artificiale le funzioni vitali anche per patologie ad esito infausto, si è venuta determinando sempre più la medicalizzazione delle fasi terminali della vita rendendo talvolta la morte un processo gestito dalla medicina, spesso lento e doloroso, aggravato da cure futili e senza evidenti benefici per il paziente. In tale contesto si inserisce la tematica delle volontà di fine vita con i suoi molteplici risvolti etici e medico-legali. Con le espressioni “testamento biologico”, “volontà di fine vita”, “dichiarazioni anticipate di trattamento” si intende il documento scritto con il quale una persona, capace di intendere e di volere, esprime la propria volontà circa i trattamenti ai quali desidererebbe o meno essere sottoposta nel caso in cui, nel decorso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o dissenso informato. Molti paesi europei hanno da anni recepito i contenuti della “Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina” ed hanno dato riconoscimento giuridico alle “direttive anticipate” nel rispetto dell’esercizio dell’autonomia decisionale del cittadino. In Italia le proposte di legge sul testamento biologico sono arenate in Parlamento. Tuttavia recenti decisioni del Giudice Tutelare di Modena hanno fatto osservare «l’assoluta superfluità di un intervento del legislatore volto a introdurre e disciplinare il c.d. testamentario biologico», poiché già esistono nel nostro Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 5 ordinamento principi per la difesa del diritto di autodeterminazione e del rispetto del percorso biologico naturale, vale a dire: il diritto sostanziale (artt. 2, 13 e 32 della Costituzione); lo strumento di espressione delle volontà (l’atto pubblico o la scrittura privata autenticata, art. 408, comma 2°, c.c.); l’istituto processuale di cui avvalersi (l’amministrazione di sostegno, legge n. 6/2004). Alle discussioni sul valore giuridico delle “volontà di fine vita” deve obbligatoriamente affiancarsi un passaggio deontologico da parte dei medici che si realizzi attraverso la costante verifica dell’appropriatezza delle cure in ogni atto medico, il rifiuto di trattamenti futili, il ricorso alla desistenza terapeutica ed alle terapie palliative sempre nel pieno rispetto dell’autonomia decisionale del paziente. La sepsi in Pronto Soccorso: osservazione prospettica di un anno in Pronto Soccorso G. Giannazzo, C. Grifoni, M. Luzzi, E. Guerrini, B. Casanova, M. Donati, M. Chiarlone, S. Vanni, S. Grifoni Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze, Italia La sepsi rappresenta un quadro sindromico frequente e letale. Nonostante queste sue caratteristiche abbiano determinato negli anni un sempre maggiore interesse del mondo scientifico, ad oggi gli studi di natura epidemiologica che valutino il paziente settico nel contesto del Pronto Soccorso sono ancora infrequenti. Per lo più in letteratura si trovano dati relativi a popolazioni valutate in ambito di studi mirati ad altre finalità e pertanto soggetti a criteri di esclusione. Nel presente studio abbiamo analizzato prospetticamente le caratteristiche generali e la mortalità di tutti i soggetti con sepsi di qualsiasi gravità afferiti al Pronto Soccorso di II livello della AOU Careggi (Firenze) nel periodo compreso tra il 29/04/2008 ed il 30/04/2009. In questo lasso temporale sono giunti 1745 pazienti settici (3.5% degli accessi totali): 274 casi (16%) di shock settico (SS) o sepsi grave con lattati > 4 mmol/L (LAC), 903 casi (52%) di sepsi grave (SG), e 568 casi (33%) di sepsi semplice. L’età media era di 68 anni (± 20) e l’82% dei pazienti presentava comorbilità. L’età media e la presenza di comorbilità aumentavano al crescere della gravità del quadro: 59±23 anni e 64%, 72±17 anni e 90% e 75±15 anni e 95%, rispettivamente per sepsi semplice, SG e SS/LAC. La mortalità rispettivamente per i soggetti con sepsi semplice, SG e SS/LAC è stata a 24 h del 0-2-22%, a 28 giorni del 7-21-46% e ad 1 anno del 22-45-67%. La maggior parte dei decessi tra i casi di SS/LAT avveniva nelle prime 24 ore (37% dei decessi totali) mentre per i pazienti con SG e sepsi semplice la maggiore mortalità si concentrava nei periodi successivi. I dati forniscono numeri a supporto della frequenza e della gravità della sepsi anche nell’ambito del Pronto Soccorso. In particolare le elevate percentuali di mortalità a brevissimo termine dimostrano indirettamente il grave impegno assistenziale che il personale è chiamato ad erogare in Pronto Soccorso per questa tipologia di pazienti. Un ulteriore dato di rilievo è rappresentato dall’osservazione che circa la metà dei soggetti con SG e SS/LAT non sopravvive ad un anno di distanza dall’evento settico. Tra i pazienti con sepsi semplice circa un terzo dei decessi totali avviene entro 28 giorni. Questa osservazione, estremamente preoccupante, deve essere un motivo particolare di riflessione. Il 24% dei soggetti con sepsi semplice vengono dimessi dal Pronto Soccorso e riaffidati al curante. Queste osservazioni devono essere di stimolo all’individuazione di appropriati percorsi diagnostico-terapeutici che integrino l’attività di Pronto Soccorso con la medicina del territorio. Conclusioni La sepsi è frequente e letale anche tra le mura del Pronto Soccorso; affligge prevalentemente e con gravità crescente soggetti anziani e con malattie croniche. Questa sindrome richiede grandi risorse assistenziali in Pronto Soccorso ed è capace di determinare esiti infausti a breve distanza di tempo anche quando si presenta con quadri apparentemente non gravi, suggerendo la necessità di integrazione tra la medicina di Pronto Soccorso e quella del territorio. 6 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Il politrauma: diagnostica precoce in Pronto Soccorso I. Di Zio Emergenza, Pronto Soccorso, San Benedetto del Tronto, Italia La malattia “trauma” continua ad essere una realtà sottovalutata dalla società attuale, nonostante l’aumento della sua incidenza e l’elevato impatto in termini di mortalità, di disabilità e di conseguenti costi economici nella fascia di popolazione di età inferiore ai 45 anni. Di fronte ad una patologia così complessa e grave, il successo del trattamento dipende da un’adeguata ed efficiente gestione del fattore “tempo” che passa attraverso una tempestiva e puntuale applicazione di protocolli diagnostici precoci, adeguati e condivisi che iniziano dalla fase pre-ospedaliera, passano attraverso una valutazione secondaria intra-ospedaliera volta alla stabilizzazione del paziente critico e ad una diagnosi puntuale e proseguono nel monitoraggio successivo all’evento per la riduzione degli eventi avversi tardivi. L’osservazione secondaria ha come scopo principale l’identificazione di segni e condizioni cliniche potenzialmente associate a gravi lesioni che richiedono la centralizzazione del paziente in un Centro Specializzato per la gestione del trauma. La gestione delle vittime da trauma non può essere perseguita attraverso l’adozione di flow chart lineari, ma deve concretizzarsi attraverso una progressione di loop successivi. Il primo approccio diagnostico intraospedaliero parte dalla Sala Emergenza del Pronto Soccorso (valutazioni primaria e secondaria con utilizzo di metodiche diagnostiche di I livello presenti già in Sala Emergenza: EFAST, RX tradizionale, Ecocardiogramma, Diagnostica di Laboratorio). I successivi procedimenti saranno dettati dalla stabilità clinica del paziente: Nel paziente emodinamicamente stabile qualsiasi accertamento diagnostico ritenuto necessario alla corretta gestione terapeutica può e deve essere eseguito. Nel paziente emodinamicamente instabile l’approfondimento strumentale diventa subordinato al trattamento definitivo delle lesioni in sala operatoria. Nel paziente traumatizzato in condizioni critiche, l’approccio coordinato multidisciplinare è essenziale per ridurre i tempi e ottimizzare la condotta terapeutica. LA MSCT è stato dimostrato essere un presidio diagnostico fondamentale nel trattamento del politrauma, da utilizzare in sicurezza sulla base della crescente evidenza della sua superiorità rispetto ad altre metodiche in termini di sensibilità, specificità e risparmio temporale. La letteratura internazionale volge la sua attenzione a questo argomento confrontando fra loro le tecniche diagnostiche e i protocolli operativi a disposizione allo scopo di migliorare la qualità diagnostica nella ricerca di lesioni gravi, di ottimizzare i tempi e l’uso delle risorse e di evitare i danni procurati (missed injury). Il chirurgo nel trauma team O. Chiara Dipartimento di Emergenza-EAS, Ospedale Niguarda, Milano, Italia Il chirurgo è parte integrante del trauma team; in molti paesi ed anche in alcune strutture italiane, come al Niguarda, rappresenta il leader del gruppo multidisciplinare che gestisce tutto il percorso assistenziale del trauma maggiore all’interno del Dipartimento di Emergenza. Nell’ambito della fase di accettazione il chirurgo deve avere dimestichezza con le manovre salvavita necessarie alla stabilizzazione dei parametri vitali. Devono quindi far parte del suo bagaglio tecnico le procedure damage control di supporto all’ABC di seguito elencate: • acquisizione chirurgica della via aerea (cricotiroido, tracheotomia); • stabilizzazione ventilatoria con drenaggio toracostomico e toracotomia decompressiva; • acquisizione chirurgica delle vie infusionali; • controllo emorragie esterne (splintaggio provvisorio fratture dei mascellari, packing orale e nasale, medicazioni compressive, applicazione tourniquets, emostasi temporanea di ferite complesse); Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 7 • controllo temporaneo emorragie interne (splint provvisorio delle fratture delle ossa lunghe, pelvic binder per le fratture pelviche); • pericardiocentesi, finestra pericardica, toracotomia resuscitativa. È necessario quindi stabilire il percorso diagnostico e valutare l’opportunità e la necessità di eseguire indagini di secondo livello in funzione degli esiti dei test in sala di emergenza e della stabilità emodinamica del paziente. Il chirurgo interagisce con gli altri componenti del team nel decision making sulla base della necessità di approfondimenti per decidere l’indicazione ad un intervento o la possibilità di impostare un trattamento non operatorio con l’integrazione eventuale di provvedimenti di radiologia interventistica. Il chirurgo del team infine è l’attore principale per la correzione delle lesioni con indicazione operatoria a livello del collo, torace, addome, con l’eventuale partecipazione degli specialisti delle varie branche. Nel caso del modello del trauma team americano (in Italia realizzato solo al Niguarda), il chirurgo segue poi il paziente traumatizzato durante tutto il percorso in DEA, nell’ambito dei vari livelli di assistenza (intensiva, subintensiva, degenza normale) sino all’invio alle strutture di riabilitazione Il libro è morto? Web, social media e Medicina d’Urgenza C. D’Apuzzo*, G. Morabito**, C. Paolillo*** * AO Ordine Mauriziano, Torino ** Ospedale Sant’Andrea, Roma *** Ospedale S. Maria della Misericordia. Udine Joe Lex, uno dei padri della Medicina d’Urgenza ha recentemente detto: “Se vuoi sapere come si praticava la medicina 5 anni fa leggi un libro di testo. Se vuoi sapere come di praticava la medicina 2 anni fa leggi una rivista di medicina. Se vuoi sapere come si pratica la medicina oggi partecipa a un congresso di buona qualità. Se invece vuoi sapere come si praticherà la medicina in futuro, ascolta, partecipa e usa la FOAM: Free Open Access Meducation”. Il libro è così destinato ad andare in soffitta? Questo modo nuovo di condividere le conoscenze mediche, libero e gratuito, che utilizza tra l’altro i nuovi canali multimediali come Facebook, Twitter e Google+ rappresenterà il futuro nella nostra pratica clinica quotidiana? Cercare di dare una risposta a queste domande, ma soprattutto stimolare una discussione aperta dei partecipanti è compito del workshop che questo tema ha in oggetto. If you want to know how we practiced medicine 5 years ago, read a textbook. If you want to know how we practiced medicine 2 years ago, read a journal. If you want to know how we practice medicine now, go to a (good) conference. If you want to know how we will practice medicine in the future, listen in the hallways and use FOAM. Addome acuto: diagnosi differenziale clinica O. Chiara Dipartimento di Emergenza-EAS, Ospedale Niguarda, Milano, Italia La valutazione iniziale del paziente con addome acuto è basata come di consueto sui due momenti essenziali dell’esame clinico: anamnesi ed esame obiettivo. L’anamnesi si deve fondare in particolare su due elementi: il dolore e i fenomeni vegetativi ad esso correlati. Il dolore può essere di tipo viscerale puro, viscero-parietale o parietale a seconda dei recettori stimolati dalla noxa. Il dolore viscerale puro, diffuso, indistinto, consegue alla stimolazione dei soli recettori splancnici e può essere 8 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number indicativo di problematiche di irrorazione vascolare o più frequentemente di ostruzione al transito (per cui il dolore assume un andamento ondulante, discontinuo). Il dolore viscero-parietale e parietale è indicativo di processi infiammatori o infiltrativi che originano dai visceri ed invadono il peritoneo parietale. Il dolore allora diventa localizzato in un settore addominale, identificabile dal paziente, o presente in tutto l’addome in caso di peritonite diffusa. I fenomeni vegetativi associati, quali nausea, vomito, sudorazione, ipotensione, bradicardia, febbre, possono indirizzare verso una diagnosi di causa o di gravità del fenomeno. Un dolore viscerale puro di tipo ondulante spesso si associa a vomito, bradicardia ed ipotensione per stimolazione parasimpatica. Tale quadro configura la cosiddetta “colica addominale”, termine spesso abusato, che quindi rappresenta un insieme di segni che possono essere causati da diverse noxae. L’esame obiettivo fondato su palpazione percussione ed ascultazione, integra la valutazione anamnestica con la ricerca dei segni indicativi di iperperistaltismo (peristalsi accentuata e metallica) o al contrario paresi, peritonismo (contrattura antalgica) o peritonite (contrattura involontaria), perforazione o timpanismo. Alcune indagini associate all’esame obiettivo tradizionale quali esplorazione rettale e vaginale possono completare l’esame obiettivo, assumendo particolare valore in alcune situazioni, quali l’occlusione intestinale e il dolore pelvico femminile. Sulla base della valutazione clinica vengono poi indicate le indagini laboratoristiche e strumentali necessarie. Le indagini di primo livello, quali esami laboratoristici standard, eco addome, rx addome, possono essere sufficienti in molti casi per giungere alla diagnosi. Le indagini di secondo livello quali la TC addome sono indispensabili nel caso di dubbio diagnostico, sospetta patologia neoplastica, sospetta problematica vascolare. Non so perché, ma sta male (i nuovi tossici) A. Cipriano Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Universitara Pisana, Pisa, Italia Alle ore 00.39 di una notte nel DEA di Pisa un paziente di 17 aa maschio viene trasportato in stato di intossicazione. Le vie aeree erano pervie dopo aspirazione di vomito, era polipnoico, con parametri ventilatori validi (SpO296%), il quadro emodinamico soddisfacente (PA 110/70 mmHg, FC 70 bpm). Presentava fasi alterne di sopore e agitazione marcata, le pupille alternavano midriasi a miosi in maniera ciclica e simmetrica con movimenti coniugati orizzontali degli occhi, non segni di lato, GCS che, nei momenti di agitazione arrivava a valori di 14 (O4V3M6) fino a valori di 11 (O2V3M5) nelle fasi di sopore. Non presentava segni di lato né di irritazione meningea. Il restante quadro obiettivo era nei limiti, non vi erano segni di trauma. Presentava infine alitosi alcolica. Il paziente non aveva in anamnesi patologie. Durante il decorso ha presentato marcata agitazione motoria, sospette allucinazioni con impossibilità al mantenimento della sicurezza del paziente che tentava di gettarsi dalla barella, completamente avulso dall’ambiente circostante. Per tale ragione è stato effettuata sedazione con midazolam a dosi ripetute. È stato raggiunto un buon livello di sedazione con 15 mg complessivi. Nel frattempo gli esami ematochimici escludevano elementi patologici di rilievo salvo il valore di 260 mg/dl di etanolemia. I tossicologici su urine erano positivi per il solo THC. La TC cerebrale non mostrava alterazioni acute. La ricerca di informazioni da parte dei conoscenti presenti al momento dell’esordio dello stato di agitazione/sopore, non aveva sortito informazioni aggiuntive. Alle 2.28 il paziente permaneva in stato di sedazione indotto, risultava impossibile sospendere tale presidio vista la marcata agitazione del paziente. Nei momenti di forte agitazione il paziente non era contenibile mediante i comuni mezzi. Visto lo stato di sedazione indotto a conseguente non completa protezione delle vie aeree, l’assenza di diagnosi eziologica, la necessità di monitoraggio continuo, veniva contattato il rianimatore di guardia. Al suo arrivo il paziente si presentava con EGA identificativa di un quadro di acidosi respiratoria e ipersodiemia (ph 7,184, PaO2 335 mHg [paziente in maschera facciale con 10 l/minuto di O2], PaCO2 71,6 mmHg, Na 150,2 mmol/l, K 4,41 mmol/l, HCO3- 26,4 mmol/l, BE -3,4 mmol/l, per il resto nei limiti). Il paziente veniva intubato utilizzando succinicolina e propofol. Dopo 12 ore di sedazione e paralisi veniva eseguita una “finestra” di desedazione in cui il paziente si presentava lucido, non agitato. Non ricordava l’evento e ha sempre negato l’uso di sostanze stupefacenti. Dimesso in seconda giornata non ha presentato complicanze. Dopo 15 giorni dalla dimissione, la Medicina Forense di Firenze ha confermato la presenza di cannabinoidi sintetici nei campioni di siero prelevati dal paziente (JWH-073 alle concentrazioni di 2783,24 ng/mL e 111,12 ng/mL, rispettivamente nelle due matrici biologiche). Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 9 Dimettere il paziente con dolore addominale C. Paolillo Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, AOU S. Maria della Misericordia, Udine, Italia Ogni giorno in Pronto Soccorso si presentano più pazienti con dolore addominale (circa l’8% di tutte le visite). La causa del dolore è quanto mai disparata, va da patologie minori, che spesso si risolvono da sole, fino a drammatiche catastrofi vascolari, passando per patologie che richiedono una attenta valutazione e se riconosciute in ritardo possono esitare in gravi complicanze. C’è tra l’altro una grossa fetta di pazienti (più del 40%) che viene dimessa con diagnosi di “dolore addominale aspecifico”. Data appunto la estrema variabilità, al momento non esiste un percorso clinico ben codificato che guidi un approccio al paziente affetto da dolore addominale. Purtroppo il laboratorio e l’imaging (la stessa Tc in alcuni casi) hanno dei grossi limiti non raggiungendo spesso una sensibilità ed una specificità tale da costituire un valido aiuto come “rule in” o “rule out” per una specifica diagnosi. D’altro canto richiedere una “routine” di laboratorio a tutti i pazienti affetti da dolore addominale è certamente di minore aiuto piuttosto che richiedere gli stessi esami ad una popolazione di pazienti con una specifica sospetta malattia. Il tutto è reso più difficile di fronte ad un paziente anziano affetto da dolore addominale laddove inseguire un approccio per “quadranti” è molto fuorviante. Di fronte a particolari popolazioni (l’anziano e la donna in età fertile), di fronte ad un dolore addominale seguito dal vomito, o di fronte ad un precedente intervento chirurgico addominale e se la presenza di dolore è fatta risalire a meno di 48 ore è mandatoria una più attenta valutazione, un più prolungato periodo di osservazione, il consulto con lo specialista e soprattutto uno stretto follow-up. Facce e interfacce nella NIMV B. Giugno Medicina d’Urgenza, Ospedale Gradenigo, Torino, Italia La ventilazione non invasiva (NIMV) è una metodica di ventilazione attraverso cui, ad un paziente in insufficienza respiratoria, si somministra una pressione ventilatoria maggiore rispetto a quella presente normalmente. Lo scopo è quello di ridurre le complicanze legate alla ventilazione meccanica invasiva, garantendo al paziente un miglior comfort e affinché il paziente venga “aiutato” a supportare un carico di lavoro respiratorio aumentato in seguito all’insorgenza di insufficienza respiratoria di diversa causa. È possibile raggiungere tale risultato grazie alla professionalità dell’assistenza fornita al paziente a partire dall’accettazione in reparto sino alle dimissioni, ma sicuramente grazie anche alle innovazioni di cui abbiamo potuto usufruire nella scelta delle interfacce e dei vari presidi per la ventilazione che oggi il mercato ci offre. Esistono infatti diversi presidi e apparecchiature che negli anni sono stati perfezionati proprio per aumentare l’efficacia, la praticità di utilizzo ma soprattutto il comfort da parte del paziente. Proporre la ventilazione, farla accettare e scegliere l’interfaccia migliore che può garantire il migliore beneficio, rappresenta il momento più importante dell’attività che l’infermiere svolge nel trattamento e assistenza di questi casi. Infatti il primo passo da compiere nel momento di inizio della ventilazione è la scelta dell’interfaccia, ricordando che il dispositivo scelto in prima istanza non necessariamente è quello migliore. Nella nostra unità operativa vengono utilizzate in prevalenza maschere oro-nasali, dal momento che viene trattata soprattutto l’Insufficienza respiratoria acuta e l’utilizzo delle maschere nasali è dedicato per lo più ai pazienti in ventilazione domiciliare. Oggi abbiamo a disposizione una vasta gamma di “maschere” che permettono una buona adattabilità alle diver- 10 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number se forme anatomiche del volto garantendo così l’integrità della cute e dei piani sottostanti. Inoltre sono a nostra disposizione diverse modalità di umidificazione e nebulizzazione farmaci. Possiamo affermare che il successo della NIMV presuppone non solo un’accurata selezione dei pazienti e un intervento precoce ma soprattutto la possibilità di poter scegliere tra una vasta gamma di moderni devices che migliorano notevolmente la tollerabilità della ventilazione. Insufficienza Respiratoria Acuta in Emergenza pre-ospedaliera G. Bandiera Emergenza-Urgenza, NOCSAE ASL Modena, Mirandola, Italia Paziente dispnoico, generalmente semiseduto o in posizione a tripode, con respiro superficiale che utilizza per respirare la muscolatura accessoria. Debbono essere presenti almeno due delle seguenti caratteristiche durante respirazione in aria ambiente: • Frequenza Respiratoria > 25 atti/min; • Saturazione periferica O2 < 90%; • End tidal CO2 > 45 mmhg; • Alterato Stato Mentale (GCS <15 o Kelly >1). L’obiettivo primario nella gestione del paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta in Emergenza pre-ospedaliera rimane quello di: • screening e stratificazione della gravità; • ridurre il Therapy Free Interval nelle forme acute gravi o in evoluzione: sia mediante l’adozione di trattamenti specifici (farmacologici o di ventilazione) sia attraverso la scelta dell’ospedale di destinazione giusto (soprattutto nelle forme severe); • implementare la qualità della risposta ILS ai fini della razionalizzazione dell’impiego di quella ALS (sia anticipazione terapeutica che ripiazzamento del mezzo ALS). I soccorritori volontari rappresentano il primo livello di risposta del sistema di Emergenza pre-ospedaliera al paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta: la loro competenza dovrebbe comprendere la conoscenza delle specifiche procedure operative di Centrale e la capacità di pronta individuazione dei pazienti dispnoici che non rispondono rapidamente all’ossigenoterapia. Gli equipaggi infermieristici rappresentano il secondo livello nel soccorso pre-ospedaliero al paziente con IRA: la loro competenza clinica comprende non solo il riconoscimento del paziente dispnoico e la sua assistenza di base ma anche la stratificazione del rischio, la valutazione dell’andamento clinico in risposta al trattamento effettuato, la scelta di indirizzamento verso l’ospedale più adatto. Il loro skillness spazia dalla conoscenza delle tecniche di somministrazione di ossigeno, a quella del monitoraggio non invasivo dei parametri vitali, all’uso della CPAP, alla gestione delle vie aeree con manovre di base e con cannule oro e nasofaringee, all’aspirazione anche profonda delle vie aeree nonché alla ventilazione manuale con pallone o con presidi extraglottici. L’integrazione in un sistema di Emergenza complesso, organizzato secondo gradi progressivi di intensità e complessità assistenziale, permette al personale di soccorso infermieristico di fornire supporto al paziente complesso o ingravescente anche se già in carico in prima battuta ad equipaggi di soccorritori volontari. È prevista, all’interno di protocolli dedicati e previo contatto telefonico con il medico di riferimento, la somministrazione di farmaci. L’esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni e la sua teletrasmissione, anche al di fuori delle usuali procedure dedicate alla Sindrome Coronarica Acuta, attiene alla responsabilità del personale infermieristico; la sua interpretazione ed eventuali decisioni terapeutiche e/o di indirizzamento a questa correlate ricadono invece sotto la responsabilità del medico di riferimento. La risorsa medica (da intendersi operante in collaborazione con un infermiere a costituire un’equipe ALS), terzo e più avanzato livello di assistenza, dovrebbe garantire la “sicurezza” del sistema intervenendo nei casi più gravi e complicati e fornendo il back-up agli altri livelli di soccorso nel caso di complicanze inattese o incapacità a risolvere la situazione. La sua, al momento non vicariabile, funzione potrà essere svolta in remoto tramite consulto Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 11 telefonico circa aspetti gestionali particolari, ad esempio somministrazione di farmaci da parte di personale infermieristico o settaggio di CPAP su parametri difformi rispetto a quelli previsti dal protocollo oppure direttamente sul territorio per gestire situazioni particolarmente complesse o gravi. La gestione del paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta dovrebbe essere inquadrata da procedure dedicate che, pur nella specificità propria di ciascuna realtà organizzativa, prevedano livelli progressivi di intensità di cure in funzione delle necessità del paziente, concordemente con la disponibilità di risorse. Importanti concetti da enfatizzare in ogni procedura concernente la gestione sul territorio di pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta sono quelli di necessità, opportunità, fattibilità. Per necessità si debbono intendere le indicazioni alla esecuzione di CPAP o Intubazione Tracheale direttamente sul territorio; per opportunità la inefficacia di tecniche alternative meno invasive; per fattibilità la loro applicabilità, la stima delle difficoltà prevedibili ed una distanza sufficiente dall’ospedale di destinazione tale da giustificarne l’applicazione. Particolare attenzione a questi aspetti deve essere rivolta nella stesura di procedure per l’intubazione tracheale farmacologicamente assistita. L’esecuzione di Emogasanalisi arteriosa al “tempo 0”, cioè prima che sia comunque iniziata la somministrazione di ossigeno al paziente, è da ritenersi pratica utile da prevedersi, quando possibile, in ogni caso di soccorso di pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta da parte di equipe sanitarie (infermiere e/o medico). Da implementare un sistema di raccolta dati sulla gestione dell’Insufficienza Respiratoria Acuta in EmergenzaUrgenza di respiro regionale, se possibile in grado di integrare gli aspetti pre- ed intra-ospedalieri. Al fine di garantire l’efficacia e la continuità delle cure, particolarmente riguardo ad una patologia nella quale certamente si può far tanto già sul territorio, occorre ottimizzare i percorsi assistenziali favorendo le sinergie ed ottimizzando le risorse. Il personale dedicato all’emergenza pre-ospedaliera, medico ed infermieristico, dovrebbe essere lo stesso che si confronta quotidianamente con il trattamento dei pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta anche all’interno del Dipartimento di Emergenza-Urgenza. Dovrebbero essere prevenute possibili deflessioni nella continuità assistenziale definendo a priori i percorsi dedicati a questi pazienti. La necessità di intubazione e/o la compromissione emodinamica possono essere identificate come elementi per la centralizzazione del paziente. In assenza di questi due elementi, il paziente verrà condotto presso il Pronto Soccorso di pertinenza e opportunamente trattato (CPAP o BiLeveL); una centralizzazione “secondaria” è da prevedere se non si ottengono miglioramenti sulla base di parametri condivisi (stato del paziente, pH e P/F) e di un adeguato “tempo di trattamento” (valutazione ad un’ora e a due ore dall’arrivo). Al di là della formazione universitaria è fondamentale l’apporto della formazione continua post-universitaria, definita a livello dipartimentale in ogni singola Azienda sulla base di riferimenti generali condivisi a livello regionale. Si ritiene indispensabile una formazione specifica sui temi legati all’Insufficienza Respiratoria Acuta basata non solo su corsi teorico-pratici tradizionali e simulazioni su manichino ma anche e soprattutto su attività di tutoring sia in Emergenza, pre- ed intra-ospedaliera, che in reparto (Sala Operatoria, Terapia Intensiva e Semintensiva, UTIR Pneumologica etc). Dalla strada al campo di battaglia: ATLS versus TCCC M. Pozza et al. Introduzione Il cambiamento della dottrina militare di molti Paesi coinvolti in conflitti internazionali ha evidenziato la necessità di creare un nuovo protocollo per il trattamento del ferito sul campo di battaglia. Nasce così negli Stati Uniti il TCCC (Tactical Combat Casualty Care), un’evoluzione dell’ATLS (Advanced Trauma Life Support) che rimarca l’importanza del trattamento salvavita per il soldato ferito anche da parte di personale non sanitario senza perdere l’aspetto tattico del soccorso. Viste le nuove esigenze operative delle Forze Armate Italiane, nasce la necessità di fornire un trattamento medico adeguato in ambienti proibitivi e in carenza di risorse. È stato avvertito da molti medici militari il bisogno di adottare, ottimizzare e “ambientare” il TCCC alle esigenze della sanità italiana. 12 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Materiali e metodi Nel 1996 è iniziato lo sforzo dei colleghi statunitensi per adattare l’ATLS al campo di battaglia dando vita al TCCC. Con il passare degli anni le Forze Sanitarie degli altri Paesi della coalizione hanno sviluppato protocolli similari o che si ispirano fortemente al TCCC come il BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) per le Forze Armate Inglesi. Le morti prevenibili sul campo di battaglia sono quelle legate alla mancanza di manovre in grado di arrestare emorragie significative e di iniziare un trattamento per il sostegno del circolo prima possibile anche da parte di personale non specializzato. Il protocollo affronta ambedue i corni del problema anche tramite l’utilizzo di dispositivi medici che oltre all’efficacia presentino resistenza, leggerezza e minimo ingombro. Risultati Dall’esperienza sul campo (a volte in collaborazione con colleghi stranieri) nonché dallo studio del TCCC nasce la consapevolezza della necessità di adottare detto protocollo rendendolo fruibile sia dal personale sanitario che da quello “laico” militare. La catena dei soccorsi si struttura in tre momenti: 1) il personale combattente medesimo (auto e mutuo soccorso) che interviene sul luogo del ferimento non appena la situazione tattica lo consenta (talvolta anche sotto il fuoco nemico grazie alla copertura attuata dal dispositivo tattico) attuando le procedure salvavita; 2) il personale sanitario di supporto al combattimento che interviene sul luogo del ferimento al termine della fase di combattimento o su zona arretrata del campo di battaglia continuando le procedure salvavita nonché attuando le procedure per lo sgombero; 3) il personale sanitario che opera sulla struttura sanitaria più vicina al luogo. Conclusioni Si ritiene che il TCCC costituisca il protocollo adeguato per il personale combattente anche in conflitti asimmetrici e si stanno studiano i correttivi da adottare per armonizzare le procedure con le differenti figure sanitarie e non (combattente, soccorritore militare, sottufficiale infermiere e ufficiale medico), sia in attività al seguito delle truppe che impiegati nelle strutture sanitarie campali. Imperativo è il giusto addestramento di ogni figura sanitaria e non solo al TCCC adattandolo alle esigenze italiane e all’evoluzione futura. Linee guida vs. vita reale nel Soccorso territoriale C. Casula Dipartimento di Emergenza, ASL Oristano, Italia Πολιτεία (Repubblica) è un’opera di filosofia e teoria politica scritta dal filosofo greco Platone (Atene, 427-347 a.C.), la quale ha avuto enorme influenza nel pensiero occidentale. È il progetto di una città ideale, governata in base a principi filosofici. Ed una città ideale è quello che anche noi operatori dell’emergenza, territoriale e non, vorremmo e dovremmo perseguire nella gestione dei casi clinici cui dobbiamo con professionalità prestare soccorso nella nostra attività quotidiana. L’autoreferenzialità va proscritta in medicina d’urgenza e l’intelletto dell’uomo va messo al servizio della costruzione di strumenti che le rendano applicabili. In sanità l’applicazione delle linee guida (LG) non deve mai essere considerata come una meta puramente ideale e non effettivamente raggiungibile; al contrario, attraverso strumenti di applicazione pratica, quali algoritmi, procedure e protocolli, esse devono trovare applicazione pratica. In questa accezione, devono avere sia il connotato di punto di riferimento su cui orientare azioni pragmaticamente praticabili, mai quello di mera illusione e di falso ideale. Nell’emergenza territoriale, l’utopista può quindi essere tanto colui che costruisce le sue preferenze e le sue scelte ideologiche esimendosi dallo studio e dalla comprensione della realtà e delle sue dinamiche, le linee guida appunto, quanto colui che segue un percorso, quello delle linee guida, a suo avviso sempre e comunque raggiungibile. Il Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 13 tentativo estremo di applicazione pedissequa delle LG nell’emergenza territoriale è infatti condizionato da elementi oggettivi rintracciabili ed insiti nel contesto operativo. Nell’uso comune, utopia e utopismo sono spesso associati al velleitarismo. Il riferimento è relativo ai condizionamenti ambientali, logistici che da un lato rendono difficile l’applicazione sempre e dovunque delle LG, abbinati alla congenita mancanza di risorse umane e strumentali che condizionano la realizzazione di percorsi clinici secondo LG. Il professionista nel territorio deve mirare a diventare stratega per poter governare, clinicamente, τ γ νεσθαι, il divenire. Solo il professionista che si erge al ruolo di stratega trova soluzione ai problemi che derivano da scenari complessi, in assenza di tecnologia e risorse umane ad alta specialità di cui avrebbe bisogno per la migliore gestione clinica e secondo Linee Guida. Egli, lo stratega, si ispirerà ad una filosofia che pare minimalista, ma che di fatto, e qui le Linee Guida gli danno ragione, risulta fondamentale per la sopravvivenza di pazienti acuti e per il loro outcome: risolvere problemi attuali avendo come primo obiettivo, a volte unico, la migliore stabilità emodinamica. Diagnosi e percorsi clinici avranno il loro tempo e se identificati per tempo genereranno, come da Linee Guida, i percorsi ottimali e protetti dal territorio all’ospedale più idoneo, dove si realizzerà la continuità assistenziale. Gli algoritmi pre-compilati di identificazione e trattamento degli eventi sono utili ma non possono essere sempre omnicomprensivi perché le situazioni critiche possono insorgere al di fuori di qualunque schema considerato. In relazione alla constatazione di tali fattori nelle situazioni di rischio clinico, appare chiaro come le competenze dei professionisti per la messa in atto dei processi organizzativi e produttivi necessari per migliorare la sicurezza siano da implementare. Esistono di fatto aree di competenze determinanti per la sicurezza e che tuttavia non vengono adeguatamente considerate nella formazione, nella gestione e nella valutazione del personale, mentre i marcatori di tali abilità , identificati e descritti per singoli operatori e per l’intero sistema, sarebbero indispensabili per identificare i bisogni di formazione e costruire i relativi programmi di addestramento. Nel dettaglio, le abilità in questione, denominate ormai universalmente non technical skills, sono quelle che vanno oltre l’atto medico, ma che sono necessarie per una sua corretta esecuzione a livello di singolo operatore e di équipe e comprendono abilità cognitive e relazionali. Necessarie sempre ed in ogni dove, a maggior ragione nel contesto del soccorso sanitario avanzato in ambito extra-ospedaliero. La parola chiave in era moderna, che soddisfa l’esigenza su espressa, è il CRM, Crisis Resource Mangement, che si avvale della simulazione ad alta fedeltà come strumento di apprendimento e di verifica.

 

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