Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

19-10-2012 - Comunicazioni- VIII Congresso Nazionale Simeu - Rimini

VIII Congresso Nazionale SIMEU Rimini COMUNICAZIONI Venerdì 19 Ottobre 2012* * Alcuni lavori potrebbro non essere presenti in quanto i contributi sono arrivati incompleti o mancanti di alcune parti Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 3 EVIDENCE BASED NURSING Insufficienza respiratoria acuta nel paziente dializzato: assistenza e management infermieristico in urgenza A. Giorgi, L. Pratticò, E. Belloni, T. Mazzoni, C. Del Prato Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero Sant’Andrea, La Spezia, Italia Una corretta valutazione e il management del paziente con insufficienza respiratoria acuta e con insufficienza renale acuta permette un migliore outcome con riduzione dei tempi di trattamento e un aumento della compliance dei paziente verso i supporti respiratori ed eventualmente dialitici che di caso in caso vengono proposti. L’approccio dell’equipe dell’emergenza è volto al miglioramento del quadro clinico polmonare tenendo conto di quelle che sono le problematiche renali primitive e secondarie alla terapia respiratoria. Attraverso l’analisi dei vari tipi di insufficienza respiratoria acuta nel paziente con insufficienza renale si pone particolare attenzione al quadro dell’edema polmonare acuto e in genere dell’insufficienza respiratoria ipercapnica non cardiogena, e alla sua gestione infermieristica attraverso la stesura di un protocollo in cui, oltre agli esami diagnostici, assumerà importanza la scelta del corretto device per il trattamento con CPAP o con NIMV e la preparazione del paziente verso il trattamento emodialitico in emergenza/urgenza. Data l’importanza che il sistema di ventilazione meccanica non invasiva e la dialisi ricoprono, così come evidenziato dalle EBM e EBN, nel trattamento di queste patologie è importante che l’infermiere di Pronto Soccorso sappia come ottenere la migliore compliance del paziente attraverso l’uso dei devices specifici per le caratteristiche di ognuno, il funzionamento dei ventilatori utilizzati, l’attento monitoraggi dei parametri vitali e l’attuazione (quando possibile) di un programma educativo pre-dialitico. Attività medico-infermieristico-assistenziale in OBI: valutazione attraverso un test di gradibilità S. Tedeschi*, M. Civita*, S. Ferrero*, C. Condò*, E. Mana*, M.C. Sfasciamuro*, E. Pivetta**, E. Funari***, C. Ceravolo***, G.A. Cibinel* * S.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza, Ospedali Riuniti di Pinerolo, Italia ** Scuola di specializzazione in Medicina d’Emergenza, Università di Torino, Italia *** Laurea in Scienze Infermieristiche, Ospedale S. Luigi, Orbassano, Torino, Italia Introduzione In Italia l’Osservazione Breve (OBI) è identificata, da normativa, dagli anni Novanta. In Piemonte il DGR n. 114 del 05/02/03 definisce l’OBI un’unità funzionale all’interno della struttura complessa di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, come soluzione intermedia fra la dimissione ed il ricovero. A Gennaio 2006, è iniziata l’attività di OBI presso l’ospedale di Pinerolo (bacino di utenza 136000 ab./1345Km2): nel 2011 il DEA ha registrato 46383 passaggi. L’ospedale è dotato di una Medicina d’Urgenza gestita da personale medico ed infermieristico condiviso con l’adiacente DEA, con 6 posti letto di OBI ad elevata monitorizzazione e 4 di area subintensiva. L’American Nurses Association definisce la soddisfazione del paziente come misura dell’opinione circa le cure ricevute. Davis e collaboratori hanno già validato, nel 1988, un questionario per valutare la soddisfazione dei pazienti in un Dipartimento di Emergenza (DEA), tuttavia questo rimane l’unico strumento disponibile in letteratura. Non esiste invece, al momento, nessuno studio che abbia strutturato strumenti per la valutazione del grado di soddisfazione del paziente in OBI. 4 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre L’obiettivo dello studio è la valutazione delle qualità tecnico-professionali e organizzative affiancate o meno a un soddisfacente livello di qualità come percepito dai pazienti trattenuti in OBI. Materiali e metodi Il grado di soddisfazione è stato testato mediante un apposito questionario, somministrato ai pazienti ricoverati in OBI. Questo è stato compilato dal paziente o da un famigliare (nel caso di impossibilità da parte del degente). Nel campione preso in esame (N=57) sono stati inclusi pazienti, di età superiore ai 18 anni, ricoverati in OBI dal Novembre 2011 a fine Gennaio 2012. Il questionario è stato redatto in forma anonima ed è composto da 27 items, suddivisi in macro aree: • qualità dell’assistenza (i pazienti sono stati invitati a valutare le cure erogate dal personale medico e da quello infermieristico, quanto tempo hanno dedicato a rispondere alle domande dei pazienti, qualità complessiva delle cure fornite e dell’assistenza erogata dal personale di supporto); • modalità di comunicazione (è stato chiesto di valutare l’adeguatezza delle informazioni fornite); • aspetti alberghieri (soddisfazione riguardo l’ambiente in termini di comodità dei letti, qualità dei pasti, adeguatezza dei servizi igienici). Per ciascuna voce, gli intervistati hanno indicato su scala discreta (da 1 a 5) il grado di soddisfazione. Risultati L’età media dei pazienti partecipanti è risultata 71.4 anni ± 17.4. Il 43.9% dei pazienti hanno compilato autonomamente il questionario mentre il 29.8% ha necessitato dell’aiuto di un famigliare. Per quanto riguarda gli items esplorati, il punteggio mediano è risultato 5/5. In particolare è emersa soddisfazione compresa tra un punteggio di 3 e 5 in 13 items, mentre in 9/27 il punteggio era compreso tra 2 e 5. Maggiore variabilità (valutazione tra 1 e 5) si è rilevata per gli items relativi alle informazioni ricevute sullo stato di salute e al tempo dedicato, al momento della dimissione, per la spiegazione sul proseguimento delle cure. Conclusioni Globalmente l’OBI sembra dimostrare, in termini di qualità delle cure effettuate e percepite, un buon risultato. Lo studio inoltre sembra evidenziare una buona fattibilità in termini di valutazione della qualità dell’assistenza in OBI. Sarà però importante completare lo studio con una maggiore numerosità campionaria. Valutazione della riproducibilità del protocollo triage: l’esperienza del Pronto Soccorso Ospedali Riuniti di Pinerolo ASL Torino 3 E. Mana*, M. Civita*, M.C. Sfasciamuro*, V. Bonetto**, C. Odetto*, M. Pivetta***, E. Laurita*, G.A. Cibinel* * Dipartimento di Emergenza, ASL Torino 3, Pinerolo, Italia ** Studente Scienze Infermieristiche Università di Torino *** CPO Piemonte Introduzione In un servizio di Pronto Soccorso dove uno dei problemi prioritari è il sovraffollamento, è fondamentale distribuire le risorse disponibili in base alle necessità cliniche dei pazienti. La funzione di triage ha questo compito. La funzione dei triage è svolta da personale infermieristico del Pronto Soccorso che utilizza algoritmi decisionali e protocolli condivisi per attribuire un corretto codice di priorità. In un contesto complesso come quello del triage dove vi è un alto grado di responsabilità ed autonomia professionale, è importante monitorare le performance e la qualità delle competenze per orientarsi verso un continuo miglioramento e una continua crescita professionale. L’obiettivo di questo lavoro è verificare la riproducibilità dei protocolli di triage in uso stilati sui principali segni e sintomi delle principali patologie di presentazione all’ASL TO 3 Ospedali Riuniti di Pinerolo. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 5 Materiali e metodi Il campione esaminato comprende la rilevazione dei dati di 500 pazienti afferenti nel periodo compreso tra Maggio e Luglio 2011 al nostro DEA di età superiore a 16 anni. Per rilevare i dati è stata costruita una griglia che rappresentasse il processo logico di valutazione che ogni infermiere di triage attiva di fronte il paziente in relazione alle rispettive fasi: valutazione primaria e secondaria, assegnazione codice di priorità e rivalutazione. I dati raccolti sono stati analizzati in cieco da 2 infermieri esperti appartenenti al gruppo formazione triage Pinerolo confrontando tale valutazione con quella effettuata alla porta. L’analisi dei dati è stata effettuata tramite l’utilizzo del coefficiente di concordanza (k di Cohen). Risultati L’analisi combinata della concordanza per tutti i codici colore tra i tre infermieri è risultata buona (0,76). Nello specifico, per i codici bianchi buona (0,77), per i verdi la concordanza è risultata molto buona (0,83), per i gialli buona (0,73), per i rossi è risultata moderata (0,6). La concordanza tra i due infermieri esperti è risultata molto buona per tutti i codici (k 0,9). Conclusioni Possiamo affermare che il protocollo di triage in uso a Pinerolo ha una buona riproducibilità. Probabilmente questo dato è da attribuire alla presenza di un gruppo interdisciplinare di operatori che fanno da riferimento al triage garantendo la continua revisione dei protocolli, sulla base delle linee guida nazionali ed internazionali. Tutti gli infermieri appartenenti al nostro organico hanno partecipato allo stesso corso di formazione di base al triage e viene garantita inoltre la formazione permanente attraverso corsi di triage monotematici ed audit clinici. Riflessione merita il dato emerso a riguardo della bassa concordanza sul codice rosso che potremmo spiegare come un timore di sovrastima da parte degli infermieri in DEA non applicando il protocollo predisposto (dato già ampiamente segnalato in letteratura). La Scheda Unica di Terapia: l’esperienza della Medicina d’Urgenza dell’ASL Torino 3 Ospedali Riuniti di Pinerolo Mana* E., Tedeschi* S., Cibin** C., Civita* M., Panero*** F., Cibinel* G.A. * Dipartimento di Emergenza, ASL TO 3, Pinerolo, Italia ** Dipartimento di Emergenza, ASL San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italia *** Università San Giovanni Battista, Torino, Italia Introduzione Secondo la definizione proposta dal National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, per errore di terapia si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. La valutazione dell’errore di terapia si basa prevalentemente sulle modalità d’impiego del farmaco e sul rischio clinico che ne può derivare. Nonostante esistano alcuni processi di buona pratica clinica come l’allestimento di preparazioni personalizzate e la presenza di procedure scritte, risultano persistere alcune criticità; una di queste coinvolge la fase della prescrizione che è soggetta a trascrizione ed interpretazione. Per risolvere i problemi della trascrizione, sia in termini di dimenticanza sia di copia errata, presso la Medicina d’Urgenza di Pinerolo un gruppo di lavoro interno, costituito da medici ed infermieri, ha progettato la Scheda Unica di Terapia (STU). Successivamente, con la collaborazione di uno studente della Laurea magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, è stato svolto un lavoro di analisi sulle STU per valutarne l’impatto sul gruppo di lavoro della Medicina d’Urgenza e la rilevazione di eventuali errori. 6 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Obiettivi Valutare l’impatto della STU nel processo terapeutico; evidenziare eventuali margini di miglioramento contestualizzati alla Medicina d’Urgenza. Metodi Colloquio mirato col personale infermieristico e medico operante in Medicina d’Urgenza. Analisi di 40 cartelle cliniche nel periodo dal 1/10 al 1/12/2011. Risultati Dall’analisi delle cartelle sono emerse alcune criticità: • 24 schede riportavano modifiche eseguite a penna; • su 12 schede vi era incongruenza tra la copia presente in cartella infermieristica e quella in cartella clinica; • 27 schede non erano state siglate dall’infermiere che ha somministrato la terapia; • 13 schede presentavano incongruenze nell’anagrafica; • 1 scheda non era stata vistata dal medico; • 2 schede erano assenti. Dal colloquio con il personale è emerso che l’inserimento della STU ha portato un cambiamento organizzativo vissuto positivamente da medici ed infermieri, sottolineando un miglioramento nell’ambito della qualità dell’assistenza. Conclusioni Dall’analisi dei dati emerge come qualsiasi cambiamento abbia un notevole impatto a livello organizzativo, e come debba essere bene impostata la progettazione, la presentazione, l’implementazione e la valutazione del progetto. Nella realtà della Medicina d’Urgenza l’introduzione della STU ha portato, come già dimostrato in letteratura, un reale miglioramento del processo terapeutico. In seguito ai risultati di questo studio sono state apportate alcune modifiche necessarie alla Scheda stessa ed al suo utilizzo che sono ancora in fase di sperimentazione. L’impiego degli indicatori nel processo di triage in Pronto Soccorso: l’esperienza dell’ASL Torino 3 Ospedali Riuniti di Pinerolo M.C. Sfasciamuro*, E. Mana*, C. Odetto*, M. Civita*, E. Laurita*, M. Crestani**, G.A. Cibinel* * Dipartimento di Emergenza, ASL TO 3, Pinerolo, Italia ** Dipartimento di Emergenza, ASL TO 3, Rivoli, Italia Introduzione Il processo di triage utilizzato nella realtà in questione consta di 4 fasi: prima valutazione, seconda valutazione, assegnazione del codice di priorità e rivalutazione. In ogni fase vengono utilizzati specifici indicatori: nella prima valutazione gli indicatori vitali, gli indicatori di sofferenza e gli indicatori specifici primari e secondari nella seconda valutazione. Gli indicatori vitali comprendono la valutazione delle funzioni vitali relative all’A,B,C,D. Gli indicatori di sofferenza sono dolore, sanguinamento inarrestabile, ipo/ipertermia e vomito incoercibile. Gli indicatori specifici primari sono quei segni e sintomi direttamente correlati al sintomo principale riferito; le patologie pregresse e i fattori di rischio rientrano negli indicatori specifici secondari. L’obiettivo dello studio è verificare l’utilizzo degli indicatori nel processo di triage proposto nel Pronto Soccorso in esame. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 7 Materiali e metodi Il campione esaminato comprende 639 schede. Sono state selezionate 9 schede al giorno (3 per turno) con modalità random, 7 giorni su 7, da Gennaio a Luglio 2010. Le 639 schede sono state analizzate a posteriori dagli infermieri referenti al triage dell’ASL TO 3. Risultati Dall’analisi dei dati emerge che nel 98% delle schede esaminate gli infermieri di triage utilizzano gli indicatori vitali durante la prima valutazione. L’utilizzo degli indicatori di sofferenza si evince nel 56,3% dei casi. Nel 79,6% emerge l’utilizzo degli indicatori specifici primari, mentre quelli secondari solo nel 37,6%. La rivalutazione viene effettuata nel 4,6% dei casi. Conclusioni e discussione L’utilizzo degli indicatori vitali è così preponderante poiché la compromissione di una delle funzioni vitali definisce oltre alla priorità anche la gravità del paziente. Tale valutazione è effettuata immediatamente, all’ingresso in Pronto Soccorso e senza particolari ausili strumentali ma semplicemente utilizzando il “colpo d’occhio”. Gli indicatori di sofferenza si utilizzano nella valutazione per attribuire un codice ad elevata priorità assegnato non solo in base al sintomo di presentazione o al rischio evolutivo del paziente ma anche al grado di sofferenza o alla presenza di segni o sintomi che compromettono la dignità della persona. La valutazione del paziente è caratterizzata dall’analisi del sintomo/segno guida la cui presenza conferisce un alto indice di sospetto riconducendo la valutazione verso una o più condizioni cliniche. Ecco perché attraverso gli indicatori specifici primari si vanno a ricercare segni e sintomi associati, parametri vitali alterati e altri elementi fondamentali nell’attribuzione del codice di priorità. Non sempre però è possibile ricondurre la descrizione del sintomo/segno guida ad una specifica, quanto mai probabile, condizione clinica. In una percentuale ridotta di casi l’infermiere ha la necessità di ricercare altri elementi che possano aumentare o ridurre il peso delle prime ipotesi formulate, utilizzando gli indicatori specifici secondari. Pur essendo la rivalutazione un elemento fondamentale del processo dai dati emerge che non viene utilizzata nel processo. Questo è imputabile in parte alla carenza di personale infermieristico che non consente di avere in turno due infermieri dedicati al triage e al fatto che per ragioni di tempo spesso non vi è tracciabilità dell’avvenuta rivalutazione. La posizione degli elettrodi modifica l’efficacia della cardioversione elettrica? E. Vallaperta, M. Girlanda, G. Mazzone, S. Mantovanelli DAI Emergenza e Terapie Intensive AOUI Verona, UO Pronto Soccorso BT, Verona, Italia La posizione di tali elettrodi durante la cardioversione elettrica non è univocamente definita ma esistono delle varianti, soprattutto da quando sono state introdotte piastre auto-adesive monouso. Infatti, nelle recenti linee guida (ERC2010), come in quelle passate (ERC2005), non vengono offerte indicazioni specifiche riguardanti il posizionamento ottimale degli elettrodi nella terapia elettrica cardiaca. Nelle attuali linee guida (ERC2010) vengono citate diverse opzioni per il posizionamento degli elettrodi (antero posteriore, antero laterale, ascellare media destra e sinistra e antero scapolare destra o sinistra). Nella pratica clinica, però, le due posizioni maggiormente utilizzate sono quella antero laterale e antero posteriore ed è per tali motivazioni che è stato scelto di concentrare la ricerca in questa direzione. L’obiettivo è quello di determinare il miglior posizionamento degli elettrodi nella terapia elettrica cardiaca per una cardioversione di successo, proponendo il confronto tra la posizione antero laterale ed antero posteriore. Per arrivare all’obiettivo prefissato sono stati posti i seguenti quesiti di ricerca: • Risulta più efficace, in termini di shock erogati, energia utilizzata e rilascio di proteine sieriche la posizione antero laterale o antero posteriore delle placche per la cardioversione elettrica esterna nei pazienti adulti affetti da fibrillazione atriale? 8 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre • Risulta più efficace, in termini di shock erogati, energia utilizzata la posizione antero posteriore o antero laterale delle placche per la cardioversione elettrica esterna nei pazienti adulti affetti da flutter atriale? Le evidenze scientifiche attualmente esistenti sono state ottenute tramite una ricerca della bibliografica su PubMed e Cinhal, dall’anno 2000 fino ai giorni nostri, e utilizzando le parole chiave: electrodes position, the optimal electrodes position, external cardioversion, defibrillation tecnique, transthoracic impedence, antero lateral vs antero posterior position. La CPAP di Boussignac nell’emergenza extraospedaliera: uno studio descrittivo infermieristico a favore della best practice I. Prisciandaro*, V. Carletto**, L. Silinbri***, A. Galluzo**** * Dipartimento di Emergenza, AOU S. Giovanni Battista, Torino, Italia ** Studentessa, Università degli Studi di Torino, Cuneo, Italia *** Centrale Operativa 118 Saluzzo, Italia **** Centrale Operativa 118 Alba, Italia Introduzione La CPAP di Boussignac (BCPAP) è un dispositivo creato appositamente per la gestione dell’insufficienza respiratoria (IRA) in ambiente extraospedaliero. Dalla letteratura è emerso come tale presidio consenta all’infermiere una sua gestione in piena autonomia essendo semplice da utilizzare. Ciò nonostante gli operatori coinvolti a più livelli nel settore dell’emergenza hanno il percepito che gli infermieri utilizzino poco la BCPAP. Obiettivi Valutare l’utilizzo della BCPAP da parte degli infermieri del Mezzo di Soccorso Avanzato di Base (MSAB) del 118 al fine di analizzare efficacia, frequenza, modalità di utilizzo ed eventuali cause di problematiche esistenti. Metodi È stato effettuato uno studio in diverse fasi: analisi del contesto attraverso l’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche compilate dagli infermieri dei MSAB di Cuneo e provincia da Gennaio 2009 a Maggio 2011. La seconda fase quali-quantitativa ha consentito di raccogliere dati attraverso la somministrazione di un questionario costruito ad hoc composto di 15 items per gli infermieri 118. Risultati È stato selezionato un campione di 209 soggetti affetti da IRA, di questi solo 5 (2%) sono stati trattati con la BCPAP. Settantasette pazienti (37%) sono stati trattati con ossigenoterapia (O2) e farmacoterapia, 92 (44%) solo con O2 e in 40 casi (19%) non è stato segnalato alcun tipo di trattamento. Si è effettuato un confronto tra i gruppi trattati solo con O2 (92 soggetti) e con O2 in associazione ai farmaci (77 soggetti) ma non con quelli trattati con BCPAP (a causa della scarsa numerosità). È emerso che non vi sono differenze tra i due gruppi (SpO2 media + 12% in entrambi i gruppi) eccetto per la PAO, scesa maggiormente nel gruppo trattato con terapia farmacologica (-20 mmHg). Non è comunque stato possibile fare inferenza statistica a causa della perdita dei dati dalle schede sui parametri vitali post trattamento (70%). Il questionario è stato restituito compilato da 18 infermieri (75%). Si è potuto osservare come il 90% conosca l’indicazione all’utilizzo del presidio nell’EPA ma ha dubbi (39-67%) sull’uso in altri tipi di patologie. Gli infermieri (89%) si sentono molto insicuri sulle capacità di maneggiare il presidio, il 67% sostiene di non aver mai partecipato a corsi di formazione. Inoltre il 56% dichiara di non sapere dell’esistenza di protocolli 118 per la gestione dell’EPA. Conclusioni La carenza di corsi di formazione e la mancanza di protocolli regionali divulgati e condivisi in maniera definitiva rappresentano la principale causa dello scarso utilizzo della BCPAP. Per favorire un maggior utilizzo del presidio Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 9 sono necessari corsi teorico-pratici al fine di colmare carenze formative sul presidio e i gap sulle conoscenze cliniche necessarie per attuare il miglior trattamento. A tal fine si ribadisce l’ importanza di implementare e divulgare al più presto i protocolli esistenti per garantire la best practice per il paziente. Ecografia infermieristica al triage S. Donaggio, L. Pratticò, C. Del Prato, E. Belloni, T. Mazzoni Emergenza-Accettazione, Pronto Soccorso Sant’Andrea, La Spezia, Italia L’impiego multidisciplinare dell’ecografo è diventato sempre più attuale per un approccio rapido e non invasivo al paziente, non un’ecografia impiegata ai fini diagnostici ma un ausilio importante, laddove spesso le manovre vengono effettuate alla cieca. Presso il Pronto Soccorso di La Spezia ASL 5, nel periodo compreso tra Ottobre 2011 e Marzo 2012, è stato inserito al triage l’uso dell’ecografo da parte degli infermieri, sono stati valutati circa 200 pazienti con lo scopo di valutare se l’uso dell’ecografo al triage contribuisce a migliorare la qualità del servizio. In alcuni centri l’ecografia infermieristica viene già eseguita come ausilio importante per manovre invasive: reperimento accessi periferici poco o non del tutto visualizzabili; verifica posizionamento sondino naso-gastrico; verifica attività cardiaca. Questo progetto ha lo scopo di valutare lo scopo dell’ecografia infermieristica al triage e i risultati ottenuti sono un netto e significativo miglioramento dei tempi di attesa, nella diagnosi, nella gestione del paziente e nell’assegnazione dei codici di triage. Valutazione della riproducibilità dei protocolli di triage pediatrico: l’esperienza del Pronto Soccorso Ospedali Riuniti di Pinerolo ASL TO 3 M.C. Sfasciamuro*, E. Mana*, A. Ghione*, M. Civita*, E. Laurita*, E. Pivetta**, C. Odetto*, G.A. Cibinel* * Dipartimento di Emergenza, ASL TO 3, Pinerolo, Italia ** Unità Epidemiologia dei Tumori CPO Piemonte, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia Introduzione Il processo di triage riveste un ruolo importante nella pratica infermieristica: al suo interno vi è un problema di salute che il cittadino esprime e quindi la necessità di analizzare i bisogni, identificare le priorità e definire gli obiettivi. In particolare il triage pediatrico presenta delle difficoltà oggettive sia nella stesura dei protocolli (scarsa letteratura a disposizione), sia nella gestione della dualità genitori-bambino, sia perché il bambino presenta caratteristiche peculiari (anche differenti nelle varie fasce di età per presentazione del sintomo clinico, parametri vitali, indicatori di sofferenza) e quindi non può e non deve essere valutato come “un piccolo adulto”. Obiettivi Lo studio ha come obiettivo la valutazione della riproducibilità di alcuni protocolli di triage pediatrico a confronto. Metodi Nella realtà in esame sono presenti protocolli operativi di triage che permettono di erogare un’assistenza competente, aggiornata ed uniforme; ci sono 5 protocolli pediatrici (febbre 3 mesi, dolore addominale, pianto e irritabilità, scroto acuto) e 12 protocolli di triage per l’adulto. Lo studio è stato eseguito su un campione di 635 schede di triage corrispondenti ai pazienti pediatrici transitati nel DEA in questione nel Gennaio 2011 con 10 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre età compresa tra 0 e 16 anni. Per la rilevazione dei dati è stata predisposta un griglia rappresentativa del processo logico di valutazione che ogni infermiere di triage attiva di fronte al paziente. I dati rilevati sono stati utilizzati da due infermieri di triage esperti che in cieco hanno attribuito il codice di priorità utilizzando protocolli diversi. Si è perciò rapportato il codice assegnato nella realtà a quello attribuito dai due esperti utilizzando i protocolli in uso a Pinerolo e quelli predisposti nel manuale Il triage pediatrico (Zangardi, Da Dalt, 2008). L’analisi dei dati è stata effettuata utilizzando il coefficiente di concordanza K di Cohen. Risultati L’analisi combinata della concordanza tra codice assegnato al triage e codice assegnato dai due esperti in cieco utilizzando il protocollo in uso a Pinerolo è risultata essere modesta (0,24); la concordanza tra il codice di priorità assegnato nella realtà al triage e quello assegnati nella realtà utilizzando i protocolli di Pinerolo e i codici attribuiti dagli esperti mediante i protocolli standard è risultata essere moderata (0,63). Infine si è rapportato il codice di priorità assegnato dai due esperti utilizzando il protocollo in uso a Pinerolo e il protocollo standard la concordanza è risultata moderata (0,55). Conclusioni In conclusione si può affermare l’importanza dello studio come strumento per apportare eventuali interventi migliorativi mirati ad un continuo perfezionamento delle performance e della crescita professionale. Lo studio evidenzia le criticità sul protocollo pediatrico in uso a Pinerolo e la non riproducibilità nella realtà, per incompletezza del protocollo e per non utilizzo dello stesso da parte del personale, ed è proprio su questi aspetti che si sta nuovamente lavorando. L’osservazione breve intensiva: l’esperienza di Pinerolo M. Civita*, S. Ferrero*, C. Condò*, E. Laurita*, S. Tedeschi, E. Mana*, E. Pivetta**, M.C. Sfasciamuro*, E. Funari***, G.A. Cibinel* * S.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza, Ospedali Riuniti di Pinerolo, Italia ** Unità di Epidemiologia, Università di Torino, Italia *** Laurea in Scienze Infermieristiche, Ospedale S. Luigi, Orbassano, Italia In Italia l’Osservazione Breve (OBI) è identificata, da normativa, dagli anni Novanta. In Piemonte il DGR n. 114 del 05/02/03 definisce l’OBI un’unità funzionale all’interno della struttura complessa di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, come soluzione intermedia fra la dimissione ed il ricovero. A Gennaio 2006, è iniziata l’attività di OBI presso l’ospedale di Pinerolo (bacino di utenza 136000 ab. – 1345 Km2): nel 2011 il DEA ha registrato 46383 passaggi. L’ospedale è dotato di una Medicina d’Urgenza gestita da personale medico ed infermieristico condiviso con l’adiacente DEA, con 6 posti letto di OBI ad elevata monitorizzazione e 4 di area subintensiva. In OBI esistono protocolli interni condivisi per la gestione delle principali patologie. L’OBI per le patologie specialistiche (urologia, chirurgia, ortopedia, neurologia nefrologia) è gestito all’interno dell’ospedale, nei reparti di competenza ma con la corresponsabilità del medico di Pronto Soccorso (PS). Gli OBI dei pazienti pediatrici e con patologie ostetrico-ginecologiche, accedono direttamente alla valutazione specialistica e sono a completo carico dei reparti di competenza. Obiettivi Obiettivi dello studio sono la valutazione dell’attività di OBI (specialistico e di pertinenza esclusiva del PS), il confronto dei tassi di ricovero nel periodo antecedente e successivo l’inaugurazione del reparto di Medicina d’urgenza-OBI, la percentuale dei pazienti trattati, le dimissioni e i ricoveri dopo l’attivazione dell’OBI e la descrizione di quali siano le principali patologie trattate. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 11 Metodi Sono stati raccolti, retrospettivamente, i dati relativi l’attività della Medicina d’urgenza e dell’OBI, compresi la durata dei ricoveri, la quantità dei pazienti trattati e le patologie principali tramite il sistema informatico utilizzato nell’azienda. Risultati Il numero totale degli OBI effettuati a partire dal 2006 è, in media, di 3996/anno. Il tasso di utilizzo dell’OBI è stato costante negli anni (pari al 9% dei pazienti che accedono in DEA). Anche la percentuale dei pazienti dimessi dopo OBI (70%) non ha subito variazioni. Se si analizza invece il tasso di ricovero negli anni precedenti l’apertura dell’OBI e del reparto di Medicina d’Urgenza possiamo notare che è avvenuta una progressiva riduzione a partire dal 2006 (dal 12.8% nel 2006 al 11.2% nel 2011, p<0.01). Le patologie maggiormente trattate in OBI sono: patologie cardiologiche (18.2%), addominali (13.7%), respiratorie (13%), traumi (11.1%), patologie neurologiche (6.6%), disordini del metabolismo ed intossicazioni (3.4%). Il tempo medio di degenza è compreso tra 6 e 36 ore. Conclusioni L’OBI a Pinerolo ha avuto un impatto rilevante in termini di riduzione dei tassi di ricovero e dei ricoveri inappropriati. Tali stime sono stabili nel tempo malgrado l’elevato turnover che caratterizza il personale medico-infermieristico afferente al DEA e l’aumento dei passaggi annui. Potrebbe essere rilevante verificare l’utilità dell’OBI anche in altre realtà, con e senza personale dedicato, condividendo, a livello nazionale, criteri di accesso e linee guida per il corretto utilizzo di tale potenzialità. Ecografia infermieristica: fantasia o realtà? L. Golinelli DEU-Pronto Soccorso, Ospedale B. Ramazzini, AUSL Modena e Carpi, Italia Basandoci sul profilo professionale dell’infermiere, sul Codice deontologico e sulla formazione individuale possiamo affermare che l’utilizzo dell’ecografo da parte di personale infermieristico non costituisce alcun reato e non configura l’abuso di professione medica. L’utilizzo dell’ecografia infermieristica vede l’ecografo come supporto tecnologico al processo di nursing e non come strumento diagnostico. Contestualizzando l’ecografia infermieristica all’interno del triage si evidenzia la sua utilità nei distretti pelvico, toracico e vascolare. Ecografia Pelvica nel triage: è indicata per acquisire una stima della necessità o meno di svuotare la vescica (valutando l’eventuale presenza di globo vescicale, qualità delle urine, anuria) oppure per valutare il corretto funzionamento del catetere vescicale in situ. Ecografia Toracica nel triage: è indicata per valutare la dispnea ingravescente in assenza di rumori franchi e per l’attivazione precoce del percorso clinico/assistenziale adeguato. Ecografia Vascolare nel triage avanzato: è indicata per valutare il letto vascolare del paziente allo scopo di identificare rapidamente il sito di posizionamento dell’accesso vascolare periferico in caso di insuccesso della manovra tradizionale. L’esecuzione dell’ecografia infermieristica può essere ostacolata da alcuni fattori: • la disponibilità dell’ecografo; • la formazione degli operatori e disponibilità di tutor; • l’ambiente adeguato a garantire la privacy; • l’assenza di fiducia nella tecnica ecografica e l’adesione a vecchie concezioni. Questi sono esclusivamente fattori organizzativi; di fatto l’ecografia infermieristica non presenta alcuna controindicazione clinica o medico-legale. 12 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Solamente l’esecuzione dell’ecografia pelvica viene influenzata anche da fattori clinici comuni a tutte le ecografie addominali: obesità del paziente, presenza di meteorismo, addominalgia intensa e vescica vuota. L’adozione dell’ecografia infermieristica al triage trasforma la visione dell’organizzazione del triage stesso. Si passa quindi da un triage spot-check/globale/triage avanzato ad un triage “tecnologico” che consente l’immediata presa in carico del paziente e l’attivazione precoce del percorso clinico/assistenziale idoneo ai bisogni dell’utenza. Questo determinerà un aumento della sensibilità e specificità del triage infermieristico e la precocità d’instradamento del paziente verso il percorso a lui più idoneo. Percorsi brevi in Ostetricia e Ginecologia M. Rosada, C. Soldera, A. Bettiolo, W. Ponticelli, N. Fabiano, G. Belvederi Pronto Soccorso Ospedale Angelo, Azienda ULSS 12 Veneziana, Venezia, Italia Obiettivi Dopo consolidata esperienza su percorsi brevi o fast track (FT) in Oculistica, Odontoiatria, Otorinolaringoiatria e Dermatologia, sono stati elaborati ed avviati FT per problemi ostetrico-ginecologici e, successivamente, effettuata una verifica sulla qualità della procedura stessa. Metodo Sono stati redatti due tipi di FT, rispettivamente per problemi di ostetricia (FTOst) e di ginecologia (FTGin), ciascuno comprensivo di criteri di inclusione (Tabella II) e di esclusione dal percorso stesso. Le procedure, appositamente informatizzate, sono state avviate dopo incontri formativi. A 18 mesi abbiamo analizzato numero e tipologia dei FT, appropriatezza nella scelta del criterio di inclusione, riproducibilità tra il personale infermieristico, nonché eventuali eventi avversi. Risultati Nel periodo analizzato i FT corrispondono al 10.9% degli accessi totali (13735 su 126016); di essi, il 40.2% è di pertinenza ostetrico-ginecologica (Tabella I). Tabella 1. N° % FT oculistico 4093 29,8 FT odontoiatrico 1786 13 FT otorinolaringoiatrico 1868 13,6 FT dermatologico 467 3,4 FT ostetrico 4134 30,1 FT ginecologico 1387 10,1 La tabella II descrive tipo e percentuale dei diversi criteri di avvio ai FT; le motivazioni più frequenti sono “perdite ematiche al 1° e 2° T” e “contrazioni predittive di parto imminente” nel caso di FTOst.”, “meno-metrorragie” nel caso di FTGin. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 13 Tabella 2. Criteri inclusione FT ostetricia % Criteri inclusione FT ginecologia % Perdite ematiche 1° e 2° T 26,6 Meno-metrorragia 46,1 Perdite ematiche importanti 1° e 2° T (cod. giallo) 2,9 Oligo-amenorrea 4,8 Perdite ematiche 3° T (cod. giallo) 6,6 Leucorre, prurito/bruciore vaginale 8,5 Contrazioni uterine 3°T 12,9 Disturbi post interventi ostetrico-ginecologico 6,8 Contrazioni uterine 3°T predittive di parto imminente (cod. giallo) 26,5 Problema ginecologico evidenziato da specialista esterno 8,2 Algie pelviche 21,3 Problemi ginecologici diversi 25,6 Mancata sensazione di MAF 2,5 Leucorrea, prurito/bruciore vaginale 0,7 Il 2,7% dei casi di FTOst è risultato improprio in quanto le pazienti erano giunte in Pronto Soccorso per motivi estranei alla gravidanza. I FTGin comprendono numerosi casi di “gravidanza iniziale”, non prima accertata. L’errore più frequente dell’operatore è l’attribuzione di “contrazioni predittive di parto imminente” anche nei casi di contrazioni non predittive, a cui necessariamente segue una sopravvalutazione di codifica (16%); è emersa inoltre una sopravvalutazione nel codice verde (21%) ed una sottovalutazione nel codice bianco (27%). L’errata codifica è più frequente in alcuni operatori. Conclusioni I FT ostetrico-ginecologico consentono l’avvio diretto di un elevato numero di persone. È necessaria una revisione di alcuni criteri di inclusione, specie con alcuni operatori, al fine di rendere più appropriata ed omogenea la scelta del criterio di inclusione e con esso del codice colore. La formazione dell’infermiere di triage del Dipartimento di Emergenza/ Accettazione: l’esperienza del gruppo formazione triage Pinerolo M. Civita*, E. Laurita*, E. Mana*, M.C. Sfasciamuro*, C. Odetto*, A. Cosola**, P. Esposito**, V. Voi***, C. Masoero***, G.A. Cibinel* * S.C. Medicina Chirurgia d’Urgenza e Accettazione, Ospedali Riuniti di Pinerolo, Italia ** Centro Formazione ASL TO 3, Ospedali Riuniti di Pinerolo, Italia *** S.C. Pediatria, Ospedali Riuniti di Pinerolo, Italia Introduzione In un servizio di Pronto Soccorso (PS) uno dei problemi prioritari è il sovraffollamento: per tale motivo è fondamentale distribuire le risorse disponibili in base alle necessità cliniche dei pazienti. I programmi di triage sono gli unici riconosciuti come adatti a svolgere tale compito. Scopo dello studio è stato verificare l’efficacia a breve e lungo termine del corso di triage per infermieri di PS, prendendo come riferimento quello svolto dal Gruppo Formazione Triage degli Ospedali Riuniti di Pinerolo dell’ ASL TO 3. Il corso è articolato in 3 giornate per un totale di 24 ore complessive, in linea con il DPR 43-15182 Regione Piemonte del 23/03/2005. Il programma prevede: • I giornata: aspetti storici e teorici, il processo di triage nell’adulto e nel bambino; • II giornata: la gestione delle relazioni nel contesto del triage; • III giornata: il triage nel paziente traumatizzato, lavori di gruppo ed esercitazioni pratiche, presentazione di protocolli. 14 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Peculiarità del corso è la valorizzazione dell’aspetto relazionale tramite una metodologia interattiva con l’utilizzo della tecnica del role playing. Tra il 2006 e il 2010 sono state effettuate 19 edizioni del corso (270 infermieri partecipanti): il 28.5% provenienti dall’azienda, il 70.4% da altre aziende piemontesi e l’1.1% da altre regioni. Al corso sono stati attribuiti 26 crediti formativi ECM. Metodi Nella prima fase dello studio è stato somministrato ai partecipanti durante il corso (245) un questionario articolato in 30 domande per verificare gli aspetti organizzativi ed i contenuti scientifici proposti (valutazione discreta da “scarso” ad “eccellente”) oltre a quello ECM (scala di valutazione da 0 a 10). Nella seconda fase della ricerca è stato somministrato via e-mai, agli stessi partecipanti un secondo questionario per valutare l’impatto del corso a lungo termine sulla propria attività professionale (70 risposte ricevute). Risultati Alla fine del corso il 97% dei partecipanti ha giudicato l’evento formativo da rilevante a molto rilevante, per il 96% la qualità educativa è stata buona o eccellente mentre il corso efficace o molto efficace. La media del voto complessivo ECM è stata di 8.5. Si è evidenziata l’esistenza di gruppi multidisciplinari nella maggior parte delle realtà volti alla condivisione di linee guida comuni nell’attività di triage (55%). Inoltre la sensibilità da parte dei responsabili dei servizi in relazione alla funzione dell’infermiere di triage è accresciuta con il passare degli anni (nel I questionario: 28% molto sensibili, 48% abbastanza; nel II questionario, 57% molto sensibili, 26% abbastanza). È emerso come il corso, nell’immediato, fornisca strumenti aggiuntivi per modificare e migliorare la propria attività (48% molto, 40% abbastanza) con una significativa deflessione con il passare del tempo (63% sufficienti, 19% molto). La quasi totalità degli intervistati (73%) non ha più frequentato alcun corso di aggiornamento né sul triage né su altre tematiche. Conclusioni Il corso per infermieri di triage risulta sufficientemente efficace sia a breve che a lungo termine; punti di forza sono la formazione di classi eterogenee con discenti provenienti da realtà differenti che favoriscono discussione e confronto. Emerge però la necessità di una formazione continua, che possa essere di stimolo per la condivisione di esperienze e protocolli nelle rispettive realtà e per mantenere un livello elevato di motivazione. L’esperienza del dolore in triage G. Biffa*, A. Berri**, A. Dellepiane**, O. Di Ridolfo**, B. Scrivano**, M. Marizza**, C. Stuttgard**, V. Campanella**, L. Romano**, F. Altomonte** * Psicologia clinica e psicoterapia, IRCCS-AOU San Martino IST, Genova, Italia ** Emergenza ed Accettazione, IRCCS-AOU San Martino IST, Genova, Italia L’IRCCS-AOU San Martino-IST di Genova ha un Dipartimento di Emergenza a cui accedono circa 100000 persone/anno (270 /die). Da più di 15 anni sono state attivate fast track che consentono accessi diretti degli Utenti ai Pronto Soccorso ginecologico, otorinolaringoiatrico, oculistico, ortopedico, odontoiatrico e all’ambulatorio delle basse priorità. Ciò nonostante ogni giorno un elevato numero di pazienti a cui è stato attribuito un codice di priorità verde o giallo, rimane in attesa nell’area di triage per periodi variamente prolungati prima di effettuare la visita medica. Più del 50% degli accessi è rappresentato da pazienti che lamentano dolore. Questi fattori accentuano il disagio dei pazienti e dei loro familiari e diventano altresì motivo di stress lavorativo e di insoddisfazione per il personale Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 15 sanitario. L’infermiere non ha infatti la possibilità giuridica di trattare il dolore se non nel contesto di protocolli operativi approvati e sotto la responsabilità medica ed è accertato che oltre il 60% dei pazienti rifiuta il trattamento del dolore prima della visita medica. Dalla letteratura e dall’esperienza clinica si evince inoltre che: se una prestazione inizia al di sotto delle aspettative è molto difficile riguadagnare la soddisfazione del paziente; il tempo senza un’occupazione viene percepito più lungo di quanto in realtà non sia. Per queste ragioni l’area attesa del triage (Secondo Triage) è stata dotata di personale dedicato, per poter garantire un contatto frequente col paziente sia a tutela di una possibile variazione della gravità , sia per una migliore gestione dell’ansia. È ovvio che i pazienti vorrebbero essere presi in carico il prima possibile. Il mettere in atto delle azioni correlate al percorso o al servizio per impegnare il tempo dell’attesa è ritenuto utile per far percepire all’utente che il percorso di Pronto Soccorso è già iniziato. Il personale infermieristico dell’area di Secondo Triage ha la possibilità di effettuare prelievi ematochimici secondo protocolli approvati, di effettuare ECG, o di somministrare terapia sotto responsabilità del medico in servizio. Inoltre ad ogni paziente e al parente che l’accompagna viene fornito uno stampato che precisa le regole dell’attesa. Obiettivo di questo lavoro è quello di valutare la possibilità di apportare ulteriori azioni migliorative, soprattutto relativamente alla gestione del dolore, finalizzate ad elevare la qualità del servizio erogato e a creare un clima lavorativo meno stressante per gli operatori. Gli autori presentano i risultati di un questionario di autovalutazione somministrato a pazienti adulti che avevano già espresso e quantificato la loro intensità di dolore utilizzando le comuni scale in uso al Pronto Soccorso. Vita lavorativa in Pronto Soccorso e vita privata: strategie per salvaguardare i reciproci confini G. Biffa*, F. Altomonte** * Psicologia clinica e psicoterapia, IRCCS AOU San Martino Ist. Genova, Italia ** Emergenza ed Accettazione, IRCCS AOU San Martino Ist. Genova, Italia Abstract La “sindrome da corridoio” (concetto introdotto dal D.Lgs 81/2008), viene definita dall’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro (ISPESL) come la non capacità di distinguere fra la sfera lavorativa e la sfera della vita privata. «Nel contesto di vita contemporanea si sono annullati i filtri che gestivano le singolarità del quotidiano lavorativo e di quello privato. Si è creato un corridoio senza soluzione di continuità tra gli stimoli propri dell’ambiente e quelli della vita privata. Sempre più spesso, quindi, la famiglia genera o amplifica le tensioni fisiche, emotive e comportamentali restituendole al contesto lavorativo in un ciclo auto generante». In modo analogo le tensioni lavorative vengono trasportate nella vita privata. In entrambi i casi le due sfere risultano contaminate. Il contesto dell’Urgenza-Emergenza è caratterizzato da ritmi di lavoro incalzanti e discontinui e dall’intensità dell’impegno emotivo. Pertanto, per gli operatori, il rischio di trasferire alla sfera privata residui emozionali è elevato ed aggravato dalla difficoltà a trovare spazi fisici e mentali dove poter elaborare le proprie esperienze, talvolta di vera e propria traumatizzazione vicaria. È facile notare come spontaneamente gli operatori sappiano mettere in atto ritualità finalizzate ad una sorta di decompressione. Ecco allora a fine turno, ed a prescindere dal passaggio ufficiale delle consegne, il trattenersi negli spogliatoi, davanti alla macchinetta del caffè, nella cucinetta, per parlare, per condividere, per salutare. Il sapersi raccontare, a sé e agli altri, aiuta a diventare resilienti ossia capaci di resistere, di far fronte alle criticità fino a trasformarle in risorse ed in nuove energie. La “smobilitazione emotiva” è di grande importanza per il benessere del singolo, del gruppo e della struttura sanitaria. Sarebbe pertanto utile che l’organizzazione delle attività in area critica prevedesse e legittimasse momenti dedicati al passaggio, all’acquisizione di un permesso interiore proprio, ma anche del gruppo, ad allontanarsi, a non “portare il lavoro a casa”, a rigenerarsi prima del turno successivo. 16 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Trauma cardiaco chiuso: il ruolo delle metodiche strumentali P. Ballarino*, A. Berri*, R. Conzi**, C. Gauglio**, C. Losacco**, F. Altomonte* * Emergenza ed Accettazione, IRCCS-AOU San Martino IST, Genova, Italia ** DI Tecnologie Radiologiche, IRCCS-AOU San Martino IST, Genova, Italia Il trauma cardiaco chiuso rappresenta una complicanza del trauma toracico non penetrante, con un’incidenza variabile in letteratura dal 17% al 70%. Ciò significa che, nonostante i meccanismi responsabili del trauma siano gli stessi, in letteratura mancano studi coordinati che presuppongano gli stessi criteri di definizione. In passato il termine “trauma cardiaco chiuso” o “blunt cardiac injuries” era sinonimo di contusione cardiaca, ma negli anni la definizione si è allargata e comprende, oltre alla contusione cardiaca, che non è di facile definizione, i danni meccanici alle camere cardiache, lesioni valvolari, insufficienza cardiaca, lesioni coronariche. La diversità delle strutture cardiache coinvolte rende difficile una diagnosi tempestiva e mirata, per cui è importante conoscere e sapere utilizzare le metodiche strumentali appropriate. L’ECG e gli enzimi cardiaci rappresentano i cardini fondamentali per porre il sospetto di trauma cardiaco chiuso, ma spesso non sono sufficienti per arrivare ad una diagnosi conclusiva. Le metodiche da prendere in considerazione sono TAC torace, ecocardiogramma, TAC coronarie, RMN cardiaca. La TAC torace multistrato rappresenta una metodica di uso comune presso la maggior parte dei Dipartimenti di Emergenza che rende possibile una definizione di tutte le strutture toraciche, tra cui il cuore. Il ruolo dell’ecocardiogramma è molto controverso in letteratura, essendo una metodica operatore dipendente, e non esistono grossi studi in proposito; si tratta comunque di uno strumento di facile utilizzo e con costi contenuti. La tac coronarica può essere molto importante nei pazienti in cui si pone il sospetto di una lesione coronarica (circa il 2% dei traumi cardiaci chiusi) e in cui non è sempre facile ottenere un esame coronarografico, tenendo presente che tale metodica presuppone un’attenta lettura da parte di personale esperto. Per quanto riguarda la RMN cardiaca, potrebbe essere il gold standard nei pazienti in cui è forte il sospetto di contusione cardiaca, ma anche nei pazienti con lesioni valvolari e pericardiche. Presso il Dipartimento d’Emergenza dell’IRCCS AOU San Martino IST di Genova è in corso una valutazione retrospettiva dei pazienti con trauma toracico chiuso e sospetto di lesione cardiaca ed è stato iniziato uno studio prospettico in cui vengono valutati i pazienti con fratture di coste/ sterno/clavicola e/o lesioni polmonari per valutare l’incidenza di trauma cardiaco chiuso e considerare l’utilizzo della metodica strumentale più appropriata. Tali pazienti vengono sottoposti ad esame ecocardiografico completo e, tenendo conto della clinica e soprattutto delle indicazioni fornite dall’ECG e dai valori di Troponina I, possono andare incontro a metodiche strumentali più complesse ed appropriate. Il sistema “See and Treat”: applicabilità del modello in un ospedale regionale M. Marizza, B. Scrivano, A. Berri, P. Ballarino, O. Di Ridolfo, C. Stuttgard, A. Dellepiane, G. Fante, L. Demattei, F. Altomonte Emergenza ed Accettazione, IRCCS-AOU San Martino IST, Genova, Italia Nei Pronto Soccorsi degli Ospedali Italiani sono visitati ogni anno circa 30 milioni di cittadini (in pratica un italiano su due) e questo dato ha un tasso di crescita annuale del 5-6%. Di questi, il 15-20% sono pazienti critici o instabili (codici di priorità rossi e gialli) ed hanno perciò accesso immediato alle aree d’Emergenza, il 60-75% sono a media-alta complessità di cura (codici verdi) e il 20-25% sono non urgenti perché affetti da patologia minore. L’inappropriatezza della richiesta può essere accertata solo dopo aver fornito una risposta e quotidianamente, perciò, si assiste in Pronto Soccorso a fenomeni di sovraffollamento o crowding. Concorrono inoltre al crowding una serie di fattori quali le cure sempre più complesse, le aumentate richieste di salute, la crisi del sistema delle cure primarie, le fasce vulnerabili, l’invecchiamento della popolazione, le scarse risorse umane e materiali, l’indisponibilità dei posti letto con “blocco dell’accesso” di non facile eliminazione. È perciò opinione comune che occorra andare oltre al modello organizzativo tradizionale del triage in quanto non più in grado di rispondere, Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 17 da solo, alla gestione delle attese. Diverse sono le proposte operative. L’IRCCS-AOU San Martino-IST di Genova ha un Dipartimento di Emergenza a cui accedono circa 100000 persone/anno (270/die). Da più di 15 anni, ha attivato fast track che consentono l’invio diretto da parte dell’infermiere di triage agli ambulatori di ginecologia, otorinolaringoiatria, oculistica, ortopedia sulle 24 ore e all’ambulatorio di odontoiatria e delle basse priorità nella fascia oraria dalle 8:00 alle 14:00. Gli autori, sempre alla ricerca di un modello organizzativo innovativo che migliori l’efficienza del sistema, riduca l’attesa, incrementi la soddisfazione complessiva del cittadino e l’umanizzazione delle cure, garantendo una tempestiva valutazione del bisogno di salute ed una rapida ed efficace risposta hanno voluto verificare l’applicabilità, nella loro realtà, dell’iniziativa See and Treat, proposta dai colleghi della Toscana. Presentano, con questo lavoro, il risultato dell’analisi degli accessi del 2011 di tutti quegli utenti il cui percorso si è concluso con la dimissione e che non hanno potuto usufruire di fast track o percorsi dedicati. Dalla mappatura delle competenze al piano di inserimento: l’esperienza del Dipartimento di Emergenza di Verona F. Rinaldi, E. Vallaperta, M. Zandonà Emergenza e Terapie Intensive AOUI Verona, UO Pronto Soccorso BT, Verona, Italia Introduzione La riorganizzazione del Dipartimento d’Emergenza dell’Azienda Ospedaliera di Verona, unitamente all’apertura del nuovo Pronto Soccorso inserito all’interno di un nuovo polo chirurgico funzionale ed innovativo, sono stati all’origine della necessità di acquisizione di competenze infermieristiche ad alta specializzazione. Si è reso necessario, dapprima, identificare un profilo che disegnasse l’infermiere di Pronto Soccorso nella sua completezza. Successivamente a partire dallo strumento di analisi delle competenze infermieristiche, si è potuto progettare un piano di inserimento per l’infermiere neo-assunto/inserito, e monitorizzare e registrate l’attività formativa del personale già in servizio. Il documento redatto garantisce la continuità formativa. Materiali e metodi La creazione dello strumento è iniziata attraverso la revisione della letteratura e dei modelli utilizzati precedentemente. Dall’elenco degli indicatori individuati dai diversi autori, un gruppo di infermieri esperti ha eliminato quelli che si ripetevano doppi o replicanti, accorpando quelli con significati più simili e adattandoli alla realtà della nostra UO. Lo strumento ha subito successivamente due verifiche da gruppi di lavoro differenti. L’ultima revisione dello strumento è stata effettuata a distanza di 6 mesi dal trasferimento da parte del gruppo di esperti. Risultati Lo strumento è un set esplicito di indicatori che esprimono le competenze in tre livelli (Principiante, Abile ed Esperto) necessarie alla gestione dei pazienti in un servizio di Pronto Soccorso. I moduli sono delle tabelle nelle quali si individua l’indicatore (sono stati presi inconsiderazione 8 categorie: 7 indicatori descritti da P. Benner nel 1982 al quale è stato aggiunto un ulteriore categoria delle “competenze tecnico-gestuali”). Per ogni indicatore vi sono più competenze e queste sono descritte da delle abilità che l’infermiere deve possedere o raggiungere in un tempo predefinito. Il percorso prevede delle valutazioni in itinere atte a registrare I diversi steps ed eventualmente riprogettare la formazione del singolo operatore. Conclusioni L’analisi delle competenze ha permesso di delineare chi è l’infermiere di Pronto Soccorso, che caratteristiche professionali deve avere per fornire un’assistenza efficace ed efficiente. Ha permesso di ottimizzare gli inserimenti sia in termini di qualità che di tempo. 18 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Il coordinatore tutela i suoi collaboratori e li segue attraverso delle valutazioni programmate e trasparenti. Il documento stilato accompagna il professionista nella sua crescita professionale e personale. L’aspetto comunicativo del triage: gli infermieri del Pronto Soccorso di Borgo Trento (Verona) A. Corsi, E. Vallaperta Emergenza e Terapie Intensive AOUI Verona, UO Pronto Soccorso BT, Verona, Italia Abstract La levatura della dimensione relazionale, per l’infermiere, è ciò che costituisce il prendersi cura della persona. Questo è obiettivamente rilevabile dal fatto che su 49 articoli del Codice Deontologico, 15 sono direttamente riferibili alla sfera relazionale, e che l’intero patto infermiere-cittadino sottolinea gli obiettivi della relazione d’aiuto. Il triage è la zona del Pronto Soccorso in cui avviene il primo incontro, nonché lo scambio reciproco di informazioni, tra utente e infermiere. È un momento molto delicato che incide sulla psiche del paziente, non solo perché deve necessariamente parlare di cose personali, ma anche perché tale comunicazione gli determina spesso un senso di incompetenza, frustazione e passività. Si può agire su questi fattori attraverso l’ambiente fisico e la comunicazione. All’aspetto relazionale si dedica troppo poco tempo durante i corsi di formazione di triage, lasciando ai professionisti di imparare sul campo, attraverso competenze apprese o innate.A questo proposito è stato redatto un questionario, per valutare gli atteggiamenti degli infermieri durante la comunicazione con il paziente in fase di triage ed è stato somministrato agli infermieri del Pronto Soccorso di Borgo Trento, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona. Quello proposto è un questionario a 16 items, tipo Likert; si compone di 2 parti, la prima riguarda le 16 domande a risposta chiusa con 4 possibilità di scelta, che prendono in esame tutta la sfera comunicativa; la seconda parte richiede informazioni riguardo al compilatore, seppure sia un questionario anonimo, viene indagata l’esperienza professionale in anni di Pronto Soccorso, da triagista e come infermiere. Per individuare i legami tra le variabili sono state utilizzate tavole di contingenza e calcolato il Chi-quadro per evidenziare le relazioni maggiormente significative, le elaborazioni hanno restituito anche il p-value, il cui valore indica la significatività del risultato. Obiettivi di questa ricerca: far rifletterre sulle proprie capacità di comunicatori, essere spunto per una formazione specifica. Risk management: monitoraggio degli atti di violenza vs operatori sanitari e loro contenimento attraverso strategie preventive P. Bosco, A. Cazzaniga, E. Corona, B. Landi, O. Passeri, M. Pecorino Meli, A. Scanu, L. Signani Emergenza-Urgenza, Fondazione IRCCS – Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia Premessa La recente letteratura ha evidenziato un aumento degli atti di violenza (aggressione fisica, comportamento minaccioso o abuso verbale) nei confronti degli operatori sanitari. Si tratta di un fenomeno rilevante e complesso di cui non vi è ancora piena consapevolezza. È pertanto necessario un approccio razionale e sistemico a tutela della salute e sicurezza degli operatori, del mantenimento di un buon clima organizzativo, del contenimento delle ricadute di carattere economico e sociale. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 19 Obiettivi Implementare la Raccomandazione Ministeriale n°8/2007 per ridurre gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari e migliorare job e customer satisfaction. Materiali e metodi Monitorare il fenomeno (incident reporting con database informatizzato), definire un programma formativo mirato, pianificare momenti di audit clinico. Risultati Anno N. episodi Verbale Fisici Giorni d’infortunio Operatori coinvolti Tipologia aggressore Turno Luogo 2009 31 20 19 19 45/73 (71%) Assistito 54% Parente 46% Prevalentemente pomeriggio e notte Prevalentemente Triage Psichiatria 2010 22 10 12 69 32/77 (42%) Assistito 63% Parente 37% Pomeriggio 55% Notte 27% Mattino 18% Triage 63,6% Astanteria 18% Psichiatria 13,6% Altro 4,5% 2011 33 16 17 14 46/70 (66%) Assistito 53% Parente 47% Pomeriggio 29% Notte 62% Mattino 9% Triage 49% Astanteria 21% Psichiatria 12% Altro 18% Conclusioni I dati raccolti, pervenuti direttamente dagli operatori, sono in linea con la letteratura scientifica. I destinatari dell’aggressione sono principalmente gli infermieri, seguiti dal personale di supporto e dai medici. Il maggior numero di aggressioni si è verificato nel tardo pomeriggio e nella prima parte della notte dove è presente un’elevata concentrazione di utenti/parenti. Nel corso degli anni, si è ridotta l’aggressività verso gli operatori da parte di assistiti con problematiche psichiatriche, ma è sensibilmente aumentata quella proveniente da utenti/parenti in attesa di visita, dimissione o ricovero. Ne consegue che l’elevato tempo di attesa triage-visita e visita dimissione, l’esiguità degli spazi, la carenza di tempi e luoghi da dedicare all’informazione/comunicazione incidono negativamente sulla qualità percepita e possono contribuire a scatenare fenomeni di aggressività. A tal proposito sono state definite delle strategie mirate alla gestione del sovraffollamento quali l’implementazione di percorsi fast track, l’attivazione di un ambulatorio di continuità assistenziale per i pazienti con codice bianco e di un programma di triage avanzato con l’immediata presa in carico infermieristica e l’adozione di pacchetti diagnostici (profili) per pazienti con codice verde. Vista l’importanza della relazione con assistiti/parenti sono state adottate iniziative di trasparenza, con un sistema informativo che consente di tracciare l’iter in corso, favorendo la costante informazione a utenti e assistiti. È stato posizionato nell’area strategica del Pronto Soccorso un display luminoso e verranno distribuiti al triage opuscoli infornativi con descrizione sintetica del percorso diagnostico-terapeutico per le principali sintomatologie che spingono la persona a rivolgersi al Pronto Soccorso. Sono stati effettuati corsi di formazione mirati e momenti di audit con un’approfondita analisi dei dati, restituzione e condivisione (feed-back informativo) con gli operatori che ha portato a una discreta presa di coscienza del fenomeno. 20 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Valutazione di qualità dell’attività di triage O. Passeri, P. Bosco, S. Battista, R. De Gennaro, F. Morandi, A. Nastri, M. Pecorino Meli Dipartimento di Urgenza, IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia Premessa Rilevanza e complessità del processo di triage implicano una revisione critica dell’attività. I dati rilevati vengono periodicamente sottoposti ad analisi interna per evidenziare criticità e punti di forza e definire aree di miglioramento. Obiettivi Effettuare una valutazione sistematica della qualità del servizio di triage della Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano a tutela di assistiti e operatori. Materiali e Metodi Lo studio retrospettivo ha considerato gli accessi al Pronto Soccorso Generale nell’anno 2011. È stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare. Sono state campionate 450 schede rispettando la distribuzione percentuale dei codici colore e l’equa presenza al triage (almeno 20 schede per operatore). È stata definita una griglia di indicatori: sintomo principale, codice colore assegnato, rivalutazione clinica/strumentale, rilevazione di un pannello di parametri, cambio di codice, tempi d’accesso al triage e alla visita. Sono inoltre stati valutati il rispetto della privacy, il numero di allontanati, job e customer satisfaction. I principali sistemi di riferimento utilizzati per la definizione degli indicatori di qualità sono stati le linee guida della Regione Lombardia e del Gruppo Formazione Triage, l’Australasian Triage Scale, la Canadian Triage and Acuity Scale e la procedura in uso. Risultati Buona parte dei dati emersi nella review risultano in linea con la letteratura. Il codice colore è stato correttamente assegnato nell’89% dei casi, sono rispettati tempi e modalità di rivalutazione e d’accesso alla visita, sono stati effettuati 14 cambi codice (3,6%). L’identificazione del codice colore risulta correttamente effettuata nel 90% dei casi. La rilevazione completa del pannello di parametri che aveva evidenziato alcune lacune negli anni precedenti, ha registrato un trend in crescita che si è attestato intorno al 85% a Dicembre 2011, con ulteriore miglioramento nel 2012. La normativa sulla privacy non viene rispettata, il numero degli allontanati dal triage risulta oltre lo standard e sono emersi alcuni deficit informativi. Risulta particolarmente critico il fenomeno del sovraffollamento e in particolare il boarding che interferisce pesantemente sui processi assistenziali, sulla qualità percepita e sulla soddisfazione dello staff che ha segnalato un incremento degli episodi di aggressività verso gli operatori. Conclusioni Le sottostime non hanno avuto ricadute negative sugli outcomes dei pazienti, sono stati pianificati correttivi per il contenimento (sistematicità nell’analisi, audit clinico, retraining formativo). È in corso un sistematico monitoraggio degli eventi sentinella. Sono stati implementati interventi per la gestione del sovraffollamento e adottate iniziative di trasparenza, con un sistema informativo (display luminoso e distribuzione di opuscoli) che consentono di tracciare l’iter del paziente, favorendo la costante informazione ad assistiti/parenti. È stato implementato un programma di bed management con potenziamento delle attività del servizio preposto. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 21 Sperimentazione in Pronto Soccorso generale di un ambulatorio di continuità assistenziale L. Signani, P. Bosco, E. Corona, V. Merlini, O. Passeri, M. Pecorino Meli, F. Porro, A. Scanu Urgenza-Emergenza, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia Introduzione Sin dagli anni Novanta è stato evidenziato come il sovraffollamento del Pronto Soccorso (PS), soprattutto di codici minori (verdi e bianchi), rappresenti un problema rilevante per la sanità sia a livello nazionale che internazionale. È stata identificata come causa principale l’utilizzo improprio dei servizi dedicati all’urgenza da parte di utenti con richieste di prestazioni che potrebbero essere erogate da servizi socio-assistenziali presenti sul territorio. Questo fenomeno comporta significative ripercussioni sulla popolazione e sul personale sanitario, con spreco di risorse e possibile inefficacia del sistema urgenza-emergenza. Obiettivi Riportare il PS al ruolo di servizio deputato alla gestione dell’emergenza-urgenza, inviando gli utenti con problematiche improprie per il PS in contesti opportuni. Attivare un ambulatorio di continuità assistenziale (ACA) dedicato agli utenti con codice bianco con finalità di sinergia tra ospedale e territorio a garanzia di una più appropriata gestione delle risorse. Materiali e metodi È stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare che ha visto coinvolta l’ASL Città di Milano. Sono stati analizzati dati di sistema, flussi, distribuzione oraria e per codice degli accessi in PS, risorse necessarie e disponibili. È stata effettuata a partire da Agosto 2011, in collaborazione con l’ASL, una sperimentazione per l’attivazione di ambulatorio di continuità assistenziale, all’interno della struttura ospedaliera, dedicato alla gestione dei pazienti con codice bianco. L’ambulatorio operativo nei week-end dalle ore 10 alle 20, situato in un locale adiacente al PS a cui i pazienti giungono dopo aver eseguito il triage, è stato gestito da un gruppo ristretto (n. 9) medici di continuità assistenziale (CA) preventivamente addestrati. L’attribuzione del codice bianco è stata definita con dei criteri restrittivi, in linea con quelli già in uso (programma di triage hi-tech e indicazioni SIMEU). La prestazione fornita è quella di una visita medica generale: in base all’esito il medico può prescrivere gli esami specialistici da prenotare presso l’ente o tramite numero verde, utilizzando il ricettario regionale. Inoltre i medici di CA possono rinviare il paziente in PS in caso di necessità non differibile di esecuzione di ulteriori prestazioni diagnostiche. Risultati A distanza di 5 mesi, sono stati analizzati i dati di attività (vedi tabella 1) e i risultati che suggeriscono efficienza del sistema e ottima soddisfazione da parte degli utenti. In particolare, si sottolinea come la modalità sperimentata, si associ ad una netta riduzione dei tempi di permanenza degli utenti in PS ed ad un minore utilizzo in urgenza delle risorse. Limite della sperimentazione l’esiguità dei codici bianchi eleggibili a causa della ristrettezza dei criteri predefiniti per l’assegnazione. Tabella 1. Attività ACA in PS N. totale pazienti 446 Attesa in minuti 26 Permanenza in minuti 46 Pazienti sottoposti ad esami 26 (5%) Pazienti allontanati 3 (0.67%) 22 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre GESTIONE DEL TRAUMA Impatto dei traumi lievi-moderati sulla qualità della vita: giovani e anziani a confronto B. Del Taglia, A. Coppa, F. Trausi, F. Innocenti, R. Pini Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Osservazione Breve Intensiva, Firenze, Italia Background I pazienti anziani che riportano politrauma presentano una prognosi infausta, ma esistono invece pochi dati sul valore prognostico dei traumi a severità intermedia. Lo scopo di questo studio era valutare l’impatto prognostico di questa classe di traumi in gruppi di pazienti di età differenti. Materiali e Metodi Sono stati analizzati in modo retrospettivo i dati relativi ai pazienti traumatizzati ammessi da Luglio 2008 a Gennaio 2012 nell’Osservazione Breve Intensiva del Dipartimento di Emergenza (OBI). La popolazione in studio è stata suddivisa in due gruppi: G1 (soggetti di età ≥ 65 anni) e G2 (soggetti di età 65 anni con TCM: 306 pazienti (6.7%) erano in TAO (media 80,34 anni) con 22 (7.19%) emorragie cerebrali. Nel gruppo dei pazienti in TAO, abbiamo identificato 246 pazienti senza altri fattori di rischio (connessi o pre-esistenti al trauma, come definito dalle linee guida), isolando pertanto solo i fattori di rischio età e TAO. In questo gruppo abbiamo osservato 14 emorragie (5.70%). Confrontando questa popolazione con i pazienti a basso rischio sopra i 65 anni di età (2149 pazienti, con unico fattore di rischio rappresentato dall’età) abbiamo documentato un significativo incremento del rischio di sviluppare emorragia cerebrale nei pazienti in TAO (Odds Ratio di 2.82 p<0.001). In 152 pazienti una seconda TC non è stata eseguita (per rifiuto del paziente, o per ricovero ospedaliero). Dei 132 pazienti con prima TC negativa, abbiamo registrato 2 pazienti (1.51%) con TC positiva (1.51%) alla fine dell’osservazione (24 ore dal trauma): entrambi erano asintomatici e non sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. Nei 20 pazienti con prima TC positiva abbiamo osservato 4 decessi (18.19% dei pazienti con emorragie, 1.30% rispetto all’intera popolazione in TAO). In 13 pazienti (50,1%) abbiamo osservato un riassorbimento spontaneo; in 5 pazienti (22,73%) abbiamo registrato un peggioramento delle condizioni pre-esistenti senza intervento chirurgico (a causa di comorbilità e di elevato rischio operatorio); mentre 1 paziente (4.55%) è stato sottoposto a craniotomia. L’INR medio è stato di 2,2576, con una media di 2.74 nei pazienti complicati e 2.19 nei rimanenti (p<0.005). Nei pazienti con sintomatologia connessa al trauma, abbiamo osservato un OR di 28.3 (p<0.001) in caso di perdita di coscienza, un OR di 14.79 (p<0.001) per la cefalea diffusa, e un OR di 5,27 (p<0.005) per la presenza di deficit focali. Non abbiamo raggiunto significatività statistica per l’amnesia. Discussione I nostri dati confermano che l’assunzione di terapia anticoagulante costituisce un fattore di rischio indipendente per sviluppare emorragia cerebrale; tuttavia, lo sviluppo di un’emorragia cerebrale durante l’osservazione sembra essere un evento raro, e, se l’esame neurologico si mantiene negativo nelle 24 ore di osservazione, probabilmente una seconda TC non è necessaria. Essenziale è un adeguato foglio di istruzioni ed una temporanea sospensione della TAO. Il riscontro di una emorragia cerebrale nella prima TC, invece, si conferma come un evento temibile, gravato da un elevato tasso di mortalità o di disabilità residua. 24 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Triage intra ed extra ospedaliero nelle maxiemergenze: quando tutto cambia L. Golinelli*, A. Orlandini** * Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Pronto Soccorso, AUSL Modena e Carpi, Ospedale B. Mamazzini, Italia ** Dipartimento di Emergenza-Urgenza, ASMN, Reggio Emilia, Italia Background Il triage nelle maxiemergenze vede una realtà estremamente eterogenea in termini di protocolli ed algoritmi che raramente vengono confrontati tra loro e spesso sono soggetti ad adattamenti e personalizzazioni. Metodi Attraverso 23 simulazioni a tavolino sono stati comparati il sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment) e l’algoritmo BEST (Burning Extended Simple Triage). Ogni simulazione prevedeva il triage di 40 pazienti (selezionati secondo criterio di Baxt e Upenieks) attraverso l’applicazione di START e in un secondo tempo il triage degli stessi con BEST. Utilizzando tempi standardizzati per le singole manovre/valutazioni, si cronometravano i tempi e si analizzavano successivamente i codici colore assegnati. Risultati L’algoritmo BEST è risultato di più rapida applicazione rispetto all’algoritmo START (T-Test p<0,0001). La sensibilità dei due algoritmi è equivalente (57,14%). La specificità del BEST è pari a 96,15% mentre la specificità di START è pari a 92,31%. Limiti Basso numero di osservazioni, popolazione composta unicamente di figure infermieristiche operanti nei sistemi 118, sperimentazione esclusivamente a tavolino e non sul campo. Discussione Nel pre-ospedaliero l’algoritmo BEST si è dimostrato di più rapida applicazione mantenendo alti livelli di specificità e sensibilità. L’utilizzo di BEST è indicato anche in ambiente intraospedaliero e non necessita di strumenti tecnologici che spesso sono carenti durante la maxiemergenza. Al momento l’algoritmo BEST è l’unico a valutare la reale evolutività del paziente ustionato. Gestione del trauma cranico lieve in pazienti in terapia anticoagulante orale: complicanze e prognosi F. Frassi, A. Cipriano, A. Bertini, M. Bardini, F. Leoli, V. Lami, M. Santini Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa, Italia Background La terapia anticoagulante orale (TAO) sembra aumentare il rischio di complicanze legate al trauma cranico (TBI) (1). Non è noto quale percorso diagnostico-terapeutico sia opportuno attuare nei pazienti in TAO vittime di TBI senza complicanze acute. Obiettivi Monitoraggio delle complicanze a lungo termine conseguenti a TBI in paziente in TAO senza complicanze immediate. Valutazione della sicurezza di un percorso di osservazione breve intensiva (OBI) all’interno del DEA. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 25 Metodi Nel periodo dello studio (32 mesi; 11/2009-07/2012) 86 pazienti (età media 78.2±9.5 anni; M=41, F=45) presentavano le caratteristiche di inclusione nello studio (TBI in pazienti in TAO con dosaggio efficace [INR ≥1,5]). A tutti veniva sospesa la TAO e iniziata terapia con Eparine a Basso Peso Molecolare (EBPM) al raggiungimento di un INR <1,5. All’arrivo venivano sottoposti a TC cranio senza mdc (TCsmc), trattenuti in regime di OBI e rivalutati con TCsmc a 24 ore. A distanza di 25-30 giorni eseguivano TCsmc. Criteri di esclusione: INR 80.000; applichiamo il triage integrato con 4 codicicolore il cui significato in sintesi è il seguente: codice rosso = alterazione di una o più funzioni vitali; codice giallo = situazioni a rischio di possibile repentina alterazione delle funzioni vitali; codice verde = sofferenza acuta/ elevata in possibile danno d’organo viscerale/vascolare; le altre situazioni corrispondono a codice bianco. L’organizzazione interna consta di un’area attrezzata per la gestione dei codici rosso e giallo, ed un’area di ambulatori per la gestione dei codici verdi e bianchi. Allo scopo di analizzare il necessario divario nei tempi di attesa fra codice verde e bianco, abbiamo confrontato le 2 codifiche occorse nel 2011, rilevandone numero totale ed operatore-dipendente, tempi medi di attesa e relative percentuali di distribuzione nelle diverse fasce temporali di attesa (vedi tabella 1). Risultati e conclusioni Nel 2011 gli accessi totali sono stati 84466, di cui 16381 codici verdi (19,4%) e 51907 codici bianchi (61,4%); la tabella 1 riporta la distribuzione percentuale delle attese nei 2 codici colore e distribuite in varie fasce temporali. 42 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Tabella 1. Distribuzione percentuale delle attese nei due codici colore e nelle varie fasce temporali. Tempi attesa/min Codice Verde Codice Bianco n° % n° % ≤ 30 min 8464 51,7 21110 40,7 ≤ 60 min 2481 66,8 9383 58,8 ≤ 120 min 2733 83,5 9829 77,7 ≤ 180 min 1418 92,2 4824 87 ≤ 240 min 658 96,2 2676 92,2 ≤ 300 min 275 97,9 1534 95,2 ≤ 360 min 131 98,7 746 96,6 ≤ 420 min 42 99 376 97,3 ≤ 480 min 17 99,1 178 97,6 > 480 min 162 100 1249 100 L’analisi delle percentuali di codifica verde e bianco, effettuata da ciascun operatore di triage, ha evidenziato una buona riproducibilità nei 2/3 degli stessi, ed uno scostamento più o meno rilevante nell’altro terzo. Anche per questo motivo, non si registra una differenza altamente significativa nelle due diverse tipologie di attesa (codice verde: attesa media 60 min, mediana 28 min; codice bianco: attesa media 80 min, mediana 43 min), come in particolare viene evidenziato dalla distribuzione percentuale entro le definite fasce temporali di attesa. I risultati ottenuti si discostano sensibilmente da quanto atteso, poiché il codice verde dovrebbe rappresentare situazioni nettamente prioritarie rispetto al codice bianco; le cause di ciò si possono riassumere in 2 ipotetici motivi: la differenza di codifica tra operatori e la “necessità” di anticipare la chiamata del codice bianco per “snellire la lista” o per interrompere attese “apparentemente” lunghe. Progetto codici minori - MMG in Pronto Soccorso: un percorso controverso. Sei mesi di attività presso l’Ospedale Sandro Pertini di Roma A. Revello, P. Daniele, A. Simone, F. Pugliese Dipartimento di Emergenza, Ospedale Sandro Pertini, Roma, Italia Introduzione Nell’Aprile 2012 in alcuni Pronto Soccorso del Lazio è stato introdotto dalla Regione Lazio un nuovo percorso sperimentale per i codici minori e gli accessi impropri, gestito dal medico di Medicina Generale (MMG). Scopo Verificare dopo i primi 6 mesi di attività il raggiungimento degli effetti desiderati quali: riduzione delle attese per i codici minori; proporzionata riduzione dei tempi d’attesa complessivi; maggiore appropriatezza di assegnazione del codice di priorità bianco (riduzione dell’overtriage nei codici verdi conseguenza di un triage situazionale); riduzione della conflittualità. Materiali e metodi L’ospedale Sandro Pertini, 300 posti letto, sede di DEAI livello, conta 80.000 accessi/anno, con una media di 55 ambulanze/die e circa 20-25 pazienti costantemente in boarding. L’attivazione del percorso ha richiesto l’aggiornamento dei protocolli di triage per individuare i quadri sindromici da poter indirizzare a tale percorso da parte dell’infermiere di triage. I criteri di inclusione sono: codici bianchi o verdi a bassa complessità, età >14 anni; NRS Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 43 <5; paziente autosufficiente, con sufficiente capacità cognitiva o adeguato supporto familiare. I criteri di esclusione sono: età 4 (PE likely) or with a D-dimer value ≥500ng/ml were enrolled in the study. MCTPA was considered the gold standard for PE diagnosis. A multi-organ US was performed by an Emergency physician sonographer before MCTPA. PE was considered echographycally present if CUS was positive for DVT or TTE was positive for RVD or at least one pulmonary subpleural infarct was detected with TUS. The accuracy of the single and multi-organ US was calculated. Multi-organ US accuracy was calculated in patients with a complete US exam (CUS of femoral and popliteal veins bilaterally, good acoustic window for TTE and TUS of both anterior and posterior chest). Results Among 237 patients, (59% female, median age=72), MTCPA was positive for PE in 84 (35%). A complete US was feasible in 218 (92%) patients. The sensitivity, specificity, Positive (PPV) and Negative Predictive Value (NPV), positive and negative Likelihood Ratio (LR) of the single and the complete multi-organ US are reported in Table 1. Conclusions A complete multi-organ US scan is possible in more than 90% of patients with suspected PE. Multi-organ US has a good sensitivity, NPV and negative LR and its sensitivity is superior to all single organ US scan. Multi-organ US is a good tool to rule-out PE. 48 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Ecografia polmonare per la diagnosi di dispnea cardiogena nel Dipartimento di Emergenza. Uno studio multicentrico G.A.Cibinel1, E. Pivetta2, M. Tizzani3, G. Porrino3, E. Ferreri3, G. Volpicelli4, P. Balzaretti5, A. Banderali6, G. Casoli7, E. Lupia8 1. Emergenza-Accettazione, Ospedali Riuniti, Pinerolo, Italia 2. Scuola di Specializzazione in Emergenza-Urgenza, Università di Torino, Italia 3. Emergenza-Accettazione, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia 4. Emergenza-Accettazione, AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italia 5. Emergenza-Accettazione, AO Ordine Mauriziano, Torino, Italia 6. Emergenza-Accettazione, Ospedale Cardinal Massaia, Asti, Italia 7. Emergenza-Accettazione, Presidio Ospedaliero Martini, Torino, Italia 8. Emergenza-Accettazione, AOU San Giovanni Battista e Università di Torino, Italia Introduzione La dispnea acuta è una delle presentazioni cliniche più comuni nel Dipartimento di Emergenza (DEA) ma distinguere tra dispnea cardiogena e non cardiogena può essere complesso. Durante gli ultimi anni, l’ecografia pleuro polmonare (PLUS) si sta rivelando una metodica valida, non invasiva, per la diagnosi di varie patologie polmonari. Obiettivi Obiettivo dello studio è valutare l’accuratezza diagnostica e l’impatto diagnostico della PLUS nell’identificazione della sindrome alveolo interstiziale e del versamento pleurico come predittore di insufficienza cardiaca acuta. Metodi Questo studio prospettico multicentrico coinvolge sette DEA piemontesi (AOU San Giovanni Battista, Ospedali Riuniti di Pinerolo, AO Ordine Mauriziano, Presidio Ospedaliero Martini, AOU San Luigi Gonzaga, Ospedale Cardinal Massaia, ASO Santa Croce e Carle), con un periodo di arruolamento di sei mesi per ogni centro. Sono elegibili per lo studio i pazienti che si presentano in DEA con sintomatologia dispnoica. Dopo l’iniziale valutazione clinica, il medico d’urgenza dà una indicazione sulla diagnosi eziologica (insufficienza cardiaca o respiratoria) basata su anamnesi, esame obiettivo, ECG ed EGA. Dopo la PLUS, lo stesso medico d’urgenza esprime nuovamente il suo giudizio sull’eziologia della dispnea, basandosi su valutazione clinica e PLUS. Dopo la dimissione, due urgentisti esperti hanno rivalutato, in maniera indipendente, tutte le informazioni cliniche (eccetto il dato sulla PLUS) per definire la causa finale di ciascun caso di dispnea. Obiettivo dello studio è reclutare, entro luglio 2012, 1000 pazienti. Il protocollo dello studio è stato approvato dai Comitati etici di ogni centro partecipante. Risultati Da Ottobre 2010 a Marzo 2012, 721 pazienti sono stati arruolati (per 354 è già disponibile la valutazione finale). L’età mediana è di 77 anni (range 27-99 anni) e il rapporto maschi/femmine è 1.31. La valutazione clinica ha una sensibilità 91.2% (IC 81.8-96.7) e una specificità di 82.7% (IC 69.7-91.8) per la diagnosi di dispnea cardiogena, con un valore predittivo positivo di 87.3% (IC 77.3-94) e un valore predittivo negativo di 87.8% (CI 75.2-95.4). La PLUS ha una sensibilità di 97.1% (IC 89.8-99.6), una specificità di 92.3% (IC 81.5-97.9), un valore predittivo positivo di 94.3% (IC 86-98.4) e un valore predittivo negativo di 86% (CI 86.3-99.5). Conclusioni I risultati parziali del nostro studio evidenziano come la PLUS abbia un’elevata accuratezza diagnostica per la dispnea cardiogena: nella valutazione iniziale la PLUS può rappresentare uno strumento accurato, riproducibile ed eseguibile al letto del paziente. Al termine dell’arruolamento (atteso a Luglio 2012), saremo in grado di stimare l’accuratezza diagnostica della PLUS in un campione significativamente ampio di pazienti. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 49 Computed tomography-angiography for prediction of mortality in acute pulmonary embolism. A systematic review and meta-analysis F. Germini, C. Becattini, G. Agnelli, M.C. Vedovati Medicina Interna, Medicina Interna e Cardiovascolare, Stroke Unit, Perugia, Italia Background In patients with acute pulmonary embolism (PE), risk stratification is used to drive acute management. Purpose To assess the role of computed tomography (CT)-angiography for prediction of death in patients with acute PE. Data sources We performed a systematic search in EMBASE and Medline through June 2012. Study selection Studies reporting on CT-angiography to assess short term (within 3 months) outcome in patients with PE were included in a systematic review. Studies reporting risk indices with 95% CI or data allowing the creation of 2x2 tables were included in a meta-analysis. Data synthesis A significant association was observed between short-term death and increased right-to-left ventricle (RV/LV) diameters ratio, either in transverse images (13 studies; 2676 patients; OR 2.62, 95% CI 1.77-3.87, I-squared 23%; negative predictive value 95%, 95% CI 92-97%) and reconstructed images (7 studies; 1813 patients; OR 2.04, 95% CI 1.45-2.88, I-squared 7%). When the analysis was restricted to hemodynamically stable patients a significant association was confirmed between short-term death and increased RV/LV diameter ratio in transverse CT-images (9 studies; 1583 patients; OR 3.25, 95% CI 2.14-4.93, I-squared 35%, negative predictive value 96%, 95% CI 93-98%). No evidence of publication bias was observed. Interventricular septal bowing was associated with short term mortality (8 studies; 2182 patients; OR 1.63, 95% CI 1.16-2.29, I-squared 0%). Limitations Adjustment for inter-observer agreement was not possible in qualitative or quantitative CT measurements. Conclusions RV/LV diameters ratio as assessed by CT-angiography can be used for prediction of death in hemodynamically stable patients with acute PE. Valutazione del dolore toracico nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza con l’ecocardiografia da stress con esercizio F. Innocenti, D. Lazzeretti, C. Donnini, S. Bigiarini, A. Conti, M. Zanobetti, R. Pini Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Osservazione Breve Intensiva, Firenze, Italia Introduzione La valutazione diagnostica dei pazienti ammessi al Dipartimento di Emergenza-Urgenza (DEU) con dolore toracico spontaneo rappresenta una problematica frequente per il medico dell’emergenza. 50 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Metodi Dal Giugno 2008 al Luglio 2011, sono stati valutati con ecocardiografia da stress con esercizio (ESE) 239 soggetti per dolore toracico spontaneo, ECG non modificato ed enzimi miocardiospecifici negativi ad almeno 12 ore dall’evento. Le caratteristiche del dolore sono state valutate tramite Chest Pain Score (CPS) (caratteristiche del dolore: oppressivo, costrittivo=3; parietale, puntorio=1; localizzazione: retro sternale, precordiale=3, epigastrico, torace sx, collo, mascella=1; irradiazione: si=1, no=0; sintomi associati: si=2; no=0; episodi nei 7 giorni precedenti: si =3, no =0). I pazienti con ischemia inducibile (Ii) sono stati sottoposti a coronarografia (CA). I pazienti con esame negativo sono stati contattati telefonicamente a distanza di 6 mesi dalla dimissione, per indagare la recidiva di sintomi o di nuovi eventi cardiovascolari. La popolazione studiata è stata suddivisa in due sottogruppi sulla base della presenza di ischemia inducibile (ES+ presenza di Ii, ES- assenza di Ii). Risultati L’età media della popolazione era di 61±11 anni e il 69% dei pazienti erano di sesso maschile, l’11% era affetto da diabete mellito, il 39% da dislipidemia, il 56% erano ipertesi e il 21% avevano una coronaropatia nota (CAD). Il test non è risultato diagnostico in 11 pazienti, nella maggior parte dei casi (7) a causa di condizioni fisiche inadeguate al raggiungimento dello sforzo massimale; in un caso il paziente ha riferito una sindrome coronarica acuta al follow-up. Fra i 35 pazienti con ES+, 32 sono stati sottoposti a CA, che ha mostrato la presenza di aterosclerosi coronarica in 29 soggetti. Tra i 193 pazienti con ES-, due hanno riferito una sindrome coronarica acuta al follow-up, 5 pazienti sono stati sottoposti a CA, secondo le indicazioni mediche, e in due di essi è stata individuata una stenosi critica coronarica. I pazienti con ES+ erano significativamente più anziani (68±9 vs 60±11 anni, p<0.001), più frequentemente affetti da arteriopatia polidistrettuale (54% vs 46%, p<0.0001) e da una pregressa CAD (37% vs 21%, p=0.037); inoltre presentavano un CPS significativamente peggiore (7±3 vs 5±3, p<0.0001). I noti fattori di rischio cardiovascolare, come l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito e la dislipidemia, presentavano una prevalenza simile nei due gruppi di studio indipendentemente dalla dimostrazione di Ii. All’ecocardiogramma di base, i pazienti ES+ mostravano maggiori dimensioni del ventricolo sinistro (VS): diametro telediastolico (53±6 vs 50±6.5 ml, p=0.004) e telesistolico (37±8 vs 33±7.5mm, p=0.031), e volume telediastolico indicizzato VS (48±13 vs 54±11 ml/m2, p=0.033); funzione sistolica globale (frazione di eiezione 61±11 vs 59±10%, p=NS) e segmentaria del VS di base espressa dal Wall Motion Score index (ES+ 1.23±0.35 vs ES- 1.14±0.34, p=NS) sovrapponibili nei due gruppi. Il carico di lavoro espresso in termini di equivalenti metabolici (METS) era simile (ES+: 5.7±1,4 vs ES-: 7.5±8, p=NS). L’ESE mostra: sensibilità 90%, specificità 98%, valore predittivo positivo 90%, valore predittivo negativo 98%, accuratezza diagnostica 97%. Conclusioni L’ecocardiografia da stress con esercizio si è dimostrata una tecnica accurata e fattibile per valutare i pazienti che si presentano al DEU con dolore toracico spontaneo. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 51 Accuratezza dell’ecografia toracica nella diagnosi eziologica della dispnea acuta nei pazienti anziani nel Dipartimento di Emergenza L. Ausiello*, E. Pivetta**, M. Tizzani***, G. Porrino***, E. Ferreri***, E. Lupia**, G. Casoli****, G.A. Cibinel***** * Emergenza-Accettazione, ASO Ordine Mauriziano, Torino, Italia ** Scuola di Specializzazione in Emergenza-Urgenza, Università di Torino, Italia *** Emergenza-Accettazione, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia **** Emergenza-Accettazione, Presidio Ospedaliero Martini, Torino, Italia ***** Emergenza-Accettazione, Ospedali Riuniti, Pinerolo, Italia Introduzione La dispnea è un sintomo molto frequente in Pronto Soccorso (PS): già diversi studi hanno utilizzato l’ecografia per il suo rapido inquadramento eziologico. Molti dei pazienti che accedono ai Dipartimenti di Emergenza (DEA) sono spesso anziani pluripatologici. Obiettivi Lo studio valuta l’accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica (PLUS), eseguita da medici d’urgenza, nell’identificazione della sindrome interstiziale e del versamento pleurico nei pazienti anziani (età >65 anni) con dispnea acuta. Metodi La popolazione esaminata è un campione di un più grande studio di coorte, prospettico e multicentrico, comprendente sette centri in Piemonte, disegnato per valutare l’accuratezza diagnostica della PLUS in DEA. In questa parte dello studio, sono stati arruolati i soggetti anziani (>65 anni) presentatisi in PS. Per ogni paziente è stata espressa una valutazione sull’eziologia della dispnea (cardiogena o respiratoria), da parte del medico che lo aveva in carico, sulla base di anamnesi, esame obiettivo, ECG, EGA arterioso. Tale giudizio è stato riformulato dopo l’esecuzione della PLUS. Due urgentisti esperti hanno poi determinato, alla dimissione del paziente, la diagnosi finale utilizzata come gold standard, sulla base di tutte le notizie cliniche eccetto il risultato della PLUS. Risultati Tra Ottobre 2010 e Marzo 2011, sono stati arruolati complessivamente 650 pazienti (65% del sample size previsto per lo studio), di cui l’84% sono pazienti con età >65 anni. Tra questi ultimi, è attualmente disponibile la “diagnosi finale” per 195 pazienti (99 donne e 96 uomini), tra questi 116 pazienti con età >64 anni ma 85 anni. La valutazione clinica ha dimostrato, nei pazienti tra 65 e 84 anni, una sensibilità del 94% (IC 95% 86.7-98) ed una specificità del 82.3% (IC 70.5-90.8) per la diagnosi di dispnea cardiogena; nei soggetti con età superiore a 84 anni, la sensibilità è risultata del 78.3% (IC 56.3-92.5) e la specificità del 88.5% (IC 69.8-97.6). La valutazione clinica integrata dalla PLUS ha invece evidenziato, nella fascia d’età 65-84, una sensibilità del 98.8% (IC 39.5-100) e una specificità del 96.8% (IC 88.8-99.6). Per i pazienti ultraottantacinquenni la sensibilità è risultata del 95.7 (IC 78.1-99.9) e la specificità del 92.3% (IC 74.9-99.1). L’RX del torace ha invece evidenziato, nei due gruppi, 65-84 anni e maggiore di 85 anni, una sensibilità del 71.4% e del 47.6% e una specificità del 77% e del 88.5%, rispettivamente. Conclusioni Lo studio, nonostante la numerosità ancora ridotta, consolida l’ipotesi dell’efficacia della PLUS nell’identificazione della dispnea cardiogena anche nei pazienti anziani. Rispetto all’RX del torace, spesso di difficile esecuzione in tali pazienti, la PLUS evidenza un maggiore accuratezza, verosimilmente dovuta alla maggiore maneggevolezza dello strumento diagnostico. 52 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Edemi polmonari acuti cardiogeni (EPAC) ipercapnici: 2 patterns ultrasonografici (US) P. Dell’Aquila, P. Caporaletti, S. De Matteis, D. Grassi, A. Pistone, P. Pozzessere, T. Staiano, G. Vitariello, L. Catalano, F. Stea Pronto Soccorso, Policlinico, Bari, Italia Il 30% degli EPAC risultano ipercapnici e questo è considerato indice prognostico infausto, venendo riferito a cronologie avanzate di scompenso cardiaco determinanti esaurimento del mantice muscolare. L’US presenta elevata sensibilità e specificità per la diagnosi di EPA che si correla nel 100% con il quadro di imbibizione interstiziale diffusa bilaterale oltre che di versamento pleurico ed alterazioni del drive diaframmatico. Obiettivi Valutare i patterns US dei pazienti con EPAC ipercapnici al fine di verificare quanto, la loro definizione, può incidere sulla appropriatezza delle strategie terapeutiche. Materiali e metodi Riportiamo un’analisi retrospettiva di 48 pazienti (1/2011-3/2012) con EPAC, già ipercapnici all’entrata in Pronto Soccroso (31 cardiomiopatie dilatative, 11 steno-insufficienze valvolari aorto-mitraliche, non IMA, non anamnesi nota di patologie croniche polmonari o del SNC e SNP, non O2 terapia domiciliare). La diagnosi di EPA si basava su clinica, EGA, Rx, US. Contemporaneamente al trattamento medico in area critica (farmaci, NIV) veniva eseguita US pleuro-polmonare per la ricerca di linee B diffuse confluenti su tutti i campi polmonari, versamento pleurico con sua quantificazione, escursioni diaframmatiche con modalità M mode. Su una categoria di pazienti, selezionata alla US, veniva eseguita toracentesi eco-guidata su spazio intercostale idoneo, con drenaggio di versamento in volume di almeno 500 cc. L’end-point era rappresentato da svezzamento stabile entro 24h nel contesto della area critica. Risultati In 48/48 pazienti si apprezzava l’aspetto US di imbibizione interstizio-alveolare diffusa (linee B bilaterali) valutata nei campi apicali-medio-basali lungo le linee parasternale, emiclaveare ed ascellare bilateralmente. In 30/48 pazienti abbiamo identificato il pattern di abbondante versamento pleurico bilaterale (multiple scansioni per totale visione) con quota compresa tra 500-1000 cc in almeno uno dei i campi polmonari e conservato drive del diaframma. Di questi pazienti 10 sono stati drenati con eco-guida (3) e questo ha contribuito a migliorare la risposta terapeutica a NIV e farmaci in Pronto Soccorso ed a determinare svezzamenti stabili entro 24 (end point raggiunto). Gli altri 20 pazienti, per alterazioni della emostasi o indicazione di specialista di riferimento, hanno continuato con NIV e terapia farmacologica con un graduale ma lento trend di miglioramento (end point raggiunto in tempi >48h). In 12/48 pazienti era già presente il pattern di marcata riduzione delle escursioni respiratorie diaframmatiche. Tali pazienti, in considerazione della prevedibile scarsa risposta a NIV, sono stati valutati da rianimatore per ventilazione invasiva: 3/14 sono stati intubati, 3/14 sono deceduti in Pronto Soccorso, 8/14 hanno continuato NIV e farmaci, hanno presentato svezzamenti instabili (end point non raggiunto), sono stati trasferiti presso reparti di competenza (gruppo drop out). In 6/48 pazienti erano presenti entrambi i pattern di deficit ventilatorio (versamento e alterazioni diaframmatiche); hanno continuato la terapia con NIV e farmaci, hanno presentato svezzamenti instabili (end point non raggiunto), sono stati trasferiti presso reparti di competenza (gruppo drop out). Conclusioni I patterns US dell’EPAC distinguono due tipologie di pazienti con destini e chance terapeutiche differenti; negli EPAC ipercapnici con abbondante versamento pleurico, il drenaggio ecoguidato migliora la risposta alla terapia convenzionale con NIV e farmaci garantendo il raggiungimento dell’end point a 24h. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 53 Valore prognostico dell’angiografia coronarica mediante TCMS (AC-TCMS) nei pazienti con sospetta coronaropatia ostruttiva A. Valerio*, R. Malagò**, A. Bonora*, C. Barbiani**, G. Taioli***, A. Pezzato**, M. Tezza**, G. Sala**, R. Pozzi Mucelli**, C. Pistorelli* * Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Universitaria, Verona, Italia ** Dipartimento di Radiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria, Verona, Italia *** Scuola di Specializzazione in Medicina d’Urgenza, Università di Verona, Italia Obiettivo Valutare il ruolo dell’Angiografia Coronarica-TCMS (AC-TCMS) nell’esclusione di coronaropatia ostruttiva delle arterie coronarie a confronto con TIMI e GRACE score e descriverne il valore prognostico a 2 anni. Pazienti e metodi Sono stati valutati retrospettivamente 236 pazienti (148 maschi, 88 femmine) osservati da Aprile 2008 a Luglio 2010 nel Dipartimento di Emergenza (DEA) dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona per dolore toracico suggestivo per origine cardiaca. I pazienti sono stati tutti sottoposti durante la permanenza in DEA a visita medica, ECG a 12 derivazioni, rx torace e controllo seriato dei markers cardiaci. La negatività di tali accertamenti e la discordanza con la sintomatologia ha fatto porre indicazione a AC-TCMS eseguita entro 48 ore in regime di osservazione breve (OBI). L’AC-TCMS è stata eseguita mediante apparecchio 64 strati mediante tecnica di sincronizzazione con l’ECG in modo prospettico o retrospettivo a seconda del BMI del paziente e a seconda della frequenza cardiaca. Per ogni paziente è stato valutato l’albero coronarico mediante classificazione per segmenti, e per ogni segmento la stenosi è stata giudicata significativa se >50%. Sulla base della significatività o meno delle lesioni i pazienti sono stati dimessi dall’OBI con esclusione di genesi ischemica del dolore toracico o ricoverati per ulteriori accertamenti (angiografia coronarica, stress test). Dopo la dimissione tutti i pazienti sono stati mantenuti in follow-up mediante contatto telefonico e periodiche visite cardilologiche con ECG per un intervallo massimo di 2 anni dall’accesso in DEA. Risultati In base al calcolo del TIMI RISK e del GRACE score, 5 (2,1%) e 28 (12%) pazienti sono stati classificati ad alto rischio, 29 (12,3%) e 89 (38%) a medio rischio e 202 (85,6%) e 119 (50%) a basso rischio rispettivamente. Nel gruppo a basso e medio rischio, 48 pazienti (20,4%) presentavano una stenosi significativa all’AC-TCMS in almeno un segmento, mentre nel gruppo ad alto rischio in 4 pazienti (1,7%) l’AC-TCMS riscontrava una stenosi significativa in almeno un segmento. In 26 casi (50%) l’estensione delle lesioni coronariche documentate all’ACTCMS ha reso necessario il ricovero del paziente. La coronarografia eseguita in regime di ricovero ha confermato una stenosi critica in 16 pazienti (61.5%), 6 dei quali (23.1%) sono stati quindi candidati a procedure di rivascolarizzazione (4 stent e 2 by-pass). I dati relativi al follo-up a 2 anni dei pazienti dimessi e ricoverati sono ancora in elaborazione al momento. Conclusioni L’AC-TCMS rappresenta una metodica di studio valida ed affidabile per riscontro o esclusione di stenosi coronarica significativa in pazienti a basso e medio rischio. Inoltre, sulla base dei dati disponibili, il calcolo del livello di rischio mediante TIMI RISK e GRACE score ha un ruolo ancillare rispetto all’utilizzo della AC-TCMS. 54 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre L’ecografia polmonare: diagnosi e monitoraggio in Urgenza L. Pratticò, C. Visconti, E. Belloni, E. Chella, C. Del Prato Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero Sant’Andrea, La Spezia, Italia Introduzione L’ecografia del torace è in genere utilizzata nella valutazione della patologia pleurica e del polmone periferico. Risulta particolarmente utile nel cosiddetto “polmone bianco” alla radiografia del torace in cui si ha l’opacamento completo di un emitorace permettendo la visualizzazione e la caratterizzazione dei versamenti pleurici in semplici o complessi. Da tempo inoltre l’ecografia polmonare entra nella diagnosi differenziale tra BPCO riacutizzata ed edema polmonare acuto in pazienti che accedono in Pronto Soccorso affetti da insufficienza respiratoria acuta. È altresì di utilità immediata nel valutare le camere cardiache destre nel sospetto di TEP. Obiettivi Nel nostro lavoro presentiamo i risultati di uno studio volto a valutare l’accuratezza dell’ecografia toraco-polmonare nella diagnosi in Pronto Soccorso ma soprattutto nel controllo evolutivo dopo terapia in pazienti ricoverati in Medicina d’Urgenza per insufficienza respiratoria acuta e affetti da scompenso cardiaco o BPCO. Pazienti e metodi Tra Ottobre e Aprile 2012 sono stati studiati 54 pazienti (64-98 anni) giunti in Pronto Soccorso per insufficienza respiratoria (P/F <300). A questi pazienti veniva immediatamente effettuata una ecografia toraco-polmonare volta allo studio del parenchima polmonare e della pleura. In un secondo tempo da Luglio ad Agosto 2010 sono stati studiati 12 pazienti ricoverati in Medicina d’Urgenza per scompenso cardiaco. Tali pazienti sono stati sottoposti, sempre dallo stesso operatore, ad ecografie toraco-polmonari quotidiane volte alla valutazione degli effetti della terapia medica. Risultati 54 pazienti giungevano in Pronto Soccorso per insufficienza respiratoria. L’ecografia pleuropolmonare evidenziava numerose linee B bilaterali in 31 pazienti, reperto tipico di sindrome interstiziale presente nello scompenso cardiaco, tra questi 12 erano affetti di versamento pleurico bilaterale di entità più o meno variabili, 7 reperti di discontinuità pleurica, 2 dei quali con addensamento parenchimale, compatibili con forme flogistiche e 26 pazienti senza reperti compatibili con sindrome interstiziale affetti da BPCO riacutizzata. 12 pazienti ricoverati in Medicina d’Urgenza per scompenso cardiaco, 5 dei quali affetti da edema polmonare acuto. L’ecografia polmonare evidenziava in tutti i pazienti linee B compatibili con sindrome interstiziale. 7 pazienti mostravano anche versamento pleurico bilaterale. Nei 5 pazienti affetti da edema polmonare l’ecografia a 6 ore dall’inizio del trattamento con CPAP evidenziava riduzione delle linee B in 4 pazienti e nessuna in 1 paziente che veniva sottoposto a NIMV. Negli altri pazienti non affetti da EPA l’ecografia di controllo veniva effettuata nei due giorni successivi. I pazienti affetti da versamento pleurico mostravano un calcolabile decremento del versamento stesso e i pazienti affetti da scompenso cardiaco con sola imbibizione parenchimale mostravano tutti tranne uno una diminuzione quantitativa delle linee B. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 55 Ruolo dell’angiografia coronarica mediante TCMS (AC-TCMS) come gate-keeper nei pazienti con dolore toracico acuto G. Taioli Medicina d’Urgenza, Policlinico G.B. Rossi, Verona, Italia Obiettivi Valutare il ruolo dell’Angiografia Coronarica mediante TCMS (AC-TCMS) nell’esclusione di coronaropatia significativa delle arterie coronarie e la possibilità di identificare la causa di dolore toracico. Introduzione Molti pazienti giunti in Pronto Soccorso per dolore toracico vengono dimessi senza diagnosi certa in quanto ECG e marker cardiaci risultano negativi e non è possibile escludere con certezza la genesi cardiogena del dolore. L’AC-TCMS mediante scanner TC di ultima generazione rappresenta metodica accurata nella esclusione di coronaropatia critica (accuratezza globale, VPP e VPN vicini al 100%). Inoltre permette nella stessa scansione di valutare la presenza di reperti non coronarici che spesso possono giustificare la sintomatologia. Descrizione Tra Aprile 2010 e Settembre 2011 sono stati selezionati 58 pazienti (38 M, età media 55±24 aa), giunti al Pronto Soccorso per dolore toracico. Sia l’ECG che i markers cardiaci erano risultati negativi all’ammissione al Pronto Soccorso, a 6 e 12 ore. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a AC-TCMS entro 24 ore dall’accesso in Pronto Soccorso. Sono state registrate presenza e significatività della coronaropatia ed i reperti collaterali non cardiaci. 6/58 pazienti (21.42%) sono risultati esenti da placche aterosclerotiche coronariche, 20/58 (71.42%) hanno mostrato lesioni non significative e 2/58 (7.14%) lesioni significative. Tali pazienti sono stati ricoverati e sottoposti a stent coronarico. In 4/58 pazienti (14.28%) sono stati riscontrati dei reperti collaterali non cardiaci, giustificando la sintomatologia. Conclusioni Nei pazienti con dolore toracico acuto, l’AC-TCMS rappresenta un valido supporto nell’esclusione di coronaropatia e delle principali cause non coronariche di dolore toracico acuto. Intestino acuto nell’anziano in Pronto Soccorso (PS): patterns enterosonografici (EUS) P. Dell’Aquila, T. Balzano, M. Baffari, S. Scarfiello, C. Morano, A. Castore, G. Loiacono, C. Morelli, N. Pinto, F. Stea Pronto Soccorso, Policlinico, Bari, Italia Introduzione La diagnosi di intestino acuto dell’anziano è complessa. Le cause comprendono: le stenosi da inspessimenti di parete (flogosi, neoplasie) e sofferenza consensuale delle strutture limitrofe; le occlusioni vascolari; le occlusioni del lume enterico; gli spasmi benigni. La clinica può essere tipizzante o distraente. L’ecografia intestinale in BMode (EUS) presenta elevata specificità e sensibilità per il riconoscimento morfologico di tali quadri, rappresentando utile strumento al corretto inquadramento diagnostico. Riportiamo, previa analisi retrospettiva, l’impatto della EUS su una popolazione di ultraottuagenari valutati in PS (periodo Gennaio-Dicembre 2011), ricoverati o dimessi per intestino acuto. 56 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Materiali e metodi 62 ultraottuagenari giunti in PS per sintomatologia tipica (65%) o distraente (35%) venivano sottoposti a valutazione d’urgenza tramite esame obiettivo, routine ematochimica d’urgenza ed EUS in PS, successivamente integrati da TC con mdc e/o secondo consulto. Dalla casistica sono stati esclusi pazienti con dolori addominali da cause diagnosticate come “non a genesi enterica”. Per la EUS veniva utilizzato ultrasonografo in B-Mode e sonde convex e lineare. Venivano ricercati 3 patterns enterosonografici elementari: 1 inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata (1A: flogosi) o inspessimento parietale eccentrico a stratificazione sovvertita (1B: neoplasia), specificando la definizione di quadrante e la dolorabilità evocata con la sonda; 2 sovradistensione del lume enterico (occlusione) con diam. trasversale >25 mm per il tenue e diam. trasversale >6 cm per il colon; 3 versamento liquido extraintestinale (interessamento peritoneale). Risultati 25/62 pazienti presentavano pattern EUS 1A con versamento anecogeno perilesionale ed ectasia anse intestinali associato a sintomatologia tipizzante e leucocitosi neutrofila: la sede era per 13 pazienti la fossa iliaca sn (diagnosi accertata :diverticolite IBD, colite infettiva); per 3 pazienti la fossa iliaca dx (diagnosi accertata: 1 appendicite; 2 ileiti da IBD); per 11 pazienti la sede era centroaddominale (diagnosi accettata di ischemia intestinale ed IBD). 8/62 pazienti presentavano pattern EUS 1A con sintomatologia distraente e semeiotica e laboratorio non diagnostici (diagnosi accertata di ischemia intestinale cronica). 7/62 presentavano pattern EUS 1B associato a sovradistensione delle anse tenuali a monte (diagnosi accertata di neoplasia stenosante). 9/62 presentavano pattern EUS 2 a localizzazioni centro addominali o diffusa associata a versamento liquido anecogeno, sintomatologia tipizzante e leucocitosi neutrofila (diagnosi accertata di occlusione intestinale, volvolo). 8/62 presentavano sintomatologia tipizzante, laboratorio negativo ed assenza dei 3 pattern EUS, non sono stati sottoposti a TC in accordo con specialista chirurgo e trattenuti in OBI per 48 ore e poi dimessi dopo terapia sintomatica. 5/62 pazienti con sintomatologia tipizzante EUS negativa sono risultati alla TC ulcere gastroduodenali perforate. Conclusioni L’enterosonografia anche nell’intestino acuto dell’ultraottuagenario presenta elevato impatto diagnostico, soddisfacendo tutte le esigenze di corretto inquadramento in PS: elevata accuratezza diagnostica nella identificazione di lesione, occlusione, e sofferenza trans-murale. L’esame TC con mdc continua a rappresentare il gold standard per la conferma e pianificazione dei successivi interventi specialistici. L’ecografia pleuro-polmonare nella diagnosi precoce di polmonite in pazienti affetti da ictus grave G. Agnelli, C. Busti Medicina Interna, Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza-Urgenza, Perugia, Italy Background La polmonite complica circa un terzo degli ictus in fase acuta triplicando la mortalità. Per migliorare l’outcome dei pazienti le linee guida internazionali raccomandano la gestione della disfagia e la diagnosi precoce con introduzione precoce della terapia antibiotica. Dati recenti del nostro gruppo hanno mostrato che l’ecografia pleuro-polmonare è una metodica utile per confermare o escludere la presenza di una consolidazione polmonare in pazienti affetti da ictus e sospetta polmonite. Obiettivo Valutare l’utilità dell’ecografia pleuro-polmonare nella diagnosi pre-clinica di polmonite in pazienti affetti da ictus grave. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 57 Metodi Sono stati arruolati pazienti di età superiore a 18 anni, con diagnosi di Ictus Acuto Ischemico o Emorragico severo (punteggio NIHSS >10). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame ecografico del torace entro e non oltre 24 ore dalla diagnosi di ictus ed a successivi esami di controllo ogni 24 ore per i primi 3 giorni, con rivalutazioni in quinta e settima giornata, indipendentemente dalla presenza di sintomi/segni suggestivi di infezione delle vie respiratorie. La comparsa di segni ecografici veniva confrontato con il timing della diagnosi effettuata sulla base di criteri clinici e radiologici. Risultati Al momento attuale sono stati arruolati 11 pazienti, 2 maschi e 9 femmine, con un’età media di 76 anni, 10 affetti da ictus ischemico e 1 affetto da ictus emorragico, con un punteggio NIHSS medio all’ingresso di 16,6. Sulla base dei criteri clinico-radiologici sono state fatte 4 diagnosi di polmonite. In tutti e 4 i casi l’ecografia risultava positiva già nelle prime 24 ore, prima della comparsa dei segni/sintomi (in 2 casi) o contemporaneamente (in 2 casi) ad essa. I segni ecografici descritti nelle prime 24 ore comprendevano: in 2 casi aree ipoecogene multiple (diametro sempre >1 cm) associate ad ispessimento ed irregolarità della linea pleurica, in un caso un’area di epatizzazione con broncogrammi aerei, in un caso linee B focali associate alla presenza di aree ipoecogene. Nei 7 casi in cui non è stata posta diagnosi di polmonite l’ecografia è risultata completamente negativa in 4 casi, positiva per millimetriche aree ipoecogene senza evoluzione in 2 casi, positiva per un vasto versamento pleurico bilaterale con atelettasia compressiva in 1 caso. Conclusioni I risultati preliminari di questo studio, il cui arruolamento è appena iniziato, non possono condurre ad alcuna conclusione vista la scarsa numerosità del campione. I dati sono comunque incoraggianti e suggeriscono che l’ecografia pleuro-polmonare potrebbe essere uno strumento idoneo ad eseguire un programma di sorveglianza per raggiungere una diagnosi precoce di polmonite in pazienti con ictus grave. 58 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Acute abdominal pain in ED evaluation of 350 adult consecutive patients A. Bellatorre, C. Paolillo, I. Spallino, L. Angrisani, R. Sbrojavacca Medicina d’Urgenza, Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine, Italia Aim of the present study is to evaluate all the patients presenting for abdominal pain in our Emergency Department (ED) during a period of one month (December 2011), and to assess clinical characteristics, prevalence of clinical ultrasound and plain abdominal x-ray, prevalence of admission to department and surgery intervention within 1 week from presentation, and final diagnosis. Purpose of this work is also to create a database for more extensive evaluation of abdominal pain management. Materials and methods We selected all the patients who received a triage diagnosis of abdominal pain in the period between December, 1st and December, 31st, 2011, which was confirmed on clinical evaluation. 358 patients were included (M/ F=0.73; medium age 51.7; ranging 16 to 98). Age distribution was: a) 16-45 years: 39%; b) 46-65 y: 28%; c) 66-80 y:23%; d) 80-98 y:9%. Results The assigned code on triage was white in 3% of patients, green in 56%, yellow in 41%. 22% of patients were complaining for spread pain on all abdominal sectors. Pain was homogeneously distributed on different abdominal sectors in all the remaining patients. A total of 154 patients out of 358 (43%) received abdominal plain radiograph. 120 out of 358 (34%) received bedside ultrasound during clinical evaluation. 53 patients out of 120 (44%) underwent abdominal x-ray after ultrasound. 14 patients underwent abdominal CT scan, 9 of these after receiving x-ray. Of 154 performed radiograph, 92 showed no relevant finding; 26 showed fecal impaction, 29 showed levels. 244 patients were discharged from the ED, after a mean time of 6 hours; 5 of these were re-admitted and underwent surgery within 1 week. 103 patients were admitted to hospital stay (either in medical or surgical department): 32 of these underwent surgery. The diagnosis of discharged patients was “non specific abdominal pain” in 159 cases, renal colic in 62, cholecystitis or biliary colic in 27, bowel occlusion in 23, acute appendicitis in 9. Other diagnosis were pancreatitis, fecal impaction, bowel ischemia, gynecologic conditions. Our data are similar to other series published in medical literature. Further data will be collected to better evaluate the influence of plain radiograph and clinical ultrasound on the management of abdominal pain in ED. Didattica ecografica (US) sulla flogosi dell’intestino acuto P. Dell’Aquila, P. Caporaletti, F. Stea Pronto Soccorso, Azienda Policlinico, Bari, Italia La didattica US dell’intestino acuto nella flogosi è necessaria per motivi statistici, clinici e culturali. Una diagnosi sull’apparato digerente in urgenza è richiesta per il 38% degli accessi a fronte di 38% per cuore/polmone, 11% per genitourinario, 11% vascolare artero/venoso e 2% per politraumi (argomenti trattati nei corsi base US Urgenza); pur essendo, l’intestino acuto, nell’ABCDE collocato in E (disabilità periferica), se sottovalutato evolve in C nel 10%, ossia instabilità di circolo; l’intestino contiena aria come il polmone: il medico formato nei corsi base di US d’urgenza conosce gli artefatti da contenuto aereo (riflessione), liquido (vuoto acustico), da commistione ariaacqua (ring down); conosce inoltre il motivo per cui un organo normalmente a contenuto aereo, nella patologia evolve verso aspetti parenchimatosi che permettono la diffusione degli US. L’esame US viene eseguito in decubito supino, in assenza di preparazione. Si utilizzano sonde convex 3,5MHz e lineare 7.5MHz. Si esplorano i quadranti esterni (cornice colica ed appendice vermiforme) ed i quadranti interni (tenue). La normalità corrisponde alla riflessione da contenuto aereo del lume enterico con secondario sbarramento acustico posteriore. La flogosi corrisponde ad inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata che, riducendo il lume e quindi Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 59 gli artefatti da contenuto aereo, permette la diffusione completa degli US ed il riconoscimento di tutti gli strati fino alla profondità. Oltre alla diagnosi di flogosi di parete la US permette il risconoscimento di segni associati ossia iperecogenicità del tessuto lasso perilesionale, linfadenite reattiva e versamento liquido perilesionale. Nel soggetto sano, l’esercizio didattico alla diagnosi di inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata viene fatto sull’esofago cervicale per motivi anatomici (unico distretto che in condizioni basali permette il riconoscimento degli strati della parete). Materiali e metodi 40 medici emergentisti già formati nei corsi di US d’urgenza base sono stati formati al riconoscimento dei segni di normalità (riflessione, vuoto acustico e ring down) e di infiammazione di distretto enterico (inspessimento parietale concentrico a stratificazione conservata; iperecogenicità lasso perilesionale, linfadenite reattiva, versamento perilesionale) attraverso una lezione frontale della durata di 30’ ed un’esercitazione pratica a piccoli gruppi secondo sequenziale passaggio informazioni pratiche docente/discente per un tempo di 1h; inoltre training per il mantenimento delle acquisizioni della durata di circa 3 mesi. Risultati Nel 100% i medici riconoscevano i pattern di normalità e di flogosi enterica se ricercati da medico esperto, nel 75% erano in grado di ricercare autonomamente immagini diagnostiche di flogosi di parete, nel 62% dei casi riconoscevano anche i segni accessori (linfoadenite, mesenterite, versamento perilesionale. Conclusioni Lo studio US in Pronto Soccorso del dolore viscerale addominale deve riportare dati su presenza enterocolica di flogosi. Il medico d’urgenza deve essere formato al riconoscimento di tali pattern. Didattica ecografica (US) sulla occlusione intestinale P. Dell’Aquila, P. Caporaletti, F. Stea Pronto Soccorso, Azienda Policlinico, Bari, Italia La didattica US della diagnosi di occlusione intestinale è resa necessaria dalla ricorrenza dei sintomi sospetti (il 33% delle afferenze in Pronto Soccorso presenta vomito e/o dolore addominale); dalla scarsa sensibilità e specificità dell’Rx diretta addome (<60%) nell’individuare la diagnosi; dal rischio cui espone la sottovalutazione del quadro clinico per elevato rischio di impegno emodinamico sistemico. L’US presenta invece una sensibilità e specificità, rispetto alla TC, del 95% circa anticipando in molti casi la positività della rx diretta addome; viene direttamente eseguito sulla barella del Pronto Soccorso in decubito supino, in assenza di preparazione dedicata. Per la sua esecuzione si utilizzano la sonda convex 3,5MHz e lineare 7.5MHz. Si esplorano i quadranti addominali esterni (cornice colica) ed interni (tenue). La normalità (assenza di occlusione) corrisponde alla riflessione da contenuto aereo del lume enterico con secondario sbarramento acustico posteriore. La patologia (presenza di occlusione) corrisponde ad aumentato contenuto liquido che distende il lume enterico, con artefatti da vuoto acustico, rinforzo di parete e ring down; presenza di anse tenuali del diam. >25 mm circa con movimenti peristaltici inefficaci, presenza di colon con perdita austatura e diam. >4 cm a contenuto liquido corpuscolato. L’esercizio didattico formativo del discente alla diagnosi di occlusione avviene attraverso US eseguita su intestino sano con distensione indotta artificialmente da riempimento ad acqua e polietilenglicole (30 gr/1 lt H2O) e l’identificazione della anatomia dei segmenti interessati dalla sovradistensione ossia stomaco, tenue (digiuno con pliche di Kerckring ed ileo senza pliche) e colon. Materiali e metodi 40 medici già formati nei corsi di US d’urgenza base sono stati formati al riconoscimento dei segni di normalità (riflessione, vuoto acustico e ring down) e di occlusione intestinale (distensione gastrica, distensione tenuale >25 60 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre mm circa, distensione colica con controllo del fondo cecale sospetto perforazione se diam. >6 cm circa) attraverso una lezione frontale della durata di 30’ ed una esercitazione pratica a piccoli gruppi secondo sequenziale passaggio di informazioni pratiche docente/discente per un tempo di 1h; inoltre training per il mantenimento delle acquisizioni della durata di circa 3 mesi. L’esame veniva completato da valutazione di VCI e camere cardiache al fine di verificare anche eventuale presenza/assenza di impegno di circolo. Risultati Nel 100% i medici in formazione riconoscevano i pattern di normalità e di occlusione se ricercati manualmente da medico esperto, nel 75% riconoscevano autonomamente immagini diagnostiche di occlusione e di distretto interessato, in alcun caso si impegnavano nel riconoscimento della causa non essendo quest’ultimo obiettivo didattico di formazione US d’urgenza base. Conclusioni Lo studio US del dolore addomnale acuto deve riportare dati su presenza/assenza di occlusione, localizzazione della sede, impegno emodinamico. Il medico d’urgenza deve essere formato al riconoscimento di tali pattern. PERCORSI CLINICO ASSISTENZIALI Recognizing oligoanalgesia in the Emergency Department: a first step towards the implementation of new clinical pathways for acute pain management E. Pennacchio, L. De Nicola, P. Delmonaco, G. D’Addeo, F. Lamura, F. Cristiano, G. Viggiano, M. Ricapito, G. Gaudino, M. Autilio Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo Potenza, Italia Introduction Acute pain is the most common presenting symptom in the Emergency Department (ED); nevertheless, in this setting, oligoanalgesia is known to be a frequent problem. Objective To recognize the presence of oligoanalgesia in our ED. Design Retrospective study. Setting ED of a community-based, 700-bed hospital. Patients and methods Retrospective analysis of the first 3000 ED visits in 2011 (software AIRO, Area Informativa Ricoveri Ospedalieri), with regard to the following indicators: A) assessment of pain intensity at triage using pain scales; B) number of patients with moderate/severe pain who received analgesics; C) analgesic drugs used in the ED; D) average doorto-drug time in patients with moderate/severe pain; E) number of patients with severe pain with door-to-drug time >20 min.; F) number of patients with moderate pain with door-to-drug time >60 min.; G) number of patients who received a reassessment of pain; H) number of patients who received a home prescription of analgesic drugs at discharge. Patients with age 20 min.; F) 50.5% of the patients with green code who received analgesics (49/97) had a door-to-drug time >60 min.; G) none of patients received a reassessment of pain intensity; H) 22/37 (59.4%) patients with yellow code discharged home received a clear prescription of analgesics. 314/490 (64%) patients with green code discharged home received a clear prescription of analgesics. Conclusions As reported in previous studies, acute pain is undertreated also in our ED. Recognizing this problem could be the first step to develop clinical pathways for pain management in this setting. La polmonite acquisita in comunità nel Dipartimento di Emergenza-Accettazione: confronto tra l’indicazione clinica all’ospedalizzazione ed i sistemi a punteggio prognostici R. Ferrari*, F. Tumietto**, F. Giostra*, D.P. Pomata*, P. Viale**, M. Cavazza* * UO Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, AOSP Bologna, Italia ** UO Malattie Infettive, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Università di Bologna, Bologna, Italia Introduzione La polmonite acquisita in comunità (CAP) è causa frequente di ricovero ospedaliero e presenta elevata mortalità. Il medico d’Urgenza (EP) affronta quotidianamente la necessità di stabilire e determinare nel Dipartimento di Emergenza (ED) la gestione iniziale dei pazienti affetti da CAP secondo una stratificazione del rischio. Diversi scores di severità a punteggio (SSS) sono convalidati per predire profilo di rischio e mortalità e per aiutare la scelta delle strategie di trattamento e gestione; quelli di uso più comune per la CAP nel ED sono CURB-65 e CRB-65, che hanno dimostrato limiti, ma anche specificità e valore predittivo positivo elevati. Scopo del lavoro Determinare la capacità degli SSS di predire accuratamente l’esito e la mortalità nei pazienti con CAP ospedalizzati dall’ED; analizzare criticamente i casi nei quali il giudizio clinico dell’EP di ricoverare un paziente con CAP si discosta dal basso profilo di rischio stabilito dagli SSS. Materiali e Metodi Studio clinico prospettico osservazionale monocentrico svolto in un ED universitario, includente i casi consecutivi (età ≥18 anni) ricoverati per CAP. Diagnosi di CAP definita dalla presenza di un nuovo infiltrato alla radiografia del torace (CXR) in associazione a dati anamnestici ed obiettivi compatibili. 62 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Risultati Duecentosettantatre pazienti in 122 giorni (i primi 4 mesi dello studio; media 2.24 casi/die) sono stati ricoverati da ED con diagnosi di CAP; 172 (63%) risultati nella classe a rischio elevato-intermedio secondo gli SSS; 101 (37%) a basso rischio. I due gruppi di rischio risultano simili riguardo a molti dei parametri registrati. Tra le differenze principali emerge come il gruppo a rischio maggiore mostri: più elevata mortalità (19.7% versus 2.7%); più alti valori di D-dimero, urea, creatinina, CK, CK-MB, LDH e NT-proBNP sierici; maggiore prevalenza di dispnea, alterazione del sensorio, necessità di ventilazione meccanica, indicazione al monitoraggio e al ricovero in Area Critica Semintensiva dell’ED; inferiori valori di SpO2 e minor tasso di casi già trattati con antibiotici dal domicilio. Quando la decisione clinica dell’EP di ricoverare pazienti con CAP non ha concordato con il basso profilo di rischio stabilito dagli SSS, alcuni elementi risultano più spesso implicati: aspetti sociali e gestionali, copatologie croniche, fallimento di una precedente terapia intrapresa per CAP, alterazioni laboratoristiche, insufficienza respiratoria, alterazioni particolari del quadro radiologico. Conclusioni La capacità di CURB-65 e CRB-65 di prevedere la mortalità per CAP è confermata dai nostri risultati. Studi prospettici ampi sono necessari per definire quali indicatori consentano di sviluppare SSS nuovi o modificati, in grado di valorizzare alcuni elementi essenziali nel processo di triage dei pazienti con CAP nell’ED, per aumentare la capacità di discriminare la necessità di ospedalizzazione del singolo caso. Nella vita reale dell’ED un attento giudizio clinico pare ancora insostituibile nel processo decisionale e gestionale dei pazienti affetti da CAP, anche al di là dell’utile supporto fornito dagli SSS. Implementazione di percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti seguiti in osservazione breve: risultati ad un anno dall’introduzione C. D’Anna, A. Tua, M. Quacchio, A. Rossi Dipartimento di Emergenza Urgenza, Soc. MECAU, Ospedale S. Andrea, ASL VC, Vercelli, Italia Nel 2010, la Regione Piemonte ha richiesto ad ogni DEA di approntare una serie di percorsi diagnostico-terapeutici relativi a patologie comunemente osservate in OBI, con l’obiettivo di valutare in concreto l’attività svolta e di standardizzare il trattamento di tali patologie al fine di migliorare il loro outcome, sia in termini di efficacia della cura che di appropriatezza di ricovero. Per ogni percorso sono stati individuati degli indicatori di esito, e più raramente di processo, risultati entro il periodo massimo di osservazione che è stato fissato a 30 ore. Abbiamo voluto, ad un anno dalla implementazione dei percorsi, andare a verificare il raggiungimento degli obiettivi posti dagli indicatori, e confrontarli con gli stessi valutati nell’anno 2009, in cui i percorsi non erano ancora stati elaborati (Tabella 1). I dati riportati dimostriamo che l’implementazione di percorsi e la loro corretta applicazione migliora la qualità delle cure prestata e quindi l’appropriatezza dell’esito, garantendo in ultima analisi un risultato anche economico. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 63 Applicazione degli scores clinici e stratificazione del rischio nel dolore toracico non traumatico C. Cancrini, A. Simone, D. Livoli, V. Valeriano, F. Liguori, F.R. Pugliese Dipartimento di Emergenza, UOC Pronto Soccorso Medicina d’Urgenza, Ospedale Sandro Pertini, Roma, Italia Introduzione Per ottimizzare la gestione del paziente con dolore toracico DT, in un Pronto Soccorso (PS) ad elevato numero di accessi (80000 accessi pl 300 OBI 17) è necessaria una sempre più valida stratificazione del rischio, applicando outcome scores sempre più affidabili e nuovi modelli decisionali in base alle recenti linee guida AMNCO/SIMEU/ ESC. Dal 2008 nel nostro PS è attivo il PCAE sul DT che prevede ECG + tnp a tempo 0-6-12 h e TE predimissione per i pazienti a basso-medio rischio di eventi cardiaci maggiori, ottenendo una netta diminuzione dei ricoveri incongrui (19% del 2008, 4% del 2010) ed aumento delle dimissioni in protezione. Di contro, si è assistito da un aumento del tempo di permanenza dei pazienti con DT con basso fattore di rischio (tempo medio 18 h) un aumento del numero dei TE eseguiti in PS (4.5% nel 2008, 8% nel 2010) a fronte di un uguale percentuale di TE positivi (5.5%) con una notevole dispersione di risorse economiche. L’esigenza di modificare l’attuale percorso nasce dalla recente introduzione nel nostro laboratorio della TpnI ultrasensibile e dall’analisi dei risultati che ha evidenziato come quest’ultima si positivizza a 12 h solo in condizioni particolari, non legate a problematiche cardiache. Scopo del lavoro Ridurre il tempo di permanenza in PS dei pazienti a basso rischio di eventi cardiaci maggiori; individuazione precoce dei pazienti ad alto rischio di SCA-NSTEMI, in entrambi follow-up clinico diagnostici intra- ed extraospedalieri adeguati agli outcome scores applicati. Materiali e Metodi Dall’inizio di Febbraio i pazienti con DT come sintomo principale sono stratificati in base al tempo d’insorgenza della sintomatologia (< o >6 h) del CPS e del GRACE risk score, dei fattori di rischio (età >70 aa M >40 aa, diabete, arteriopatia periferica, dislipidemia, famigliarità, uso di cocaina, ecg non interpretabile). Criteri di esclusione sono rappresentati da: STEMI, embolia polmonare, dissecazione aortica, insufficienza renale, scompenso cardiaco cronico, BPCO, demenza senile, ictus, gravidanza, età < 14 aa. L’iter clinico-diagnostico viene suddiviso in due percorsi: 1) Percorso Fast Track Rule-out (PFT) basso rischio di eventi cardiaci maggiori (CPS < 4 FR ≤1). I pazienti con DT asintomatici >6 h vengono sottoposti ECG + TpnI basali; se asintomatici 140 invio al PACDT entro 72 h. Tale percorso si snoda in PS. 2) Percorso Diagnostico Accelerato (PDA) alto rischio di ACS (CPS ≥4, FR ≥1 o CPS ≥ o ≤4 + coronaropatia nota): i pazienti con CPS ≥4 se FR ≥1 GRACE 140 esecuzione TE predimissioni. Tale percorso si snoda in OBI, dopo negatività della TpnI a 6 h. Pazienti con coronaropatia nota ECG non interpretabile e/o con CPS 30. I pazienti che presentavano un quadro clinico di scompenso cardiaco classe NYHA II e III hanno proseguito il percorso in OBI ove sono stati sottoposti a rivalutazione, osservazione e terapia per 24-48 ore. Dopo tale periodo è stata eseguita nuova ecografia polmonare per rivalutazione Linee B e successiva dimissione oppure ricovero/trasferimento in strutture a minor intensità di cure. Risultati Dal 1° marzo al 15 aprile 2012 sono stati visitati in Pronto Soccorso 262 pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco. Di questi, 55 pazienti in classe NYHA II-III hanno proseguito il loro percorso in OBI. I principali risultati riguardanti l’esito ed i tempi di permanenza in OBI sono riportati in Tabella 1. Dei pazienti dimessi nessuno è rientrato in PS entro i 3 giorni successivi. I risultati relativi alla valutazione ecografica delle Linee B pre e post terapia dei pazienti dimessi dall’OBI sono rappresentati in Figura 1. I risultati relativi alla valutazione delle Linee B pre e post terapia dei pazienti ricoverati e trasferiti sono rappresentati in Figura 2. Conclusioni L’impiego dell’ecografia polmonare con particolare riferimento alla ricerca delle Linee B consente di valutare il grado di risposta alla terapia nel paziente con scompenso cardiaco. La riduzione delle Linee B è un parametro indicativo di risposta alla terapia già dopo le prime 24-48 ore. Ciò consente, parallelamente alla valutazione clinica, una rapida stratificazione del rischio ed una maggiore appropriatezza nella gestione di questi pazienti. Epidemiologia locale e strategie di gestione della terapia antibiotica empirica in Medicina d’Urgenza; esempio di un ospedale di territorio E. Salvador*, F. Milano**, S. Gatti***, M. Tagliabue*, F.S. Moschella*, A. Tua*, R. Petrino* * Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Soc. MECAU, Ospedale S. Andrea, ASL VC, Vercelli, Italia ** Microbiologia, Ospedale S. Andrea, ASL VC, Vercelli, Italia *** Direzione Medica, Ospedale S. Andrea, ASLVC, Vercelli, Italia La letteratura scientifica suggerisce che la scelta di una terapia antibiotica empirica deve basarsi sulla presentazione clinica del paziente (focus infettivo, agenti patogeni principali, disfunzione d’organo), sull’epidemiologia locale (comunitaria e nosocomiale), sulla presenza di fattori di rischio per resistenze batteriche, e sulle caratteristiche farmacologiche della molecola in uso (farmacocinetica e farmacodinamica). È stato ampiamente dimostrato che l’inappropriatezza della terapia antibiotica empirica correla in maniera statisticamente significativa ad un outcome peggiore, in particolare nei pazienti con sindrome settica. Pertanto ogni medico che lavora in ambito di Medicina d’Urgenza dovrebbe tenere presente tutti i fattori sopraelencati, conoscere in modo adeguato l’epidemiologia locale (comunitaria e nosocomiale) ed i sui cambiamenti nel tempo, un fattore quest’ultimo troppo spesso sottostimato. A partire dal 2010 è stata iniziata la raccolta dei dati epidemiologici di tutti gli esami colturali eseguiti presso il DEA di Vercelli: nel 2010 sono state eseguite 241 coppie di emocolture (di cui 57 positive, 24%) e 122 urinocolture (di cui 51 positive, 42%); nel 2011 sono state eseguite 224 coppie di emocolture (di cui 46 positive, 21%) e 78 urinocolture (di cui 43 positive, 55%). 66 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Il patogeno più comunemente isolato è stato E. coli, principale agente patogeno delle infezioni delle vie urinarie (nel 2010 isolato nel 26.30% delle emocolture e 60.8% delle urinocolture; nel 2011 nel 25.5% delle emocolture e 54.5% delle urinocolture), mentre i possibili agenti inquinanti sono passati dal 37% del 2010 al 17.4% del 2011. Gli E. Coli produttori di B-lattamasi ad ampio spettro (ESBL) sono stati 23.8% nel 2010 e 28.5% nel 2011; nel 2010 il 52.3% degli E. Coli era resistente ai fluorochinoloni con un decremento al 43% nel 2011; in entrambi gli anni il 25% degli Stafilococcus Aureus erano meticillino resistenti (MRSA). La European Society of Urology consiglia l’impiego dei fluorochinoloni come trattamento di prima scelta per le infezione delle vie urinarie non complicate; diversamente i dati delle pubblicazioni scientifiche riportano un incremento della resistenza di E. Coli verso i fluorochinoloni in seguito ad un maggior consumo di questa classe di farmaci a livello ospedaliero e comunitario. I dati epidemiologici da noi osservati ci hanno spinto verso un uso più prudente dei fluorochinoloni in corso di infezione delle vie urinarie, al fine di controllarne la resistenza (passando dal 52.3% del 2010 al 43% del 2011) e migliorare la gestione e l’appropriatezza della terapia antibiotica empirica. Inoltre grazie all’impiego di disinfettanti più adeguati per la loro rapidità d’azione (clorexidina invece di iodopovidone), siamo riusciti ridurre il numero di patogeni inquinanti (passando dal 37% del 2010 al 17% del 2011). Pertanto si conferma che la conoscenza ed il monitoraggio dei dati epidemiologici locali risulta essere un utile strumento, da non sottostimare, per la scelta e la gestione della terapia antibiotica empirica. Trattamento e controllo del dolore nel Dipartimento di Emergenza e Urgenza della USL 4 di Prato: dal protocollo alla formazione fino alla verifica sul campo E. Cecchi, A. Baldini, M. Lanigra, S. Magazzini Dipartimento di Emergenza, USL 4, Prato, Italia Il dolore è considerato un sintomo spia di patologia e talora è il solo sintomo che permette un inquadramento diagnostico. Non si può dire che sia altrettanto necessaria la sua presenza per il paziente, in quanto interferisce con il suo stato di benessere e/o il recupero dalla malattia. Il Consiglio della Regione Toscana ha inserito il tema del dolore nel Piano Sanitario Regionale (PSR) 2005-2007, prevedendo come progetto speciale “il controllo del dolore come diritto del cittadino”. Sono 2 gli indicatori previsti dal PSR atti a misurare l’efficacia delle azioni intraprese: 1) la registrazione del dolore, come 5° parametro vitale, all’interno delle cartelle cliniche degli ospedali regionali e 2) il consumo dei farmaci oppiacei, con particolare riferimento alla morfina, così come raccomanda l’OMS. Il Dipartimento di Emergenza (DE) rappresenta un ambiente unico per quanto riguarda la varietà di condizioni di emergenza e urgenza di cui si fa carico. La maggioranza di queste condizioni ha come sintomo principale il dolore associato in vario grado ad ansia. Per tale motivo la conoscenza delle tecniche di sedazione a analgesia rappresenta una componente essenziale del bagaglio culturale degli operatori sanitari (medici e infermieri) che operano in DE. Presso la UO Emergenza e Accettazione dell’Azienda USL 4 di Prato è stato redatto e reso applicativo il Protocollo assistenziale “Trattamento e controllo del dolore in UO Emergenza e Accettazione”, codice aziendale del Sistema Qualità N.01124PTC01. Tale Protocollo è stato elaborato da un gruppo multidisciplinare di medici, infermieri e farmacisti afferenti alle seguenti UUOO: UO Emergenza e Accettazione, UF Cure Palliative Sezione Terapia del Dolore e UO Farmaceutica, e prevede delle schede ad hoc di inquadramento, trattamento e monitoraggio del dolore per sede e intensità. Il Protocollo è stato diffuso ai medici ed infermieri del DE della USL 4 di Prato attraverso un corso di formazione, teorico e pratico, espletato in 6 edizioni nel 2011. Al termine del corso è stata valutata l’acquisizione da parte degli operatori sanitari delle conoscenze utili a misurare e controllare il livello di dolore (spontaneo o procedurale) del paziente, attraverso l’applicazione degli indicatori del PSR. Dall’analisi dei dati (verifica di applicazione della VAS su cartella informatica del paziente e consumo dei farmaci) risulta un incremento del tasso di rilevazione del dolore dallo 0,5%, 4 mesi prima del corso di formazione, al 25,3% dopo il corso; un aumento del consumo di FANS, rispettivamente del 17,3% in Pronto Soccorso (PS) e del 32,2% in Osservazione Breve Intensiva (OBI), e degli oppiacei rispettivamente del 42,3% in PS e del 3,1% in OBI. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 67 La formazione specifica del personale sul “dolore” associata a studi di monitoraggio attivo, analoghi al nostro, non solo risultano necessari per disegnare interventi utili atti a migliorare la terapia del dolore nei DE, ma anche per capire se stiamo creando migliori condizioni di cura. Il percorso dei codici rosa di Lucca P. Banti*, C. Mammini*, R. Bonini*, R. Domenici**, M. Rossi* * Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso, Lucca, Italia ** Dip. Materno infantile, UO Pediatria, Lucca, Italia Introduzione La violenza contro le donne, minori e soggetti vulnerabili rappresenta una violazione dei diritti umani ed una delle maggiori emergenze sociali contemporanee. Come confermato per l’Italia dai dati ISTAT, ha un sommerso imponente. Prima o poi tutte le vittime di violenza anche quelle incapaci di denunciare arrivano davanti ad un medico di Pronto Soccorso. Scopi e metodi Scopo di questo procedura chiamata “Percorso Rosa” è quello di regolare il percorso sanitario a tutela delle fasce deboli della popolazione sottoposta a violenza domestica o sessuale per assicurare la massima protezione, garantirne la privacy, l’incolumità fisico-psichica ed assicurare la massima rapidità di intervento nei confronti degli autori del reato. Dal 01/01/2012 c/o la USL 2 Lucca in collaborazione con la Procura della Repubblica di Lucca è stata istituita una Task Force interistituzionale (operatori sanitari, delle forze dell’ordine, della magistratura, etc.) per contrastare la violenza sulle fasce deboli. Questa, a sua volta, ha provveduto a creare un sistema denominato “Codice Rosa” in grado di attivare la tempestiva e coordinata azione di una serie di misure di competenza sanitaria e giudiziaria tra professionalità eterogenee. Presso il Pronto Soccorso di Lucca in aggiunta ai codici di triage è stato introdotto il codice rosa (codice criptato, leggibile solo dal personale autorizzato) ed è stata allestita la Stanza Rosa, sala visita realizzata per il colloquio, i controlli medici e le consulenze, alla quale può accedere anche il personale di polizia delegato alle attività di indagine. Risultati Dal 01/01/2012 al 30/06/2012 sono stati segnalati alla Task Force 114 casi: 100 adulti (96 maltrattamenti, 3 abusi e 1 caso di stalking) e 14 bambini (8 maltrattamenti e 6 abusi). In tutti i casi è stato attivato il percorso rosa e per 3 vittime è stata richiesta l’attivazione di risorse residenziali territoriali (messa in sicurezza presso case rifugio) per situazione di grave pericolo di vita. L’attivazione della Task force ha consentito – tra l’altro – di acquisire subito e validamente il quadro probatorio. Conclusioni Il percorso rosa ha permesso di ricostruire, nell’eterogeneità delle risorse, un filo conduttore unico in grado di garantire alle vittime di violenza una maggiore completezza e tempestività delle procedure diagnostico-terapeutiche ma anche la possibilità di acquisire subito e validamente il quadro probatorio con conseguente riduzione dei tempi di indagine e processuali. La capacità e la sensibilità degli operatori coinvolti nel rilevare i segni e sintomi della violenza sono risultati essere i primi indicatori di qualità e sicurezza di tale percorso. 68 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre L’anziano nel modello assistenziale per intensità di cura: analisi degli accessi in un Dipartimento di Urgenza di area urbana A. Baldini, E. Cecchi, V. Bambagioni, M. Lanigra, S. Magazzini Dipartimento di Emergenza, USL 4 Prato, Italia Introduzione Gli ultimi anni hanno visto un aumento della richiesta di prestazioni nei Dipartimenti di Emergenza. Il modello di invecchiamento della popolazione ha prodotto un numero crescente di accessi nella fascia di popolazione anziana, ed in particolar modo dei grandi anziani caratterizzati da elevata comorbilità e da condizioni sottostanti di fragilità. Scopo In questo studio osservazionale retrospettivo abbiamo analizzato gli accessi in Pronto Soccorso della USL 4 Prato nel periodo dal 01/11/2011 fino al 31/05/2012 suddividendoli per età, codice colore, sesso ed esito, con particolare attenzione alla popolazione anziana ultra settantacinquenne, al fine di valutarne le principali caratteristiche, demografiche, di accesso in PS e di esito così da tracciare un profilo del paziente anziano che consenta di identificare precocemente indicatori di alert. Risultati Nel periodo di riferimento hanno avuto accesso al nostro PS 57875 pazienti con età media per i maschi di 48 anni e per le femmine di 46. I codice colore all’ingresso erano distribuiti come segue: 2% codice rosso, 52% codice verde, 24% codice giallo; codici minori il 30%. Per quanto riguarda l’esito sono stati ricoverati 15% degli accessi. Dei ricoveri 40% in Medicina Generale, il 12% in Geriatria ed il 48% in altri reparti. Del totale degli accessi 13.912 hanno riguardato gli ultrasettantacinquenni (età media di 84 anni per i maschi e di 85 anni per le femmine); con la seguente distribuzione per codice colore: 5% rosso, 47% giallo, 40% verde, 7% codici minori. Per quanto riguarda l’esito il 41% è stato ricoverato (40% in Geriatria, il 30% in Medicina generale, il restante 30% in altro setting) ed il 30% a domicilio. Conclusioni Nell’ottica del nuovo modello di ospedale per intensità di cura, in relazione ai dati esposti, diventa attuale individuare strumenti efficaci per ottimizzare il percorso del paziente anziano sin dall’ingresso in Pronto Soccorso. Numerosi dati di letteratura indicano come l’identificare i determinanti di criticità e fragilità sin dall’ingresso in ospedale sia correlato ad outcome più favorevoli. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 69 Lo studio “Project Sincope in Triveneto (PROSIT)”. Uno studio multicentrico riguardante la gestione della sincope in una regione italiana F. Stefanini1, F. Borghetti2, G. Gouigoux3, A. Tenci4, A. Tiozzo5, D. Catanzariti6, A. Lo Genco7, M. Barban8, P. Pillinini9, G.Molon10 1) Pronto Soccorso, Ospedale Sacro Cuore-Don Calabria, Negrar (VR), Italia 2) Health Economics, Medtronic Italia, Sesto San Giovanni (MI), Italia 3) U.O. Accettazione e Pronto Soccorso, Ospedale di Belluno, Italia 4) Dipartimento di Emergenza ULSS 20, Ospedale Fra’ Castoro, San Bonifacio (VR), Italia 5) U.O. Pronto Soccorso, Ospedale Civile, Chioggia, Itali 6) Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine, Rovereto, Italia 7) Pronto Soccorso, Ospedale di Cles, Italia 8) Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero, Conegliano (TV), Italia 9) S.O.C. di Pronto Soccorso, Presidio Ospedaliero, Tolmezzo (UD), Italia 10) Servizio di Elettrofisiologia e Stimolazione, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Negrar (VR), Italia Obiettivi La sincope rappresenta annualmente circa il 2% degli accessi totali in Pronto Soccorso (PS). Nel 2009 la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato le linee guida per la diagnosi/gestione della sincope e recentemente diversi studi hanno indagato i percorsi di adozione di tali linee guida cliniche. Il primo obiettivo di PROSIT è stato osservare e comparare la gestione della sincope in 9 ospedali italiani, indagando esiti clinici e costi. Metodi È uno studio retrospettivo, longitudinale (6 mesi), multicentrico, che include tutti i pazienti che si sono presentati in PS avendo come causa un episodio di sincope. Sono stati rilevati i dati relativi al PS, agli esami di laboratorio, ai ricoveri, alla diagnosi finale e ai relativi costi dal punto di vista del Servizio Sanitario Regionale (SSR) considerando l’intero percorso. Risultati Il campione di osservazione ha incluso 1632 pazienti (età media: 61; SD ± 23) di 9 ospedali italiani. In media sono stati effettuati 4,5 esami/visite o test di laboratorio per paziente durante la permanenza in PS, per un totale di 7.305 prestazioni ambulatoriali in emergenza. Purtroppo non sono stati effettuati in tutti i pazienti alcuni test specifici raccomandati dalle linee guida ESC (ad esempio, il monitoraggio ECG è stato eseguito solo nel 15% dei pazienti). Dopo gli esami e le visite in PS, il 49% dei pazienti ha ricevuto una diagnosi dell’episodio di sincope: 31% neuro-mediata, 9% ortostatica, 6% cardiologica e 3% altre diagnosi. Il 39% dei pazienti è stato invece ricoverato in regime di OBI e il 12% dei pazienti è stato ricoverato in OBI e successivamente in un reparto ospedaliero. Il costo medio degli esami e ricoveri in PS (incluso l’OBI) è di 174,09 € per paziente. In totale, il 28% dei pazienti è stato ricoverato in diversi reparti ospedalieri (immediatamente dopo la prima valutazione in PS o dopo il ricovero in OBI). La durata media dell’ospedalizzazione è stata di 9 giorni (SD ± 6) e il costo sostenuto è stato di 2.054 € per ogni paziente ospedalizzato. In totale il 35% dei pazienti non ha ricevuto una diagnosi di sincope, con il 26% dei costi totali sostenuti per questi pazienti. Conclusioni Nello studio PROSIT sono stati osservati diversi percorsi diagnostici per individuare le cause degli episodi di sincope. La maggior parte dei pazienti viene dimessa dopo l’osservazione in PS, sebbene in alcuni casi non si sia giunti ad una diagnosi. I ricoveri, che sono la voce preponderante relativamente ai costi, possono aiutare a trovare la diagnosi, ma una maggiore aderenza alle linee guida potrebbe ridurre la percentuale di sincopi non diagnosticate nonché i relativi costi dovuti alla diagnostica e ai ricoveri inappropriati. 70 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number 70 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Monitoraggio epidemiologico di reazioni ed eventi avversi da farmaci in pronto soccorso. progetto di farmacovigilanza MEREAFaPS A. Furini*, D. Balbarani**, M. Conti*, V. Frisardi*, I. Giacomini*, M. Gozzoli*, L. Prestini***, G. Vighi***, A. Saccardi**, M. Luppi* * Pronto Soccorso, Medicina d’Urgenza e Osservazione Breve, Azienda Ospedaliera C. Poma, Mantova, Italia ** Struttura complessa di Farmacia, Azienda Ospedaliera C. Poma, Mantova, Italia *** S.C. Qualità e sicurezza clinica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italia Le Reazioni Avverse a Farmaco (ADR) hanno dimostrato di avere un forte impatto negativo sia sulla salute dei cittadini che sulla spesa pubblica. La farmacovigilanza assume quindi un ruolo fondamentale nella raccolta, analisi e nella costante valutazione del profilo rischio/beneficio dei farmaci. Per migliorare la qualità della segnalazione, in Italia è in vigore dall’estate 2012 la nuova legislazione europea di Farmacovigilanza che amplia la definizione di ADR intesa come “effetto nocivo non voluto conseguente all’uso di un medicinale”, rendendo oggetto di segnalazione anche gli errori terapeutici, gli abusi, il misuso, l’uso off label, il sovradosaggio e l’esposizione professionale. Il progetto MEREAFaPS (Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi da Farmaco, Responsabile Scientifico del Progetto Dott. G. Vighi) attivato nel 2006 da Regione Lombardia con il finanziamento di AIFA, ha lo scopo di incrementare il numero di segnalazioni per sospette ADR nei pazienti che accedono al PS. Nella prima fase del progetto partecipavano 8 aziende ospedaliere Lombarde con 15 PS, nel 2009 il progetto ha assunto una dimensione interregionale coinvolgendo 5 regioni pari a 56 PS, AO “Carlo Poma “ compreso. La nostra analisi si riferisce alla raccolta delle segnalazioni di ADR nei tre PS del AO “Carlo Poma” di Mantova basandosi sulla schede di segnalazione comune del progetto e registrata online sul database centralizzato. Dall’analisi dei dati raccolti emergono alcune osservazioni: 1) le ADR segnalate da Giugno a Dicembre 2011 hanno avuto un incremento sostanziale rispetto al semestre precedente: +36% e le segnalazioni considerate gravi sono +50% rispetto all’anno precedente. 2) Nel 2011 sono pervenute 219 segnalazioni delle quali 93 definite gravi e 2 che hanno messo in pericolo di vita i pazienti. 3) Nel primo semestre 2012 sono state effettuate circa 130 segnalazioni delle quali 50 gravi e 2 che hanno determinato un pericolo di vita per i pazienti. 4) In entrambi i semestri vi era un prevalenza di soggetti >65 aa tra i pazienti interessati e tutte le categorie farmacologiche comparivano tra quelle coinvolte nelle reazioni avverse. 5) Il 10% dei pazienti valutati presso il PS per ADR è stato ricoverato. Prevenzione attiva al Pronto Soccorso: una finestra sulla sofferenza psichica sommersa degli adolescenti M. De Simone*, P. Carbone**, A. Ferrari**, P. Barletta*, C. Barletta*, E. Casini**, M. Gregori*, F. De Simone*, C. Peri* * Dipartimento di Emergenza, Ospedale S. Eugenio, Roma, Italia ** Facoltà di Psicologia 2, Roma, Italia Nella difficile armonizzazione tra sviluppo somatico, cognitivo e affettivo spesso all’adolescente manca la possibilità di rappresentarsi e dare voce a vissuti e sentimenti, quindi gli agiti pericolosi e le somatizzazioni urlano con il linguaggio concreto del corpo la sofferenza che non può essere altrimenti espressa. Per questi motivi i molti giovani che tendono ad agire o a somatizzare raramente si rivolgono ad un servizio psicologico; accade, invece, che giungano presso le strutture sanitarie quando incidenti o presunte malattie li costringono a ricorrere al medico. È a partire dalla consapevolezza di queste dinamiche che da ormai quasi 10 anni abbiamo attivato uno “Sportello d’Ascolto” per i giovani (14-24 anni) presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Eugenio di Roma. Il nostro metodo di lavoro intende raccogliere sia la storia “clinica”, costituita dai sintomi e i segni somatici, sia la Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 71 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 71 storia “biografica”, costituita dagli episodi significativi della vita del giovane. A tale scopo, abbiamo optato per il colloquio semistrutturato a cui, in una prima fase della ricerca è stato affiancato un questionario psicodiagnostico di autovalutazione Symptom Checklist-90, SCL-90, (Derogatis, 1994), mentre in una seconda fase sono stati affiancati due strumenti psicometrici, la Response Evaluation Measure, REM-71, (Steiner et al., 2001), finalizzata alla valutazione dell’assetto difensivo, e la Toronto Alexithymia Scale, TAS-20, (Bagby et al., 1994a, 1994b) per la valutazione dell’alessitimia. Fino ad oggi abbiamo incontrato complessivamente 794 soggetti adolescenti e giovani adulti (14-24 aa.); di questi un primo campione clinico è costituito da 277 ragazzi che si sono recati al Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Eugenio di Roma a causa di incidenti e/o somatizzazioni (Gruppo Clinico N=147 maschi e 130 femmine), rispetto al quale abbiamo raccolto un campione di controllo appaiato per età e genere dei soggetti (Gruppo di Controllo Non-clinico N=147 maschi e 130 femmine, reperito nelle Scuole Medie Superiori del Comune di Roma). A questo primo gruppo clinico abbiamo proposto il colloquio affiancato dall’SCL-90. Un secondo campione clinico è invece composto da 120 giovani (Gruppo Clinico N=51 maschi e 69 femmine), anch’essi incontrati al Pronto Soccorso dell’Ospedale S. Eugenio di Roma, ma di cui abbiamo rilevato l’assetto difensivo, attraverso la REM-71, e la capacità di identificare ed esprimere le proprie emozioni, attraverso la TAS-20. Di questi giovani il 56% è giunto al PS a causa di incidenti (sottogruppo degli incidentati), il 30% a causa di sintomi somatici non organici (sottogruppo dei somatizzanti) e il restante 14% a causa di sintomi somatici organici. Anche per questo secondo campione è stato raccolto un nuovo gruppo di controllo (N=120) appaiato per età e genere a quello clinico. I risultati emersi evidenziano che dei due campioni clinici incontrati al PS il 74% del primo e il 70% del secondo ha avuto precedenti esperienze di accesso a questo Servizio; esperienze molto spesso numerose e recenti. Questi ragazzi, definiti “alti utilizzatori del servizio”, attribuiscono la causa dell’evento che li ha condotti al PS a fattori esterni, manifestando una difficoltà a percepirsi come soggetti attivi dell’evento. Uno degli obiettivi che ci poniamo nell’incontro con questi giovani è quello di stimolare il riconoscimento del ruolo che loro stessi hanno giocato nel prodursi dell’evento. Le analisi statistiche condotte sulle risposte fornite all’SCL-90 (Derogatis, 1977) hanno messo in luce che i giovani del primo Gruppo Clinico presentano valori significativamente più elevati rispetto al campione di controllo nel Global Severity Index (p: 0.05), indicando in tal modo sia un numeri di sintomi sia un’intensità dei disturbi psichici significativamente superiore ai giovani del controllo. Il secondo Gruppo Clinico, di cui abbiamo rilevato l’assetto difensivo e la capacità di identificare ed esprimere le proprie emozioni, presenta differenze significative con il gruppo di controllo sia nelle risposte fornite alla REM-71 che a quelle fornite alla TAS-20. Rispetto alla REM il gruppo clinico presenta punteggi significativamente più elevati nei seguenti meccanismi difensivi: somatizzazione e conversione. Mentre rispetto alla TAS il gruppo clinico presenta punteggi significativamente più bassi in due dei fattori: identificazione delle emozioni e descrizione delle emozioni. L’analisi dei dati fino ad oggi condotta e i contenuti emersi durante i colloqui con i ragazzi ci stimolano a credere nella valenza preventiva dell’intervento di ascolto offerto agli adolescenti in PS. Anche un solo colloquio, se condotto con competenza e nel momento critico dell’accesso al PS, può rappresentare una svolta e mobilizzare un nuovo sentimento di sé e della propria responsabilità personale. «Strano!», dice C. «Durante il colloquio è come se avessi fatto un giro completo e ho rivisto la mia situazione. Adesso mi ricordo come è andata. Sono stata io a passare con il rosso…». Bibliografia Bagby RM, Taylor GJ, Parker JDA. The Twenty-item Toronto Alexithymia Scale – I. Item selection and cross validation of the factor structure. Journal of Psychosomatic Research 1994; 38: 23-32. Carbone P. Le ali di Icaro. Capire e prevenire gli incidenti dei giovani. Bollati Boringhieri, Torino, 2009. Derogatis LR. SCL-90-R: Administration, scoring and procedures manual. Clinical Psychometrics Research, Baltimore, MD, 1977. Steiner H, Araujio K, Koopman C. The response evaluation measure (REM-71): A new instrument for the measurent of defenses in adults and adolescents. American Journal of Psychiatry 2001; 158: 467-473. 72 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre La gestione del dolore nel pre-ospedaliero V. Gatto, M. Raviolo, L. Silimbri, E. Astesano, I. Prisciandaro, L. Lamberti Centrale Operativa 118, ASL CN1, Cuneo, Italia Introduzione Il dolore acuto, molto spesso, non è valutato né trattato adeguatamente nonostante il suo persistere abbia effetti dannosi sulla salute del paziente. Uno studio retrospettivo effettuato presso la Centrale Operativa 118 di Torino nel 2010 aveva evidenziato l’assenza di un sistema comune di valutazione dell’intensità del dolore e la bassa percentuale dei casi trattati con analgesici sul territorio. Partendo da questi presupposti, acquisendo la Legge n. 38 del 15/03/2012 e successivamente tutte le direttive regionali in merito, è stato elaborato un protocollo assistenziale per la valutazione ed il trattamento del dolore in area pre-ospedaliera. Tale protocollo, proposto dalla Centrale Operativa di Cuneo, è stato approvato dai Direttori delle Centrali Operative 118 in sede di Dipartimento Interaziendale ad Ottobre 2011 e reso parte integrante della nuova Scheda Intervento 118 della Regione Piemonte a partire dal 2012. Obiettivi Individuato un unico metodo oggettivo di valutazione del dolore acuto nel paziente adulto (Numeric Rating Scale) e tracciata una linea guida per il trattamento dello stesso sulla base degli analgesici in dotazione alla check-list regionale, si è proposto di analizzare le modalità di gestione del dolore acuto dopo l’introduzione della nuova scheda e del nuovo protocollo assistenziale al fine di evidenziare eventuali modifiche del comportamento dei sanitari. Metodi È stato condotto uno studio attraverso l’analisi delle Schede Intervento 118 compilate dai medici di cinque Mezzi di Soccorso Avanzato (MSA) del 118 della Provincia di Cuneo nei mesi di Maggio e Giugno 2012. Sono stati inclusi tutti i pazienti con età maggiore di 18 anni e con dolore acuto correlato ad evento medico o traumatico. Sono stati esclusi i pazienti con dolore correlato ad evento cardiologico acuto e le schede con codice bianco. L’applicazione del protocollo assistenziale è stata preceduta nel mese di Gennaio 2012 da incontri formativi / informativi per i medici del SET 118 di Cuneo. Risultati Il campione analizzato è costituito da 174 pazienti con dolore acuto di cui il 57% uomini ed il 43% donne con un’età media di 54 anni. Il dolore è stato più frequentemente associato a patologie di natura traumatica; con minor frequenza si sono osservati dolore addominale, cefalea ed algie osteo-articolari. La scala di valutazione NRS è stata utilizzata nel 48% dei casi e ripetuta, dopo analgesia, nel 20% dei casi. I dati hanno evidenziato una progressiva adesione al protocollo assistenziale da parte del personale sanitario con una corretta applicazione della scala di valutazione NRS ed una maggiore attenzione alla rivalutazione del sintomo dolore in itinere. Si è osservato un incremento dell’utilizzo degli oppiodi nel trattamento del dolore severo (il Fentanil risulta essere il più utilizzato), mentre la ketamina, pur facendo parte del protocollo, non è mai stata utilizzata. Conclusioni L’adozione di un protocollo assistenziale e l’introduzione nella Scheda Intervento 118 della scala di valutazione NRS ha permesso di uniformare il comportamento degli operatori sanitari nella gestione del dolore acuto; si è osservata una riduzione dei casi di dolore non trattato e un incremento dell’utilizzo di oppioidi per il trattamento del dolore severo in fase pre-ospedaliera. Tali esiti sono correlati a uno studio pilota; è in previsione l’estensione della raccolta dati a tutto il 2012 su tutte le postazioni MSA del 118 della provincia di Cuneo. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 73 RICERCA E RISK MANAGEMENT Efficacia e sicurezza dell’analgesia rapida con fentanyl sublinguale nel Dipartimento di Emergenza: risultati di un’esperienza preliminare L. Acquarone, F. De Iaco, F. D’Adamo, M. Palumbo, C. Gervasoni Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso, Imperia, Italia Premessa e scopi dello studio Rapidità di somministrazione ed efficacia clinica sono le caratteristiche fondamentali di una corretta analgesia in Medicina d’Emergenza Urgenza. Nuove formulazioni di oppiacei, di estrema semplicità di somministrazione, trovano indicazione nel trattamento del breakthrough cancer pain ma appaiono adatte anche all’impiego nel Dipartimento d’Emergenza. Presentiamo un’esperienza preliminare condotta nel nostro PS allo scopo di verificare praticabilità e sicurezza del trattamento del dolore acuto da trauma con una formulazione di fentanyl citrato a somministrazione sublinguale. Selezione dei pazienti Pazienti giunti in PS per trauma monodistrettuale, con dolore severo (>7 NRS), in condizioni di salute buone (ASA Physical Status: classi 1 e 2). Sono stati esclusi pazienti già in trattamento analgesico o trattati farmacologicamente prima dell’arrivo in PS. Trattamento e monitoraggio Nell’immediatezza dell’arrivo in PS i pazienti sono stati trattati con 1 compressa da 100 mcg di fentanyl citrato per via sublinguale e posizionati su sedia a rotelle. A 15 minuti dalla somministrazione è stato chiesto al paziente se riteneva necessario ulteriore trattamento del dolore. In caso di risposta affermativa è stata somministrata una seconda compressa di fentanyl 100 mcg. Tutti i pazienti sono stati monitorati con saturimetria continua e sorveglianza diretta dell’operatore per non meno di un’ora dalla somministrazione. Risultati Sono stati trattati 19 pazienti (11 femmine, 8 maschi, età media 56 anni, range 24-76). La causa dell’accesso era: trauma del polso in 10 casi, della caviglia in 6, della spalla in 3. 10/19 pazienti (53%) hanno richiesto un secondo trattamento. Nessuno ha richiesto un terzo trattamento. In nessun caso si è verificata una desaturazione clinicamente significativa, definita come diminuzione maggiore di 5 punti rispetto alla saturazione di base e con necessità di intervento rescue (ossigenoterapia, ventilazione, intubazione, somministrazione di antidoto). In 5 casi (26%) è stata riferita una sensazione di vertigine soggettiva (in 2 casi è stato necessario distendere il paziente). 7 pazienti sono stati sottoposti a sedazione procedurale con midazolam entro l’ora successiva alla somministrazione senza eventi avversi. Conclusioni Pur nella necessità di studi di livello maggiore la nostra esperienza preliminare dimostra che l’analgesia in urgenza con fentanyl sublinguale è efficace e praticabile con sicurezza. L’elevata prevalenza (53%) di necessità di seconda somministrazione è presumibilmente da ascrivere alla biodisponibilità del farmaco assunto per via sublinguale. L’impiego del fentanyl sublinguale descritto è assolutamente off-label: si conferma, come già espresso nelle LG intersocietarie, la necessità di considerare formulazioni di oppiacei ad elevata rapidità d’azione tra le possibili opzioni terapeutiche per il dolore acuto severo nel setting dell’urgenza. 74 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre Linee guida delle società scientifiche fra conflitto di interessi e difetti metodologici. Il case study del dronedarone per la fibrillazione atriale P. Iannone*, G. Flego**, M. Minardi***, E. Haupt* * Emergenza, Ospedali del Tigullio, Lavagna, Italia ** Direzione sanitaria, Ospedali del Tigullio, Lavagna, Italia *** Emergency Department, Frimley Park Hospital, Frimley, UK Premessa Le raccomandazioni cliniche delle linee guida (LG) rappresentano spesso per i medici, gli utenti e i decisori il riferimento ultimo per definire lo standard di comportamento clinico e informare le scelte di politica sanitaria. Tuttavia le LG a volte divergono nelle loro indicazioni anche in presenza dello stesso corpus di evidenze, minando la credibilità di questo strumento clinico e della Evidence Based Medicine. Case study Vengono analizzate le discrepanze fra le raccomandazioni sull’impiego del Dronedarone per la Fibrillazione Atriale presentate nelle più recenti LG di tre Società Scientifiche (European Society of Cardiology, Canadian Cardiovascular Society e American Heart Association). Metodi La qualità delle tre LG è stata analizzata attraverso la check-list AGREE (II versione), e quella delle evidenze sottostanti attraverso il metodo GRADE e il GRADE-Pro software. La meta-analisi degli studi primari considerati dalle tre LG (ATHENA, DIONYSOS, DAFNE, EURIDIS-ADONIS, ANDROMEDA, ERATO) con e senza l’inclusione dello studio PALLAS, successivo alla pubblicazione delle LG, è stata effettuata con il RevMan Software (v 5.1), seguendo le raccomandazioni Cochrane. Risultati La qualità delle tre LG è risultata insoddisfacente principalmente per ciò che attiene il rigore metodologico (mancata valutazione degli studi primari oltre la loro tipologia) e la gestione del conflitto di interessi. Il metodo GRADE non ha in effetti individuato evidenze tali da raccomandare il Dronedarone per la fibrillazione atriale, essendo stati riscontrati seri bias e problemi di inconsistenza, trasferibilità ed eterogeneità fra gli studi rispetto ad outcomes critici, non presi in considerazione dalle LG analizzate. Nella nostra meta-analisi l’Odds Ratio per mortalità a sfavore del dronedarone è risultato 1.31 (95% CI 0.66-2.59, test I2 59%). L’inclusione esplorativa dei risultati dello studio PALLAS peggiora ulteriormente i rischi di mortalità (Odds Ratio con analisi di sensibilità: 1.77, 95% CI 1.16-2.70, test I2 0%). Il conflitto di interessi è risultato adeguatamente affrontato solo nella LG AHA. Conclusioni Il conflitto d’interessi fra autori di LG e industria farmaceutica e la difettosa metodologia di valutazione degli studi primari hanno concorso, con effetto moltiplicativo, a determinare, nel case study considerato, raccomandazioni di scarsa affidabilità e fra di loro contrastanti, nonostante la stessa base di evidenze. È fortemente auspicabile da parte delle Società Scientifiche impegnate nella produzione di LG l’adozione e la corretta applicazione del metodo GRADE, oltre che il rispetto di criteri molto più severi per eliminare e/o controllare il conflitto d’interessi. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 75 La monitorizzazione non invasiva/non Intensiva in Osservazione Breve permette di aggiungere qualcosa in termini diagnostici? Risultati preliminare di uno studio pilota C. Settesoldi, T. Di Nota, C. Traversi, A. Ciullini, G. Fantoni, G Gioachin, G. Pepe, S. Grifoni Osservazione Breve, Pronto Soccorso, DEA AOU Careggi Firenze Premessa L’Area di Osservazione Breve, funzionalmente legata al Pronto Soccorso (PS), ha come obiettivo il miglioramento della qualità delle cure erogate agli utenti ed il trattamento dei quadri a complessità moderata, con il miglioramento di appropriatezza nelle ammissioni in degenza e la riduzione dei costi sanitari globali relativi al ricovero. La gestione di alcuni pazienti in fase di osservazione (“non ricovero ospedaliero”), clinicamente stabili, prevede l’ esecuzione di controlli clinici, strumentali e laboratoristici sequenziali, che consentano nell’arco delle 24/48 ore una diagnosi clinica circostanziata e una dimissione in sicurezza. Esistono tuttavia alcuni pazienti selezionati che necessitano di una osservazione “clinica avanzata” (patologia ad elevata probabilità e medio rischio) anche per il necessario approfondimento strumentale: i pazienti con ischemia cerebrale transitoria, sincope, emergenza/urgenza ipertensiva, selezionati alla prima valutazione in PS presentano un potenziale rischio evolutivo e la necessità di una diagnostica strumentale nelle 24/48 ore. Per raggiungere tale obiettivo è ipotizzabile che non sia opportuno utilizzare letti di osservazione intensiva (OBI), dedicati a pazienti con criticità cliniche e patologie ad elevato rischio evolutivo. Proposta Analizzare il valore aggiuntivo in termini diagnostici di una valutazione multiparametrica non invasiva (non intensiva), per quei pazienti che si presentano in PS con una sincope (compreso di pseudo sincope e presincope), ischemia cerebrale transitoria e emergenza/urgenza ipertensiva. Tale breve periodo di osservazione clinica “monitorizzata” a scopo diagnostico, potrebbe permettere di migliorare il livello di adeguatezza diagnostico/terapeutico e la dimissione in sicurezza. Tale gestione permetterebbe implicitamente di razionalizzare la casistica e coordinare la ricerca scientifica ad hoc su un gruppo di patologie selezionate, delle quali in letteratura scientifica non emergono forti evidenze. Materiali e metodi Contesto di riferimento: 20 letti funzionali di Osservazione Breve Pronto Soccorso DEA Careggi. Risorse strumentali: 2 + 1 Monitor rilevazione multiparametrica (Fukuda): ECG, PA, SatO2. Pazienti da arruolare: pazienti consecutivi con accesso in OB selezionati per: 1. pre-sincope, sincope, pseudo-sincope, in pazienti a rischio intermedio (diagnosi suggestiva di origine cardiogena, ma in assenza di chiare alterazioni clinico/strumentali/bio-umorali alla valutazione in PS che necessitano di un ricovero in ambiente a medio/alta intensità di cura). 2. Ischemia cerebrale transitoria (TIA) di origine incerta o con sospetta origine cardioembolica per tachi/bradiaritmia. 3. Emergenze/Urgenze ipertensive. Attività svolta Rivelazione multi-parametrica 24 ore (Monitor Fukuda, ECG, PA, SatO2) e stampa finale dei report di eventuali eventi. Procedura: Il medico di PS, selezionato il caso clinico, segnala la monitorizzazione ECG a scopo diagnostico. L’infermiere di OB in fase di accoglienza posiziona il monitor per la lettura continua elettrocardiografica, inserisce i dati del paziente, controlla il tracciato e informa il paziente delle modalità di uso dello strumento. Medico OB ed infermiere OB al termine della monitorizzazione richiesta (mediamente 24 ore) provvedono a ve- 76 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre rificare la presenza di eventi ECG, verificano il trend parametrico, provvedono alla stampa dei report finali e alla refertazione nel registro di attività Fisrt Aid (applicativo gestione cartella clinica). Il gruppo di ricerca analizza i dati. Ricadute: 1. Migliore appropriatezza diagnostica nei casi di sincope; 2. Unica valida alternativa all’ECG sec Holter nei TIA ad origine incerta; 3. Impatto su indicatori di esito: maggiore appropriatezza al ricovero, maggiore sicurezza rinvio a domicilio paziente “a rischio”; 4. Ricerca scientifica finalizzata, per medici ed infermieri. Periodo: 10 mesi. Risultati preliminari Lo studio di seguito riportato vede l’arruolamento dei pazienti che sono stati ricoverati in osservazione breve con diagnosi di sincope (pre-pseudo-sincope), per un periodo complessivo di 10 mesi, in cui si mette a confronto una prima fase 01/08/2011 al 31/12/2011 senza monitor rilevazione multiparametrica e una seconda fase dal 01/01/2012 al 31/05/2012 con monitor rilevazione multiparametrica. Dal confronto si evince che i pazienti (115) sottoposti a monitoraggio multiparametrico 18 sono stati ricoverati, in quanto hanno riportato eventi cardiografici, quali torsione di punta, bradicardia sinusale con pausa patologica >3 secondi, tachicardia ventricolare non sostenuta, episodi di bradi/tachiaritmie e fibrillazione atriale. I pazienti dimessi (91) non hanno riportato alcun evento nel tracciato elettrocardiografico rafforzando la diagnosi di dimissione; e 6 pazienti sono stati programmati dei fast track. Tali eventi registrati hanno modificato sostanzialmente l’esito, permettendo una diagnosi certa ed uno specifico trattamento con necessità di ricovero in ambito specialistico. Conclusioni L’implementazione delle ultime Linee Guida Sincope ESC 2009 tra i medici del DEA permette di migliorare la valutazione in PS e di realizzare quel nuovo approccio diagnostico incentrato sulla stratificazione del rischio e sulla maggiore importanza monitoraggio cardiaco. Come unica alternativa all’ECG dinamico sec Holter, che in letteratura risulta avere un basso potere diagnostico, la monitorizzazione ECG non invasiva/non intensiva risulta avere una non trascurabile resa diagnostica in quei pazienti per cui è auspicabile una valutazione di secondo livello ma non intensiva (OBI). Tale attività non influisce sul lavoro infermieristico in quanto facilmente applicabile, gestibile e non dispendiosa, ma anzi permette di sorvegliare al meglio i pazienti. La valutazione del triage infermieristico: strumento di analisi delle sottostime e sovrastime del codice giallo M. Baricchi, D. Braglia Emergenza Urgenza, Azienda USL Reggio Emilia, Italia Il triage è un percorso decisionale basato su un processo metodologico scientifico che ha il fine di individuare segni, sintomi, fattori di rischio e condizioni di evolutività del paziente. Gli errori che l’infermiere può commettere nella valutazione del codice di priorità sono: la sottostima che può determinare un peggioramento delle condizioni cliniche dovute all’attesa, la sovrastima che produce un rallentamento nella presa in carico e gestione dei pazienti. La valutazione del processo di triage viene fatta per assicurare ai pazienti un servizio di qualità e minimizzare il rischio clinico. L’analisi della letteratura non ha individuato uno strumento gold standard volto alla valutazione del triage. La valutazione del processo si realizza utilizzando indicatori e standard e la regione Emilia Romagna nel progetto Benchmarking di PS ha individuato come indicatori di appropriatezza: tasso di sottostima ≤2±1%, tasso di sovrastima ≤25±5%. Lo strumento da noi utilizzato prevede: 1) selezione e scarto dei codici di priorità e gravità concordanti Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 77 perché la concordanza non ha ricadute sull’outcome del paziente; 2) analisi selettiva dei casi discordanti mediante confronto fra le schede di triage compilate ed i protocolli dell’Unità Operativa; 3) calcolo del tasso di sottosovrastima utilizzando gli standard della regione Emilia Romagna l’analisi selettiva delle schede triage, permette di individuare i sintomi e le sindromi più a rischio di errore. La valutazione delle schede ha considerato: sintomo principale, parametri vitali, aderenza ai protocolli interni di triage. Sono stati valutati i codici di priorità gialli di 3 PS della regione Emilia Romagna. Come evidenzia la tabella i tassi di errore sono sostanzialmente in linea con gli standard regionali; l’indice di sovrastima in tutti e 3 i PS rientra nei criteri di appropriatezza; l’indice di sottostima è aderente alle linee guida nel PS A e B, mentre registra uno scostamento di +2,4% nel PS C. Le cause più frequenti di errore sono l’incompleta o errata valutazione dei parametri vitali e la mancata aderenza ai protocolli. La maggior frequenza delle sottostime e sovrastime si osserva per: addominalgia, dispnea, traumatismi, sincope. I risultati di questa valutazione ci hanno consentito di programmare una formazione mirata con l’obiettivo di migliorare ulteriormente la gestione del rischio clinico e la qualità dell’assistenza. Tabella 1. Percentuali di sotto/sovrastime nei PS esaminati. ACCESSI SOTTOSTIMA % SOVRASTIMA % PS A 24000 0,4 15,3 PS B 24000 2 7,2 PS C 15000 5,4 2,7 Riduzione del rischio clinico in Pronto Soccorso: esperienza di gestione della terapia cronica del paziente in OBI mediante metodo FMEA P. Piazza, M. Randon, L. Baù, F. Pellanda, S. De Guio, P. Santorso, G. Piasentin, C. Menon Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso di Bassano e Asiago, Bassano del Grappa, Italia La FMEA è una metodologia utilizzata per analizzare le modalità di guasto o di difetto di un processo, prodotto o sistema. L’acronimo deriva dalla denominazione inglese “failure modes and effects analysis”. La FMEA fu sviluppata dall’esercito USA nel 1949, per classificare i guasti in base all’impatto sul successo della missione e sulla sicurezza del personale. È stata applicata negli anni ’60 per le missioni spaziali Apollo, ed è tutt’ora utilizzata da diversi sistemi di gestione della qualità industriale. È un metodo per esaminare un processo prospetticamente, con l’ottica di evidenziarne le possibili vulnerabilità e quindi ridisegnarlo minimizzandone i rischi potenziali. Nei sistemi sanitari punta ad evitare gli eventi avversi che potrebbero causare danno ai pazienti, ai famigliari, agli operatori. L’applicazione della FMEA si suddivide in: • Selezione del processo critico da analizzare; • Studio del processo; • Analisi dei rischi; • Definizione e attuazione dei piani di contenimento; • Monitoraggio dei risultati. L’ULSS 3 del Veneto ha fatto proprio questo metodo nella gestione del rischio clinico. Nel nostro PS, dopo una fase di analisi dei processi passibili di errore, abbiamo selezionato, come uno di quelle a maggior rischio potenziale, la gestione della terapia farmacologica del paziente in osservazione breve intensiva (OBI), ritenendo che questi pazienti fossero a rischio di una mancata o errata somministrazione della terapia domiciliare. Seguendo il metodo FMEA, a fronte della necessità di definire una modalità che riporti chiaramente, i farmaci, i tempi, i modi di somministrazione della terapia abituale, abbiamo stabilito come la seguente strategia: • strutturare una scheda cartacea compilata dal medico che accompagna il paziente in OBI; 78 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre • renderne sistematico l’utilizzo; • rivalutare settimanalmente il suo corretto utilizzo. Seguendo il metodo FMEA è stato redatta una scheda-terapia in formato cartaceo. È stato coinvolto inizialmente il personale che opera in OBI con una formazione sul campo sull’uso della nuova scheda. Dopo una breve sperimentazione, la scheda è stata validata ed utilizzata. Per un mese tutte le schede sono state fotocopiate giornalmente e conservate per la verifica. Tutto il personale è stato coinvolto mediante una riunione e/o la distribuzione di un opuscolo informativo, in cui si presentavano i principi della FMEA ed il piano di contenimento realizzato. A tutto il personale è stato somministrato un questionario per la valutazione dell’apprendimento. Avendo registrato una evidente discrepanza tra il numero di pazienti in OBI (791 in un mese) e il numero di schede prodotte (228) in un secondo tempo definito i criteri di esclusione dall’uso della scheda: • Assenza o irrilevanza di terapia cronica; • Sosta di breve durata. Dopo questa puntualizzazione procedurale, da quasi un anno la scheda è regolarmente utilizzata e senza alcun incidente registrato, tanto che, all’ultima revisione si è deciso di implementare il metodo nella cartella informatizzata con cui si governa il nostro PS. Analisi, confronto e gestione delle aggressioni agli operatori sanitari in tre Pronto Soccorso piemontesi L. Desimone, G. Alberto, M. Rosso * Mecau, ASL VC, Borgosesia, Italia ** Mecau, AO Mauriziano, Torino, Italia Gli operatori sanitari sono maggiormente suscettibili di essere vittima di violenza sia fisica che verbale rispetto agli altri lavoratori. Tuttavia, sia in Italia che all’estero, vi è stata una inadeguata categorizzazione dei tipi di incidente a cui il personale sanitario è esposto, creando maggiori difficoltà nella definizione e nel confronto dei risultati della ricerca. Individuare le azioni necessarie per migliorare la sicurezza attraverso l’analisi, il confronto e la gestione delle aggressioni a danno del personale operante nei Pronto Soccorso dell’ASL “VC” (Ospedali di Borgosesia e Vercelli), il cui territorio si estende su tutta l’area di una vasta provincia e in cui i due ospedali insistono su popolazione con caratteristiche demografiche variabili e di un DEA di una realtà metropolitana (A.O. Ordine Mauriziano di Torino). Nel giugno 2011 è stato somministrato a tutti gli operatori di pronto soccorso dei tre ospedali, un questionario composto da 22 domande, ai quali hanno risposto 172 operatori su un totale di 225 (76,4%). Sono stati analizzate le risposte ai 169 questionari giudicati validi. Il 13% degli operatori dell’A.O. Mauriziano e il 17,8% di quelli dell’ASL “VC” (p< NS) dichiarano di aver subito almeno un’aggressione fisica, mentre rispettivamente il 72% e il 74,7% (p NS) riferisce di aver subito almeno una aggressione verbale. Il maggior numero di aggressioni risultano provenire dai familiari/accompagnatori dei pazienti con una significativa differenza tra le due realtà indagate (54% A.O. Mauriziano vs del 74,4% per l’ASL”VC”, p< .001) La maggioranza degli operatori delle due Aziende Sanitarie (68% A.O. Mauriziano vs 61,2% degli ASL”VC”, p NS) risulta essere preoccupato per le aggressioni. Il 70% degli operatori intervistati reputano utile o molto utile la formazione sul tema. La maggioranza degli operatori dei tre pronto soccorso conosce l’esistenza della procedura di segnalazione delle aggressioni ma solo il 20% circa la applica. Una percentuale significativa degli operatori ha subito aggressioni sia fisiche che verbali in entrambe le aziende e senza apparenti significative differenze che pure insistono in contesti sociali differenti. La formazione sembra Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 79 essere un elemento chiave per aumentare la sicurezza degli operatori la quale deve tenere in considerazione due aspetti fondamentali: la necessità di una adeguata comunicazione con il paziente e i suoi accompagnatori e tecniche di difesa personale. La corretta segnalazione è punto cardine per rendere più sicuro il lavoro degli operatori poiché una sottostima del fenomeno e una inadeguata conoscenza da parte dei decisori porta a minori investimenti sul tema. Informativa e consenso: nuove prospettive nella responsabilità civile medica Pierluigi D., Cremonesi G., Corbo M., Cremonesi P., Tavella G.M. SCC. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, E.O. Galliera, Genova, Italia La giurisprudenza della Corte di Cassazione identifica da tempo quale fatto generatore di responsabilità civile la lesione di valori attinenti alla personalità individuale, anche non legati alla prestazione terapeutica. Conferendo efficacia decisiva al vincolo contrattuale (da contatto sociale) instaurato tra Struttura e Paziente all’atto della presa in carico di quest’ ultimo, la Cassazione aveva affermato l’obbligo per l’Ente di erogare la miglior prestazione possibile, anche di natura non strettamente sanitaria, e in tale nozione va ricompresa la adeguata comunicazione con il Paziente. Da qui l’affermazione della indispensabilità di informativa e consenso, doveri autonomi ed indefettibili, parte integrante della prestazione medica ed il cui mancato adempimento è fonte di responsabilità civile in via diretta, indipendentemente dall’ esito della prestazione sanitaria (Così, ad es., Cass. Civ., Sez. III, 14/3/2006, n. 5444). Attenendo all’ inalienabile diritto alla autodeterminazione del Paziente, detti obblighi rientrano nel l’ineludibile obbligo di “diligenza” a carico della Struttura Sanitaria. La giurisprudenza ha evidenziato altri principi fondamentali in materia: informativa e consenso (rectius: “informative” e “consensi”, al plurale) vanno applicati a tutte le fasi diagnostico/terapeutiche suscettibili di autonoma gestione (Es. anestesia, modalità e tecniche dell’intervento chirurgico, etc.) e non solo al trattamento medico in sé . “Consenso”, poi, è concetto diverso dalla semplice “adesione”, e va inteso come un processo decisionale condiviso tra Medico e Paziente. Il consenso deve essere cosciente, attuale, libero e valido, ed in linea generale, non è soggetto a vincoli di forma. Visto il sistema probatorio del CPC (efficacia privilegiata della prova scritta) è consigliabile, almeno negli interventi terapeutici più importanti o rischiosi, una formulazione scritta, ed il più dettagliata possibile. Legittimato a prestare il consenso è unicamente il Paziente, cosciente e capace. Eccezioni specifiche a tale principio sono rappresentate da: trattamenti obbligatori, minori di età (in tal caso, legittimati saranno i genitori), incapaci sottoposti a tutela (consenso prestato dal tutore, ma solo se esiste un provvedimento giudiziale di interdizione). In caso di rifiuto del consenso è ammesso il ricorso all’ Autorità Giudiziaria. Eccezione di portata generale è, invece, lo stato di necessità (Art. 54 Cod. Pen, nozione applicabile anche in campo civile) che esclude la responsabilità ci chi abbia omesso di ottemperare agli obblighi di informativa/consenso allo specifico fine di tutelare, nello specifico momento dell’intervento, la vita del Paziente. La violazione degli obblighi di informativa e consenso può esporre anche il Medico, in via personale ed individuale, a responsabilità penale. La Corte di Cassazione individua però criteri più rigidi perché si possa configurare titolo di reato. Il comportamento del Medico che opera in violazione dello specifico consenso ricevuto integra fatto di reato solo ove l’ esito finale dell’intervento sia stato dannoso per il Paziente, rispetto ad un intervento conforme a quello a cui il consenso si riferiva . Così Cass., SS.UU., n. 2437/2009.

 

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