Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

19-10-2012 - Poster - VIII Congresso Nazionale Simeu - Rimini

VIII Congresso Nazionale SIMEU Rimini POSTER Venerdì 19 Ottobre 2012* * Alcuni lavori potrebbro non essere presenti in quanto i contributi sono arrivati incompleti o mancanti di alcune parti Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 3 EMERGENZA URGENZA TERRITORIALE Appropriato accesso alle reti di emergenza in relazione a fattori socio-culturali e area di appartenenza: the faster the better R. Di Matteo, E. Iascone, V. Scarponi, L. Zulli Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri, Roma, Italia Introduzione In caso di emergenza, il tempo intercorrente tra l’inizio dei sintomi e l’accesso alle cure ospedaliere è uno dei principali fattori correlati alla mortalità. Alcuni studi hanno messo in risalto come differenze socio-culturali possano avere un ruolo nel provocare un ritardo nell’accesso alle cure d’emergenza. Lo scopo del nostro lavoro, alla luce di tale ipotesi, è stato quello di verificare l’eventuale influenza di tali fattori all’interno di un grande Comune metropolitano. Metodi Sulla base dei dati sull’emergenza sanitaria forniti dell’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio per gli anni 2007-2008-2009-2010-2011, abbiamo cercato di correlare il numero totale degli accessi, i codici rossi come indice di gravità, il numero dei giunti cadavere e di deceduti in PS in relazione alla posizione geografica (centro/ periferia) delle strutture sanitarie distribuite sul territorio del Comune di Roma. È stata, inoltre, valutata la modalità di trasporto nei Dipartimenti di Emergenza, autonomo o medicalizzato, come indice di consapevolezza dello stato di malattia e della sua gravità da parte della popolazione nelle diverse aree geografiche. Risultati Il numero dei pazienti giunti cadavere e i decessi in PS sono stati registrati maggiormente nelle aree più periferiche e nelle aree a basso livello socio-culturale ed economico. Ugualmente, nelle aree periferiche l’accesso ai DEA avviene spesso in modo autonomo e senza l’allerta di trasporto medicalizzato. La distribuzione dei codici rossi è non risulta invece direttamente correlabile all’area di appartenenza. Conclusioni L’intervallo di tempo tra l’insorgenza di una patologia potenzialmente fatale e l’inizio delle cure mediche appropriate è di fondamentale importanza per la prognosi. L’analisi comparata degli accessi di PS, in particolare in codice rosso e l’outcome di mortalità in relazione all’area geografica di appartenenza hanno dimostrato che vi è correlazione tra fattori socio culturali e accesso alla rete di emergenza. La sottostima dei sintomi, probabilmente dovuta alla non conoscenza della patologia, fattori culturali e forse meccanismi ancora non noti spingono il paziente delle periferie a contattare, spesso, prima i familiari piuttosto che il 118. Questo potrebbe avere un ruolo nel determinare la mortalità in fase acuta. Project Management dell’implementazione dell’ecografia d’emergenza pre-ospedaliera M. Montomoli, D. Masellis, L. Francesconi, F. Palumbo Dipartimento di Emergenza-118, Est, Siena, Italia L’ecografia focalizzata al point-of-care rappresenta uno dei più rivoluzionari approcci metodologici dell’ultimo decennio in Medicina di Emergenza e in altre branche della Medicina Clinica. La possibilità di visualizzare in modo focalizzato reperti morfologici o funzionali arricchisce la semeiotica di un’ulteriore dimensione: la visualizzazione in tempo reale, al letto del paziente, dell’inside. La possibilità di integrare l’esame clinico con reperti ecografici come “aria libera”, “liquido libero”, “movimenti anomali”, “profili alterati” può notevolmente potenziare le capacità operative del soccorso avanzato pre-ospedaliero. 4 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number L’implementazione di una nuova metodologia o di un nuovo modello clinico pone dei problemi organizzativi che non possono essere risolti solo con l’entusiasmo, ma devono essere affrontati secondo i modelli del Project Management, ovvero di quella disciplina che studia i principi e l’attuazione pratica di un progetto in una data realtà aziendale o organizzativa: fase preliminare, verifica della fattibilità, analisi degli stakeholders, creazione del leading group di progetto, creazione del primo documento guida, work break down structure, costruzione del team di progetto, temporizzazione, definizione del budget, gestione dei rischi nella conduzione del progetto, piano di comunicazione relativo al progetto, lancio del progetto. Metodo Partendo dall’analisi, condotta secondo i principi del Project Management, di alcuni progetti nazionali e internazionali che hanno portato all’introduzione dell’ecografia di emergenza in ambito extra-ospedaliero, abbiamo allestito una check-list che potrebbe essere utile a quei gruppi che iniziando da zero vogliono implementare un progetto di pre-hospital ultrasound. Conclusioni La nostra check-list di progetto può essere di aiuto nel guidare altri progetti futuri di implementazione dell’emergency ultrasound. Approccio infermieristico unico in emergenza territoriale M. Aurigi*, R. Bindi** * Infermiere ostetrico, ASL 7, Siena, Italia ** Emergenza Urgenza, ASL 7, Siena, Italia L’ambulanza infermieristica rappresenta un “modello di risposta” in grado di assicurare l’intero processo dell’intervento di soccorso con una capacità assistenziale definita dal campo proprio di attività del professionista sanitario infermiere, dalle dotazioni sanitarie, strumentali e farmacologiche, dall’equipaggio di supporto e dalle procedure operative. Questa proposta nasce dalla voglia di individuare in questo contesto uno schema operativo per gli infermieri delle ambulanze che consenta loro un approccio unico a tutte le tipologie di intervento in ambito extra-ospedaliero. La letteratura ci invita costantemente a fare sin dal principio dell’intervento una netta separazione tra l’evento traumatico e l’evento medico. Testimonianza ne sono i vari corsi professionalizzanti sempre legati a linee guida specifiche (ad esempio ACLS vs. ATLS, etc.). Partendo proprio da esse, che rimangono comunque elemento essenziale del trattamento, si è voluto invece evitare la discriminante iniziale trauma/non trauma nell’albero decisionale, privilegiando un approccio più sistemico all’assistito. Ecco allora che, dopo le routinarie valutazioni di sicurezza, il percorso prosegue con la “valutazione primaria” che considera inizialmente lo stato di coscienza, trovandovi inserito l’elemento “trauma”, reale o potenziale, in ogni fase dell’algoritmo decisionale e integrandosi con singoli interventi mirati o con protocolli specifici. Lo stesso accade per le fasi riguardanti la respirazione ed il circolo, al termine delle quali, se le valutazioni risultano negative e si ha un sospetto o la certezza di trauma localizzato, è possibile optare per un intervento focalizzato. Altrimenti si procede con la successiva “valutazione secondaria”, che si esplica per distretti corporei con logica “testa-piedi”, durante la quale, in base ai dati raccolti, saranno applicati interventi di specifici protocolli di stabilizzazione o verrà predisposto per il trasporto verso l’ospedale. In estrema sintesi la proposta è semplicemente il tentativo di integrazione di diversi algoritmi solitamente separati sul nascere dalla discriminante “trauma”, privilegiando un unico algoritmo indirizzato alla ricerca e alla conseguente gestione dei potenziali “indicatori di rischio” rilevabili (clinici, situazionali e di dinamica dell’evento) inserendo tra essi il “trauma” reale o sospetto. Si ritiene che il vantaggio nell’utilizzo di un tale strumento potrebbe stare nell’omogeneizzazione dell’approccio all’assistito in maniera indipendente dal problema, con l’eliminazione di una scelta cardine iniziale che potrebbe essere potenzialmente fuorviante nelle scelte successive. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 5 EMERGENZE-URGENZE GASTROENTEROLOGICHE Riscontro di rara anomalia del tripode celiaco durante la gestione di un’emorragia digestiva superiore in emergenza F. Centrone, F. Liguori, D. Livoli, A. Simone, F. Di Girolamo, F.R. Pugliese UOC Medicina d’Urgenza Pronto Soccorso, Ospedale Sandro Pertini, Roma, Italia Premessa Le emorragie digestive superiori hanno un’incidenza di 100-150 casi/100 mila abitanti l’anno. Nel 30% dei casi la causa è l’ulcera peptica. La procedura endoscopica rappresenta il trattamento di prima scelta. L’angiografia con embolizzazione arteriosa è un’alternativa in caso di fallimento della terapia endoscopica. Caso clinico Uomo caucasico di 71 aa, con storia clinica di vasculopatia cerebrale ed epilessia, accede in Pronto Soccorso (PS) per sincope preceduta da melena nei giorni precedenti. Gli esami rivelano significativa anemizzazione (Hb 8 g/L). Viene instaurato il trattamento medico con inibitori di pompa protonica ed il monitoraggio dei parametri vitali. A 5 ore dall’ingresso il paziente viene sottoposto ad EGDS che documenta una lesione ulcerativa sovrapilorica di 1 cm con fondo ricoperto di fibrina ed a livello della parete anteriore del bulbo duodenale la presenza di un vasto coagulo adeso infiltrato con 10 cc di adrenalina diluita 1:10000. A 42 ore dall’ingresso in PS il paziente presenta un nuovo episodio sincopale associato a ripetute scariche di melena. Il paziente viene quindi sottoposto ad angiografia che documenta sanguinamento attivo dell’estremo distale dell’arcata pancreatica-duodenale posteriore. Si procede ad embolizzazione a sandwich con spongostan per bloccare l’afferenza distale al sanguinamento e con microspirali in platino per l’embolizzazione prossimale. Il controllo finale dimostra l’arresto del sanguinamento. Durante la procedura viene riscontrata una stenosi ostiale del tripode ed una ipertrofia dell’arcata pancreatico-duodenale anteriore che opacizza per via retrogada l’arteria epatica. Il paziente viene ricoverato in area medica, il controllo endoscopico a 7 giorni documenta la fase di cicatrizzazione dell’ulcera sovrapilorica e la presenza di un’ulcera di 3 cm interessante i piani profondi del duodeno. Una TC addome esclude la presenza di una perforazione coperta. Il paziente viene dimesso in quindicesima giornata con valori di Hb pari a 10 g/L. Discussione Il ricorso alla Radiologia Interventista garantisce, in caso di emorragia digestiva in Emergenza-Urgenza, un’alternativa all’intervento chirurgico allorquando fallisce il trattamento endoscopico. Il riscontro di alterazioni dei vasi arteriosi splancnici è un evento molto raro. L’associazione tra stenosi ostiale del tripode ed ipertrofia delle arcate pancreatico-duodenali, indotta da un meccanismo di iperafflusso secondario al ricco circolo collaterale di supplenza a valle dell’occlusione, ha favorito nel caso del nostro paziente il sanguinamento dell’ulcera resistente alla terapia endoscopica. In generale tale anomalia determina l’alterazione della parete dei vasi interessati conducendo nel tempo alla formazione di aneurismi. L’incidenza dell’aneurisma delle arterie pancreatico-duodenali è del 2%. La complicanza maggiore è la sua rottura generalmente nel retroperitoneo o nel tratto gastrointestinale. Un follow-up di imaging dei vasi arteriosi splancnici di questo paziente dovrà essere perseguito. 6 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Livelli plasmatici di trombopoietina in pazienti affetti da pancreatite acuta L. Pigozzi*, O. Bosco**, E. Saglio*, M. Loiacono***, G. Mengozzi***, C. Moiraghi*, G. Montrucchio**, E. Lupia* * Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, A.O. Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia ** Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, Università degli Studi di Torino, Torino, Italia *** Biochimica Clinica, A.O. Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia Background La Trombopoietina (TPO) è un fattore di crescita in grado di stimolare la proliferazione ed il differenziamento dei megacariociti. Inoltre, stimola l’aggregazione delle piastrine e l’attivazione dei polimorfonucleati. Un aumento delle concentrazioni di TPO è stato descritto in diverse malattie ematologiche, in cui sembra secondario alle alterazioni dell’ematopoiesi midollare. Tuttavia, i livelli circolanti di TPO sono più elevati anche in pazienti affetti da malattie critiche, tra cui la Sindrome Coronarica Acuta, il trauma da ustione e la sepsi. In particolare, la gravità clinica rappresenta il maggior determinante delle concentrationi circolanti di TPO in pazienti con sepsi. La Pancreatite Acuta (PA) è una patologia relativamente frequente la cui diagnosi e cura impegna pressoché quotidianamente i medici di Emergenza-Urgenza. Circa un quinto dei pazienti affetti da questa patologia sviluppa un quadro di PA grave, che è tuttora associata ad una mortalità di circa il 30%. Per individuare precocemente i pazienti affetti da PA grave sono stati proposti numerosi “score system” clinici (Ranson’s criteria, APACHE-II, etc.); inoltre è stato ampiamente valutato l’utilizzo clinico di biomarcatori quali la PCR o la procalcitonina. Obiettivo Studiare i livelli plasmatici di TPO in pazienti affetti da PA e valutarne l’accuratezza come marcatore biochimico di gravità clinica. Metodi e Risultati Lo studio ha arruolato, previo consenso informato, 10 soggetti volontari sani (controlli) e 22 pazienti con PA, le cui cartelle cliniche sono state riviste da un medico non informato delle finalità dello studio al fine di classificarli come “affetti da PA lieve” o “affetti da PA grave” sulla base del decorso clinico. 5 pazienti sono stati considerati affetti da PA grave, 17 da PA lieve. I due gruppi sono risultati sovrapponibili per età e per genere. Le concentrazioni plasmatiche di TPO, valutate con metodica ELISA, non sono risultate significativamente diverse nei pazienti affetti da PA (54,37 ± 9,1 pg/ml) rispetto ai controlli (41,96 ± 6,51 pg/ml). Tuttavia, i livelli di TPO sono risultati tendenzialmente più elevati, pur non raggiungendo la significatività statistica, nei pazienti affetti da PA grave (78,48 ± 33,38 pg/ml) rispetto ai pazienti con PA lieve (47,28 ± 6,66 pg/ml). La curva ROC ha permesso di calcolare un valore di cut-off di 40,95 pg/ml. Utilizzando tale cut-off come strumento di stratificazione prognostica, 4 dei 5 pazienti affetti da PA grave sono stati correttamente identificati, permettendo di calcolare un valore di sensibilità di 80%, di specificità di 65%, un VPP di 40%, un VPN di 92% ed un’accuratezza di 68%, risultati analoghi a quelli ottenuti dai due maggiori “score system” clinici attualmente impiegati. Conclusioni I risultati potrebbero indicare nella TPO un utile marcatore biochimico di gravità clinica. Tuttavia, studi su casistiche cliniche più ampie sono necessari per confermare tali risultati preliminari. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 7 EMERGENZE-URGENZE GERIATRICHE La patologia ateromasica degli arti inferiori nella popolazione ultraottantenne: fattori di rischio, ispessimento medio intimale carotideo, comorbidità nella popolazione anziana afferente al servizio di ecografia vascolare del Pronto Soccorso F.T. Feliziani*, R. Pilotti*, G. Concetti*, M. Baroni**, E. Palego***, P. Mecocci**, P. Groff* * Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, San Benedetto del Tronto, Italia ** Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Geriatria, Perugia, Italia *** Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, Fabriano, Italia Scopo dello studio Valutare le caratteristiche cliniche di pazienti afferenti negli ambulatori di ecografia vascolare del Pronto Soccorso (PS) per valutare la patologia obliterante degli arti inferiori con particolare attenzione alla popolazione ultraottantacinquenne. Soggetti 50 pazienti (35 maschi e 15 femmine) di età compresa tra 80-85 anni; 150 pazienti (60 maschi, 90 femmine) tra 85 e 90 anni, e 50 (37 maschi e 13 femmine) di età >90 anni. Su tutti i pazienti sono stati eseguiti esame eco-color-doppler degli arti inferiori con misurazione di Ankle/Brachial Pressure Index (ABI), valutazione ecografica carotidea con misurazione del valore carotid Intima-Media Thickness (c-IMT); le informazioni sui pazienti sono state raccolte con una anamnesi dettagliata, con raccolta particolareggiata dei fattori di rischio vascolari e dei farmaci assunti. La polipatologia à stata valutata con la scala CIRS. La prevalenza di ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, diabete mellito è risultata più bassa nel gruppo più anziano, in cui invece prevaleva l’ipertensione (vedi Tabella 1). I pazienti ad alto rischio (=3 patologie alla CIRS) erano 78% nel gruppo più anziano, il 60% nel gruppo intermedio, e il 50% nel gruppo più giovane (p =.008). La prevalenza di malattia coronarica e cerebrale è risultata simile nei tre gruppi. Per quanto riguarda la malattia arteriosa periferica, e il 70% degli anziani allettati (P = .002). Con l’aumentare dell’età, una progressiva diminuzione è stata osservata sia ABPI (P = 0,040). Inoltre, il numero di pazienti con ABPI = 0,5 e ulcere vascolari è risultata significativamente più alta nel gruppo più anziano (vedi Tabella 1). Sebbene la prevalenza dei fattori di rischio tenda ad essere più bassa nei pazienti più anziani, la morbilità cardiovascolare era simile nei tre gruppi di età. ABPI, IMT, ulcere vascolari sono risultati fortemente associati con concomitante malattia cardiovascolare nel gruppo tra gli 85 ed i 90 anni e nel gruppo più giovane e non erano significativi nel gruppo dei pazienti più anziani. La malattia aterosclerotica degli arti inferiori è un problema medico frequente nella popolazione anziana; si tratta di un fattore di rischio per morbilità e mortalità cardiovascolare, una delle principali cause di disabilità e soprattutto una malattia con un grande dispendio di mezzi e costi per il trattamento. 8 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Tavola 1. Caratteristiche cliniche. Age Groups 80< yr <85 (n = 50) 85< yr <90 (n = 150) yr >90 (n = 50) P-value Fumatori % 27.9 18.3 18.7 <0.01 Ipertensione % 24.6 17.3 16.0 <0.05 Ipercolesterolemia % 29.5 18.3 18.7 <0.01 Ipertrigliceridemia % 26.2 17.3 10.7 <0.01 Diabete mellito tipo 2% 24.2 16.3 17.3 <0.01 = 3 patologie (CIRS) % 50 60 78 N Ulcere vascolari ad un anno 6.4 2.8 9.2 <0.01 Terapia con statine % 10 5 3 N Terapia antiaggregante % 42.6 23.1 17.3 <0.05 ABPI 0.62+0.2 0.65+0.2 0.59+0.2 >0.05 IMT (mm) 12+3 10+2 13+2 0.05 IMTcc 24 60 21 0.01 ABPI = 0.5 5 12 7 0.020 I numeri sono a valori percentuali o media ± SD; ABPI = indice pressorio caviglia/braccio. Ma che freddo fa… M.L. Sacco, E. Pennacchio, L. De Nicola, P. Delmonaco, F. Lamura, M.G. D’Adamo, F. Cristiano, G. Viggiano, G. Gaudino, M. Autilio Dipartimento di Emergenza-Accettazione, Pronto Soccorso, Potenza, Italia Introduzione L’ipotermia grave è una condizione frequentemente letale (la mortalità è del 40% circa), in particolare nel paziente fragile. Il riconoscimento precoce di tale problema ed il suo trattamento sono fondamentali per impedire l’evoluzione infausta. Presentiamo un caso di grave ipotermia primitiva in un grande anziano. Caso clinico T.R., sesso F, 102 anni. La paziente, affetta da BPCO, malattia di Parkinson, insufficienza renale cronica lieve ed ipertensione arteriosa, viene trasferita dal Pronto Soccorso di un altro ospedale presso la nostra azienda ospedaliera per sospetta cerebrovasculopatia acuta. La signora è stata rinvenuta dalla badante riversa sul pavimento della propria abitazione, priva di coscienza. I parametri vitali sono i seguenti: PA 90/60 mm Hg, FC 50/min, SpO2 90%, TC <32°C al termometro timpanico. Si iniziano il riscaldamento esterno con coperta termica e infusione di fluidi riscaldati. All’ingresso la paziente si presenta soporosa, senza chiari deficit neurologici focali, con cute fredda ed asciutta. L’ECG dimostra un ritmo sinusale lievemente bradicardico, con onda J di Osborne. Sono presenti una lieve acidosi metabolica, un’insufficienza renale moderata con iperpotassiemia, un’elevazione (circa 20 volte la norma) degli enzimi muscolari. La TC dell’encefalo non dimostra lesioni significative. La paziente viene ricoverata in Medicina d’Urgenza; dopo 8 ore la TC raggiunge i 36°, con miglioramento del quadro neurologico Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 9 e scomparsa dell’onda J all’ECG. All’emogasanalisi arteriosa permane unicamente una lieve ipossiemia, corretta con FiO2 al 24%. La paziente viene dimessa in quinta giornata, con parametri vitali stabili e completa normalizzazione dell’ECG, dell’emogasanalisi e degli enzimi muscolari. Conclusioni L’ipotermia grave presenta un’elevata mortalità; la diagnosi precoce, nel caso presentato, è stata suggerita dall’anamnesi di esposizione al freddo, dall’esame clinico e dalla presenza dell’onda J di Osborne all’ECG eseguito in Pronto Soccorso. Case report: associazione tra embolia polmonare e mielofibrosi idiopatica in un paziente anziano M. Migale, M. Francavilla, F. Sorvillo, E. Santillo, F. Balestrini, D. Postacchini Dipartimento Geriatrico-Riabilitativo, INRCA, Fermo, Italia Descriviamo il caso di un paziente di 75 anni ricoverato presso la nostra Unità Operativa, dopo accesso al Pronto Soccorso a causa di dispnea a riposo insorta da alcuni giorni e tosse stizzosa persistente. In anamnesi ictus cerebro-ischemico (2007), cardiopatia ischemica cronica (SCANSTEMI nel 2011) con coronarografia senza lesioni significative, mielofibrosi idiopatica in follow-up ematologico, insufficienza renale cronica moderata. Terapia domiciliare: ASA 100 mg/die, Clopidogrel 75 mg/die, Metoprololo 50 mgx2/die, Atorvastatina 20 mg/ die e gastroprotettore. Al Pronto Soccorso il paziente era apiretico con PA: 100/60 mmHg e SATO2: 88% in aria ambiente. All’esame obiettivo si rilevava MV ridotto e lievi edemi agli arti inferiori. All’ECG ritmo sinusale (FC: 90/min; aspetto SI, SII, T-II) in assenza di nuove anomalie del recupero ventricolare. Tra gli esami ematochimici eseguiti in urgenza si segnalavano Creatininemia: 2,08 mg/dL (eGFR MDRD: 32 mL/min/1,73m2), D-Dimero: 886 ng/mL, TNI: 0,04 ng/mL, BNP: 1811 pg/mL. All’EGA si documentava alcalosi respiratoria associata ad ipossia. La Rx torace mostrava solo un ispessimento del disegno bronchiale. Nel sospetto di embolia polmonare si praticava EBPM sc ed O2 terapia. Giunto in reparto, il paziente eseguiva doppler venoso arti inferiori diagnostico per trombosi occlusiva della safena interna destra e trombosi canalizzata della femorale comune sinistra. Si embricava, quindi, terapia anticoagulante orale alle EBPM. L’HRTC torace effettuata senza mdc (per rischio nefropatia) evidenziava aree di oligoemia a mosaico. L’ecocardiogramma rilevava dilatazione delle sezioni destre con disfunzione ventricolare sistolica destra ed ipertensione polmonare severa. Dopo idratazione si otteneva miglioramento della Creatininemia: 1,58 mg/dL (eGFR MDRD: 43 mL/min/1,73m2) e si procedeva ad esecuzione di TC torace con mdc con riscontro di difetti di riempimento dei rami principali dell’arteria polmonare bilateralmente. Per il verificarsi di instabilità emodinamica ricorrente (episodi ipotensivi sintomatici), nonostante il raggiungimento dell’INR target, il paziente veniva trasferito presso un centro di II° livello dotato di UTIC anche nell’eventualità di sottoporsi ad intervento di embolectomia. Il caso offre degli spunti di riflessione: a) associazione tra sindromi mieloproliferative ed ipertensione polmonare da tromboembolismo; b) l’IRC, frequente comorbidità in età geriatrica, può influenzare la tempistica degli esami che richiedano l’uso di mdc; c) necessità di considerare le opzioni terapeutiche più invasive anche nei pazienti anziani per non incorrere in un atteggiamento ageista. 10 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Impatto sul Dipartimento di Emergenza-Accettazione della domanda di ospedalizzazione dei residenti in Residenze Sanitarie Assistenziali A. Furini, M. Menegatti, G. Greco, C. Lo Bianco, C. Lodi, S. Marani, M. Luppi, M. Mazzola Medicina d’Urgenza e Osservazione Breve, DEA Azienda Ospedaliera C. Poma, Mantova, Italia Circa un terzo degli accessi che si registrano annualmente al Pronto Soccorso (PS) del Dipartimento di EmergenzaAccettazione (DEA) dell’Ospedale C. Poma di Mantova è rappresentato da pazienti della fascia di età >70 aa. Una percentuale rilevante degli accessi degli ultrasettantenni è costituta da pazienti già ospiti di RSA o ricoverati in istituti di riabilitazione. Per questo tipo di pazienti variano le considerazioni abituali sulle caratteristiche che identificano i bisogni dell’anziano che si rivolge al PS. Infatti ci si trova a gestire non il bisogno complesso, che spesso non riesce ad essere soddisfatto dalla rete di servizi domiciliari e che investe non solo la sfera sanitaria ma anche quella assistenziale, ma più frequentemente la richiesta di indagini diagnostiche e cure difficilmente accessibili dalle strutture di provenienza in tempi brevi. Inoltre il paziente anziano già istituzionalizzato si trova frequentemente in una condizione di estrema fragilità e complessità clinica e spesso proprio queste condizioni ne determinano l’accesso in strutture quali le RSA o IDR. Dall’analisi delle cause che determinano più frequentemente l’invio di un paziente già istituzionalizzato al PS del nostro ospedale è emerso come i motivi di invio in PS siano i traumi, la riacutizzazione di patologie croniche, eventi clinici acuti, un’inefficace promozione della cultura delle cure di fine vita e non da ultimo anche aspetti legati alla pratica della medicina difensiva. Nel nostro ospedale è stata attivato da qualche anno un percorso specifico che coinvolge il PS e le strutture di Ortopedia e Geriatria che prevede la possibilità di affidare il paziente anziano traumatizzato con indicazioni chirurgiche alla struttura di Geriatria per una gestione multidisciplinare delle necessità cliniche. La severità dei quadri di presentazione determina frequentemente la necessità di ricoverare i pazienti in strutture semiintensive o intensive come la Medicina d’Urgenza, l’Unità di Terapia intensiva Respiratoria e Cardiologica e la Rianimazione, sottolineando come non sia l’età anagrafica in sé elemento discriminante per l’accesso a trattamenti invasivi e intensivi. EMERGENZE-URGENZE METABOLICHE Incidenza ed elementi caratterizzanti di Acute Kidney Injury (AKI) nella popolazione adulta afferente ad un Pronto Soccorso lombardo nel biennio 2008-2009 V. Riva*, M. Zarbo**, M. Casati***, C. Giannattasio****, M. Gardinali** * Medicina d’Emergenza-Urgenza, Ospedale San Gerardo, Monza, Italia ** Medicina d’Emergenza-Urgenza, Ospedale San Paolo, Milano, Italia *** Laboratorio Analisi Chimico Cliniche, Ospedale San Gerardo, Monza, Italia **** Cardiotoracovascolare, Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italia Introduzione L’insufficienza renale acuta (IRA o AKI, Acute Kidney Injury) è una patologia di frequente riscontro sia nella popolazione ospedaliera sia nei soggetti afferenti ad un Pronto Soccorso (PS). Il suo precoce riconoscimento e correzione hanno una rilevanza clinica ed economica importante. L’incidenza di IRA in una popolazione di Pronto Soccorso non è nota. Scopo dello studio Valutare l’incidenza di AKI in pazienti afferenti al PS dell’Ospedale San Gerardo di Monza utilizzando i criteri di classificazione proposti dall’AKIN (AKI Network), analizzare gli aspetti demografici, le co-morbidità, le terapie seguite, le cause del peggioramento della funzione renale, il significato prognostico della classificazione AKIN. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 11 Pazienti e metodi Si è analizzata una coorte di pazienti afferenti al PS dal 1 Gennaio 2008 al 31 Dicembre 2009 con diagnosi di dimissione o di ricovero di IRA o similari che presentavano una creatinina superiore ai limiti di normalità del laboratorio (1.3 mg/dL per le donne e 1.5 mg/dL per gli uomini). I pazienti sono stati classificati secondo i criteri AKIN (classe 1: aumento della creatinina =0.3 mg/dL o compreso tra il 150% e il 200% del valore basale; classe 2 compreso tra il 200% e il 250% del valore basale, classe 3 incremento del 300% rispetto al basale o una creatinina =4 mg/dl con un aumento acuto di almeno 0.5 mg/Dl). Sono stati esclusi pazienti già in trattamento dialitico. Risultati Sono stati inclusi nello studio 227 pazienti (84 con diagnosi di AKI, 143 con diagnosi di IRA su IRC o ACRF, Acuteon-Chronic Renal Failure). Il 41% era in classe AKIN 1, il 22% in classe 2, il 36.6% in classe III. La distribuzione in classi era simile nei pazienti con AKI e con ACRF. È stata registrata un’incidenza di AKI complessiva fra 500 e 900 casi pmp/anno. L’età media era di 74.8+14 anni, con prevalenza del sesso maschile (68%). Il 62% dei pazienti era iperteso, il 32% diabetico. Il 50% dei pazienti presentava 3 o più co-morbidità (soprattutto diabete e patologie cardiovascolari); il 52.9% dei soggetti assumeva diuretici, il 39.6% ACE-I. Il 13% assumeva una associazione di tre farmaci potenzialmente nefrolesivi (diuretici + FANS + ACE o ARBs, la c.d. triple whammy). Le più frequenti cause precipitanti l’IRA erano la comparsa di quadri di disidratazione e/o la comparsa di infezione. Un’alta percentuale di pazienti (15.8%) era stata sottoposta ad una dialisi d’emergenza. Nel nostro studio la stratificazione secondo AKIN non ha un valore prognostico, sia in termini di mortalità, sia in termini di necessità di dialisi d’emergenza. Il monitoraggio continuo della glicemia (holter glicemico) nella diagnosi differenziale della sincope nei diabetici in Osservazione Breve Intensiva: nostra esperienza M. Guarino*, E. Ruggiero*, F. Paladino**, A. Forte*, I. Paparone*, P. Biondi*, D. Grasso*, G. Ranucci*, L. Marciano*, F. Schiraldi* * UOC MU, Pronto Soccorso, OM, 118 PO San Paolo ASL Napoli 1 Centro, Ospedale San Paolo, Napoli, Italia ** Pronto Soccorso OBI, AORN Cardarelli, Napoli, Italia Introduzione Il monitoraggio continuo della glicemia (continous glucose monitoring system, CGMS) è una tecnologia innovativa che prevede la misurazione continua dei livelli di glucosio nel liquido interstiziale. L’apparecchio è costituito da un sensore e da un sistema di visualizzazione e registrazione. Rispetto alle tradizionali metodiche di monitoraggio, i dispositivi CGMS rilevano in modo continuo i livelli di glucosio nel sangue (circa 288 rilevazioni/24 ore). Il monitoraggio continuo può essere utilizzato in: • “real-time” al fine di regolare la terapia insulinica (protocollo di infusione nel malato critico); • “analisi retrospettiva” per una valutazione precisa del controllo metabolico, non alterata dall’azione del paziente in risposta alla visione del dato glicemico. Tale metodica, inoltre, consente la valutazione di eventuali ipoglicemie notturne spesso “non intercettate” in quanto asintomatiche. Alla luce delle evidenze cliniche e del crescente utilizzo nella pratica clinica del CGMS, in entrambe le modalità descritte, numerose società scientifiche hanno prodotto indicazioni e raccomandazioni al riguardo. Nel 2010 l’American Association of Clinical Endocrinologist e, a livello nazionale, il gruppo di studio AMD e SID negli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito hanno sviluppato i documenti nei quali le raccomandazioni all’utilizzo del CGMS non ne prevedono l’applicazione nella diagnosi differenziale della sincope da ipoglicemia notturna. Scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’applicazione del CGMS nel percorso diagnostico della sincope in OBI al fine di “intercettare” eventuali ipoglicemie, prevalentemente notturne, non evidenziate dal SBGM del paziente. 12 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Materiali e metodi Nel periodo Dicembre 2010-Aprile 2012 sono stati sottoposti a CGMS 12 pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 (4 in terapia con insulina con schema basal-bolus, 1 in terapia bed-time con insulina basale, e 7 con ipoglicemizzanti orali di tipo associazione glibenglamide-metformina), ricoverati in OBI e dimessi con la diagnosi di sincope recidivante allo scopo di rilevare eventuali ipoglicemie non registrate dal paziente. In tutti i pazienti (M/F 9/3 di età media 68 anni) durante il ricovero sono state escluse cause neurologiche e cardiache di sincope. Il “device” utilizzato (Gluco-day Menarini) effettua una micro-dialisi con cannula impiantata nel sottocutaneo. La rilevazione avviene per conversione in mg/dl della differenza di potenziale registrata dalla soluzione infusa tra entrata ed uscita dal sottocutaneo. Tutti i pazienti arruolati hanno sottoscritto il consenso informato dopo adeguato “counseling” sull’utilità e sui fini della metodica. Il Gluco-day è stato applicato durante la degenza in OBI e i pazienti sono stati dimessi dopo almeno 12 ore dall’inizio della registrazione con il continuo domiciliare della registrazione (media della durata di rilevazione 2.8 giorni). I dati sono stati letti ed analizzati mediante software dedicato. Risultati Tutti i pazienti studiati mostravano uno scarso compenso glicemico rilevato dal diario domiciliare delle glicemie (self monitoring blood glucose, SMBG) e dai valori di emoglobina glicata rilevata durante il ricovero (HbA1c media 9.7% v.n. <6%). Nei 2 gruppi di pazienti trattati con insulina non c’è stata evidenza di ipoglicemie. In 2 pazienti del gruppo trattato con associazione di glibenglamide-metformina, l’analisi del CGMS ha mostrato valori di ipoglicemia notturna in corrispondenza oraria degli episodi di sincope. Conclusioni Nonostante l’esiguo numero di pazienti trattati, nella nostra esperienza, questo percorso assistenziale consente di offrire un’ulteriore arma diagnostica nella sincope dei pazienti con diabete mellito tipo 2 soprattutto se trattati con ipoglicemizzanti orali (sulfaniluree e biguanidi). Bibliografia 1. Brunner R. et al. Accuracy and reliability of a subcutaneous continuous glucose-monitoring system in critically ill patients. Crit Care Med. 2011; 39: 659-664. 2. Lorencio C. et al. Real-time continuous glucose monitoring in an intensive care unit: better accuracy in patients with septic shock. Diabetes Technol Ther. 2012; 18: 367-374. 3. AMD-SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. Infomedica, Torino, 2010. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 13 Relazione tra il valore arterioso e venoso del lattato sierico P. Pozzessere, A. Pistone, C. Staiano, D. Grassi, C. Mallardi, G. Loiacono, S. Pagano, G. Vitariello, S. Scarfiello, F. Stea Dipartimento di Emergenza, Mecau, Bari, Italia Il lattato sierico è usato da diversi anni per identificare e monitorare i pazienti con una progressiva alterazione del microcircolo e con una situazione di inadeguatezza dell’estrazione di ossigeno rispetto alla domanda metabolica. Il suo valore è ormai ben evidenziato in situazioni come la sepsi, il politrauma, il trauma cranico, le situazioni di postarresto ed altro, entrando ormai a pieno titolo nel monitoraggio non invasivo del paziente critico alla stregua di altri parametri vitali. Per tale motivo piuttosto che una singola misurazione sono importanti i prelievi seriati che ci danno l’idea della clearance del lattato più importante dal punto di vista prognostico. Obiettivo dello studio Valutare se il valore del lattato da prelievo venoso periferico può sostituire quello da prelievo arterioso nella valutazione del paziente in Pronto Soccorso. Materiali e metodi È uno studio prospettico che ha arruolato 34 pazienti giunti in Pronto Soccorso per varie patologie. Ad ogni paziente è stato effettuato, in posizione supina, un prelievo arterioso e uno venoso da vena periferica senza uso di laccio emostatico entrambi su siringa eparinizzata ad un intervallo di tempo di max 15’ l’uno dall’altro senza interferenza di infusione di alcuna terapia. I campioni sono stati sottoposti a un dosaggio immunoradiometrico con emogasometro point-of-care nel nostro Pronto Soccorso i cui valori sono validati quotidianamente dal laboratorio centrale. È stata poi calcolata la media delle due misure, la media delle differenze e l’IC delle differenze al 95% di ogni coppia di valori secondo il test di Bland-Altman utilizzando il valore arterioso come criterio standard. La significatività dei risultati è stata valutata con il test di correlazione di Pearson. Risultati Sono stati messi a confronto i valori del lattato venoso e quello arterioso di 34 pazienti (età media 66 aa, 19 donne e 15 uomini). I pazienti presentavano diverse patologie (bronchiti croniche riacutizzate 9, scompensi cardiaci 9, insufficienze renali acute 4, scompenso diabetico 2, intossicazioni 3, sepsi 2, altro 5). Il valore del lattato arterioso è risultato patologico (>2 mmol/l) in 12 pazienti (40%). La differenza tra le medie dei lattati venosi e quelli arteriosi è risultata 0,26 (lattato venoso 2,74; lattato arterioso 2,53) con DS di 0,37 e un CI del 95% tra 0,99 e 0,4 (Figura 1). Il coefficiente di correlazione di Pearson r è risultato molto alto (r = 0,991, IC al 95% 0,982-0,995 p <0,001). Figura 1. ? ? ?? ? ???? ??? ? ?? ? ?? ? ?? ? ?? ? ?? ?? ?? ??????? ?? ???? ??? ???? ???? ? ???? ???? ? ??? ????? ? ? ??? ????? ? ? ??? 14 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Conclusioni Il prelievo arterioso è spesso tecnicamente difficile oltre che doloroso e non scevro da complicanze (ematoma, formazioni di aneurismi, trombosi o embolizzazioni, distrofia neurogena). Naturalmente tale difficoltà aumenta con l’aumentare del numero di prelievi sullo stesso paziente, come avviene nel caso del monitoraggio dei lattati. Il nostro studio pur avendo dei limiti, rappresentato soprattutto dallo basso numero di pazienti, ci indica però che i valori del lattato venoso sono sovrapponibili a quelli del lattato arterioso in un gruppo eterogeneo di pazienti. Il lattato venoso appare lievemente più alto di quello arterioso (in media 0,2 mmol/l) e tale differenza nella media si mantiene anche tra i pazienti che presentano valori patologici dei lattati (5,63 vs 5,41). Studi con un numero maggiore di pazienti sono necessari per confermare tale conclusione. A volte ritornano! …anche le malattie dimenticate. Un caso di Beriberi Shoshin nel 2012 a Parma I. Comelli*, G. Cervellin*, T. Meschi**, L. Borghi** * Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Azienda Ospedaliero Universitaria, Parma, Italia ** Dipartimento di Scienze Cliniche, Azienda Ospedaliero Universitaria, Parma, Italia E.P., maschio di 78 anni, nato e residente in una frazione isolata dell’alto Appennino parmense, afferisce al Pronto Soccorso di Parma il 12 Marzo 2012 per dispnea da sforzo, edemi declivi. La sintomatologia risulta insorta da lungo tempo ma maggiormente sintomatica nelle ultime settimane. Anamnesi Il paziente vive solo, è sconosciuto ai servizi psichiatrici. Viene descritto come una persona solitaria e ritirata. Dopo lungo colloquio, emergono abitudini alimentari caratterizzate da una dieta inadeguata sotto il punto di vista quali-quantitativo. In particolare, da più di 20 anni si nutre esclusivamente con pochi e selezionati alimenti a base di carboidrati (miele di castagno e marmellata di castagne di sua produzione) evitando, in modo inflessibile ed ossessivo altri cibi. Il paziente giustifica tale comportamento con il timore di essere avvelenato, perché, a suo dire, questi cibi sarebbero volutamente contaminati con petrolio da parte del governo. Esame obiettivo PA 130/80 mm Hg, SpO2 97% in aria, FC 75 bpm, BMI 21. E.P. risulta essere lucido, orientato, apiretico, collaborante, logorroico. L’ideazione appare permanentemente polarizzata sulle suddette tematiche di contaminazione e avvelenamento, nonché su tematiche religiose e politiche. Il paziente appare denutrito, presenta edemi declivi colonnari, murmure vescicolare diminuito all’auscultazione degli emicampi polmonari. Esami ematici e strumentali Emocromo, profilo biochimico standard ed esame urine risultano nella norma. Albumina 2,4 g/dL, BNP 2470 pg/ ml. ECG nei limiti. Rx torace: discreta quota di versamento pleurico bilaterale. Eco addome: presenza di liquido libero in sede perisplenica, periepatica e tra le anse intestinali. Ecocardio: insufficienza aortica e mitralica lievi, ipertensione polmonare stimata lieve. Valutazione diagnostica e terapia Le castagne contengono 0.238 mg di vitamina B1 per 100 grammi di prodotto, ma il miele di castagno ne contiene solo tracce infinitesimali ed i prodotti derivati, come la marmellata, perdono almeno il 25% di vitamina B1 con la cottura. Tenuto conto della obiettività clinica, degli esami di laboratorio e strumentali e del fatto che il fabbisogno medio raccomandato di vitamina B1 per un uomo adulto è pari a 1 mg/die, è stata ipotizzata la diagnosi di Beriberi umido. Veniva quindi impostata una terapia diuretica a basse dosi, associata ad infusione endovenosa di preparato multivitaminico. Il paziente è stato, inoltre, convinto ad assumere una dieta adeguata. Si è osservato Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 15 un progressivo calo ponderale e la pronta remissione della sintomatologia dispnoica. Il quadro clinico edemigeno risultava completamente risolto dopo alcuni giorni. Dopo valutazione psichiatrica è stata impostata terapia con olanzapina ed è stato disposto il trasferimento del paziente presso una casa protetta. Conclusioni La carenza di vitamina B1-tiamina (vitamina idrosolubile strettamente correlata al metabolismo glicidico) provoca il Beriberi. Questa sindrome è diffusa nei paesi in via di sviluppo, particolarmente nel Sud-Est asiatico, e si presenta in due forme: 1) Beriberi umido, o Beriberi Shoshin, che si manifesta con sindrome edemigena da insufficienza cardiaca; 2) Beriberi secco, che causa perdita del tono muscolare e neuropatia periferica. Questa patologia, comune nei paesi poveri, è ormai sconosciuta nel mondo civilizzato, ove, però, è ancora riscontrabile episodicamente. Merita, quindi, particolare attenzione in fase di diagnosi differenziale. Diabete mellito: inquadramento diagnostico in Pronto Soccorso M. Guarino*, F. Paladino*, E.G. Ruggiero**, F. Schiraldi* * UOC Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso, Osservazione Medica e Servizio 118 Ospedale San Paolo Napoli, ASL Napoli 1 Centro, Italia ** AORN Cardarelli, Napoli, Italia Nei pazienti ospedalizzati la prevalenza di diabete mellito è molto alta (5-25%). Inoltre, l’iperglicemia e l’insulinoresistenza sono aspetti comuni del malato critico anche senza anamnesi di diabete mellito (1). Il malato critico è sottoposto a numerosi stress (patologie e procedure) che determinano un notevole incremento degli ormoni controregolatori (cortisolo, adrenalina, noradrenalina, GH, glucagone) con secondaria gluconeogenesi, glicogenolisi, lipolisi e proteolisi. Ciò determina, a cascata, scompensi glicemici con necessità di incrementare la terapia insulinica (2). Gli elevati livelli di glucosio nel sangue sono associati ad un marcato incremento della morbilità e mortalità in pazienti critici sottoposti a procedure invasive o affetti da patologie croniche severe in fase di riacutizzazione, quali SCA (3), degenti in ICU (4), sottoposti a by-pass A/C (5), politrauma (6), stroke (7), scompenso cardiaco (8), BPCO (9). I pazienti che afferiscono in Pronto Soccorso e presentano iperglicemia, possono essere affetti da: • diabete noto (malattia presente in anamnesi); • diabete non noto (malattia assente in anamnesi); • iperglicemia da stress (l’iperglicemia rilevata all’atto del ricovero e che scompare in seguito). Tale distinzione può essere facilitata dal dosaggio dell’emoglobina glicata al momento del riscontro dell’iperglicemia, se possibile, oppure la mattina successiva al ricovero secondo i percorsi diagnostici della propria realtà (10). La difficoltà dell’inquadramento diagnostico del diabete in Pronto Soccorso consiste soprattutto nel distinguere una forma non nota dall’iperglicemia da stress. In realtà la diagnosi differenziale appare meno importante dell’approccio terapeutico che, nel malato critico, deve essere sempre effettuato con infusione continua di insulina secondo protocolli stabiliti e condivisi (Portland, Yale, etc.) (11). I target glicemici da ottenere nel malato critico consigliati dalle linee guida (140-180 mg/dl) hanno mostrato un outcome favorevole. Appare fondamentale evitare gli episodi di ipoglicemia che, sempre nel malato critico, possono anche essere fatali. È da tener presente, però, che la variabilità glicemica rappresenta un fattore predittivo indipendente di mortalità nel malato critico. La complessità di questo problema clinico rafforza il principio che il tight-control della glicemia nella pratica clinica del malato, già nel setting del Pronto Soccorso, debba essere sicuro. Bibliografia 1) Mc Cowen KC. et al. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin 2001; 17: 107-114. 2) Vasa FR. et al. Prolonged critical illness management of long term acute care. Clin Chest Med 2001; 24: 49-53. 3) Kosiborod M. et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implication for patients with and without recognized diabetes. Circulation 2005; 111: 3078-3086. 4) Finnej SJ. et al. Glucose control and mortality in critically ill patient. JAMA 2003; 290: 2041-2047. 16 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number 5) Golde S.H. et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-1411. 6) Bochicchio GV. et al. Admission hyperglicemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J. Trauma 2005; 58: 921-924. 7) Bruno A. et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke trial. Neurology 2002; 59: 669-674. 8) Barsheshet A. et al. Admission glucose level and mortality among hospitalized non-diabetic patients with heart failure. Arch Intern Med 2006; 166: 1613-1619. 9) Baker EH et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2006; 61: 284-289. 10) AMD-SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010. Infomedica, Torino, 2010. 11) Goldberg PA. et al. Clinical results of an update insulin infusion protocol in critically ill patients. Diabetes Spectrum 2005; 18: 188-191. Insufficienza renale acuta con pH a valori non compatibili con la vita? F. Stella*, E. Pistollato*, M. Sogaro*, S. De Carlo**, G. Vettore**, F. Tosato** * Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova, Italia ** Dipartimento di Emergenza ed Accettazione, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova, Italia Caso clinico Una donna di 66 aa accedeva al nostro Pronto Soccorso per dispnea ingravescente da circa 6 ore in assenza di altra sintomatologia quale cardiopalmo o dolore toracico. La paziente riferiva episodio bronchitico la settimana precedente trattato con successo dal curante con antibioticoterapia. La paziente, presentandosi in evidente distress respiratorio, riceveva al triage infermieristico d’ingresso un codice colore rosso. Alla valutazione medica iniziale la paziente si presentava: AVPU: A, GCS=15, FC=84 bpm R, PAO 127/46 mmHg, T=35.2°C, spO2=100% in O2tp con FiO2=100% mediante utilizzo di maschera con reservoir; vie aeree pervie, tachipnoica con moderato utilizzo dei muscoli respiratori accessori, al torace MV normotrasmesso su tutto l’ambito senza rumori patologici aggiunti, modesto pallore cutaneo, non diaforesi, non alterazioni di circolo. L’obiettività cardio-addominale era sostanzialmente negativa. Anamnesticamente la paziente presentava storia clinica di ipertensione arteriosa e diabete mellito tipo 2, in terapia con nebivololo, irbesartan, idroclorotiazide e metformina. L’ecoscopia polmonare non evidenziava alcuna alterazione a carico del polmone, in particolare si segnalava presenza di lung gliding bilateralmente ed assenza di segni di interstiziopatia polmonare. L’EGA evidenziava acidosi metabolica scompensata con aumento dell’anion gap: pH=6,764, pCO2=11.3 mmHg, pO2=121,5 mmHg, HCO3=1.6 mmol/L, BE=-32.8 mmol/L, spO2=97%. Il pannello di esami bioumorali urgenti evidenziava severa insufficienza renale acuta con urea=28,70 mmol/L e creatinina=1019 umol/L associata ad iperkaliemia con K=6,1 mEq/L, si segnalano normali valori di acido lattico. Si ipotizzava quindi una insufficienza renale acuta all’origine del quadro clinico, e la paziente veniva ricoverata presso il reparto di Nefrologia per esecuzione di terapia dialitica urgente. Discussione L’acidosi metabolica si determina quando vi è accumulo di equivalenti acidi nell’organismo. Se il carico acido supera la capacità di compenso respiratorio (Ph <7,35), ne risulta acidosi, che può essere dovuta all’aumento della produzione endogena o alla somministrazione esogena di acidi. Le cause più comuni di acidosi metabolica con gap anionico elevato sono: chetoacidosi, acidosi lattica, insufficienza renale ed intossicazioni, mentre con gap anionico normale: perdite GI di alcali, acidosi tubulare renale, nefropatie interstiziali, ureterosigmoidostomia, condotto ureteroileale, terapia con acetazolamide ed ingestione di cloruro di ammonio. Valori di pH inferiori a 6.90 sono considerati classicamente non compatibili con la vita, in quanto rendono estre- Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 17 mamente difficoltoso il mantenimento dei gradienti a livello di membrana cellulare. La pratica clinica ci insegna che non è estremamente raro il trovare valori di pH al di sotto di 7.00, anche se questo solitamente si accompagna ad alterazioni marcate dello stato di coscienza. Il caso clinico da noi riportato riveste quindi caratteristiche di unicità non solo per il valore di acidosi estremamente ridotto, ma anche per l’assoluta mancanza di alterazioni dello stato di coscienza. Gestione del paziente con iperglicemia in un Dipartimento di Emergenza di II livello A. Spada, R. Maida, F. De Marco, C. Verrelli, M.R. Russo, M.P. Ruggieri, G. Cerqua DEA II livello, Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma, Italia Il percorso clinico-assistenziale e terapeutico del paziente (pz) critico con iperglicemia inizia in Pronto Soccorso (PS). Il diabete aumenta il rischio di ospedalizzazione da 2 a 4 volte e ne allunga i tempi di ospedalizzazione; viceversa, il trattamento dell’iperglicemia in ospedale riduce mortalità e comorbilità. Abbiamo pertanto definito, formalizzato e messo in atto un protocollo di gestione clinica e terapeutica del paziente che viene iniziato al PS e proseguito nei reparti di medicina d’urgenza in caso di ricovero, nell’ambulatorio di diabetologia in caso di dimissione. Il protocollo prevede, nel pz critico con iperglicemia significativa (HGT 180-200 mg/dl), l’infusione endovenosa di 50 UI di insulina rapida diluite in 500 ml di soluzione fisiologica (concentrazione 0.1 UI/ml), regolando la velocità di infusione sulla base del valore glicemico raggiunto, secondo un normogramma a gestione infermieristica; successivamente, raggiunto il target glicemico e superata la fase critica di malattia, è raccomandata una dose di insulina basale 2-3 ore prima di interrompere l’infusione e passare alla terapia s.c. secondo lo schema basal bolus. La dose va calcolata tenendo conto che il fabbisogno basale è pari al 40-50% della dose totale giornaliera già infusa, ovvero si può calcolare la quantità di insulina infusa nelle ultime 6 ore e moltiplicarla per 4: in questo modo si ottiene il fabbisogno insulinico giornaliero. L’80% di tale valore è la dose di insulina basale da somministrare. Il protocollo prevede inoltre schemi di trattamento del pz non critico, con target glicemico >140 mg/dl a digiuno e >180 mg/dl post-prandiale, sia se affetto da iperglicemia neo diagnosticata, da diabete mellito tipo 1, tipo 2, in terapia insulinica, con ipoglicemizzanti orali o dietetica, nonché la gestione della crisi ipoglicemica. La gestione clinico-terapeutica dell’iperglicemia nel nostro DEA è notevolmente migliorata da quando abbiamo implementato il protocollo. Questo infatti favorisce l’ottimizzazione dei valori glicemici, evita le crisi ipoglicemiche e migliora l’outcome del paziente. Sulla scorta della nostra esperienza possiamo affermare che: nel paziente ospedalizzato la terapia con ipoglicemizzante orale dovrebbe essere sospesa e iniziata la terapia insulinica; è necessario utilizzare algoritmi condivisi con gli specialisti e gli infermieri; gli algoritmi di gestione infermieristica devono essere semplici e sicuri; gli infermieri devono essere sottoposti a un periodo di training; non si devono somministrare dosi di insulina al bisogno; l’ottimizzazione dei valori glicemici, evitando ipo e iperglicemie, deve divenire uno degli obiettivi terapeutici nei pz ricoverati. Un caso di fibrosi retroperitoneale F. Leonardi, M. Barchetti, F. Pistoni Medicina d’Urgenza, NOS, Modena, Italia Dopo diversi accessi in Pronto Soccorso (PS) per dolore addominale al fianco sinistro, attribuito a colica renale per la concomitante presenza di idronefrosi sinistra all’ecofast ed ematuria allo stick urine, S.S., uomo di 49 anni, è stato sottoposto a TAC addome con mdc con riscontro di una massa retroperitoneale avvolgente l’aorta addominale. La posizione della massa faceva propendere per un linfoma, per il difficile accesso si è potuto procedere ad una biopsia solo in laparoscopia, successiva al posizionamento di stent ureterale. Il referto istologico era compatibile con fibrosi retroperitoneale. La fibrosi retroperitoneale è annoverata tra le malattie rare: è una condizione che si manifesta più frequentemen- 18 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number te in maschi tra 50 e 60 anni e può essere idiopatica o secondaria. Le forme secondarie possono dipendere da traumi, farmaci (ergotamina, betabloccanti, idralazina, dopominagonisti), neoplasie. L’eziologia della forma idiopatica è sconosciuta ma ha associazione con malattie autoimmuni o vasculiti e come tali può rispondere alle terapie corticosteroidee ed immunosoppressive. Un’alternativa può essere la chirurgia. Nel caso del nostro paziente non sono state rinvenute cause secondarie. ANA, ENA ed ANCA sono risultati negativi. Come schema iniziale, nell’attesa di affidare il paziente al reumatologo, è stata impostata terapia con steroide 1 mg/kg. L’aderenza alla terapia è stata molto scarsa e complicata da severa iperglicemia in paziente diabetico. Dopo 2 mesi il paziente ha interrotto la terapia steroidea, ciononostante alla TAC di controllo eseguita a distanza di 4 mesi il tessuto fibotico appariva notevolmente ridotto come Ia sintomatologia a carico del fianco sinistro. Un caso di deficit di glucosio-6-fosfato isomerasi (GPI) e varicella: case report R. Melodia*, T. Balzano**, P. Pozzessere**, C. Caporaletti**, S. De Matteis**, C. Mallardi**, G. Loiacono**, P. Dell’Aquila**, A. Pistone**, F. Stea** * Dipartimento di Emergenza Azienda Ospedaliera Policlinico, Mecau Azienda Ospedaliera Bari, Italia ** Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari, Mecau Azienda Ospedaliera Policlinico, Bari, Italia Il deficit di glucosio-6-fosfato isomerasi (GPI) è malattia genetica trasmessa con carattere autosomico recessivo caratterizzata da anemia emolitica non sferocitica cronica, di cui sono stati individuati al momento solo 50 casi. Il deficit di GPI è dovuto alle mutazioni omozigoti o eterozigoti del gene GPI (19q13.1). Sono state identificate circa 20 diverse varianti molecolari di GPI. GPI è un enzima che catalizza la conversione del glucosio-6-fosfato in fruttosio-6-fosfato; tale enzima ha un ruolo fondamentale nel metabolismo dei carboidrati, infatti i suoi substrati (G6P e F6P) sono intermedi della glicolisi, della gluconeogenesi e dello shunt degli esosomonofosfati. L’enzima è presente in tutti i tessuti e svolge la sua attività anche al di fuori del metabolismo dei carboidrati, è infatti un fattore neurotropico per i neuroni spinali e sensoriali. Sebbene il deficit di GPI non sia esteso anche ad altri tessuti, la sua manifestazione più tipica è un’anemia emolitica cronica non sferocitica. La valutazione diagnostica si basa sul quadro clinico, sulle analisi biochimiche che rivelano il deficit eritrocitario di GPI e sull’identificazione delle mutazioni nel gene GPI con le analisi molecolari. Riportiamo il caso di un paziente giovane di 26 anni affetto da deficit di glucosio-6-fosfato isomerasi e fenilchetonuria trattato in Osservazione Breve Intensiva e giunto alla nostra osservazione per rialzo febbrile, sudorazione profusa ed astenia. Al momento del ricovero il paziente presentava stato soporoso, temperatura cutanea di 39,2° ed un esantema cutaneo maculo-pustoloso del capo e del tronco comparso negli ultimi giorni con andamento a poussée. Ad una valutazione diagnostica iniziale, il paziente, inquadrato clinicamente come affetto da varicella, presentava una grave anemia emolitica con HB 6,1 g/dl con 1,626/Ul di GB e 2,14x10 3/Ul di globuli bianchi con piastrine pari a 92000 bilirubina tot 14,49e frazionata indiretta 13,65, PT INR 1,16 Fibrinogeno 436, PCR 51 mg/L, ma buona funzionalità epatica e renale. P.A. 105/70 mmHg. Il deficit di GPI, sebbene ne siano stati individuati pochi casi nel mondo, è l’eritroenzimopatia più comune dopo il deficit di piruvato chinasi. Ne possono essere affetti sia i maschi che le femmine con penetrazione variabile e con manifestazioni emolitiche più o meno gravi, scatenate da infezioni virali o batteriche. In tal caso abbiamo individuato nella affezione erpetica la causa di questa grave anemia a cui si accompagnava una pancitopenia transitoria non descritta in letteratura come manifestazione tipica dell’evento infettivo in corso di GPI. Infatti sono state descritte solo anomalie dei granulociti e splenomegalia. Possono essere necessarie trasfusioni di sangue in presenza di grave anemia. La prognosi è variabile, a seconda della gravità dell’anemia e della presenza di sintomi neurologici. Al paziente veniva somministrato paracetamolo 1000 ogni 8 ore e terapia cortisonica 200 mg di flebocortid 1 sacca di globuli rossi lavati e concentrati, a distanza di 8 ore dalla presentazione in Pronto Soccorso per il persistere di stato soporoso e un’ulteriore caduta dell’emoglobina sierica a 5, g/dl 6 si somministrava nuovamente terapia cortisonica Urbason 20 mg e una seconda sacca di globuli rossi concentrati e lavati. Abbiamo notato Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 19 nell’arco di 24 ore un miglioramento clinico del paziente, che ha ripreso pienamente lo stato di coscienza ed è diventato apiretico. La mutazione del gene che codifica per la glucosio-fosfoisomerasi (GPI) è responsabile di un’anemia emolitica a trasmissione autosomico recessiva. La malattia è associata a deficit neurologico psicomotorio. In tali pazienti possono manifestarsi crisi emolitiche in concomitanza di processi infettivi. Riportiamo il caso clinico di un paziente affetto da deficit della GPI che ha sviluppato un’emolisi acuta in seguito alla somministrazione di amoxicillina. All’età di tre mesi al paziente veniva posta diagnosi di RVU di IV° grado. A sei mesi, veniva prescritta terapia antibiotica con amoxicillina per una urinocoltura positiva. A 72 ore dalla somministrazione del farmaco il piccolo presentava un episodio di ipotonia generalizzata con perdita di coscienza. L’emocromo evidenziava: Hb 4.4 g/dL; MCV 111.2 fl; LDH 2369 UI/L; reticolociti 58%. Veniva praticata una emotrasfusione e sospesa la terapia antibiotica. Il paziente veniva inviato presso la nostra struttura in cui veniva posta diagnosi di anemia emolitica da deficit di GPI con un quadro di doppia eterozigosi (A489G->alterazione dello splicing e G1415A->Arg472His). All’età di 2 anni, il piccolo veniva nuovamente ricoverato per febbre, inappetenza, pallore mucocutaneo e subittero. Hb 6,9 g/dl; LDH 1301 U/L; bilirubina ind. 2,35 mg/dl; all’esame delle urine proteine ++, leucociti tracce, pH 7, nitriti presenti, sangue ++++. Nel sospetto di una infezione delle vie urinarie veniva iniziato trattamento con amoxicillina. Dopo le prime due somministrazioni di antibiotico le condizioni generali del piccolo peggioravano con estremo pallore, episodi di vomito e comparsa di ittero. Si praticavano esami ematochimici d’urgenza da cui emergeva: Hb 5,8 g/dL, reticolociti 58%, ulteriore incremento della bilirubina indiretta 5,0 mg/mL. Nel sospetto che la crisi emolitica fosse un evento avverso dell’amoxicillina veniva deciso di sospendere l’antibiotico e praticare emotrasfusione. A 48 ore dalla sospensione dell’amoxicillina si assisteva ad un miglioramento clinicolaboratoristico del paziente con riduzione progressiva dell’emolisi. L’amoxicillina può causare un’anemia emolitica in particolare nei pazienti affetti da favismo, per i quali è disponibile una lista di farmaci “induttori di crisi”. Bisogna sottolineare l’attuale mancanza di una lista di farmaci da evitare in caso di deficit di GPI e pertanto risulta problematica la gestione di tali pazienti nel corso di episodi infettivi. Una forma tronca del recettore dell’eritropoietina determina Il deficit di glucosio-6-fosfato isomerasi (GPI; EC 5.3.1.9) è dopo quello di PK la più frequente causa di anemia emolitica associata ad enzimopatia glicolitica. Il difetto si trasmette come carattere autosomico recessivo: circa il 50% degli individui clinicamente affetti sono omozigoti, ed i restanti doppi eterozigoti. Tale difetto è stato evidenziato in circa 50 famiglie di tutti i gruppi etnici, anche se più frequenti sono le segnalazioni negli individui di origine Nord-Europea. La GPI catalizza la conversione reversibile del glucosio-6-fosfato (G6P) a fruttosio-6-fosfato (F6P). Tale enzima ha un ruolo essenziale nel metabolismo dei carboidrati, infatti i suoi substrati (G6P e F6P) sono intermedi della glicolisi, della gluconeogenesi e dello shunt degli esosomonofosfati. L’enzima è espresso in tutti i tessuti e svolge la sua attività anche al di fuori del metabolismo dei carboidrati, in quanto è identica alla neuroleuchina che è un fattore neurotropico per i neuroni spinali e sensoriali. Sebbene il deficit di GPI non sia limitato ai globuli rossi, ma esteso anche ad altri tessuti, la sua manifestazione è una tipica anemia emolitica cronica non sferocitica di gravità variabile: anemia, ittero e splenomegalia sono spesso evidenti alla nascita, e comunque si manifestano per lo più nell’infanzia. Una grave carenza può portare a crisi emolitiche acute in seguito ad episodi infettivi sono molto frequenti. Raramente l’anemia emolitica si accompagna a ritardo mentale e ad alterazioni neuromuscolari. La colelitiasi è una frequente complicanza di questa malattia. L’unico trattamento nei casi più severi è la splenectomia che usualmente porta ad una riduzione o eliminazione del supporto trasfusionale. Il gene GPI è localizzato sul cromosoma 19 e ad oggi sono state descritte 29 mutazioni; quasi tutte le varianti di GPI sono caratterizzate da una marcata instabilità della molecola, che esita in una degradazione della stessa. Le cellule capaci di sintesi proteica possono compensare questa labilità attraverso una aumentata produzione dell’enzima; nei globuli rossi, che non hanno questa capacità, si instaura un blocco metabolico che provoca un aumento del glucosio-6-fosfato e una riduzione dell’ATP e del 2,3-DPG, e come ultima conseguenza il precoce sequestro delle emazie da parte del sistema reticolo-endoteliale. Il knock-out del gene in modelli. 20 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Un caso di grave acidosi metabolica ed insufficienza renale acuta in obesa diabetica sottoposta a prolungata dieta ipocalorica iperproteica L. Di Francesco, P. Della Guardia, R. Romeo, G.M. Vincentelli Medicina d’Accettazione e d’Urgenza, Ospedale Generale San Giovanni Calibita FBF, Roma, Italia Una donna di 65 aa, ipertesa, grande obesa, diabetica e con lieve insufficienza renale cronica, in recente terapia con ACEii e sartani, diuretici e metformina, giunge in Pronto Soccorso per episodio di perdita di coscienza breve e malessere, emesi ripetuta, alvo diarroico e dolori addominali. Da 4 settimane è in regime dietetico ipocalorico iperproteico con esclusione di carboidrati. All’arrivo le condizioni generali della paziente appaiono gravi: è soporosa, ipotesa (PAS 75 mmHg), modestamente tachipnoica, bradicardica con segni di disidratazione muco cutanea, anurica. Non sono presenti segni focali neurologici né segni di irritazione meningea per quanto valutabile, non stasi all’auscultazione del torace. All’ECG ritmo sinusale con fc 57b/m e slargamento del QRST. All’EGA grave acidosi metabolica e respiratoria con severa iperpotassiemia (K 8,5), modesto incremento dei lattati. Da accesso venoso periferico inizia infusione di soluzione glucosata ed insulina + bicarbonati e si dispone per posizionamento di accesso centrale per CAV. All’eco collasso della VCI, sezioni destre piccole, lieve versamento pericardico. Per il persistere di severa ipotensione nonostante infusione di cristalloidi inizia infusione di amine vasoattive a dosaggio incrementale. Compare fibrillazione atriale a bassa risposta ventricolare e successivamente ritmo giunzionale con ulteriore slargamento del QRST. Agli esami ematochimici insufficienza renale di alto grado. Si trasferisce in CRTI con diagnosi di coma uremico, severa acidosi mista, shock ipovolemico. Il caso descritto riguarda una donna di 65 anni, grande obesa, affetta da insufficienza renale cronica, ipertensione arteriosa e diabete mellito, sottoposta ad regime dietetico sconsiderato ed a terapia antipertensiva di associazione (ACEii ad alto dosaggio e sartani) plus metformina che verosimilmente hanno contribuito e determinato il severo declino della funzionalità renale. FORMAZIONE Bedside manners: una nuova disciplina? M. Barchetti*, M. Franchini**, T. Lotti*** * Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Nuovo Ospedale di Sassuolo, Italia ** Psicologo Clinico, Sassuolo, Italia *** Ufficio Formazione, Nuovo Ospedale di Sassuolo, Italia Introduzione Uno dei problemi relazionali che da tempo affligge il Pronto Soccorso, ma anche tutta la medicina, a parere dei fruitori diretti, è la mancanza di cortesia. Tale aspetto emerge costantemente in tutte le analisi della qualità percepita che vengono periodicamente effettuate. Il problema non è, ovviamente, solamente italiano; gli Stati Uniti hanno già iniziato programmi di formazione specifici universitari volti proprio a rivalutare l’aspetto “umanistico” della professione. Nella nostra Unità Operativa tra i programmi di miglioramento della qualità abbiamo introdotto anche questo aspetto, iniziando un progetto di formazione per medici ed infermieri. Materiali e metodi Abbiamo progettato un seminario di aggiornamento centrato sulla riscoperta dei piccoli gesti che contribuiscono alla relazione operatore-paziente, analizzando il comportamento in situazioni tipo (arrivo a triage, visita in ambulatorio, visita in reparto di degenza, comunicazione di informazioni, consigli terapeutici, cattive notizie, gestione di piccoli conflitti) attraverso l’uso di esempi teorici e rivedendo criticamente alcune scene tratte da film e serie televisive molto note. L’attenzione è stata posta sia alla comunicazione verbale che a quella non verbale, ma anche ai sentimenti che l’interazione con le diverse tipologie di paziente suscita. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 21 Conclusioni L’interesse è stato molto elevato, sono state svolte due edizioni con oltre 100 partecipanti ognuna ed una terza è in programmazione viste le richieste pervenute. Riscoprire l’empatia nel nostro mestiere sembra essere un’esigenza anche del personale oltre che una richiesta dei pazienti. La relazione si costruisce attraverso piccoli gesti ed anche il “galateo medico” può essere un contributo importante. La necessità di una formazione specifica in Medicina d’Urgenza e i principi di umanizzazione della medicina: la comunicazione del lutto e delle notizie traumatiche D. Rotondo*, R. Ferrari**, C. Lanzarini**, C. Cammisa*, R. D’Alessandro***, R. Rapagnani*, M. Cavazza** * U.O. Medicina d’Urgenza, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Azienda Ospedaliera, Bologna, Italia ** U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Policlinico Sant’Orsola- Malpighi, Azienda Ospedaliera, Bologna, Italia *** U.O. Neurologia, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Azienda Ospedaliera, Bologna, Italia Introduzione L’ingresso in ospedale implica da sempre sentimenti contrastanti per i cittadini-utenti: tra la fiducia di poter guarire da uno stato di malattia, ed il timore e la sensazione di distacco dagli ambienti famigliari. Quando l’accesso avviene in condizioni di Emergenza-Urgenza (EU), il Pronto Soccorso (PS) e la Medicina d’Urgenza (MdU) garantiscono una risposta mediante un approccio tanto tecnico e rapido quanto potenzialmente traumatico. Oltre che fornire supporto tecnico e gestionale, l’équipe deve saper facilitare i passaggi relazionali della presa in carico, creando un ponte di collegamento fra tutte le figure coinvolte attraverso diversi modelli comunicativi. PS e MdU presentano priorità e organizzazione unici nei tempi e nelle modalità di triage, valutazione, trattamento ed esito. Obiettivi, materiali e metodi Ispirandoci ai principi della “umanizzazione delle cure” abbiamo intrapreso una serie di interventi per migliorare sia la qualità dei rapporti relazionali tra personale sanitario e utenti, che gli aspetti logistici dell’organizzazione sanitaria e dell’erogazione dei servizi. L’aspetto della “gestione del lutto e delle notizie traumatiche” ha particolarmente suscitato l’interesse ed il coinvolgimento del personale di PS e MdU. È emersa una diffusa sensazione di impreparazione ed inadeguatezza in relazione a questi aspetti aventi un impatto tanto rilevante per entità e frequenza nel mondo dell’EU. Risultati Abbiamo individuato e attrezzato le aree per la comunicazione del lutto e delle notizie traumatiche sia presso i locali di di PS che di MdU. Abbiamo programmato incontri di formazione sulla comunicazione delle notizie traumatiche e luttuose. L’organizzazione di questo specifico corso ha presentato particolari difficoltà e complessità. Data l’assenza di materiale oggettivamente validato o codificato per il setting dell’EU a cui rifarsi, è stato necessario ricorrere a contributi ed esperienze provenienti da altre discipline, e coagularli in un percorso che fosse omogeneo rispetto alle nostra realtà e necessità. Conclusioni La tematica della comunicazione riveste sempre più un ruolo cruciale nella pratica dei professionisti della Sanità e nella relazione medico-infermiere-paziente, tanto più nel caso delle cattive notizie. Ciò richiede sia conoscenze tecniche, sia la padronanza di modalità comunicative e competenze psicologiche che sappiano adeguarsi ai diversi pazienti ed alle diverse situazioni sul piano relazionale. Comunicare una diagnosi o una prognosi grave o un lutto in EU nella quotidianità di PS e MdU riveste aspetti assolutamente peculiari non riproducibili altrove: l’unicità delle condizioni in cui si gestiscono il tempo e gli spazi, il continuo imprevedibile mutare delle priorità, la scarsa quantità e qualità delle informazioni che si possono ottenere in EU, il carico di lavoro ed il tipo di coinvolgimento, impongono di affrontarne in modo assolutamente specifico l’organizzazione sul piano logistico e formativo. 22 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Identificare gli spazi adatti al colloquio nel rispetto della privacy in PS e MdU significa destinare, ma spesso non poter esclusivamente dedicare, ambienti nei quali è indispensabile garantire un’accoglienza sempre appropriata. Il saper comunicare adeguatamente un evento luttuoso o una notizia traumatica è avvertito dal personale medico ed infermieristico di PS e MdU con massima attenzione e sensibilità come area di primaria importanza ed urgenza formativa. Il corso nazionale SIMEU “La ferita e la sutura in Pronto Soccorso”: report dei primi due anni di attività C. Menon1, L. Borella2, G. Piasentin1, E. Bosisio3, P. Favi4, D. Bottura5, P. Spiritigliozzi6, G. Sipala7, M. Canaletti8, A. Nidal8 1. Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso, Bassano del Grappa e Asiago, Italia 2. Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso, Treviso, Itali 3. Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera, Padova, Italia 4. Dipartimento di Emergenza, Ospedale, Agordo, Italia 5. Dipartimento di Emergenza, Ospedale, Negrar, Italia 6. Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso, Mirano, Italia 7. Verona, Italia 8. Dipartimento di Emergenza, Osp. Galliera, Genova, Italia Il corso Nazionale SIMEU “La ferita e la sutura in Pronto Soccorso” è nato nel 2009 dalla necessità, registrata e fatta propria da SIMEU, sia di fornire ai giovani medici di Pronto Soccorso, sempre più di estrazione internistica, una adeguata formazione su questo aspetto della nostra attività, sia di aprire la classe infermieristica ad un nuovo potenziale aspetto della loro attività. Il corso, di una giornata, sviscera nelle lezioni teoriche tutti gli aspetti della ferita traumatica e della sua sintesi: la valutazione, la preparazione, l’anestesia, materiali e scelta della sutura, l’impatto estetico e funzionale, le ferite complesse, la profilassi antibiotica, antitetanica e antirabbica, la medicazione, la dimissione, aspetti legali. Nell’ampia parte pratica che occupa circa la metà del corso, il discente viene formato su campione anatomico biologico (zampa di maiale o, in sua mancanza, di tacchino) ad eseguire le fondamentali tecniche di sutura cutanea: sutura semplice, punti di Donati orizzontale e verticale, punto ad “X”, punto intradermico, sutura continua intradermica. Il rapporto di un tutor ogni 5 discenti, costantemente garantito nel corso della parte pratica del corso, ha sempre garantito l’efficacia di questa parte essenziale della formazione proposta. Per il corso è stata sviluppata una dispensa, che viene consegnata preventivamente ai discenti, e una raccolta di video che vengono utilizzati come supporto didattico durante le esercitazioni pratiche, vengono discussi in aula e vengono infine messi a disposizione dei discenti per il successivo esercizio personale su canale Youtube. La struttura del corso, delle lezioni e il materiale didattico vengono riveduti e aggiornati annualmente in modo da proporre costantemente un percorso didattico in linea con i progressi scientifici sul tema. Ad oggi abbiamo tenuto 14 edizioni del corso sia in forma residenziale presso la sede milanese di SIMEU, sia in forma itinerante in varie città Italiane (Rimini, Torino, Parma, Pavia, Vercelli, San Bonifacio (VR), Marostica (VI), Bari), altre 5 edizioni sono programmate entro la fine del 2012. Sono stati formati fino ad oggi 267 discenti, di cui 206 medici (non solo di Pronto Soccorso, ma anche di altre specialità), di cui solo 45 specializzandi, 61 infermieri, provenienti da tutta Italia. Per la pressoché totalità dei discenti il grado di soddisfazione è stato elevato e da tutti il corso è stato ritenuto un momento importante per la propria attività lavorativa. In questi due anni 7 giovani medici dopo aver frequentato il corso si sono avvicinati a noi e dopo un breve percorso di formazione è entrato a far parte della faculty e del pool di docenti del corso. La faculty è disponibile a replicare il corso, su richiesta, in qualsiasi località italiana. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 23 Percorso di miglioramento del monitoraggio ECG in un reparto di Medicina d’Urgenza V. Brianti*, G. Rastelli*, D. Andria**, P. Angeli**, R. Annunziata**, S. Dallaromanina**, M. Ferrari**, I. Giubega**, M. Lombardo**, L. Lutisanova**, V. Robuschi**, A. Vaccari** * Emergenza Urgenza, UOC PS MURG Ospedale di Fidenza, Italia ** UO Medicina d’Urgenza, Presidio Ospedaliero di Vaio, Italia Introduzione Il monitoraggio elettrocardiografico è una registrazione continua dell’attività elettrica cardiaca; è indicato per pazienti instabili o in condizioni cliniche che possono presupporre una possibile instabilità. Nel Gennaio 2011 sono stati portati a 4 i letti monitorizzati nel reparto di MURG. Per migliorare le conoscenze e competenze professionali del personale infermieristico sull’utilizzo appropriato della risorsa, sono stati organizzati incontri formativi riguardanti la lettura dell’ECG, il riconoscimento dei principali ritmi patologici ed è stata messa a disposizione una cartella elettronica contenente tutto il materiale didattico. Lo scopo di questo progetto formativo era di creare personale infermieristico in grado di riconoscere, in situazioni d’emergenza, i principali ritmi minacciosi per la vita. Obiettivi Valutare gli eventi avversi aritmici (allarmi rossi) dei pazienti monitorizzati ed il loro pronto riconoscimento/trattamento, i falsi allarmi, l’appropriatezza del monitoraggio secondo le linee guida esistenti e se il monitoraggio potesse essere di aiuto nel management del paziente. Materiali e metodi Il reparto è dotato di un sistema di monitoraggio ECG Philips a 5 elettrodi. Il sistema è regolato da allarmi rossi aritmia (asistolia, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, FC >140 e <40) e da allarmi gialli aritmia secondo uno standard setting di Philips. All’atto del ricovero l’infermiera compilava una scheda elaborata in precedenza che veniva poi completata alla dimissione. Gli allarmi venivano valutati al bisogno e quotidianamente dal medico del reparto e dal personale infermieristico. Risultati Dal 28 Marzo al 26 Giugno 2011 studio sono stati effettuati 267 ricoveri e monitorizzati 85 pazienti (32%). Le ore totali di monitoraggio sono state 4069 corrispondenti a 169 giorni di monitoraggio. Gli allarmi rossi registrati sono stati 565, i veri 212 (38%), i falsi 355 (62%). In 40 pazienti (47%) si sono registrati allarmi rossi aritmia veri. Questi allarmi sono stati emodinamicamente significativi in 4 casi (0.7% di tutti gli allarmi) e sono stati immediatamente riconosciuti e trattati. Secondo le linee guida del AHA del 2004 i pazienti monitorizzati appartenenti alla prima classe (I) sono 32 (37%), quelli alla seconda classe (II) 49 (56%) ed alla terza (III) 1 (1%). L’utilizzo del monitoraggio elettrocardiografico (della telemetria) determinava una modificazione del management in 21 (24.7%) dei pazienti monitorizzati. Conclusioni L’analisi dei dati e la valutazione della casistica ci ha permesso di dimostrare un’ottima appropriatezza della selezione dei paziente da monitorizzare (94-99%) e l’acquisizione della capacità, da parte del personale infermieristico, di riconoscere ed attivarsi di fronte a tutti quei casi di aritmie “vere” emodinamicamente significative. I risultati raggiunti ci confermano pertanto nel convincimento dell’importanza di insistere sulla formazione ed il mantenimento del livello di conoscenza da parte di tutto il personale infermieristico della MURG sull’utilizzo appropriato del monitoraggio elettrocardiografico. Bibliografia Emergency Cardiac Care Committee Members. Recommended Guidelines for In-Hospital Cardiac Monitoring of Adults for Detection of Arrhythmia. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1431-3. Drew BJ et al. Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Setting. Circulation 2004; 110: 2721-46. 24 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Valutazione della RCP mediante linee guida CAB e ABC adulto e pediatrico E. Fante*, C. Cecchetti**, A. Trabalzini*, E. Bellelli***, L. Cipollone*, I. Gentile***, A. Rosa*, R. Lubrano*** * Medicina d’Urgenza, Università La Sapienza, Roma, Italia ** Pediatria, Ospedale Bambin Gesù, Roma, Italia *** Pediatria, Università La Sapienza, Roma, Italia Introduzione Recentemente abbiamo pubblicato (Resuscitation 2012, May 8) un lavoro che analizza, in caso di Arresto Cardiaco (AC), i tempi di diagnosi e di intervento dei soccorritori in pazienti pediatrici. Attualmente abbiamo ripetuto lo studio valutando gli stessi tempi in uno scenario di AC in pazienti adulti, confrontando con quanto riscontrato nel paziente pediatrico. Materiali e metodi Sono state studiate 100 coppie di soccorritori certificati BLS-D. Tutte le coppie hanno eseguito secondo le linee guida (LG) di RPC CAB o ABC il soccorso, a due soccorritori, ad un soggetto adulto e pediatrico in uno scenario di AC. Tutti gli interventi sono stati filmati al fine di registrare i tempi delle singole azioni. I tempi rilevati sono la media di un intervento ripetuto tre volte. Risultati Nella tabella 1 (pediatrici) e 2 (adulti) sono riportati i tempi rilevati durante lo studio. Si evidenzia sia nel soggetto pediatrico che nell’adulto che l’applicazione della LG CAB permette una identificazione ed un inizio del massaggio cardiaco più precoce; invece le ventilazioni sono iniziate più tardivamente applicando la L.G. CAB. Discussione In caso di AC la sopravvivenza di un paziente è legata principalmente alla precocità della diagnosi e dell’inizio del massaggio cardiaco. In conclusione la LG CAB raggiunge ambedue gli obiettivi permettendo di aumentare così le probabilità di sopravvivenza sia del paziente adulto che del paziente pediatrico. Action learning P. Tittoto, R. Mascianà, F. Liguori, V. Valeriano, F.R. Pugliese DEA, UOC Pronto Soccorso Medicina d’Urgenza Ospedale Sandro Pertini, Roma Introduzione L’equipe dei reparti di Pronto Soccorso (PS) e Medicina d’Urgenza è spesso costituita da personale eterogeneo, proveniente da differenti discipline e con diverse abilità teorico-pratiche. Sarebbe dunque auspicabile uno scambio di competenze tra colleghi che consenta attraverso l’apprendimento delle altrui abilità, un arricchimento del bagaglio culturale personale ed un miglioramento della performance globale della Unità Operativa. Questo tipo di apprendimento ha il vantaggio di stimolare il medico d’urgenza che si ritrova ad essere a volte docente ed a volte discente, consente di apprendere durante l’attività lavorativa senza dover necessariamente ricorrere a corsi che richiedono un impegno di tempo e risorse economiche e migliora l’affinità del gruppo. L’acquisizione di nuove tecniche consente inoltre all’urgentista di essere sempre più indipendente da altre figure professionali specialistiche. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 25 Obiettivi Nel nostro PS abbiamo recentemente istituito dei corsi di addestramento in ecografia per sperimentare come questi possano risultare utili a personale non precedentemente addestrato per apprendere nuove abilità, scambiare nuove conoscenze e migliorare le prestazioni offerte al paziente. Materiali e Metodi Verranno svolti dei corsi in ecografia polmonare di primo livello, eseguiti da colleghi esperti sulla metodica. Il corso consterà di una parte teorica di 2 ore di lezione ed un’altra pratica di sempre di 2 ore alla quale saranno ammessi solo 4 partecipanti per volta. Seguiranno 3 mesi di addestramento nei quali i corsisti potranno esercitarsi durante l’attività lavorativa di PS avvalendosi della supervisione dei docenti presenti in turno. Ogni partecipante alla fine del periodo di addestramento dovrà aver eseguito e refertato autonomamente e sotto supervisione dei tutor almeno 60 esami ecografici. L’apprendimento verrà valutato mediante la somministrazione di test teorico-pratici forniti durante la lezione teorica ed in fase di addestramento ad 1 mese e 3 mesi. Conclusioni I dati a disposizione in letteratura ci indicano come l’ecografia di primo livello in urgenza sia una metodica di facile apprendimento da parte dei medici di PS, auspichiamo pertanto di ottenere al termine del periodo di addestramento una sensibilità e specificità diagnostica del 95%. Ci auguriamo inoltre che tale esperienza, oltre a migliorare le prestazioni dei medici d’urgenza nello svolgimento della loro attività lavorativa, venga positivamente accolta dai colleghi docenti e discenti, risultando di stimolo per la crescita individuale e del gruppo. GESTIONE DEL TRAUMA La HAT: metodica ideale per la sutura delle ferite del cuoio capelluto nei bambini G. Piasentin Dipartimento di Emergenza, ASL 3 del Veneto, Asiago, Italia Obiettivi Lo scopo di questo studio è quello di verificare l’usabilità della tecnica dell’apposizione dei capelli (cosiddetta tecnica HAT) nella riparazione di lacerazioni del cuoio capelluto dei bambini. Metodi È stata rivista una piccola serie personale di casi consecutivi di ferite del cuoio capelluto in bambini al di sotto dei 10 anni: quelli in zone con capelli 1 cm o più lunghi sono stati riparati con la tecnica HAT (ciuffi di 10-15 peli incrociati con pinze) utilizzando colla di cianoacrilato. Sono state escluse dalla tecnica HAT e trattate invece con normale sutura a punti staccati le ferite circondate da capelli di meno di 1 cm di lunghezza, con bordi irregolari, e quelle che hanno continuato a sanguinare nonostante i tentativi di emostasi per compressione. I controlli sono stati eseguiti a 2 e 10 giorni. Ai genitori di tutti i pazienti in occasione del secondo controllo è stato chiesto di valutare la propria soddisfazione, la preferenza per quanto riguarda il metodo di riparazione in futuro, e la presenza di eventuali complicazioni, infezioni, o necessità di assistenza sanitaria supplementare. Risultati Dei 16 piccoli pazienti consecutivi (età 2-9 anni) con lacerazioni del cuoio capelluto (la lunghezza media era 26 mm, range 10-93 mm) giunti alla osservazione, 14 sono stati trattati con HAT. Nei due altri casi si è optato per la sutura tradizionale a causa della ridotta lunghezza dei capelli (1 caso) e per sanguinamento persistente (1 caso). I due gruppi non sono comparabili per numero ma risultano assolutamente evidenti i vantaggi della HAT in generale (velocità di esecuzione, ridotta necessità di materiali e preparazione, nessuna anestesia, nessun dolore, tenacia, permeabilità, economicità), vantaggi che diventano particolarmente importanti nei bambini, ai quali è possibile eseguire finalmente, almeno in quella sede, suture rapide e indolori. 26 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number In tutti i casi comunque la soddisfazione dei genitori è stata elevata e non si sono registrate deiscenze o complicanze. Conclusioni La maggior parte delle lacerazioni del cuoio capelluto possono essere riparate con la tecnica HAT, che, rispetto alla sutura tradizionale non presenta alcuno svantaggio. Per le sue caratteristiche, deve essere considerata come prima opzione soprattutto nei bambini. Per questo un più ampio utilizzo di questa economica e veloce tecnica dovrebbe essere incoraggiato. Controllo delle emorragie esterne di origine traumatica in ambito extra-ospedaliero C.T. Tacconi*, C.S. Sciarretta**, S.M. Musolesi**, S.B. Badiali**, S.B. Baroncini**, G.M. Martelli**, A.M. Monesi** * Emergenza Urgenza, Ospedale Maggiore, Bologna, Italia ** Emergenza Territoriale, AUSL Bologna, Italia L’emorragia, in particolar modo la non comprimibile, è la principale causa di morte nel paziente traumatizzato. È ampiamente dimostrato che una adeguata gestione del sanguinamento esterno A/V in ambito pre-ospedaliero garantisce un miglior outcome al paziente. Il nostro interesse verso questo argomento nasce da un confronto in merito a casi in cui il personale sanitario ha riferito di avere difficoltà nel controllare il sanguinamento esterno di origine traumatica; analizzando i dati a nostra disposizione abbiamo potuto constatare che dal 01/01/2005 al 31/12/2011 nel database presente presso il servizio di rianimazione dell’Ospedale Maggiore, risulta che 207 pazienti al loro ingresso in Pronto Soccorso presentavano delle emorragie esterne importanti. Attualmente i DM a disposizione del personale che presta servizio sui mezzi di soccorso e in Pronto Soccorso agiscono tramite compressione meccanica, provocando talvolta danni ischemici e comunque una riduzione limitata del sanguinamento, dimostrandosi inoltre inefficaci ed inapplicabili in distretti corporei non comprimibili. La nostra ricerca bibliografica era volta a ricercare DM che permettessero il controllo del sanguinamento evitando le complicanze dovute all’esercizio di una pressione prolungata, garantendo inoltre semplicità di utilizzo da parte degli operatori, rapidità di esecuzione della manovra di emostasi e sicurezza per il paziente: in letteratura sono presenti numerosi articoli che dimostrano l’efficacia di polveri di origine minerale e/o biologica, da tempo impiegate in ambito militare e civile negli Stati Uniti, Inghilterra, Europa ed Israele, applicate nelle lesioni A/V, che fungono da pro-coagulanti topici e che garantiscono un’emostasi pressoché completa in tempi rapidi. Lesione dell’arteria ascellare in lussazione anteriore di spalla L. Sirianni*, L. Pratticò*, E. Belloni*, M. D’Amato**, S.M. Giuffrida**, T. Stefanini**, C. Del Prato* * Emergenza e Accettazione, Presidio Ospedaliero Sant’Andrea, La Spezia, Italia ** Radiodiagnostica, Presidio Ospedaliero Sant’Andrea, La Spezia, Italia La lesione dell’arteria ascellare dopo lussazione anteriore di palla è un evento estremamente raro. Presentiamo il caso di una paziente di 71 anni che si presentava in Pronto Soccorso per una lussazione glonoomerale anteriore destra. La paziente dopo la visita e le indagini radiologiche veniva sottoposta a riduzione della lussazione stessa con radiografia successiva che mostrava il ripristino dei rapporti articolari. Successivamente, dopo un primo periodo di benessere la paziente riferiva dolore alla spalla destra e veniva trattenuta in Pronto Soccorso per la somministrazione di paracetamolo 1 gr ev senza nessuna remissione del dolore. La paziente veniva quindi nuovamente visitata rimuovendo il bendaggio Desault e si evidenziava vasto ematoma Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 27 nella metà superiore dell’emitorace destro. Veniva quindi sottoposta a TC torace che mostrava la presenza di una vasta raccolta, con diametro di circa 11 cm x 8 cm situata profondamente al muscolo pettorale di destra con estrinsecazione verso la regione ascellare in relazione ad un sanguinamento acuto ed attualmente attivo, probabilmente da traumatismo di un ramo della arteria ascellare, dislocata nel suo decorso da tale formazione. Veniva quindi sottoposta ad arteriografia che confermava la presenza di sanguinamento in atto a partire da un collaterale dell’arteria ascellare destra che viene embolizzato mediante il posizionamento di spirali da 3 mm (idrocoil) e plug IV. Veniva eseguita quindi emostasi con sistema Angioseal. L’apparenza inganna… e la fortuna aiuta! B. Balzarini*, V. Banbagioni**, S. Cantafio***, S. Magazzini* * UO Emergenza e Accettazione, ASL 4, Prato, Italia ** Università degli Studi, Facoltà di Medicina, Firenze, Italia *** UO Chirurgia Generale, ASL 4, Prato, Italia In data 16/05/2012, ore 12.55, D.F., maschio, 57 anni, accede in Dipartimento di Emergenza con ambulanza BLS in codice giallo per caduta accidentale da uno scaleo (h 2 metri) e ferita penetrante in regione inguinale dx con presenza di corpo estraneo ritenuto fino all’emitorace omolaterale. Nega trauma cranico. Valutazione primaria A: vie aeree pervie. Rachide cervicale stabilizzato con collare. B: respiro spontaneo normofrequente; non cianosi; non turgore giugulare; MV presente su tutto l’ambito; non segni di PNX. Non segni di enfisema sottocutaneo. Sat O2 in aria ambiente 100%. C: PA: 150/70, FC 90; non shock index; T1 T2 validi, pause libere. Non fonti di sanguinamento attivo. Polsi femorali simmetrici e normosfigmici. Bacino stabile. D: paziente vigile, GCS 15, pupille isocoriche isocicliche. E: ferita penetrante inguinale con presenza di corpo estraneo identificato come canna di bambù di circa 50 cm, il cui decorso si osserva dalla regione inguinale dx fino all’emicostato dx (VII costa). Valutazione secondaria Normale AMPLE. Capo: non lesioni, non ferite. Torace: non dolore alla palpazione bilaterale. Addome: trattabile, non dolente né dolorabile se si eccettua porta d’ingresso del corpo estraneo regione inguinale dx. Non segniperitonismo, peristalsi valida. Arti sup ed inf: nella norma. Rachide: non dolore alla palpazione dei processi spinosi del rachide in toto. Obbiettività neurologica negativa. Figura 1. 28 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Management in DEA • Posizionato doppio accesso venoso 14 G; iniziata infusione di idrocolloidi, antibiotico ad ampio spettro ed antitetanica. • Prelievo degli esami ematici. • Monitoraggio dei PPVV. • EGA; ECG. • Paziente stabile. • TAC torace-addome-bacino senza e con mdc: corpo estraneo dalla radice della coscia di dx a sede mediale risale nel piano sottocutaneo fino ad un piano passante per l’VIII costa dx. Multipli vacuoli gassosi nel sottocute lungo il tragitto anteriormente ai muscoli della radice della costa e postero-lateralmente al funicolo spermatico. Regolari calibro ed opacizzazione di arteria e vena femorali dx che decorrono a breve distanza posterolateralmente al corpo estraneo. Non alterazioni postraumatiche degli organi addominali, non falde fluide né aria libera in peritoneo. A livello toracico non segni di PNX. Non versamento pleuropericardico. • Consulenza chirurgica: indicata rimozione di corpo estraneo. Figura 2. Trattamento Intervento chirurgico di estrazione di corpo estraneo, recentazione dei margini della ferita di ingresso. Controincisione a livello di apice del c.e. in regione sottocostale per agevolare inserzione di drenaggio. Multipli lavaggi del tramite con sf e soluzione betadinata. Medicazione a zaffo delle ferite. Ore 14,50: paziente trasferito in degenza chirurgica. In data 21/05 D.F. viene dimesso dalla UO di Chirurgia, con terapia antibiotica, antalgica e LMWH. Continuità assistenziale ambulatoriale per toilette ferite. Conclusioni Per il passaggio del corpo estraneo tra i piani di scorrimento sovra fasciale e sottocutanei, zone di minore resistenza, il paziente non ha riportato lesioni a carico di strutture vascolari (di parete e/o cavitarie) né parenchimatose addominali e toraciche. Il tempestivo trattamento sintomatico e profilattico ha scongiurato possibili sequele infettive. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 29 Un caso di pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo post-traumatico in un giovane adulto S. Puglisi, G. Zerman, C. Tobaldini, C. Pistorelli UOC Pronto Soccorso Ospedale Policlinico, AOUI, Verona, Italia Introduzione Il pneumomediastino è condizione clinica a genesi multifattoriale di raro riscontro clinico per l’asintomaticità con cui si presenta se di lieve entità nella maggioranza dei casi. Caso clinico Giunge alla nostra osservazione, con propri mezzi a seguito di incidente stradale per tamponamento auto/auto a bassa dinamica, un ragazzo per persistenza di cervicalgia e algia all’articolazione temporo-mandibolare (ATM) sx. A seguito della valutazione primaria venivano eseguiti RX colonna cervicale e dell’ATM che rilevavano la presenza di enfisema sottocutaneo alla base del collo, in assenza di fratture di ATM. A completamento diagnostico si eseguivano Rx e TC torace che confermavano il pneumomediastino: venivano escluse fratture della gabbia toracica e di PNX; all’Rx del tubo digerente non si repertavano perforazioni dell’esofago. Data la stabilità del quadro clinico, il paziente viene posto in osservazione e trattato con terapia conservativa in regime di ricovero. Dopo 20 giorni il paziente si ripresenta alla nostra osservazione per insorgenza di dolore toracico trafittivo, e con riscontro di pneumotorace bilaterale sx>dx. Conclusioni Seppur di scarso rilievo clinico il pneumomediastino va ricercato anche a seguito di traumi di lieve entità in pazienti ad alto rischio. Nel caso descritto la condizione di magrezza estrema del paziente si è rilevata concausa determinante. La competenza decisionale del percorso organizzativo nella gestione del paziente traumatizzato M.A. Gaspari Pellei Emergenza-Urgenza, Pronto Soccorso, OBI, Modena, Italia Considerazioni relative al trauma non possono prescindere dal contesto situazionale e dalla organizzazione del sistema sanitario. I riferimenti devono quindi prendere in considerazione le varie trasformazioni organizzative che si sono succedute negli anni. Infatti la gestione del trauma ha subito negli ultimi anni una notevole evoluzione, tanto da essere una delle cause dell’evoluzione organizzativa stessa e, nel contempo, l’esito di tali trasformazioni. Il discorso sul trauma rappresenta perciò un capitolo della medicina nel quale si intersecano meccanismi organizzativi e fisiopatologici. 1. Negli anni nei quali l’organizzazione ospedaliera riconosceva una gradualità di dimensioni degli ospedali – classificati in zonali, provinciali e regionali (Legge Mariotti) – i traumi venivano gestiti nella struttura di riferimento più vicina all’evento. Secondo tale organizzazione, veniva data alla struttura, anche periferica, la competenza di risolvere, almeno nella prima fase, tutto quello che era di pertinenza territoriale. Il paziente veniva poi trasferito, eventualmente e successivamente, nell’ospedale “più grande” solo dopo la stabilizzazione ottenuta nella struttura periferica. 30 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number In tale struttura il trauma veniva affrontato anche chirurgicamente, riservando poi la fase della assistenza rianimatoria post-operatoria alla struttura di maggiori competenze. È necessario considerare inoltre che, a quell’epoca, il trasporto primario verso la struttura di riferimento non era assistito, in quanto non esisteva ancora il 118, e avveniva ad opera del personale volontario; non era cioè disponibile un’organizzazione di gestione extraospedaliera professionale. 2. Progressivamente viene sviluppandosi il concetto che la competenza nella gestione dell’evento traumatico debba essere a carico di strutture ospedaliere pluri-specialistiche, in quanto la presenza di più competenze avrebbe permesso una migliore gestione. Inoltre la gestione di tale evento in una struttura di maggior afflusso avrebbe messo a disposizione una professionalità “più esercitata”, con migliori risultati prognostici. In ogni caso sia la gestione nella struttura periferica che la gestione nella struttura centrale, secondo i principi della centralizzazione, avevano come fine l’approccio chirurgico successivo a una diagnosi il più approfondita possibile, e finalizzato alla correzione definitiva di tutte le lesioni determinate dal trauma. Tale approccio chirurgico veniva definito “trattamento primario” e si basava su un intervento definitivo con competenze specialistiche plurime che faceva seguito a una diagnosi certa delle lesioni, ottenuta direttamente nell’ospedale di alta specializzazione oppure attraverso un precedente accesso nella struttura periferica. In tale struttura, in alcuni casi, il paziente veniva gestito sempre con trattamento primario limitatamente alla disponibilità delle risorse. Veniva data, infatti, in quegli anni la competenza di “centri di raccolta” dei pazienti traumatizzati anche ad ospedali periferici, classificati come ospedali “zonali” (es. ospedale di Valmontone) o ospedali provinciali (es. ospedale di Mestre). 3. A metà degli anni Novanta, con il progressivo sviluppo del 118 e quindi di competenze sanitarie extraospedaliere professionali e, contemporaneamente, con le riconversioni delle strutture ospedaliere proposte dalla riforma sanitaria del 1980, si iniziano a sviluppare i principi della centralizzazione. Il trauma costituisce quindi una delle patologie che diventano oggetto di centralizzazione verso strutture pluri-specialistiche di riferimento, e ciò comporta la fine dell’accesso di tali pazienti nelle strutture periferiche. Ancora in questi anni, però, l’approccio chirurgico segue un percorso diagnostico estremamente accurato. Tale percorso privilegia l’accuratezza diagnostica precedente all’intervento chirurgico, non tenendo conto del “tempo d’intervento”. 4. Da circa sette-otto anni l’approccio chirurgico al paziente traumatizzato ha subito un radicale cambiamento e viene finalizzato “alla immediata risoluzione dell’emorragia”. Tale risultato viene ottenuto attraverso un veloce intervento chirurgico e una diagnostica che, progressivamente, diviene finalizzata al riconoscimento dell’emergenza. Questa “filosofia” fa seguito al progressivo sviluppo della conoscenza della “malattia da trauma” e alle ripercussioni che la lesione emorragica può avere sullo sviluppo di alterazioni fisiopatologiche che si rendono manifeste nel post-operatorio. Tali ripercussioni fisiopatologiche rappresentano il presupposto per l’evoluzione verso la malattia multi-organo, attraverso l’attivazione di quella che viene definita la “triade killer” (acidosi metabolica ipotermia, coagulopatia). L’intervento precoce di correzione dell’evento emorragico rappresenta l’elemento determinante per la profilassi di un’evoluzione irreversibile delle condizioni del paziente, che rischia di comportare un incremento del “terzo picco” di mortalità per trauma. Il riconoscimento della malattia da trauma con le sue evoluzioni fisiopatologiche ha determinato il costituirsi di una “specializzazione della chirurgia del trauma” e di centri di riferimento che si caratterizzano per l’impiego di tecniche di laparotomia immediata con l’utilizzo del damage control attraverso la tecnica del packing peritoneale e retroperitoneale. Il rischio riconosciuto, inoltre, nel paziente traumatizzato, dello sviluppo di “una sindrome da ipertensione addominale ad evoluzione verso la sindrome compartimentale”, ha suggerito l’utilizzazione della tecnica della laparotomia temporanea (chiusura della parete addominale a distanza di 24-72 ore) con successivo relook. È evidente che un approccio chirurgico di questo tipo deve presupporre una diagnostica finalizzata all’emer- Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 31 genza ed una competenza nella gestione preoperatoria adeguata ai tempi d’intervento (rapidi) e quindi allo sviluppo da parte della struttura di Pronto Soccorso di un atteggiamento di damage resuscitation control funzionale al damage surgery control. Attualmente si ritiene che l’intervento chirurgico di damage control surgery debba risolversi entro un’ora dall’evento traumatico e quindi l’accesso in sala operatoria debba avvenire entro venti minuti dall’accesso al Pronto Soccorso. Tali tempi si rendono necessari in quanto l’attivazione dello sviluppo delle alterazioni coagulative si instaurano immediatamente all’evento emorragico-traumatico, determinate dall’ipotermia (ipovolemia ed esposizione) e dall’acidosi metabolica (ipossigenazione tissutale). Il ruolo del Pronto Soccorso deve quindi inserirsi in un percorso finalizzato alla terapia che può necessariamente svilupparsi in sala operatoria. Negli ultimi anni l’acquisizione di autonomia dei Pronto Soccorso, insieme alla diffusione delle procedure proposte dai corsi di formazione codificati sul trauma, se da un lato hanno sviluppato una competenza da parte del personale del Pronto Soccorso nella gestione del trauma, hanno anche promosso una gestione in qualche modo svincolata dalla cultura chirurgica. Infatti la presenza del chirurgo in Pronto Soccorso rendeva possibile l’immediata presa in carico del paziente in relazione alla propria necessità. Spesso poi la diffusione dei corsi ha sviluppato l’opportunità di una visione più didattica che operativa, dando valore alla procedura fine a se stessa, senza tener conto della realtà situazionale e della previsione diagnosticoterapeutica. Un approccio organico del percorso del trauma deve invece necessariamente prevedere una visione collegiale del paziente, in funzione della previsione diagnostico terapeutica sostenuta dalla conoscenza teorica delle possibili lesioni e del percorso operativo. La conoscenza del tipo di approccio chirurgico insieme al rischio di malattia multi-organo devono infatti guidare il percorso fin dal primo soccorso sulla strada. Nello specifico, dunque, si può dire quanto segue: • la chirurgia dedicata al trauma è presente solo in poche realtà sul territorio nazionale; • più spesso esistono infatti chirurgie generali o specialistiche che non si occupano esclusivamente della malattia da trauma e non hanno competenza specifica nella gestione dell’evento traumatico; • esiste una discussione aperta circa la gestione della lesione specifica traumatica e l’opportunità di un trattamento da parte del chirurgo del trauma o del chirurgo specialista; • la decisione sulla sede trasferimento del paziente traumatizzato rappresenta quindi un problema di non facile soluzione e tuttora oggetto di discussione; • nei casi nei quali non è presente una chirurgia “dedicata”, il criterio decisionale deve quindi necessariamente dipendere dalla valutazione dei tempi d’intervento e dalla previsione diagnostico-terapeutica. Questi devono far riferimento esclusivamente all’aspetto culturale del personale sanitario, che spesso si trova a dover gestire situazioni non compatibili con la fisiopatologia della lesione. 32 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Ruolo dell’infermiere trauma manager all’interno del DEU C.T. Tacconi, S.M. Monesi Rianimazione, AUSL Ospedale Maggiore, Bologna, Italia La maggior parte dei decessi da trauma avviene entro le prime 24 ore dall’ammissione in ospedale e spesso per cause prevenibili. I decessi probabilmente evitabili che avvengono nella prima fase ospedaliera sono di solito legati a ritardi di riconoscimento di condizioni cliniche evolutive. A volte, però, pur essendo tali situazioni a rischio, le morti avvengono per problemi di organizzazione o decisionali (assenza di un coordinamento o errori di definizione delle priorità terapeutiche-assistenziali). La mortalità da trauma può essere ridotta migliorando la gestione sia sul piano clinico che su quello organizzativo. L’assistenza infermieristica al paziente politraumatizzato diventa sempre più importante nell’ambito del percorso clinico-assistenziale. Già all’inizio degli anni ’90, negli USA, grazie all’implementazione del Trauma System, numerosi studi hanno evidenziato che questa nuova filosofia di approccio al trauma dia un’opportunità unica per gli infermieri interessati. Questa nuova concezione va a promuovere la realizzazione di un modello di pratica professionale per l’assistenza infermieristica del trauma grave. Il nuovo approccio al trauma implica funzioni di pianificazione ed organizzazione dell’attività infermieristica e quindi prevede la presenza di un professionista che funga da Trauma Nurse Coordinator. Egli è una delle figure di riferimento nella gestione del Trauma Center, ed è rappresentato da un infermiere che coordina la gestione del trauma all’interno dell’ospedale e ne segue il percorso alla dimissione. Bibliografia Fry M. Literature review of the impact of nurse practitioners in critical care services. Nurs Crit Care 2011; 16 (2): 58-66. Curtis K, Donoghue J. The trauma nurse coordinator in Australia and New Zealand: a progress survey of demographics, role function, and resources. J Trauma Nurs 2008 Apr-Jun; 15 (2): 34-42. Gardner G, Carryer J, Gardner A, Dunn S. Nurse Practitioner competency standards: findings from collaborative Australian and New Zealand research. Int J Nurs Stud 2006 Jul; 43 (5): 601-10. Epub 2005 Oct 28. Obiettivo finale: Migliorare l’outcome del paziente politraumatizzato e tracciarne i percorsi (epidemiologia). Garantire la continuità assistenziale del paziente politraumatizzato dall’ingresso in Pronto Soccorso alla dimissione ed al successivo follow-up post dimissione. Obiettivi specifici: a Definire il ruolo assistenziale dell’infermiere esperto nella gestione del trauma; b Ruolo organizzativo: garantire l’impiego corretto delle risorse (professionali e tecnologiche); c Ruolo epidemiologico: raccolta dati, elaborazione, aggiornamento dei registri nazionali. Risultati/prodotti attesi e loro trasferibilità: il Trauma Nurse Coordinator acquisisce un ruolo diretto, di tutoring e di coaching per garantire una continuità assistenziale lungo tutto il percorso diagnostico terapeutico e per divulgare la cultura infermieristica nell’ambito del miglioramento del lavoro d’equipe. Criteri ed indicatori per la verifica dei risultati raggiunti: a Riduzione della mortalità da trauma; b Riduzione della mordità (giorni di degenza e lesioni invalidanti); c Garantire una corretta assistenza al trauma in fase acuta in termini di risorse; d Ridurre i tempi di trattamento in relazione alla patologia. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 33 Case report: sindrome midollare centrale post-traumatica, un’evenienza affatto rara! A. Orlandini*, C. Marazzi**, A. Nencioni*, M. Ottiviani* * Dipartimento di Emergenza-Urgenza, ASMN Reggio Emilia, Italia ** Università degli Studi di Parma Il Sig. T.A., di 80 anni, arriva in Pronto Soccorso (PS) per caduta accidentale da un’altezza di due metri. Trovato prono sul terreno con gli arti superiori abdotti, vigile e mnesico con GCS 15, lamentava rachialgia cervicale. Le comorbilità segnalate sono pregressa ulcera duodenale, cardiopatia ischemica e diabete mellito tipo 2 in terapia. Immobilizzato su asse spinale lunga, collare e dispositivi ferma-capo, il paziente arriva in PS vigile e mnesico. In valutazione primaria non emergono problematiche sulle vie aeree, né sul versante respiratorio o addominale. L’ECO-FAST è negativa per versamento endoperitoneale o pericardico. Si conferma il GCS 15, in assenza di franchi deficit neurologici focali, come dimostrato da una precoce rivalutazione secondaria, che evidenzia unicamente una ridotta escursione dell’articolazione scapolo-omerale bilateralmente. Al log-roll il rachide risulta dolorabile in toto. Gli esami radiografici documentano solo una frattura del V metacarpo sinistro; la radiografia del rachide cervicale consente di esaminare i corpi vertebrali da C1 a C6, escludendo lesioni. Si effettua comunque una TC del rachide in toto che mostra una frattura dell’apofisi articolare sinistra della settima vertebra cervicale. Dopo circa 2 ore, il paziente presenta paresi di entrambi gli arti superiori senza deficit sensitivo-motori agli arti inferiori. Il neurochirurgo ed il neurologo consultati ipotizzano una lesione bilaterale del plesso brachiale. Trascorsi altri 30 minuti, gli arti superiori divengono plegici e si riscontra ritenzione urinaria da vescica neurologica, trattata con posizionamento di catetere vescicale. Ipotizzando una sindrome midollare centrale, il paziente viene trasferito in elisoccorso all’Ospedale Maggiore di Parma per effettuare un’Angio-RM cervico-midollare, la quale mostra un’area di alterato segnale, compatibile con edema di natura post-traumatica, in corrispondenza del settore mediano/paramediano sinistro del midollo spinale all’altezza dello spazio intersomatico C3-C4. Il paziente viene ricoverato nel reparto di Neurochirurgia, dove viene sottoposto a terapia steroidea. A distanza di 11 giorni dal trauma, viene trasferito presso il nostro ospedale, prima in Medicina Interna e successivamente in Medicina Fisica e Riabilitativa. Entrato in reparto con marcata ipostenia degli arti superiori (peggiore a sinistra) e minima agli arti inferiori, ortesi cervicale e catetere vescicale, nel corso della degenza è stato rimosso il catetere con ripresa della minzione spontanea ed è stata ripetuta dopo 18 giorni dal trauma una RM cervicale che ha documentato una progressiva seppur lenta risoluzione della lesione riscontrata in acuto. Alla dimissione viene riportata una quasi totale ripresa dell’autonomia funzionale. La sindrome midollare centrale è la più frequente sindrome midollare incompleta traumatica, rappresentando circa il 9% di tutte le lesioni midollari. È caratterizzata da un deficit stenico molto più accentuato agli arti superiori che agli arti inferiori, associato frequentemente a ritenzione urinaria e talvolta a perdita di sensibilità di grado variabile. La patogenesi del danno midollare è verosimilmente multifattoriale; l’ipotesi più accreditata è costituita dalla compromissione della vascolarizzazione midollare, nel territorio di distribuzione dell’arteria spinale anteriore, che irrora le porzioni centrali del midollo. La prognosi quo ad valetudinem risulta migliore rispetto a quella delle altre lesioni incomplete. 34 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number IMAGING IN EMERGENZA-URGENZA Posizionamento eco-guidato del catetere vescicale: una manovra infermieristica utile e necessaria G. Piasentin*, L. Baù*, N. Leardini**, S. Chiovetto**, R. Magnaguagno**, O. Orsi** * Dipartimento di Emergenza, ASL 3 del Veneto, Asiago, Italia ** Dipartimento di Emergenza, ASL 20 del Veneto, San Bonifacio, Italia Obiettivo Lo scopo di questo studio è stato di verificare l’efficacia, la praticità e le eventuali problematiche del cateterismo vescicale eco-guidato in Pronto Soccorso. Metodi In una serie consecutiva di 25 pazienti cui è stato posizionato un catetere vescicale per ritenzione urinaria (18 casi) o macroematuria (7 casi) il corretto allocamento del catetere è stato verificato dal personale infermieristico nell’immediatezza della manovra di inserimento mediante ecografia con sonda convex, previa formazione sul campo sulla visualizzazione ecografica della vescica. Di ciascun caso sono stati registrati il motivo della cateterizzazione, la sede di posizionamento, le eventuali complicazioni (macroematuria, false strade, etc), l’eventuale ricorso a manovre alternative, il grado di soddisfazione dell’operatore. Risultati 25 pazienti consecutivi (tutti maschi, età media 81 anno, range 76-94 anni) sono stati sottoposti a cateterismo vescicale con controllo ecografico immediato. In 9/25 casi la manovra di cateterismo è risultata difficile o laboriosa, in 10/25 casi si è registrato un sanguinamento uretrale iatrogeno. In 6 casi si è proceduto al cambio del catetere con catetere di Tiemann. In nessun caso si è registrata una falsa strada né si è reso necessario il posizionamento di cistostomia. Prima della verifica ecografica l’operatore riteneva il posizionamento del catetere sicuramente o probabilmente in vescica in 21/25 casi, incerto in 2/25 casi, sicuramente non in vescica in 2/25 casi. In questi due ultimi casi anche ecograficamente il catetere risultava con il palloncino ancora in uretra né i due pazienti avevano saputo esprimere in modo comprensibile il problema (paziente non collaborante). Il mal posizionamento è stato corretto in entrambi i casi con l’adozione di un catetere Tiemann. Nei due pazienti in cui la sede del catetere era clinicamente incerta (macroematuria, vescica vuota) l’ecografia ha permesso di visualizzarne il corretto posizionamento solo dopo riempimento vescicale con soluzione fisiologica. In tutti i casi la verifica è stata eseguita in piena autonomia dal personale infermieristico; in tutti i casi la visualizzazione ecografica è stata considerata adeguata, in 4 casi considerata fondamentale per il buon esito della manovra. In tutti i casi la manovra ha richiesto solo pochi secondi. Conclusioni Il cateterismo vescicale eco-guidato è di facile apprendimento ed esecuzione, è efficace, garantisce sicurezza all’operatore e al paziente, non richiede allungamento dei tempi operativi. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 35 Can nuclear scan strategy with stress adenosine-spect implement diagnosis of myocardial ischemia in chest pain patients presenting non-diagnostic ECG and troponin? M. Luzzi*, A. Conti*, C. Nanna*, G. Viviani*, C. Poggioni*, Y. Mariannini*, G. Cerini*, E. Costanzo**, C. Gallini**, L. Vaggelli** * Department of Critical Care Medicine and Surgery, Careggi University Hospital, Florence, Italy ** Nuclear Medicine, Careggi University Hospital, Florence, Italy Aim The aim of this study is to update the diagnostic scan strategy with the novel pharmacological stress agent Adenosine in chest pain patients presenting normal ECG and troponin. Methods Two consecutive non-randomized series of patients with chest pain and a negative first-line work-up including serial ECGs and serial troponins underwent myocardial perfusion imaging (SPECT). The first series was subjected to Dipyridamole-SPECT (year 2008) and the latter to Adenosine-SPECT (years 2009-2010). Those patients with perfusion defects underwent angiography, whereas others were discharged and followed up. The endpoint was the composite of coronary stenosis greater than 50% at angiography or cardiovascular death, myocardial infarction, unstable angina, and revascularization at follow-up. Results Out of 161 patients enrolled, 45 underwent Dipyridamole-SPECT and 116 Adenosine-SPECT. At univariate and multivariate analysis the presence of perfusion defects and basal nonischemic ECG or nonischemic echocardiography alterations were independent predictors of the endpoint. Areas under the ROC curve of Dipyridamole-SPECT and Adenosine-SPECT were comparable. Sensitivity and negative predictive value were significantly higher in patients subjected to Adenosine-SPECT vs Dipyridamole-SPECT (sensitivity 95% vs 56%, respectively, p=0.03, yield 70%; negative predictive value 99% vs 88%, respectively, p=0.02, yield 13%). Patients with basal nonischemic ECG or nonischemic echocardiography alterations (n=15) compared to patients without (n=101) when subjected to Adenosine-SPECT showed a yield in positive predictive value up to 84% avoiding unnecessary angiograms. Conclusions In chest pain patients presenting normal ECG and troponin the novel nuclear scan strategy with stress AdenosineSPECT added incremental diagnostic and prognostic value over Dipyridamole-SPECT. Valutazione ultrasonografica della cinetica diaframmatica in pazienti con insufficienza cardiaca acuta C. Pirozzi, F.G. Numis, A. Pagano, A. Nacar, R. Cangiano, F. Schiraldi Medicina d’Urgenza, Ospedale San Paolo, Napoli, Italia Obiettivi Il diaframma è il più importante muscolo respiratorio, responsabile in condizioni normali di circa il 70% del volume tidalico. Dalla letteratura corrente, si evince che i valori normali di escursione diaframmatica (E), valutati con metodica ultrasonografica, sono 1.84 ± 0.76 cm in condizioni di riposo e 7.88 ± 1.33 cm in respiro forzato. I pazienti con insufficienza cardiaca cronica (CHF) risultano avere un’alterazione strutturale e funzionale del diaframma. Recentemente è stata dimostrata ecograficamente un’alterazione della posizione basale e della funzione del diaframma in pazienti con CHF. Allo stato, non esistono dati in letteratura sulla funzione diaframmatica nei 36 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number pazienti con insufficienza cardiaca acuta (ADHF). Obiettivo primario del nostro studio è stato quello di valutare ecograficamente la cinetica diaframmatica in pazienti afferenti al dipartimento di emergenza per ADHF. Abbiamo valutato inoltre se la presenza di disfunzione diaframmatica potesse influenzare il weaning dalla CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e la durata della degenza in Medicina d’Urgenza. Materiali e Metodi 80 pazienti consecutivi, affetti da CHF post-ischemica, ricoverati per ADHF, sono stati arruolati. 62 hanno completato lo studio. I criteri di esclusione sono stati: a) Body Mass Index (BMI) (Kg/m²) >30, per l’influenza negativa sulla funzione diaframmatica; b) patologie respiratorie croniche, note per alterare la motilità del diaframma; c) ossigeno-terapia domiciliare; d) disfunzione diastolica isolata del ventricolo sinistro e/o FE >40%. Tutti i pazienti sono stati trattati con terapia medica e con CPAP (PEEP 10 cmH2O). Tutti sono stati sottoposti ad anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio, emogasanalisi, Rx torace, ecografia cardiaca, toracica e diaframmatica prima della CPAP (T0) ed alla sospensione della stessa (T1). Il tempo impiegato per la valutazione ecografica completa, eseguita contemporaneamente alle procedure infermieristiche, durante la permanenza in Pronto Soccorso, è stato inferiore agli 8 minuti. Risultati L’escursione diaframmatica (E) è risultata 2,27 + 0.35 al T0 e 1,77 + 0.66 cm al T1 (p<0,01). La distanza della cupola diaframmatica dalla sonda (dome) è stata 16.66 + 0.41 al T0 e 15.66 + 0.44 cm al T1 (p<0.05). Relativamente al timing della sospensione della CPAP, sono stati identificati 2 gruppi: 48 pazienti (gruppo A) trattati per un tempo medio di 8 ore; 14 pazienti (gruppo B) con un tempo medio di durata della CPAP di 12 ore. Il gruppo B risultava avere al T0 un’insufficienza respiratoria più grave (P/F 209,52 + 18,4 vs 257,14 + 17,60; p<0,05). La E media al T0 del gruppo B risultava significativamente inferiore rispetto al gruppo A (A: 2,23 + 0,78 vs B:1.66 + 0,62 cm; p<0,05). Inoltre, il tempo di degenza in Medicina d’Urgenza è risultato inferiore nel gruppo A rispetto al gruppo B (2,3 vs 3,5 giorni). Conclusioni I nostri risultati evidenziano che pazienti con ADHF mostrano una ridotta escursione diaframmatica. Infatti, confrontando E dei pazienti al T0, con i valori di E presenti in letteratura dei controlli sani in respiro forzato, condizione per certi versi assimilabile allo stato di dispnea acuta cardiogena, l’escursione diaframmatica dei pazienti in EPA appare chiaramente inferiore, segno di compromissione della funzionalità del diaframma. Inoltre, una peggiore funzionalità del diaframma risulterebbe associata ad IR più grave, ad un tempo di weaning dalla CPAP e ad un durata della degenza maggiore. Tali risultati potrebbero quindi indicare che la valutazione ecografica della cinetica diaframmatica, nella gestione iniziale del paziente in ADHF, potrebbe essere utile per una migliore strategia di svezzamento dalla CPAP. Case report: abdominal pain in a young female, the role of ultrasound examination E. Catini*, R. Camajori Tedescini*, P.V. Sonni*, F. Fusco**, G. Ruggiano* * U.O Medicina d’Urgenza, Ospedale di Santa Maria Annunziata, Firenze, Italia ** U.O Diagnostica per Immagini, Ospedale Santa Maria Annunziata, Firenze, Italia A 44-years-old woman presented to our Emergency Department (ED) for continue epigastric pain radiating to the left side and nausea lasting 3 days. She denied fever, costipation, diarrhea, hematochezia, melena, dysuria, or recent trauma. She has no personal or family hystory of thromboembolic disease or spontaneous abortions. She didn’t take any medication, except oral contraception. Physical examination revealed mild tenderness in epigastric region, no signs of peritoneal irritation. The rest of examination was normal. Laboratory data revealed only a slight increase of hepatic enzymes and PCR (ALT 58 U/L, AST 43 U/L, PCR 9.05 mg/dL); an ultransound e-FAST examination was performed and considerated normal. The patient remained in ED for clinical observation; after 6 hours Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 37 she refered persistent abdominal pain and so we repeated bedside ultrasound examination that showed splenomegaly and an hypoechogenic image in the pancreatic area that extend 3-4 cm longitudinally suggestive for superior mesenteric vein thrombosis. Doppler flow examination confirmed thombosis of superior mesenteric vein. A contrast enhanced computer tomography of abdomen was then performed and confirmed the US diagnosis. Anticoagulant therapy with unfractioned heparin was started and the patient was admitted to a medical ordinary ward. A workup for hypercoagulable states was unremarkable. Given the absence of a clear underlying hypercoagulable state, we felt that her mesenteric vein thrombosis was a side effect of oral contraception. Oral contraceptive increase risk of venus thrombosis. Venus thrombosis is a rare (5-15%) form of mesenteric ischemia wich may be lethal if not diagnosed and treated quickly. The clinical features are usually very insidious and often the diagnosis is no easy and made too late when a demolitive surgical intervention is needed. US examination is an extremely useful tool for Emergency Physician in the evalutation of abdominal pain (bedside perfomed, repetible, well tolerate) and is useful in the rapid diagnosis of life treatment condition and can direct diagnosis toward rare condition. Contrast enhanced CT scan remains the gold standard for diagnosis of vascular disease of intestine but a specific request is needed to increase the sensitivity. US del diaframma nei pazienti con distress respiratorio sottoposti a NIMV e durante weaning in Emergenza-Urgenza L. Morelli*, I. Caiazzo*, M. Guarino*, A. Martone*, P. Sepe*, P. Grottola*, F. Schiraldi*, D. Castaldo**, D. Scognamiglio**, M.G. Monsurrò * Emergenza-Urgenza, Ospedale San Paolo, Napoli, Italia ** Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari, Università Federico II, Napoli, Italia *** V Divisione Medicina Interna, Università Federico II, Napoli, Italia Scopo del lavoro Valutare mediante studio ultrasonografico bedside la cinetica diaframmatica dei pazienti con BPCO riacutizzata afferenti al Dipartimento di Emergenza ed inoltre se una qualsiasi alterazione della stessa possa influenzare la risposta alla NIMV e/o il tempo di weaning (Tw). Metodi Il nostro studio ha coinvolto 52 pazienti (età m 66±15;36?) afferenti al nostro Dipartimento di Emergenza-Urgenza con diagnosi di riacutizzazione di BPCO (tipoII) ed indicazione alla NIMV. Tutti furono sottoposti a tempo zero (T0) ad anamnesi, Rx Torace (PA e LL), esami ematochimici (comprendenti il proBNP e la PCR), ed inoltre ad esame obiettivo, EGA arterioso, ecografia cardiopolmonare e diaframmatica ripetuti a 6 e a 24 ore dall’inizio della NIMV ed al tempo di weaning (Tw). La modalità di ventilazione utilizzata fu la BiLEVEL (Airox Smart Air Plus Evolution) con IPAP20 ed EPAP6 e maschera facciale. Sei pazienti non parteciparono allo studio per la presenza di almeno di uno dei seguenti criteri esclusione: un BMI>30; la presenza di un processo broncopneumonico, fibrosi polmonare, atelettasia, neoplasia polmonare, versamento pleurico >400cc, cardiopatia ischemica cronica con FE<35% e/o insufficienza cardiaca acuta con quadro di edema polmonare [1]. L’esame US venne effettuato da 2 operatori in doppio cieco (Ecografo Mylab 30, Esaote Medical Systems, Genova) con sonda convex 3,5-5 MHZ posizionata in sottocostale a dx transversalmente a livello della linea medioclavicolare con paziente posto in posizione semisupina (45°) [1]. Venne selezionata la media di 3 rilevazioni Bmode per il dome (punto diaframmatico più alto-in cm) ed Mmode per il tempo inspiratorio (Ti) ed il tempo espiratorio (Te) in sec e l’escursione diaframmatica (E) in cm. Tali misurazioni vennero effettuate con modalità riportate dalla letteratura [2] ed illustrate nelle figure qui sotto. 38 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Figura 1. Approccio sottocostale per lo studio della escursione diaframmatica. Figura 2 (tratta da Ajoub et al., Can J Anaesth 1997). In alto: raffigurazione dell’incidenza del fascio US sul diaframma a riposo e durante l’atto inspiratorio, valutazione del dome. In basso: valutazione in B-Mode ed M-mode in vivo, misurazione del Dia (Escursione E),Tinsp and Tesp (vedi testo). Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 39 Risultati La media del dome fu di 1,79±0,25 a T0 e 1,96±0,25 al Tw (p<0,05). Il Ti a T0 fu di 0,61±0,21 ed al Tw 0,52±0.17 rispettivamente (p<0,05); il Te a T0 0,32±0,10 e a Tw 0,26±0.007 rispettivamente (p<0,05). La E fu misurata pari a 2,84±0,75 a T0 e pari a 3,21±0,80 a Tw (p<0,05). Fu possibile dividere i nostri pazienti in base al Tw in due sottogruppi (sovrapponibili per score clinico APACHE II): 31 pazienti (gruppo A) che furono sottoposti a NIMV con una media di 27 ore e 15 pazienti (gruppo B) che furono ventilati per una media di 44 ore .La E nel gruppo A fu di 3,63±0,32, mentre nel gruppo B fu pari a 2,3±0,29 (p<0,001). Conclusioni È noto [3] che il diaframma subisce alterazioni microstrutturali per adattarsi alla fatica respiratoria. Il nostro studio dimostra che i pazienti con BPCO riacutizzata presentano un’alterata motilità diaframmatica rilevabile in modo non invasivo con la metodica US. Inoltre è stato da noi evidenziato, in accordo con i dati della letteratura [4], che i pazienti con una ridotta E presentano sicuramente una prognosi peggiore. Nel nostro studio ciò correla con tempi di weaning (Tw) più lunghi. La conoscenza del grado di disfunzione diaframmatica potrebbe essere utile anche nella variazioni dei tempi e modalità della NIMV ed inoltre nella scelta terapeutica di utilizzare farmaci che possano aumentare l’ìnotropismo diaframmatico (es. Levosimendan, inibitori delle PDE, etc.) [5]. Bibliografia 1) Linchtenstein D, Meziere G. Relevance of lung US in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008; 134: 117-125. 2) Testa A, Soldati G, Giannuzzi R, Berardi S, Portale G, Gentiloni Silveri N. Ultrasound M-mode Assessment of diaphragmatic kinetics by anterior transverse scanning in healthy subjects. Ultrasound in Med & Biol 2011; 37: 44-52. 3) Heunks LM, Dekhuijzen PN. Diaphragm muscle Ottenheijm fiber dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: toward a pathophysiological concept. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1233-1240. 4) Liu HG, Liu L, Tang R, Guo WG, Huang YZ, Yang Y, Liu SQ, Wu AP, Huang DY, Wu XY, Qiu HB. A pilot study of diaphragmatic function evaluated as predictors of weaning in chronic obstructive pulmonary disease patients. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2011; 50: 459-464. 5) Doorduin J, Sinderby C A, Beck J, et al. The calcium sensitizer levosimendan improves diaphragm function. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185: 90-95. Ecografia multidistrettuale in Pronto Soccorso E. Belloni, L. Pratticò, C. Del Prato Emergenze e Accettazione, Presidio Ospedaliero Sant’Andrea, La Spezia, Italia Il medico di Pronto Soccorso ha un ruolo determinante nella diagnosi e nella terapia di molte patologie che, per forza di cose, afferiscono a tale struttura, e che sono valutabili con l’ausilio anche dell’ecografia: • Traumatologia addome, torace, collo e arti; • Dolore toracico e insufficienza respiratoria; • Dolore addominale; • Arresto cardiaco; • Patologia ginecologica: • Patologia vascolare degli arti e neurologica; • Torsione del testicolo; • Corpi estranei superficiali. In tutti questi campi l’ecografia fornisce un importante ausilio diagnostico; essa è anche di estremo aiuto nel reperimento degli accessi venosi periferici e centrali. La figura ideale del medico di Pronto Soccorso dovrebbe quindi essere quella che presuppone una competenza ecografica in tutte le situazioni suddette al fine di completare un iter diagnostico nei tempi più brevi possibile e con risparmio di risorse. 40 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number I vantaggi dell’utilizzo dell’ecografia in urgenza sarebbero quindi molteplici: • abbreviazione dei tempi di attesa per i pazienti; • crescita culturale dei medici di Pronto Soccorso; • maggiore tranquillità diagnostica legata all’utilizzo di un tale importante e fondamentale ausilio; • possibilità di effettuare una ecografia mirata, veloce e pratica (ecografia clinica). In questo lavoro dimostriamo come in alcuni casi l’ausilio ecografico abbia permesso di fare diagnosi in tempi brevi, di ottimizzare le risorse, e di stabilizzare in tempi opportuni il paziente e di evitare radiazioni ionizzanti in alcuni soggetti (per esempio bambini e donne in gravidanza) più a rischio nel subire i danni di tali radiazioni. La patologia non traumatica degli arti inferiori: un caso di sindrome della loggia anteriore con corretto inquadramento diagnostico N. Fabiano, A. Pellegrini, M. Calabrò, A. De Paoli, L. Arena, A. Bonanome, T. Berera, G. Belvederi Dipartimento di Emergenza-Urgenza, UO Pronto Soccorso Ospedale dell’Angelo, Mestre, Venezia, Italia Introduzione La patologia non traumatica degli arti inferiori rappresenta una frequente ragione di accesso al Dipartimento di Emergenza-Urgenza (DEU) e, sia pur non indicativa necessariamente di condizioni immediatamente invalidanti e potenzialmente letali, necessita di opportuna attenzione, vieppiù sollecitata dalle più recenti acquisizioni cliniche ed ultrasonografiche (CUS). Queste, applicate con regolarità da personale addestrato adeguatamente consentono da un lato un buon grado di autonomia e, dall’altro, una drastica riduzione dei ricoveri ospedalieri. Viene proposto un caso clinico in cui la corretta applicazione delle procedure diagnostiche ha permesso un immediato corretto inquadramento previo esclusione di trombosi venosa profonda ed il conseguente indirizzo verso una problematica ortopedica non così frequente. Caso clinico V.I., F, 48 anni, riferisce tensione ed algie bilaterali al polpaccio, associata a sensazione di calore. All’anamnesi, recente allenamento intenso in programmazione di maratona. L’obiettività confermava, sostanzialmente, rubor, dolor e modesto calor, non functio laesa ma limitazione data dall’evento doloroso. L’esecuzione di CUS, tuttavia, garantiva la pervietà e comprimibilità delle principali strutture venose del sistema vascolare profondo dell’arto inferiore. La valutazione ortopedica confermava verosimile sindrome della loggia anteriore, senza segni o sintomi clinici di sindrome compartimentale acuta o cronica. Viene consigliata sospensione dell’allenamento per 20 giorni e terapia analgesica ed antiinfiammatoria. Successivo controllo confermava completa remissione del quadro clinico. Discussione La sindrome della loggia anteriore è una sindrome vascolo-muscolare che si può presentare in due forme: cronica, che colpisce atleti di tutte le discipline sportive, ed acuta, generalmente più comune in atleti che praticano sport di lunga durata (corsa, marcia, triathlon, eccetera) e che presentano una muscolatura particolarmente ipertrofica. Gli atleti più colpiti sono generalmente quelli che prediligono allenamenti e gare con corsa digitigrada (che corrono dunque prevalentemente sulle punte) e piste con pendenze discrete (corse in salita). Questo quadro clinico coinvolge i muscoli che nella gamba si localizzano nella “loggia anteriore”: il muscolo tibiale anteriore, il muscolo estensore lungo delle dita, il muscolo estensore lungo dell’alluce e il muscolo peroneo anteriore. La diagnosi differenziale, in ambito ortopedico, si applica alla sindrome compartimentale propriamente detta; per ciò che concerne le patologie vascolari, con trombosi venosa profonda e sue complicanze. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 41 Conclusioni Quotidianamente presso l’U.O. di appartenenza degli autori si osservano, in media, 20 accessi che presentano, come sintomatologia riferita, dolore, rossore e tensione a carico di uno o entrambi gli arti inferiori. La possibilità di applicare in tempi rapidi ed in Pronto Soccorso, la diagnostica ultrasonografica consente immediatamente la caratterizzazione e l’inquadramento del paziente e l’iter successivo, ivi compresa la terapia eparinica ed eventualmente anticoagulante. L’esclusione di dette patologie consente approccio diagnostico differenziale con quel che ne consegue. Trombosi acuta dell’aorta: caso clinico 1) Brianti V., 2) Fiorini R., 3) Rastelli G. Emergenza Urgenza, UOC PS MURG Ospedale di Fidenza, Italia La trombosi acuta dell’aorta è un’evenienza rara ma spesso “catastrofica”. In letteratura sono presenti case report (circa 30) e case series (6). Può essere sostenuta da una trombosi acuta che complica una grave aterosclerosi, da una embolizzazione cardiaca, da uno stato di ipercoagulabilità, da un aneurisma e/o dissecazione aortica, da un trauma. I sintomi (dolore, pallore, parestesie, paralisi, assenza di polsi agli arti inferiori, addominalgia, paraplegia, paresi), sono variegati ed indirizzano spesso i pazienti verso altri specialisti (neurologi, ortopedici) ritardando la diagnosi tra le 10 ore ed i 3 gg. La mortalità è superiore al 50%, la morbidità è dell’ 80%. (1-2). Presentiamo un caso di nostra osservazione. Donna di 56 aa, giunge in PS per dolore lombare irradiato all’arto inferiore sx iniziato alcune ore prima. La paziente riferisce analoghi episodi in passato con riscontro di discopatie non meglio precisate. Ipertesa in trattamento con sartano, non altri fattori di rischio. L’EO neurologico non evidenzia deficit di forza all’arto inferiore né parestesie. EO cardiopolmonare nella norma. PA 130/70. Effettuato un rx rachide L-S con riscontro di artrosi e riduzione degli spazi intersomatici L4-L5 e L5-S1 e sofferenza discale. Dimessa con diagnosi di lombosciatalgia sx, terapia antinfiammatoria, viene suggerita visita specialistica fisiatrica. La paziente si ripresenta in PS dopo 3 gg riferendo, dopo la dimissione, comparsa di dolore all’anca di dx irradiato alla faccia esterna della coscia con riduzione della forza, addominalgia e rettorragia. PA 110/80 TA 36.5. FR 20/m. L’ECG evidenzia una tachicardia sinusale. L’addome è trattabile, dolente alla palpazione su tutti i quadranti, le gambe appaiono fredde, cianotiche con polsi femorali assenti. Gli esami ematici evidenziano leucocitosi (41.300 gb), normale l’Hb (14.6 g/dL), le piastrine e la coagulazione. Aumentata la creatinina (1.8 mg/dl) le transaminasi (sgot 305 u/l sgpt 110 U/L) il cpk (26902 U/L), l’LDH (1878 U/L). Una rapida valutazione ecografica (3) al letto mostra una trombosi delle arterie femorali e dell’aorta al di sotto delle arterie renali (fig,1). Figura 1. Figura 2. Successivamente comparsa di marezzature cutanee agli arti, stato di agitazione, forte dolore al dorso, ipotensione e shock per cui la paziente viene intubata. Un ETE esclude fonti cardiache emboligine. La TAC (fig 2) conferma la diagnosi di trombosi dell’aorta addominale sottorenale ed all’origine della mesenterica superiore. Purtroppo poiché l’ischemia intestinale e la necrosi perdurano, l’occlusione dell’aorta risulta fatale alla paziente nel giro di 42 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number poche ore senza alcuna possibilità di terapia chirurgica e ulteriore approfondimento diagnostico. Il caso descritto, pure ad esito infausto, sottolinea l’utilità del ricorso precoce alla metodica ecografica in PS nella diagnosi differenziale dei pazienti critici. (1 )Babu SC. Acute Aortic Occlusion. Factors influence outcome J Vasc Surg 1995;21:567-75. (2) Dossa CD. Acute Aortic Occlusion Arch Surg. 1994;129:603-608. (3) Roxas R. Rapid Detection of Aortic Occlusion With Emergency Ultrasonography Ann Emerg Med 2011;58:21-23. Ecocardiografia nei pazienti critici: impatto diagnostico-terapeutico I. Sillitti*, A. Anile*, G. Castiglione*, G. Carpinteri**, A. Tonzuso**, P. Noto**, G.F.Martines** * Dipartimento Emergenza-Urgenza, UO Anestesia e Rianimazione, Catania, Italia ** Dipartimento Emergenza-Urgenza, Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza, Catania, Italia L‘ecocardiografia, metodica non invasiva, priva di danno biologico e facilmente ripetibile, rappresenta attualmente la metodica d’indagine di prima scelta nella diagnostica cardiologica. Essa fornisce informazioni morfologiche e funzionali sia qualitative che quantitative. Finalità dello studio è valutare se, in un gruppo di pazienti con assente o misconosciuta patologica cardiaca di rilievo, l’utilizzo dell’ecografia apportasse nuovi elementi diagnostici e se tale approccio producesse nuove opzioni terapeutiche. Casistica e metodi Sono state eseguite 28 valutazioni ecocardiografiche su pazienti critici (età media 57,8±19,9 anni) ricoverati presso la rianimazione del Presidio ospedaliero Vittorio Emanuele con diverse diagnosi di ingresso: 16 intubati in ventilazione controllata o assistita e 12 pazienti in ventilazione spontanea senza nessun supporto meccanico. Condizione necessaria per l’arruolamento allo studio era che all’anamnesi presentavano assenza di riferite patologie cardiache di rilievo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami ematochimici, Rx del torace, ECG e monitoraggio continuo completo ed invasivo. Ecografia cardiaca è stata eseguita da un operatore esperto per valutare dimensioni, cinesi e spessore parietale delle camere cardiache Risultati L’approccio ecocardiografico in 22/28 (78%) pazienti ha individuato nuove diagnosi misconosciute: dilatazione ventricolare dx (2 pazienti) e sn (2 pazienti), ipertrofia ventricolare (13 pazienti), insufficienza mitralica (1 paziente), insufficienza cardiaca sn+linee b (1 paziente), versamento pleurico bilaterale (2 pazienti), versamento pericardico (1 paziente). In una percentuale statisticamente significativa, 35%, c’è stato un impatto terapeutico tale da modificare la terapia. (?2 81.286; p<0.0001). Questi mostrano valori di BNP maggiori rispetto ai pazienti, seppur scompensati, che non hanno avuto necessità di interventi terapeutici (p=0.0006). Conclusioni Dall’analisi dei nostri risultati si evince che nel 35% dei pazienti c’è stato un impatto terapeutico tale da modificare la terapia. Se a questi risultati si è giunti in pazienti critici trattati in maniera intensiva ed invasiva, si può immaginare come tale impatto terapeutico e diagnostico possa avere proporzioni ben maggiori in pazienti di reparti meno intensivi o al Pronto Soccorso o in pazienti in prima stabilizzazione. I pazienti che necessitano di modifiche terapeutiche dopo l’esecuzione dell’ecografia hanno valori maggiori di NT-proBNP rispetto a quelli che non necessitano di modifiche terapeutiche seppur questi si presentano più scompensati. Ciò potrebbe forse dipendere dal fatto che i pazienti in cui non è stata iniziata terapia “adeguata”, presentino una maggiore sofferenza miocardica. L’ecografia cardiotoracica rappresenta uno strumento di grande ausilio nella gestione dei pazienti critici. Le caratteristiche di tale metodica ne rendono sempre più routinario il suo utilizzo in area critica e in ambiente intensivo. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 43 Uno strano caso di gravidanza ectopica: utilità dell’imaging ultrasonografico in Pronto Soccorso N. Fabiano, P. Roner, P. L’angiocola, A. Feltrin, M. Rosada, C. Soldera, G. Belvederi Dipartimento di Emergenza-Urgenza, UO Pronto Soccorso Ospedale dell’Angelo, Mestre, Venezia, Italia Introduzione Non è di oggi l’assunto secondo il quale l’ecografia in urgenza rappresenta un presidio salvifico per l’attività tutta del Pronto Soccorso in termini di concrete possibilità diagnostiche differenziali e nell’immediata individuazione di problematiche potenzialmente pericolose per la sopravvivenza. Nella maggior parte dei casi l’ecoFAST permette l’individuazione delle problematiche suddette il più delle volte attraverso segni indiretti, ovvero free fluid, dilatazione et alia. Talvolta, come nel caso in esame, si è in grado di porre diagnosi di certezza e dare indicazione risolutiva al trattamento. Caso clinico S.S., donna, 30 anni, giunge in Pronto Soccorso per dolore addominale diffuso, senza specifica localizzazione elettiva. Il riscontro anamnestico è estremamente difficoltoso a causa dell’agitazione della paziente e del compagno e della barriera linguistica. Pur tuttavia si viene a sapere che la paziente, in vacanza da circa dieci giorni in Italia, lamenta algie addominali praticamente da allora. Valutata presso altre strutture, veniva dimessa con diagnosi di gastroenterite in prima istanza e colica addominale al secondo controllo. Anche nel nostro colloquio l’attenzione viene posta sull’assunzione di cibi, a dire della coppia, “guasti”. La paziente riferisce inoltre di essere in regola con il ciclo, giacché avrebbe avuto la normale metrorragia mestruale circa 15 gg prima, sia pur di durata un po’ più breve del solito (3 giorni). Non segni di shock, non sudorazione algida, PA: 130/65, sat % O2: 100% aria ambiente, FC: 70 bpm. Veniva eseguita ecoFAST che documentava, oltre a cospicuo versamento addominale, dilatazione tubarica destra con, in tale sede, embrione vitale e battito fetale presente. Gli esami ematochimici eseguiti contestualmente documentavano, dopo 30 minuti, emoglobina 6,4. Attivata la sala operatoria ed il ginecologo di guardia, la paziente viene avviata all’intervento chirurgico d’urgenza. La paziente è stata sottoposta a salpingectomia VL. Veniva asportato embrione di età gestazionale pari a circa 3-4 settimane. Il decorso post-operatorio è stato ottimale. Discussione La gravidanza ectopica può essere distinta in: • gravidanza intrauterina, con impianto in sede impropria (a livello dell’ostio tubarico, a livello della cervice uterina, et alia). • gravidanza extrauterina, quando l’annidamento avviene al di fuori dell’utero. A seconda delle sue sedi, la gravidanza extrauterina viene definita: • tubarica (che è a sua volta distinguibile in interstiziale, istmica, ampollare e fimbrica, in base alla porzione della tuba in cui si ha l’annidamento dell’embrione); la gravidanza tubarica è la più frequente gravidanza extrauterina); • tubo-ovarica; • ovarica; • addominale: in questo caso l’impianto dell’embrione avviene nella cavità peritoneale o a livello degli organi addominali. In letteratura le modalità di presentazione di gravidanza tubarica sono caratterizzate da dolore addominale acuto (65% dei casi), emoperitoneo (68% dei casi), segni di shock (57% dei casi). Nell’evento oggetto del nostro trattare gli elementi peculiari sono rappresentati da: stato di avanzamento della gravidanza (embrione vitale, con battito cardiaco, 3-4 settimana): raramente superano le 2 settimane gestazionali; andamento subacuto della sintomatologia (quasi due settimane di addominalgie ed emoperitoneo massivo senza segni di shock). Nella fattispecie, proprio tali circostanze hanno permesso la corretta visualizzzione dell’embrione, del battito car- 44 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number diaco che, associati alla presenza di versamento addominale libero, hanno consentito diagnosi di certezza pronta ed efficace ed immediato e risolutivo trattamento della patologia. Conclusioni Il caso clinico qui descritto permette di fornire ulteriore conferma di quanto irrinunciabile sia diventata l’ecografia in Emergenza-Urgenza presso il DEU, stanti le molteplici possibilità diagnostiche e le indubbie ripercussioni in termini di risultati su corretto inquadramento e miglioramento prognostico per i pazienti. La misurazione ecografica del nervo ottico nel traumatizzato cranico G. Piasentin, F. Marconi, M. Randon, A. Puglisi, M. Carraro Dipartimento di Emergenza, ASL 3 del Veneto, Asiago, Italia Il nervo ottico è circondato da liquido cerebrospinale e dura madre, che costituisce la guaina del nervo ottico (ONS). A causa del collegamento con lo spazio subaracnoideo intracranico, il diametro del ONS (ONSD) aumenta con l’aumentare della pressione intracranica (ICP), tanto da poter essere utilizzato come uno dei suoi indicatori. La diagnosi rapida di ipertensione intracranica è urgente in vari contesti clinici, tra cui l’inquadramento del traumatizzato cranico. A questa diagnosi raramente si può arrivare senza procedure invasive o di neuroimaging, spesso non immediatamente disponibili e comunque di attuazione tecnologicamente e organizzativamente complessa e di interpretazione non immediata. La misura diretta, invasiva, della ICP è il gold standard per l’identificazione e il monitoraggio dell’ipertensione endocranica, realisticamente, tuttavia, è improbabile che tale metodica divenga routinaria nelle nostre sale emergenza. Per questo una tecnica non invasiva che rileva con precisione la presenza di ipertensione endocranica è molto utile in Pronto Soccorso. La misura ecografica dello ONSD al letto del malato è stata proposta come un mezzo non invasivo e affidabile per rilevare un’eventuale ipertensione endocranica, anche in Pronto Soccorso. In diversi studi questa metodica dimostra di avere una buona correlazione con la misura diretta di ICP e una scarsa dipendenza dall’operatore. L’attuale elevata diffusione di strumenti ecografici nei Pronto Soccorso, la facilità e rapidità di esecuzione, la ripetibilità, la facilità di registrazione rendono la misurazione ecografica dell’ONSD una metodica ideale per la ricerca e il monitoraggio della ipertensione endocranica nelle nostre sale emergenza, anche se al momento ancora non esiste un consenso generale sul limite superiore normale del ONSD. La nostra esperienza conferma il potenziale di questa tecnica diagnostica nella pratica quotidiana di valutazione e monitoraggio del trauma cranico in Pronto Soccorso. L’ecografia oculare integrata nella valutazione ecografica degli altri segmenti corporei può aggiungere importanti ulteriori informazioni utili alla migliore gestione del traumatizzato. La misurazione ecografica dell’ONSD è poco costosa, affidabile, non invasiva, ripetibile, sembra avere relativamente bassa variabilità inter-osservatore ed è una tecnica relativamente semplice e di facile apprendimento. L’aumento della pressione intracranica è evento frequente anche nell’insufficienza epatica acuta, ictus ischemico, trombosi venosa cerebrale, meningite o encefalite. Anche in questi casi, seppure non vi sia ancora esperienza internazionale, l’ecografia oculare potrebbe rivelarsi di grande interesse per l’individuazione precoce dell’ipertensione endocranica e per il più corretto e veloce approccio terapeutico. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 45 Pneumatosi intestinale e gas porto-mesenterico associati ad un quadro di occlusione intestinale F. Liguori, R. Mascianà, S. Coassin, P. Tittoto, F. Paglia, F.R. Pugliese Dipartimento di Emergenza, UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale Sandro Pertini, Roma, Italia Premessa La pneumatosi intestinale e la presenza di aria a livello dell’asse mesenterico-portale sono generalmente dovuti all’ischemia intestinale. Il loro riscontro all’esame tomografico rappresenta un fattore prognostico fortemente negativo, associato ad una mortalità superiore al 75%. La prognosi complessiva è comunque sostenuta dall’estensione del tratto intestinale interessato dall’ischemia e dal tempo intercorso dalla diagnosi all’intervento chirurgico. Caso clinico Uomo caucasico di 68 aa giunge in Pronto Soccorso per vomito fecaloide associato a stipsi da 5 giorni, in assenza di sintomatologia dolorosa addominale. Il paziente riferisce alla raccolta anamnestica un pregresso intervento per diverticolite complicata ed una sindrome ansiosa trattata con benzodiazepine. All’ingresso l’esame obiettivo dell’addome, che si presenta trattabile, non dolente né dolorabile con peristalsi conservata, evidenzia un piccolo laparocele epigastrico riducibile. All’esplorazione rettale sono presenti feci normocromiche in ampolla. Gli esami ematochimici evidenziano segni di disidratazione con alterazione della funzionalità renale (creatinina 3.2 mg/ dL). Viene posizionato un sondino naso-gastrico (SNG) con fuoriuscita di 1500 cc di materiale fecaloide. Il paziente esegue pertanto una TAC addome con mdc che evidenzia pneumatosi diffusa, presenza di gas nel sistema mesenterico-portale e distensione dell’anse intestinali con edema di parete, stenosi dell’ostio del tripode celiaco. Per la comparsa di sangue nel ristagno dal SNG viene eseguita una EGDS urgente che evidenzia la presenza di una mucosa edematosa, friabile, facilmente sanguinante come per ridotta vascolarizzazione dal terzo distale dell’esofago fino al duodeno. Il paziente viene quindi inviato in sala operatoria dove è sottoposto ad una viscerolisi per un quadro di occlusione intestinale da briglia aderenziale. Non vengono evidenziati segni di ischemia intestinale. A 15 giorni dall’intervento chirurgico il paziente viene dimesso in buone condizioni generali. Discussione La pneumatosi intestinale e la presenza di gas porto-mesenterico possono essere il risultato di condizioni non ischemiche ma di altra natura (iatrogena, traumatica, infiammatoria, neoplastica, ostruttiva). Nel 15% dei casi la causa è idiopatica. Ad eccezione della patologia ischemica, tutte le altre non sono apparentemente gravate da una prognosi sfavorevole. Nel caso del nostro paziente la pneumatosi ed il gas porto-mesenterico si sono formati verosimilmente a seguito del danno della parete intestinale causato dalla sovradistensione. Il reperto endoscopico di ridotta vascolarizzazione della mucosa del tratto digestivo superiore probabilmente era sostenuto da un’iniziale sofferenza vascolare delle anse occluse favorita dalla presenza di una stenosi dell’ostio del tripode. Il precoce riconoscimento radiologico di tali alterazioni associato al timing dell’intervento chirurgico hanno favorito l’outcome del paziente. Utilità dell’ecografia toracica in un caso di emopneumotorace spontaneo P. Sonni*, E. Guerrini**, G. Ruggiano* * Dipartimento di Emergenza e Accettazione, Azienda Sanitaria Firenze Ospedale S.M. Annunziata, Firenze, Italia ** Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze, Italia Introduzione L’emopneumotorace complica circa il 12% degli pneumotorace (PNX) spontanei. Essendo una condizione potenzialmente fatale una rapida diagnosi è imprescindibile per effettuare una corretta gestione terapeutica. 46 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Caso clinico Ragazzo di 16 anni in buona salute, viene accolto in Pronto Soccorso (PS) di secondo livello per comparsa nei tre giorni precedenti di dolore toracico che aumenta con gli atti respiratori e con la tosse, progressivamente peggiorato e associato a dispnea nelle ore precedenti all’ingresso. I parametri vitali risultano normali eccetto il rilievo elettrocardiografico di tachicardia sinusale a 110 battiti/minuto. All’esame obiettivo emerge assenza del rumore respiratorio fisiologico a livello del campo medio e della base di sinistra (sn), l’emogas analisi risulta normale. A 25 minuti dall’arrivo al triage, il medico di PS esegue ecografia toracica bedside che mostra, a carico del polmone sn, abbondante versamento pleurico corpuscolato con all’interno tralci di fibrina e falda di PNX anteriore medioapicale. Viene richiesta una radiografia del torace (Rx) eseguita dopo circa un’ora, che documenta la presenza di PNX che si estende fino alla VII costa sn, sollevamento dell’emidiaframma e velatura pleurica sn. Data la notevole discordanza fra i reperti RX ed ecografici viene richiesto studio TC con mezzo di contrasto per la sospetta associazione del PNX con emotorace rifornito. Inizialmente il radiologo esprime perplessità sull’utilità dell’esame, anche in considerazione della giovane età del paziente. Comunque l’esame viene eseguito confermando un quadro di emopneumotorace con quota prevalente di versamento ematico rispetto al PNX, con rilievo di spandimento del mdc in fase arteriosa posteriormente all’arteria succlavia di sn, in linea con quanto rilevato dall’ecografia toracica. Il paziente viene centralizzato nel vicino PS di terzo livello e sottoposto, per la momentanea indisponibilità della sala operatoria, a posizionamento di drenaggio pleurico con fuoriuscita di circa 1200 ml di aria e sangue con riespansione del polmone sn. Per la persistenza di versamento ematico, nelle 24 ore successive il paziente è stato sottoposto ad intervento di chirurgia toracica video assistita che ha confermato la presenza di emopneumotorace spontaneo con sanguinamento da lacinia fibrosa apicale con buon esito chirurgico. Conclusioni Il caso riportato evidenzia come l’ecografia clinica bedside eseguita in emergenza sia uno strumento di estrema utilità nelle mani del medico che per primo si approccia al paziente critico. Nello studio radiologico del torace si registra spesso una concordanza tra quadro ecografico ed Rx, è stato dimostrato che in caso di discordanza l’ecografia gode di una maggior accuratezza diagnostica nella definizione del versamento pleurico. Considerando l’immediatezza di utilizzo, la ripetibilità e l’affidabilità la metodica dovrebbe diventare di prima scelta per l’inquadramento dei casi potenzialmente fatali come quello descritto. Case report di uno pneumatocele post-traumatico G. Zanella, D. Orso, E. Meneghin, S. Bolletti, L. Strizzolo Pronto Soccorso, Medicina d’Urgenza, ASL 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD), Italia Presentiamo il caso di un paziente rivoltosi al nostro reparto per un trauma toracico. A.B. è un ragazzo di 28 anni che, a seguito di un incidente in motocicletta, si presenta al nostro Pronto Soccorso. Alla visita il paziente è vigile ed eupnoico ma presenta emoftoe. Lamenta dolenzia al rachide cervicale e dolorabilità alla base dell’emicostato sinistro. L’E-FAST mostra un’area di addensamento polmonare in sede basale sinistra. Il gliding è conservato bilateralmente. Viene eseguita una Rx del torace che rileva una radiotrasparenza triangoliforme in sede retrocardiaca e la frattura della IX costa di sinistra sulla linea ascellare media. Si esegue quindi TC toracica che mostra, oltre alla frattura dei processi trasversi da L1 a L3, una contusione al lobo inferiore sinistro ed una raccolta ematica con livello idroaereo in sede paramediastinica sinistra. La diagnosi è dunque di contusione polmonare con pneumatocele post-traumatico del polmone sinistro. Contattata la Chirurgia toracica di riferimento, non si pone indicazione ad intervento e il paziente è tenuto in osservazione per i successivi 4 giorni, durante i quali si mantiene asintomatico, eupnoico con buoni scambi respiratori e stabile dal punto di vista emodinamico. Viene pertanto dimesso con programma di follow-up affidato al suo medico curante. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 47 Discussione La formazione di uno pneumatocele post-traumatico è un’evenienza rara la cui incidenza in letteratura è descritta aggirarsi attorno all’1-3% di tutti i traumi del torace e che si verifica preferenzialmente in individui giovani. È una cavità non delimitata da epitelio che si sviluppa nel contesto del parenchima polmonare a seguito di una contusione toracica. L’insulto iniziale sembra essere una forza tangente applicata alla gabbia toracica che porta alla formazione di uno spazio chiuso in cui si raccoglie sangue proveniente da piccoli vasi polmonari emorragici o trasudato da edema perifocale. Lo pneumatocele si forma quando tale raccolta è in comunicazione con le vie aeree. I sintomi sono per lo più aspecifici. La radiografia mostra un’immagine con un livello idro-aereo nel contesto del polmone e zone di addensamento circostante. La TC vanta una maggiore sensibilità e può essere utilizzata come esame di secondo livello e nel follow-up. Generalmente lo pneumatocele è una lesione autolimitante che si risolve senza complicazioni. Non richiede alcun trattamento specifico. Il riassorbimento spontaneo è il decorso più comune. Il periodo di risoluzione varia da 1 a 4 mesi. L’ecografia in Emergenza pre-ospedaliera migliora l’appropriatezza della gestione clinica del paziente con dispnea acuta: serie di casi M. Montomoli*, D. Masellis**, G. Fantozzi**, M. Cerretti**, S. Dami**, L. Francesconi**, F. Palumbo** * Dipartimento di Emergenza-Urgenza, 118, ASL 7, Siena, Italia ** Dipartimento di Emergenza-Urgenza, 118, Siena, Italia La dispnea acuta rappresenta una delle più frequenti manifestazioni cliniche in Medicina d’Emergenza-Urgenza. La diagnostica differenziale è ampia e va da condizioni benigne, a quadri ad evoluzione subdola e pericolosa, fino a situazioni cliniche conclamate e rapidamente fatali. Un corretto inquadramento fin dal primo soccorso è fondamentale per l’avvio precoce di interventi terapeutici appropriati ed efficaci (riduzione del therapy free-interval). La semeiotica fisica tradizionale, mater et magistra di tutti gli approcci metodologicamente corretti in Medicina, presenta dei limiti oggettivi; la diagnostica strumentale “pesante” e di laboratorio risultano spesso dirimenti, ma non sono rapidamente disponibili al point-of care. L’applicazione dei principi dell’ecografia d’emergenza-urgenza al point of care sta rapidamente conquistando un ruolo di rilievo nel setting specifico della Medicina d’EmergenzaUrgenza (118, Pronto Soccorso, Dipartimento Emergenza-Urgenza) e coniugata all’approccio Bayesiano ha un notevole impatto sulla diagnostica differenziale. Nel paziente con dispnea acuta l’esame ecografico può essere focalizzato solo ai reperti toracici immediatamente integrati con l’esame fisico o eventualmente esteso ad altre applicazioni trasversali focalizzate (es. vena cava, cus, cuore, etc.). Quando inserito nell’ambito delle azioni che contemporaneamente il team di assistenza effettua sul paziente critico, l’approccio ecografico focalizzato non allunga significativamente i tempi di soccorso. Presentiamo una serie di casi clinici extraospedalieri in cui l’applicazione dell’ecografia d’emergenza-urgenza al point of care ha notevolmente migliorato l’inquadramento diagnostico della dispnea acuta e l’appropriatezza del trattamento. BLUE protocol ecografico nel distress respiratorio in emergenza extra-ospedaliera. Metodica rapida, affidabile, valida, ripetibile, economica: l’appendice dello stetoscopio F. Campini, R. Amati, I. Carobbi, E. Cossu, E. Lotti, G. Lotti, L. Marcheschi, M. Marcheschi, P. Paolini. G. Rocchi UO 118, ASL 3, Pistoia, Italia L’ecografia in Emergenza-Urgenza è una metodica che integra la valutazione primaria e secondaria, l’anamnesi, in un processo che risponde, per mezzo degli US, a specifici e semplici quesiti clinici, attraverso la visualizzazione diretta delle alterazioni anatomiche e fisiopatologiche. 48 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number L’ecografia clinica in Emergenza-Urgenza è: • effettuata dal medico che cura il paziente; • rapida e semplice da eseguire (non allunga i tempi di intervento extra-ospedaliero); • ad alto impatto dg-tp; • focalizzata (sulla risposta a quesiti specifici) e non sistematica (su tutto l’organo o distretto anatomico); • multiarea (per rispondere al singolo quesito possono essere indagati più distretti anatomici; per esempio: cuore e vasi venosi o cuore e addome). Con l’ecografia del polmone è emersa la possibilità di analizzare per via ecografica patologie ritenute di pertinenza solo radiologica grazie al cosiddetto “paradosso del polmone”. Il percorso formativo del U.O. 118 dell’Azienda ASL 3 di Pistoia si è avvalso di un corso teorico-pratico interno, svolto da colleghi più esperti nella tecnica. Per l’acquisizione delle competenze necessarie all’interpretazione delle immagini ecografiche sono stati necessari volumi minimi di attività con controllo indipendente. L’apparecchio in dotazione presso la nostra U.O. è portatile e dotato di una sonda Convex da 3,5-5 MHz. Da maggio 2012, abbiamo applicato il “BLUE Protocol” (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), redatto da D. Lichtenstein, (Chest, 2008), a tutti i pazienti con “distress respiratorio”. Per lo studio abbiamo condotto scansioni longitudinali e trasversali dei campi polmonari, muovendo la sonda dall’ alto verso il basso fino ad esplorare l’ intero parenchima. Le scansioni longitudinali vengono preferite per la loro panoramicità e vengono condotte lungo linee standard (parasternali, emiclaveari, ascellari medie). In caso di reperto dubbio si effettuano scansioni trasversali lungo lo spazio intercostale che consentono una migliore valutazione dei particolari. Alle scansioni toraciche propriamente dette vengono aggiunte le scansioni sottocostali oblique ascendenti dx e sn, utili per la valutazione dei seni costo-frenici tramite le finestre epatica e splenica. Il riconoscimento delle sindromi fondamentali, in Emergenza-Urgenza, esigono una semeiotica ecografica semplice e qualitativa. I segni ecografici che abbiamo ricercato e preso in considerazione sono: • lung sliding; • presenza di linee A, B, C; • lung point; • aree di addensamento alveolare o versamento pleurico; • caratteristiche ecografiche della vena cava; • ecografia compressiva delle vene degli arti inferiori (CUS). La validazione della tecnica e dell’acquisizione delle nozioni ecografiche avviene tramite: • confronto delle valutazioni ecografiche in emergenza-urgenza in ambito extra-ospedaliero, con le indagini eseguite in DEA e la relativa dg di dimissione; • miglioramento dell’impatto dg-tp; • miglioramento dell’outcome in termini di riduzione della morbilità e della mortalità; • gradimento da parte degli operatori e degli utenti; • riduzione dei tempi di gestione e contenimento dei costi. Nel primo mese sono stati valutati per mezzo degli US 73 pazienti con “distress respiratorio”, applicando ad essi il BLUE Protocol. Hanno partecipato allo studio il 67% dei medici operanti nella nostra UO. La valutazione con US non ha allungato in modo significativo i tempi di intervento. L’interpretazione dei quadri ecografici da parte dei medici in ambiente extra-ospedaliero è risultata significativamente affidabile. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 49 Quando la Critical Ultrasound può salvare una vita: case report di diagnosi precoce di aneurisma di arteria iliaca ed ipogastrica in MAV M. Bianco, M. Marchese, T. Cirillo, L. Manlio, V. Procacci Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza, Foggia, Italia La rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale è una delle complicanze più temute per il medico dell’emergenza. La Critical Ultrasound è un approccio diagnostico che permette di identificare un distretto aneurismatico con facilità e rapidità. In un paziente emodinamicamente instabile, può essere sufficiente per intervenire chirurgicamente senza il supporto tomografico riducendo i tempi d’attesa e quindi la probabilità delle complicanze. Riportiamo il caso di un paziente giunto in Pronto Soccorso per dolore al fianco di sinistra scarsamente controllato dalla terapia antalgica. Lo studio ecografico con ecoDoppler, in breve tempo, ha identificato un aneurisma dell’arteria iliaca di sinistra associata ad una fistola artero-venosa appartenente al “groviglio vascolare” intraddominale (Malformazioni Arteo-Venose) con il raro riscontro di un aneurisma dell’arteria ipogastrica. Fortunatamente, la stabilità emodinamica che caratterizzava il paziente, ha permesso lo studio tomografico con mdc eseguito in urgenza così da intervenire chirurgicamente con successo. Caso clinico Uomo di 45 anni, giunge in Pronto Soccorso per comparsa improvvisa durante la notte, di dolore molto intenso, di tipo gravativo al fianco sinistro irradiato in sede lombare e fossa iliaca omolaterale. Molto sofferente, PA 130/80 mmHg, Fc 80 bpm/R; SaO2 98% in AA. TC 36.5°C. Si pone il sospetto clinico per “colica renale sinistra”. Si somministra terapia con FANS e cortisonici con modesto beneficio. Dopo circa un’ora, il paziente viene rivalutato clinicamente: parametri vitali nei limiti della norma, la palpazione addominale, nonostante il riferito miglioramento, mostra reattività ai quadranti di sinistra, non apprezzabile massa palpabile (paziente con obesità di I grado) né soffi patologici. Emocromo risultato nei limiti della norma, ECG con RS 85 bpm, stick urinario eseguito in estemporanea risultato con tracce di leucociti. Funzionalità epato-pancreatica e renale in corso. Il medico esamina con l’ecografo l’addome, utilizzando la sonda Convex in B-mode. Inaspettata rilevazione, in sede ipogastrica ed in proiezione logitudinale basculando cranio-caudalmente, di un’area anecogena adiacente in sede perivescicale a sinistra, con parete propria e diametro AP circa 5 cm, non modificabile in pre e post minzione e con riscontro di flusso mediante color-doppler di tipo turbolento. Non rilevabile versamento libero endoaddominale. Si evidenzia un aneurisma dell’arteria iliaca esterna di sinistra che poteva giustificare la sintomatologia dolorosa da compressione. Viene sottoposto ad esame TC con mdc. Nel frattempo, il paziente lamenta dolore in loggia lombare a sinistra mantenendo la gamba sinistra in flessione con extrarotazione della coscia. Si procede con rivalutazione dei parametri vitali che si mostrano stabili nei limiti della norma, pedidie normo-isosfigmiche. Veniva posizionato Monitor nel sospetto di una possibile fissurazione o rottura aneurismatica. L’esame TC, eseguito in urgenza, evidenzia in ambito pelvico una voluminosa ecstasia sacciforme vascolare delle dimensioni di 14 x 5 cm, visualizzabile in fase arteriosa in continuità con con un ramo dell’arteria ipogastrica, quest’ultima risulta ectasica così come l’arteria iliaca esterna di sinistra. Tale reperto si associa ad una marcata estasia vascolare, in parte venosa del plesso vascolare pelvico nel quadro di verosimile MAV con probabile fistola artero-venosa in particolare dell’emiscavo pelvico sinistro. Si allerta il chirurgo vascolare dell’ospedale “Casa Sollievo” di S. Giovanni Rotondo che, dopo aver eseguito studio angio-tomografico, sottopone il paziente ad intervento chirurgico ricostruttivo con ottimo esito. Conclusioni La semeiotica strumentale ecografica è stata dirimente nella rilevazione di un aneurisma dell’arteria iliaca esterna di sinistra con flusso di carattere turbolento all’ecodoppler e l’esecuzione di una TC con mdc in urgenza ha rilevato ulteriori informazioni misconosciute come la coesistenza di un aneurisma dell’arteria ipogastrica associata ad una MAV, permettendo di intervenire tempestivamente. La tomografia con mdc è il gold standard per la diagnosi, localizzazione e caratterizzazione di trombi, aneurismi, dissecazioni, fissurazioni, con definizione della sede di eventuale rottura, quantità di sangue fuoriuscito dal vaso. Spesso, tuttavia, non ricorrono le condizioni temporali e di stabilità emodinamica per poter eseguire tale diagnostica in emergenza durante fase di rottura. Nel nostro 50 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number caso, nonostante il tipo di presentazione clinica fuorviante nell’ipotesi di una colica renale, l’assenza di dati anamnestici significativi, l’habitus del paziente che non permetteva la facile palpazione di una massa pulsante ed infine la stabilità emodinamica che lo caratterizzava, la Critical Ultrasound ha permesso di identificare in breve tempo una condizione clinica ad alto rischio garantendoci una gestione sicura dello stesso. Un inusuale caso clinico De Marini F.*, Seccia A.R.°, Carbotta G.*, Di Candia L.*, Girau A.* *S.C. MCAU P.O. Gallipoli, Lecce ° S.C. Radiologia P.O. Gallipoli, Lecce Presentazione L’ aneurisma dell’aorta addominale (AAA) è la dilatazione patologica di un tratto dell’aorta addominale determinato da un’alterazione strutturale della parete arteriosa. Circa l’85% dei pazienti con diagnosi di AAA (>5 cm e soprattutto in pazienti >65 anni) andrà incontro a trattamento: 2/3 di tipo chirurgico ed 1/3 di tipo protesico endovascolare. Materiali E Metodi Presentiamo un case-report occorso nella nostra Divisione: S.L., maschio, 75 anni, con storia di potus e di tabagismo, si presenta in P.S lamentando cruralgia bilaterale, lacerante, terebrante, non sensibile ai cambiamenti di posizione, ad esordio improvviso dopo aver effettuato sforzo fisico. Parametri vitali all’ingresso: PA 150/90 mm Hg, SaO2 in AA 92%, TC 36,8°C, ECG: RS a FC 82 bpm. Il medico di guardia, dopo attenta valutazione clinico-anamnestica e rilievo all’ E.O. di lievi segni di difesa addominale e di polsi periferici iposfigmici, effettua ecografia dell’addome e rileva un AAA sottorenale di cm. 4,5. Dispone una TAC cmdc: “AAA, diametro trasverso max di 4,3 cm nel tratto sovrarenale; nel tratto sottorenale morfologia sacciforme, diametro trasverso max di 8,2 cm, estensione cranio-caudale 13 cm. Ematoma parietale eccentrico con lume vero perfuso di 4,7 x 2,8 cm e lume falso con diametro trasverso max di 4,5 cm. L’aneurisma comprime e disloca le strutture adiacenti.” Discussione Già da alcuni anni (V. Dorrucci et alt – Ann. Ital. Chir., LXXI, 2, 2000) è stata identificata la rottura tamponata e cronicizzata dell’aorta rappresentata dalla stabilità emodinamica del paziente superiore ai 30 gg dall’evento acuto e sintomi attribuibili alla compressione dell’ematoma sulle strutture retroperitoneali. Secondo Jones i criteri d’inclusione per definire una rottura aortica sono: conoscenza anamnestica di AAA, storia clinica di dolore lombare presente da alcune settimane anche con brevi periodi di intervallo libero da sintomi, stabilità dei valori pressori, stabilità dell’emocromo e diagnosi TAC di ematoma retroperitoneale. Tra gli altri possibili sintomi d’esordio (es. erosioni vertebrali, ittero ostruttivo etc) Rothschild et alt (AJR 138:154-156, 1982) descrivono due pazienti con cruralgia destra. RISULTATI: La rottura di un AAA, anche se tamponata, non evolve verso guarigione spontanea. Il decorso della malattia verso una sicura rottura secondaria ed i bassi tassi di mortalità e di complicanze perioperatorie impongono, nei pazienti senza shock emorragico, l’intervento come unico trattamento utile nella cura della rottura cronica degli AAA. Nel nostro caso, S.L. è stato prontamente avviato ad intervento chirurgico di by-pass aorto-bifemorale con riuscita immediata dell’intervento stesso. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 51 MANAGEMENT DELLE STRUTTURE DI EMERGENZA-URGENZA Esami di legge, analisi dei costi e risultati presso una struttura di Pronto Soccorso C. Manuzzi, L. Mussoni, A. Ciacci, A. Morri Pronto Soccorso, Degenza Breve, 118, LSS, San Marino, Repubblica di San Marino Sulla base della legge (Decreto delegato 26 maggio 2008 n.81) della Repubblica di San Marino i medici in servizio presso strutture sanitarie sono tenuti a verificare, eseguendo i necessari prelievi ematici ed accertamenti, la presenza di alcool e di sostanze stupefacenti o psicotrope su conducenti a cui prestino assistenza in caso di incidenti stradali o su richiesta delle Forze dell’Ordine. A San Marino si considera stato di ebbrezza un tasso alcoolemico pari o superiore a 0,50 mg/ml; la guida con un tasso alcolemico superiore a 0,80 mg/ml o uno stato di alterazione psico-fisica dovuta alla influenza di sostanze stupefacenti o psicotrope o all’abuso di farmaci comporta la sospensione della patente di guida per un periodo da uno a sei mesi. Nella nostra UOC gli esami di legge, che consistono in un prelievo ematico e nella raccolta di un campione urinario, vanno eseguiti, previo consenso informato o rifiuto sottoscritto, in tutti i casi di incidente stradale. È stato creato un kit “accertamenti giudiziari di assenza di tossicodipendenza” con contenitore per urine, provette per prelievo ematico ed adesivi per sigillare i campioni siglati dall’esecutore del prelievo e dall’utente. Il prelievo deve sempre precedere l’assunzione o la somministrazione di medicinali e qualora ciò non fosse possibile va segnata la somministrazione di farmaci che potrebbero alterare il risultato degli esami. Il costo per l’esecuzione del test limitatamente ai materiali d’uso è di 53,70 €. Nel 2011 si sono presentate 718 persone coinvolte in incidenti stradali, 600 di queste sono state sottoposte a prelievi per accertamenti giudiziari, per un costo complessivo di 32.220 € contro i 26.957 € del 2010 (502 prelievi eseguiti) e i 18.526 del 2009 (345 prelievi). Su 600 accertamenti sono risultati 6 casi di positività agli oppiacei nel 2011 (2 casi su 502 nel 2010 e 3 casi su 345 nel 2009). È in aumento il numero di persone positive ai cannabinoidi, raggiungendo 20 casi su 600 nel 2011 (17 casi nel 2010 e 9 nel 2009). La positività alla cocaina è stata di 26 casi nel 2011 (2 casi nel 2010 e 3 casi nel 2009). 3 i casi di positività al metadone nel 2011 (1 caso rispettivamente nel 2010 e nel 2009). 5 i casi che nel 2011 hanno evidenziato la presenza di amfetamine (nessun caso nel 2010 e solo un caso nel 2009). Per i metaboliti delle benzodiazepine sono stati 26 casi di positività nel 2011 (19 casi rispettivamente nel 2010 e nel 2009). I metaboliti dei barbiturici sono stati riscontrati in 2 casi nel 2011 (1 caso nel 2010 e 2 nel 2009). Le indagini eseguite per la ricerca di alcool etilico su siero sono state 629 nel 2011; hanno evidenziato 73 casi con un t.a. inferiore allo 0,01 mg/ml. 464 casi hanno presentato un t.a. compreso fra 0,01 e 0,4 mg/ml, 9 casi fra 0,5 e 0,8 mg/ml, 32 casi fra 0,8 e 2 mg/ml e 30 casi fra 2 e 5 mg/ml. L’esame dei dati (vedi tabella 1) ha lo scopo di mettere in evidenza la spesa sanitaria per rispondere a richieste determinate dalla legislazione correlata al codice della strada e nel contempo segnalare l’adozione di procedure per spostare il carico economico dalla collettività agli utenti irrispettosi dei dettami legislativi. Un’ulteriore analisi evidenzia come l’uso di alcool, cannabinoidi e cocaina si vada estendendo nella società. Tabella 1. Risultati dei prelievi per accertamenti giudiziari negli anni 2009-2011. 52 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Il Pronto Soccorso organizzato per intensità di cure. Pro e contro alla luce di due anni di esperienza del nuovo Pronto Soccorso di Parma W. Rossi, C. Caleffi, T. Dibennardo, G. Cervellin Emergenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Italia Nel Febbraio 2010 è stato aperto il nuovo Pronto Soccorso di Parma: una struttura all’avanguardia, espressione della concezione e della tecnologia più avanzate, che coniuga spazio e materiali per dare forma ad un’architettura innovativa al servizio del paziente. L’area assistenziale, di 3900 mq, è formata da tre “macroaree” rispondenti alle diverse intensità di cura, capaci di rispondere alle più svariate esigenze cliniche, da quelle di tipo ambulatoriale fino alle più elevate esigenze assistenziali. La struttura è suddivisa in un’area ambulatoriale per pazienti a bassa complessità, un’area intermedia con diciotto postazioni a box disposte a raggiera per codici di media intensità, e un’area ad alta intensità di cure con otto postazioni dotate di tecnologia simile a quella di una Unità di Terapia Intensiva. La vera novità è rappresentata dalla centralità del paziente rispetto al servizio. La disposizione a raggiera dei box, unitamente ad una zona di controllo centrale, sia visivo che tecnologico (centrale monitor) consente un completo controllo operativo ed è in grado di migliorare efficacia ed efficienza degli operatori. Il modello architettonico diventa quindi espressione dell’organizzazione clinica basata sull’intensità delle cure: per il paziente il nuovo modello si traduce in minori spostamenti e il completamento quasi totale del percorso clinico e assistenziale all’interno della postazione di Pronto Soccorso. La transizione dal modello organizzativo per ambulatori del vecchio PS rispetto al nuovo modello organizzato per aree d’intensità di cura ha visto il rafforzarsi di un approccio organizzativo assistenziale nuovo costruito su criteri di flessibilità e integrazione dell’utilizzo delle risorse e delle competenze. Il miglioramento dei percorsi di presa in carico a livello assistenziale in funzione dei nuovi assetti organizzativi e strutturali del Pronto Soccorso assicura, nell’ottica dell’utilizzo razionale delle risorse, un modello di gestione integrata del personale assistenziale, e ne valorizza inoltre l’impegno e le competenze, contribuendo al miglioramento del clima organizzativo interno. Verranno esposti e discussi dati di attività dei due modelli, planimetrie e percorsi clinici. L’unità operativa di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso: da ripiego a luogo di realizzazione professionale M. Barchetti, F. Pistoni, A. Parise, A. Ciuffreda, E. Gottardi Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Nuovo Ospedale di Sassuolo, Italia Introduzione Il riconoscimento delle peculiarità, dell’importanza e del ruolo centrale per l’attività dell’ospedale del Pronto Soccorso e del reparto di Medicina d’Urgenza è storia recente che per molti aspetti deve ancora compiersi completamente. Vogliamo riportare la nostra esperienza nella costituzione e valorizzazione di una unità operativa di PS e Medicina d’Urgenza in un ospedale di medie dimensioni (circa 40000 accessi/anno in PS). Materiali e metodi Nel 2005 presso il nostro ospedale veniva istituita l’unità operativa complessa di Medicina d’Urgenza e PS (fino ad allora solo PS); il personale medico era costituito da 10 unità poche delle quali avevano optato deliberatamente per lavorare in PS ma vi era stata costretta per mancanza di alternative; a questi vennero affiancati altri 6 medici per le esigenze del nuovo reparto (8 letti di cui 4 con motorizzazione telemetrica). L’esigenza che si presentava era quella di costituire un team organico, motivato e formato per gestire sia l’emergenza in PS che il reparto di Medicina d’Urgenza, con particolare riguardo alle patologie più critiche (insufficienza cardiaca e respiratoria acuta, shock, emorragie, politeami ecc.); integrando personale “anziano” con personale di nuova assunzione. Le strategie utilizzate sono state: a) Formazione; b) Condivisione; c) Creazione di spirito di gruppo; d) Valorizzazione. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 53 Conclusioni Il processo ha richiesto tempi medio-lunghi e non è ancora del tutto completato ma ha consentito di raggiungere i seguenti risultati: scomparsa del turn-over dovuto ad insoddisfazione, apprezzamento delle professionalità presenti da parte dei reparti dell’ospedale, coinvolgimento della Medicina d’Urgenza nella gestione dei pazienti “complessi”, riconoscimento di competenze specifiche, “appetibilità” del ruolo da parte di giovani medici. Progetto di accoglienza e assistenza ai cittadini stranieri M.A. Di Felice Emergenza Accettazione, Policlinico, Chieti, Italia L’aumento esponenziale presso la nostra Struttura degli accessi da parte di utenti di lingua e di cultura diversa dalla nostra ha reso necessaria l’implementazione di un percorso che potesse realizzare una vera e propria “presa in carico” del paziente straniero, spesso portatore di istanze non solo sanitarie ma sociali e con difficoltà di integrazione. Premesso che, nel rispetto dei principi costituzionali di equità e universalità che informano il nostro SSN, a tutti coloro che si presentano o vengono condotti in Pronto Soccorso viene assicurata assistenza, 24h/24, indipendentemente dalla razza, sesso, religione, condizione sociale e dalla posizione nei confronti della legge (irregolari, clandestini); che la priorità d’accesso alle prestazioni di Pronto Soccorso è stabilita tenendo conto esclusivamente delle condizioni cliniche dell’utente, scopo del presente progetto è: a) migliorare l’accoglienza e l’assistenza dei cittadini stranieri che si rivolgono alla nostra struttura, in condizioni di emergenza/urgenza; b) indirizzare verso le strutture socio-sanitarie competenti sul territorio coloro che, pur non presentando caratteristiche di immediata necessità, individuano il PS come primo punto di riferimento dove trovare risposta al loro bisogno di salute o più spesso di mera assistenza sociale; c) facilitare l’accesso al PS dei cittadini stranieri, rendendo più diretto e semplice il loro rapporto con le strutture sanitarie italiane; d) superare le barriere culturali, religiose, linguistiche al fine di garantire, nel rispetto della dignità umana, un adeguato livello di assistenza, interpretando bisogni di salute spesso non espressi o espressi con modalità diverse e lontane dalla nostra cultura. Sono stati individuati i vari momenti di permanenza del paziente in Pronto Soccorso: triage, attesa, valutazione medica, osservazione, dimissione. Per il triage sono state predisposte schede prestampate in varie lingue (ucraino, rumeno, cinese, arabo, russo oltre che in inglese, tedesco, francese, spagnolo) che vengono consegnate al paziente; inoltre l’Infermiere di triage ha a disposizione una cartella contenente una serie di domande sulle patologie e i sintomi più comuni, oltre a domande su notizie anagrafiche (cui l’utente può scegliere di non rispondere); in sala d’attesa una chiara cartellonistica illustra le prestazioni erogabili dal Pronto Soccorso e i criteri di priorità di assistenza (codici di gravità-codici colore) nelle stesse lingue. All’interno i medici addetti alla valutazione del paziente dispongono nelle singole sale visita di schede con traduzioni in varie lingue dei principali quadri clinici e sintomi, divisi per tipologie di patologie. Schede simili sono state predisposte per l’ammissione in Osservazione Breve. Alla dimissione, qualora necessario, onde assicurare continuità assistenziale, vengono contattate le varie strutture territoriali di riferimento e il paziente viene indirizzato ad esse. 54 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number MEDICINA DELLE CATASTROFI Ruolo delle action cards a bordo dell’automedica in situazioni di maxi-emergenza G. Panzardi, M. Montomoli, M. Santiccioli Dipartimento di Emergenza-118, USL 7 Siena, Italia Il Sistema di Emergenza integrato Territoriale ed Ospedaliero rappresenta la risposta sanitaria professionale istituzionale in casi incidente maggiore, maxi-emergenze e disastri. In queste situazioni il modello di approccio singleproblem/single patient tipico delle chiamate di emergenza/urgenza di routine è assolutamente inapplicabile e si pone in modo pressante la necessità di mettere sul campo fin dalle primissime fasi la metodologIa operativa della Disaster Medicine. L’automedica (veicolo di soccorso avanzato con medico e infermiere entrambi formati all’Emergenza, compreso il training in Disaster Medicine) ha potenzialmente un ruolo centrale nello scenario di soccorso anche in casi di maxi-emergenza. Data la relativa rarità e la repentinità con cui queste situazioni si verificano è altamente poco probabile che equipaggi pur adeguatamente formati, nel momento del verificarsi dell’evento ricordino a memoria il complesso di procedure e azioni necessarie ed appropriate. Anche le moderne metodologie del Risk Management e del Crisis Resource Management riconoscono l’importanza dei supporti cognitivi nel contesto delle situazioni critiche e corsi di alto livello formativo, come ad esempio l’ACLS, incoraggiano l’impiego dei memory aids da parte dei team di soccorso. Partendo da queste basi abbiamo allestito un kit di action cards da tenere a bordo dei mezzi di soccorso avanzato comprendente: Action Card DSS (Direttore dei soccorsi Sanitari); Action Card DSR (Direttore Squadre di Recupero e Triage); Action Card Direttore PMA; Action Card RE (Responsabile Evacuazione); Action Card DT (Direttore dei Trasporti); Action Card Criteri di attivazione PMA; Action Card Schema METHANE, Triage START, JUMP-START, FAST; Alfabeto ICAO; Regola di Rutherford. Nel corso di esperienze preliminari in scenari simulati le action cards hanno facilitato i processi operativi del team di soccorso. Questa esperienza positiva ci fa prospettare che un analogo lavoro potrà essere utile anche sui mezzo di soccorso di base e intermedi. Analisi critica della risposta del Dipartimento di Emergenza dell’Azienda Ospedaliera di Padova ad una mass casualty situation: un tranquillo sabato di paura! F. Della Rocca, M. Zoleo, G. Vettore, F. Tosato Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera, Padova, Italia Introduzione Una mass casualty situation (MCS) si verifica quando il numero di pazienti che si presenta al Dipartimento di Emergenza (ED) in un periodo di tempo definito ne sopravanza le capacità operative massime routinarie. Materiali e metodi L’ED dell’Azienda Ospedaliera di Padova (AOP) ha 2 piani per affrontare le MCS: il piano Emergenza 1 o completo e il piano Emergenza 2 o ridotto. Entrambi prevedono l’attivazione di risorse umane e materiali aggiuntivi e la riorganizzazione delle aree di lavoro; il primo coinvolge l’intero ED e tutta l’AOP nella gestione delle vittime e prevede l’utilizzo di un triage specifico, mentre il secondo impegna solo in parte sia l’ED che l’AOP e prevede l’ utilizzo del triage routinario. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 55 Risultati Sabato 5/5/12 alle ore 7.50 un pullman si è capovolto in autostrada vicino al casello di Padova. Dei 24 occupanti, 6 sono deceduti subito, 6 sono stati evacuati verso altri ospedali e 12 sono stati trasportati all’ED dell’AOP, che alle ore 8.15 ha attivato il piano Emergenza 2. Alle 8 di un sabato mattina l’ED non era sovraffollato: erano presenti 29 pazienti, nessuno dei quali in Area Rossa. Dopo valutazione e stabilizzazione 2 pazienti sono stati ricoverati in Chirurgia, 2 in Terapia Intensiva, 3 sono stati operati e poi ricoverati in Terapia Intensiva, 5 sono stati dimessi. La MCS si è conclusa alle 10.55. Il tempo medio di trattamento nell’ ED è stato di 2 h e 22 minuti. L’incidente è stato molto grave: dei coinvolti è deceduto il 25%, e tra i sopravvissuti il 67% è stato ricoverato. Discussione L’analisi dell’accaduto ha evidenziato punti di forza e criticità della nostra risposta. Tra i punti di forza segnaliamo la stretta collaborazione fra la Centrale Operativa 118 e la rete ospedaliera che ha consentito di distribuire le vittime in più ospedali evitando di sovraccaricare l’ED dell’AOP e la buona autonomia nella cura del trauma da parte dei nostri medici. Tra i punti di debolezza va segnalato che alcuni di loro hanno mostrato difficoltà ad adeguarsi a un metodo di lavoro essenziale come quello richiesto da una MCS, che impone di evitare ogni esubero procedurale. La condivisione delle linee guida ATLS fra medici dell’ED, anestesisti e chirurghi, unitamente alla disponibilità di una sala operatoria aggiuntiva, hanno consentito il rapido trasferimento dei pazienti alle sale operatorie o alle terapie intensive attraverso percorsi unidirezionale evitando di congestionare Radiologia e Sale operatorie, tradizionalmente considerati colli di bottiglia. Conclusioni Questa MCS va inquadrata come una “mini-megaemergenza”, perché il numero delle vittime era sufficientemente elevato per testare la validità del piano, ma non così elevato da soverchiare le nostre capacità di risposta: ciò ha consentito di evitare lo scadimento della qualità delle cure. Queste mini situazioni MCS sono frequenti nei trauma center ma non sono riconosciute come entità distinte eppure esse hanno molte caratteristiche comuni con le grandi MCS. PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI La vertigine: una sfida diagnostica nel Dipartimento di Emergenza M. Russo Dipartimento di Emergenza Accettazione, San Giovanni Addolorata, Roma, Italia La vertigine interessa il 20-30% della popolazione generale e rappresenta una complessa sfida diagnostica per il medico di Pronto Soccorso. Con il termine anglosassone dizziness si identificano diverse condizioni morbose, spesso benigne, ad eziologia sistemica, tossica, otoiatrica, oculistica, psicopatologica, cardiologica e neurologica. Obiettivo del medico di Pronto Soccorso è di individuare le principali cause centrali di vertigine, quali i disturbi del circolo vertebrobasilare, l’emicrania, la sclerosi multipla, i tumori della fossa cranica posteriore, i disordini neurodegenerativi. Di fronte alle incertezze diagnostiche del paziente con vertigini, abbiamo voluto indagare, con uno studio retrospettivo: 1) l’incidenza di vertigine centrale nei pazienti con sindrome vertiginosa presentatisi, nel nostro Dipartimento di Emergenza, in tre mesi; 2) la percentuale di pazienti sottoposta a TC cranio e 3) l’individuazione di elementi che possano aumentare l’indice di sospetto per vertigine di tipo centrale. Metodi Sono stati valutati 17980 pazienti visitati presso il Dipartimento di Emergenza dell’Ospedale San Giovanni di Roma (tutti gli accessi dal 01 Gennaio 2011 al 31 Marzo 2011). Di questi, 68 riferivano vertigini. 56 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Risultati È stata fatta diagnosi di vertigine di probabile natura centrale in 9 dei 68 pazienti valutati, ovvero nel 13,23% dei casi, in un solo caso è stata documentata ischemia cerebellare mediante RMN encefalo, nei restanti casi la diagnosi è stata sintomatica, basata su precedenti anamnestici e coesistenza di un sintomo neurologico. Di questi, 5 erano donne e 4 uomini, l’età media era di 69,1 anni. Il 58% del campione analizzato veniva sottoposto a TC cranio, risultata negativa per patologie acute. Dei pazienti visitati per vertigine il 32% veniva ricoverato in medicina. Il 33% veniva sottoposto a visita neurologica ed otorino ed in egual misura ad esami ematici ed ECG. Conclusioni Una diagnosi eziologica è stata formulata soltanto nel 29% dei pazienti visitati presso il DEA, nei casi restanti la diagnosi è stata sintomatica. Il nostro studio, nonostante i limiti del numero esiguo e del breve periodo di osservazione, in linea con la letteratura, dimostra che il sintomo vertigine è motivo frequente e generico di accesso al DE e che nonostante la patologia otovestibolare sia la più rappresentata (22% dei casi), spesso il ricovero è correlato a patologie mediche coesistenti, confermando la difficoltà di gestione del paziente pluripatologico e “fragile”. Dimostra, inoltre, un impiego inappropriato di risorse nel DE per il paziente con vertigini, e sottolinea l’uso sproporzionato della TC cranio dato il basso potere diagnostico come riportato in letteratura. Sebbene i dati siano su piccoli numeri, questo studio ci permette di riflettere sulla necessità di un nuovo approccio al paziente con vertigine nel DE con protocolli diagnostici adeguati e di supporto alla decisione medica. Nuovo percorso assistenziale in aiuto delle vittime di violenza: valutazione degli aspetti medico-legali ed analisi dei dati provvisori E. Ruggeri, U. Donati, N. Raejntroph, F. Keinan, S. Fiorello, G. Martino, C. Naso, M. Buffetti ASL RMG, Dipartimento di Emergenza I livello, Ospedale San Giovanni Evangelista, Tivoli, Italia La WHO definisce la violenza come un uso intenzionale della forza o del potere, contro una persona o una comunità che provochi o possa provocare un trauma, un decesso, un danno psicologico o privazione di libertà. La violenza in famiglia o l’abuso sessuale rappresentano fenomeni diffusi nella nostra società ma in gran parte nascosti sia a livello del territorio locale che nazionale. Partendo dai dati epidemiologici del 2010, ricavati dalle cartelle di PS della regione Lazio, si evidenzia un quadro allarmante: 9930 pazienti sono ricorse al PS dichiarando di aver subito un’aggressione; 797 si sono ripresentate perché vittime di violenza. Il 45% delle aggredite era ricorso alle cure in PS più di una volta per altri traumi e/o per altre cause, spesso riconducibili a diagnosi “sospette”. Le donne vittime di violenza sessuali sono state 115, il 32.5% con età compresa tra i 25 e i 34 anni. Nel 58% dei casi le vittime erano donne italiane. Sono state registrati 930 casi di violenza ai danni di bambini (0-14 anni). Il nostro percorso assistenziale per le vittime di violenza nasce da un confronto con le forze dell’ordine, con la Procura della Repubblica e con le organizzazioni di volontariato. Da una analisi critica delle varie esperienze sono sorte le seguenti problematiche: 1. Problemi medico-legali: a) Il riconoscimento del caso; b) la descrizione delle lesioni; c) l’omissione di referto. 2. Il mancato sviluppo dell’indagini. 3. L’assistenza sociale e legale dopo l’accesso al Pronto Soccorso. 4. Il mediatore culturale. Il protocollo da noi adottato richiede una maggiore attenzione già in fase di triage: dopo aver assegnato codice giallo a tutti i casi sospetti, viene redatta una cartella infermieristica completa di notizie riguardanti lo stato emotivo Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 57 del paziente, la dinamica dell’evento e il contesto socio-familiare in cui è avvenuto il fatto (punto 1a); in tempi contenuti il paziente viene visitato dal medico che provvederà a compilare il RAG (punto 1b-1c) nel quale verrà indicato il nome dell’aggressore qualora la vittima lo dichiari; seguirà un’immediata segnalazione alle forze dell’ordine (punto 2) ed alle operatrici del centro antiviolenza “Le Lune”, che oltre a fornire l’adeguato sostegno alla vittima (punto 3), provvederanno a compilare una check-list per la valutazione del rischio facendo riferimento allo strumento S.A.R.A. (Spousal Assault Risk Assessment). La check-list è un documento indispensabile all’attività investigativa in quanto permette di classificare l’aggressore in basso, medio o alto rischio di recidiva di delinquere sulla base di caratteristiche specifiche dello stesso. La donna viene poi seguita dal Centro Antiviolenza “Le Lune” che provvede a redigere una relazione tecnica in cui viene descritta la condizione psico-socio-sanitaria della vittima. Tale protocollo in via sperimentale ha portato dal mese di Gennaio al 30 Giugno 2012 i seguenti risultati: • Arresti in flagranza di reato nr. 04. • Denunce in stato di libertà nr. 34. • Misure cautelari emesse nr. 05. • Richieste inoltrate di applicazione di misura cautelare nr. 23. • Casi della stessa specie ancora in fase istruttoria nr. 18. I reati trattati sono stati complessivamente 56 casi di violenza di genere comprendenti i delitti di atti persecutori, maltrattamento in famiglia, lesioni personali, violenza sessuale, violenza sessuale su minore. Siamo convinti che, adottando procedure standardizzate e coinvolgendo tutti gli anelli della catena, tale fenomeno si potrà ridurre in maniera sensibile. Gestione dei pazienti con perdita di coscienza transitoria in un ospedale di periferia M. Pinelli*, A. Raso*, A. Cherchi*, L. Mana*, E. Cimeoni*, G. Bricco**, A. Coppolino**, P. Ghiglione***, F. Moroni*, GM. Nova* * S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza, SS. Annunziata, Savigliano, Italia ** Cardiologia, SS. Annunziata, Savigliano, Italia *** Neurologia, SS. Annunziata, Savigliano, Italia Introduzione Le perdite di coscienza transitoria (PdCT) rappresentano dall’1 al 3% di tutti gli accessi in Pronto Soccorso (PS). Sebbene nella maggior parte dei casi sono l’espressione di condizioni cliniche benigne, il timore che possano essere il sintomo di presentazione di patologie gravi e potenzialmente fatali induce il medico d’urgenza ad eccedere nell’esecuzione di indagini diagnostiche e nel numero dei ricoveri (la tabella 1 riporta la classificazione delle PdCT). Obiettivi Valutare se l’attuazione di un percorso diagnostico-terapeutico condiviso dal medico d’urgenza e dagli altri specialisti potenzialmente coinvolti nella valutazione della PdCT e l’impiego dell’unità di Osservazione Breve Intensiva (OBI) possano migliorare la gestione di questi pazienti, ottimizzando la resa diagnostica e limitando i numeri di ricoveri. Metodi Dal 1 Giugno 2010 al 31 Dicembre 2011 abbiamo valutato tutti i pazienti di età >16 anni che si sono presentati al nostro PS per PdCT, attuando, in accordo con i colleghi cardiologi, neurologi, geriatri e psichiatri un protocollo diagnostico-terapeutico che, partendo dalle linee guida ESC, si adattasse alla nostra realtà ospedaliera. Dopo la valutazione iniziale i pazienti con PdCT ancora indefinita venivano stratificati in 4 classi di rischio prognostico sulla base di determinate variabili cliniche, anamnestiche ed elettrocardiografiche (Tabella 2). I pazienti a basso rischio sono stati dimessi senza ulteriori indicazioni, quelli ad alto rischio sono stati ricoverati, mentre per quelli a rischio medio o medio-alto era previsto un periodo di osservazione in OBI rispettivamente di 12 e 24 ore. 58 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Risultati Nel periodo considerato sono stati valutati 582 pazienti con PdCT, ovvero l’1.1% degli accessi totali. La Figura 1 mostra complessivamente le cause della PdCT nei 582 pazienti esaminati. Globalmente 474 pazienti (81.4%) sono stati dimessi, 104 (17.9%) sono stati ricoverati mentre 4 (0.7%) hanno rifiutato il ricovero. Più della metà dei pazienti è stata ricoverata in ambiente cardiologico (34% in UTIC e 21% in cardiologia). La sola valutazione iniziale in 414 pazienti (71%) ha permesso o di porre una causa certa della PdCT o di identificare pazienti con PdCT indefinita a rischio basso o alto che sono stati rispettivamente dimessi o ricoverati senza l’esecuzione di ulteriori accertamenti. Gli altri 168 pazienti (29%) presentavano una PdCT di natura indefinita a rischio medio o medio-alto e sono stati posti in OBI rispettivamente per 12 e 24 ore. Di questi, 31 (18%) sono stati poi ricoverati, 11 in UTIC, 10 in Cardiologia, 5 in Medicina, 2 in Ortopedia per conseguenze legate al trauma, 2 in Neurologia, 1 in Chirurgia vascolare. Al termine del periodo di osservazione in OBI la diagnosi più frequente è stata di sospetta sincope neuromediata. Una causa cardiaca è stata riscontrata in 32 pazienti: in particolare il monitoraggio elettrocardiografico è risultato diagnostico in 15 casi (7 pause sinusali >3 secondi, 5 blocchi avanzati di conduzione, 1 alternanza di BBsn e BBdx, 1 tachicardia ventricolare ed 1 tachicardia parossistica sopraventricolare con presincope). Al termine del periodo di osservazione la sincope è rimasta inspiegata in 34 pazienti. Di questi, 13 sono stati sottoposti ambulatorialmente ad ECG Holter e 5 ad impianto di Loop recorder (LRI). In tre pazienti l’esame Holter ha evidenziato episodi bradiaritmici significativi (pausa sinusale >3 secondi in un caso e BAV avanzato in due casi, tutti sintomatici per nuovo episodio sincopale); in due pazienti a cui era stato posizionato il LRI si è verificata una nuova sincope con riscontro di asistolia (le Figure 2 e 3 rappresentano i risultati dell’osservazione in OBI). Conclusioni Nella nostra esperienza l’attuazione di un “percorso” basato sulla stretta collaborazione tra il medico d’urgenza e gli altri specialisti coinvolti nella valutazione delle PdCT e sulla centralità dell’OBI si è dimostrato in grado di ottimizzare la gestione di questi pazienti, migliorando la resa diagnostica e limitando il numero dei ricoveri. In attesa che la maggior parte degli ospedali possano dotarsi di una di una “struttura” dedicata per lo studio delle PdCT, un simile modello operativo può rappresentare una valida strategia alternativa. Tabella 1. Classificazione delle PdCT. PdCT di natura sincopale PdCT di natura pseudosincopale Sincope neuromediata Disordini con parziale o completa perdita di coscienza - Vaso-vagale - Situazionale - Seno-carotidea - Forme atipiche - Epilessia - Disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia) - Intossicazioni - TIA vertebro-basilari Sincope da ipotensione ortostatica Disordini senza reale perdita di coscienza - Disautonomia primitiva - Disautonomia secondaria - Farmaco indotta - Deplezione di volume - Cadute - Cataplessia - Drop attack - Pseudosincope psichiatrica - TIA carotidei Sincope cardiaca - Aritmica - Strutturale Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 59 Tabella 2. Stratificazione del rischio dei pazienti con PdCT da causa indefinita dopo la valutazione iniziale. Rischio basso* Rischio medio¶ Rischio medio-alto¶ Rischio alto¶ Primo episodio Sincope recidiva Presenza di rischio occupazionale Ipersensibilità del seno carotideo Età =40 anni Età >40 anni IMA pregresso Pregresse aritmie maggiori Assenza di cardiopatia Trauma moderato Alterazioni ECG del tratto ST-T Presenza di cardiopatia organica severa Non lesioni traumatiche PM permanente Uso di antiaritmici di classe I o III Trauma severo ECG normale Bradicardia sinusale con FC tra 40 e 50 bpm Presenza di cardiopatia organica moderata Ipotensione ortostatica ipovolemica Non rischi occupazionali Fibrillazione/flutter atriale Blocco bifascicolare Ematocrito <30% Elementi suggestivi per sincope neuromediata o ipotensione ortostatica non ipovolemica BBdx o BFA o BFP BAV II° tipo 1 Tachicardia ventricolare non sostenuta Pause <3 secondi Sincope preceduta da palpitazioni o dolore toracico Blocco trifascicolare BAV I° Sincope senza prodromi o in clinostatismo Intervallo QT corretto >0.50 “ Sincope durante sforzo Familiarità per morte improvvisa Presenza di pre-eccitazione ventricolare Sindrome di Brugada Dimissione OBI per 12 ore§ OBI per 24 ore§ Ricovero BAV = blocco atrio-ventricolare; BBdx = blocco di branca destra; BFA = blocco fascicolare anteriore; BFP = blocco fascicolare posteriore; ECG = elettrocardiogramma; FC = frequenza cardiaca; IMA = infarto miocardico acuto; OBI = osservazione breve intensiva; PM = pace maker. * I pazienti sono assegnati alla classe di rischio basso se tutti i criteri sono soddisfatti La presenza di un solo criterio è sufficiente per l’assegnazione alle classi di rischio medio/medio-alto/alto. In caso di presenza di criteri appartenenti a classi diverse, il paziente è assegnato alla classe di rischio maggiore. § Durante il periodo di osservazione in OBI i pazienti sono sottoposti a monitoraggio telemetrico cardiaco, continua assistenza infermieristica, rivalutazione anamnestica, ripetizione dell’esame obiettivo completo, eventuale esecuzione di ulteriori indagini strumentali e di laboratorio e di consulenze specialistiche; la valutazione specialistica cardiologica è obbligatoria per tutti i pazienti a rischio medio-alto. Se durante l’osservazione emergono elementi diagnostici per sincope cardiogena o per alto rischio i pazienti vengono ricoverati, altrimenti possono essere dimessi con programmazione di eventuali ulteriori accertamenti e di controllo clinico con modalità e tempistica differenti in base alla classe di rischio di appartenenza. 60 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Figura 1. Cause di PdCT nei 582 pazienti esaminati. Figura 3. Diagramma dei pazienti sottoposti ad osservazione breve-intensiva Figura 2. Cause di PdCT nei 168 pazienti sottoposti ad osservazione breve-intensiva. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 61 La gestione in urgenza del paziente affetto da malattia emorragica congenita: valutazione retrospettiva e proposta di protocollo operativo A. Bonora*, A. Giuffrida**, N. Guerra**, E. Sanzone*, G. Gandini**, S. Pachera*, G. Aprili**, C. Pistorelli* * Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Universitaria, Verona, Italia ** Dipartimento di Medicina Trasfusionale, Azienda Ospedaliera Universitaria, Verona, Italia Background I pazienti affetti da Malattia Emorragica Congenita (MEC) possono accedere ai Dipartimenti di Emergenza (DEA) per situazioni ad alto rischio di complicanze o potenzialmente letali in rapporto alla patologia di base, quali eventi traumatici o emorragici. Una corretta gestione di tali pazienti, cioè l’adeguato riconoscimento della MEC e la tempestiva somministrazione del fattore carente, è fondamentale per prevenire o risolvere l’emorragia o per evitare complicanze in corso di indagini trattamenti invasivi. Obiettivi Mediante l’analisi degli accessi al DEA dell’Azienda Ospedaliera Universitaria (AOUI) di Verona da parte di pazienti con MEC seguiti dal Dipartimento di Medicina Trasfusionale ci siamo proposti di evidenziare le criticità ed individuare un management ottimale dell’evento acuto condiviso a livello interdipartimentale. Metodi Oggetto dello studio sono stati i 148 pazienti affetti da MEC (emofilia A: lieve 18, moderata 1, grave 7; emofilia B: lieve 3, moderata/grave 2; VWD: tipo 1 80, tipo 2 7, tipo 3 1; piastrinopatie: 4; altri deficit 25) seguiti presso il DIMT dell’AOUI di Verona dal 2005 al 2010. Sono state visionate le cartelle cliniche ambulatoriali e i verbali di Pronto Soccorso, in modo da ricavare il numero totale, il motivo e le modalità di accesso al DEA ed è stato analizzato l’intero percorso clinico nel DEA dal momento dell’accesso fino alla dimissione. Risultati Di questi 148 pazienti, 41 si sono recati al DEA dell’AOUI di Verona per un numero complessivo di 69 accessi. In 46 occasioni i pazienti (pz) sono arrivati autonomamente o a mezzo ambulanza, mentre in 23 casi l’accesso è stato mediato dal DIMT. Il motivo del ricorso al DEA è stato: trauma minore (20 pz), emorragia (18 pz), dolore addominale (8 pz), trauma maggiore (6 pz), patologia neurologica (6 pz), patologia cardiaca (5 pz), altro (6 pz). Questi pazienti sono stati tutti valutati con un triage di accesso, ma in ben 20 dei 46 pazienti senza accesso mediato (43,4%) la MEC non è stata riferita o riconosciuta al momento. In 13 di questi pazienti (28,2%) non è stato contattato il medico del DIMT e pertanto non è stata eseguita alcuna profilassi antiemorragica. Conclusioni L’analisi degli accessi al DEA dei pazienti affetti da MEC ha messo in luce due criticità: il rischio di mancato riconoscimento della patologia al triage di bancone e la gestione non adeguata del rischio di complicanze. Pertanto è stato approntato un protocollo condiviso che prevede: 1) creazione di un tesserino identificativo con dicitura “paziente a rischio emorragico” e con i dati e le informazioni utili, da presentare all’accesso al DEA; 2) accesso diretto al triage avanzato del paziente con MEC, indipendentemente dal motivo di accesso; 3) richiesta automatica di consulenza al DIMT per ottimizzare la gestione del paziente. 62 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Gestione del dolore toracico in Pronto Soccorso F. Mangiatordi Pronto Soccorso, Ospedale di Altamura, Italia Il dolore toracico di origine non traumatica costituisce la causa più frequente di accesso in Pronto Soccorso ed una sfida quotidiana continua, nonostante i molteplici progressi e le innovazioni avvenute negli ultimi decenni. Seguendo in parte le indicazioni del documento di consenso ANMCO-SIMEU (10), abbiamo applicato un protocollo specifico adattandolo alla nostra realtà ospedaliera. Il nostro scopo è stato quello di verificarne l’utilità valutando: La percentuale dei ricoveri inappropriati; La percentuale delle dimissioni incongrue in base alla positività del test da sforzo post-dimissione dal PS; La percentuale di pazienti osservati in PS e sottoposti a secondo dosaggio enzimatico e a secondo ECG dopo 6 ore con riscontro di alterazione di uno o dell’altro parametro con necessità di ricovero. La costituzione all’interno degli ospedali di uno specifico team del dolore toracico costantemente attivo, formato da medici di PS e cardiologi, che si occupi di elaborare percorsi diagnostici seguendo le evidenze delle linee guida, organizzare incontri con esperti, convocare audit su specifici casi clinici, determinerebbe un significativo miglioramento professionale, incidendo positivamente sull’accuratezza diagnostica complessiva Violenza di genere: l’approccio multidisciplinare integrato del Pronto Soccorso AOU senese nella presa in carico delle vittime V. Bruchi, M. Olivi, A. Ridolfi, F. Bruni, M. Fontani, C. Busoni, G. Amatucci, F. Cipolli, C. Ceccarelli, M. Minelli Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliero Universitaria Senese, Siena, Italia La violenza di genere è un fenomeno che quotidianamente interessa i Pronto Soccorso di tutto il mondo, sia per gli effetti diretti che il trauma determina sulla vittima (fratture, ferite, ecchimosi, etc.) che per le conseguenze psicologiche che spesso si sviluppano in seguito all’esposizione a condizioni di violenza (attacchi di panico, depressione, etc.). Essendo un fenomeno sommerso che tende a mascherarsi tra i vari traumi che accedono in Pronto Soccorso, non sempre è possibile riconoscerlo tempestivamente ed offrire un’assistenza in grado di comprendere, oltre alla presa in carico medica ed infermieristica, anche un adeguato supporto psicologico ed informativo sui i percorsi di uscita dalla violenza che la vittima può intraprendere. Il Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera e Universitaria Senese, che dal 2009 partecipa attivamente al “Tavolo Interistituzionale contro la violenza di genere”, ha recentemente definito un protocollo operativo in linea con le indicazioni espresse in materia di violenza dalla Regione Toscana. L’elemento che caratterizza tale protocollo è determinato dalla multidisciplinarietà dell’intervento rivolto alla vittima di violenza, che vede coinvolte fin da subito e in maniera congiunta le figure del medico, dello psicologo e dell’infermiere che operano in Pronto Soccorso. Tale modalità operativa vuole promuovere la compliance nella persona interessata ed è volta sia a facilitare l’emersione dei fenomeni sommersi, che a promuovere fin dalle prime fasi della richiesta di aiuto una presa in carico globale della vittima. In tal senso la co-presenza dello psicologo, del medico e dell’infermiere si configura come un modello nuovo di intervento in cui tutte le dimensioni caratterizzanti la problematica in atto possono essere valutate e adeguatamente trattate. Già dal bancone del triage, infatti, il protocollo prevede l’attivazione di un percorso centrato sulla privacy e sull’accoglienza della presunta vittima di violenza. Anche il momento successivo, rivolto alla raccolta dell’anamnesi e della visita medica, vede come fondamentali le modalità relazionali e comunicative utilizzate dagli operatori affinché la persona possa affidarsi all’équipe esprimendo in maniera approfondita le caratteristiche della violenza subita. Sulla base dei dati emergenti vengono poi attivati i percorsi ritenuti necessari di tipo intraospedaliero (es. consulenze specialistiche) ed extraospedaliero (es. Forze dell’Ordine, Centri Antiviolenza). Di grande rilievo risulta poi Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 63 la corretta informazione sulla rete dei servizi presenti nel territorio che operano in materia di violenza di genere e le modalità di contatto con essi. Laddove l’aggancio alla rete dei servizi territoriali sia indispensabile per la salvaguardia e la salute della persona, risulta di estrema importanza e innovazione la possibilità di effettuare un “ricovero ponte” presso il reparto di Medicina d’Urgenza con l’obiettivo di facilitare la presa in carico della vittima di violenza. Esperienza di un team dipartimentale per l’inserimento dei cateteri venosi centrali (CVC Team) M. Barchetti*, A. Ciuffreda*, G. Carluccio**, M. Scapinelli***, S. Martano***, A. Parise*, A. Soli* * Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Nuovo Ospedale di Sassuolo, Italia ** Medicina Interna, Nuovo Ospedale di Sassuolo, Italia *** Cardiologia, Nuovo Ospedale di Sassuolo, Italia Introduzione Negli ultimi anni il numero di pazienti ricoverati che necessita dell’introduzione di un catetere venoso centrale (CVC) sta aumentando progressivamente. La metodica, una volta appannaggio quasi esclusivo dei rianimatori, con l’introduzione della tecnica eco-guidata, è diventata familiare, soprattutto nei Dipartimenti di Emergenza, a quasi tutto il personale medico. Presentiamo i risultati di un anno di attività del CVC Team creato all’interno del Dipartimento di Medicina del nostro ospedale. Materiali e metodi Il Dipartimento di Medicina del nostro ospedale comprende le unità operative di Medicina A e B, Medicina d’urgenza, Pneumologia, Cardiologia, Lungodegenza, Medicina riabilitativa. Per rispondere alle esigenze cliniche nel 2010 venne istituito un team dedicato all’inserimento di cateteri venosi centrali. Il gruppo fu formato inizialmente da medici già esperti nella procedura che si sono occupati di definire un protocollo operativo ed organizzare un corso interno sulla tecnica eco-guidata al fine di incrementare il numero degli operatori; contestualmente veniva organizzato anche un corso per il personale infermieristico. Infine la richiesta della procedura è stata aggiunta alla lista di quelle prenotabili per via compiuterizzata. Risultati Dal 1-1-2011 al 31-3-2012 114 CVC sono stati posizionati, di questi 89 in vena giugulare interna e 25 in vena femorale comune. Nel 55% la richiesta era fatta per carenza di accessi periferici, nel 44% per una condizione di shock settico o ipovolemico, in circa 1% per necessità di monitoraggio emodinamico. Il tempo intercorso tra la richiesta e l’introduzione è stato in media di 3,5 h. Si sono avute due complicanze: un PNX ed una dislocazione che ha richiesto la rimozione. Conclusioni Nella nostra esperienza l’istituzione di un team dedicato ai CVC si è dimostrata una scelta efficace ed efficiente; la tecnica eco-guidata una metodica semplice e sicura. 64 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Outcomes diagnostici a confronto in Medicina d’Urgenza e in Medicina Interna. Esperienza in un Policlinico del Sud Italia N. Pinto1, A. Maroccia2, L. Catalano2, C. Sasso3, P. Portincasa4, F. Stea5, G. Palasciano2 1) MIU A. Murri, Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza, Università degli Studi di Bari, Italia 2) Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza, Università degli Studi di Bari, Italia 3) Scuola di Specializzazione in Medicina Interna, Università degli Studi di Bari, Italia 4) Dipartimento di Scienze Mediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari, Italia 5) UO Accettazione e Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico, Bari, Italia La riorganizzazione delle strutture del SSN in corso con contenimento della spesa impone la razionalizzazione di percorsi diagnostico-terapeutici, mantenendo o migliorando gli standard assistenziali medi. Il Pronto Soccorso e le UO di Medicina Interna sono parte in causa nell’intero processo volto anche a migliorare l’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri. Obiettivo del presente studio è stato di valutare alcuni aspetti diagnostici nei due poli assistenziali di Pronto Soccorso e Medicina Interna, in una grande Azienda Ospedaliero-Universitaria. Materiali e metodi Lo studio è stato condotto su 148 pazienti (M:F=69:79) consecutivi ricoverati dal PS del Policlinico di Bari presso la Medicina Interna Universitaria (MIU) (Gennaio-Marzo 2012). La distribuzione percentuale nelle fasce di età era: 5% (=30 anni), 11% (31-50 anni), 21% (51-65 anni), 43% (66-80 anni), 21% (>80 anni). Sono stati rilevati i seguenti parametri: tempo trascorso in PS dalla visita alla dimissione, esecuzione di esami strumentali di secondo livello in PS, diagnosi di dimissione di PS e di Medicina Interna. Risultati La diagnosi principale di PS è stata confermata all’atto della dimissione dalla MIU nell’86%. Tale diagnosi veniva arricchita da altre diagnosi in MIU nell’86% dei casi. Le percentuali relative alle tipologie di diagnosi alla dimissione erano significativamente differenti (p<0.002) tra PS e MIU: descrittiva (35% vs 2%), eziologica (35% vs 82%) o mista (30% vs 16%). Le percentuali di diagnosi “errate” in PS non erano significativamente differenti tra i gruppi di pazienti che stazionavano per meno o più di 3 ore: 10% (6/60) vs 15% (14/88). Il 14% dei pazienti è stato sottoposto in PS a diagnostica strumentale di 2° livello (TC); non vi era differenza significativa tra le percentuali di diagnosi “errate” nel gruppo con o senza TC (20% vs 12.5%). Discussione e conclusioni La correttezza della diagnosi spesso si correla con l’appropriatezza del ricovero e quindi ha estrema importanza nella gestione delle risorse già esigue ma in continua riduzione. Il nostro studio condotto in un grande ospedale accademico nel Sud Italia (ca. 100.000 accessi di PS/anno), evidenzia una bassa percentuale di diagnosi successivamente non confermate in MIU. Il tempo di permanenza in PS (<>3 ore) non sembra influenzare la correttezza della diagnosi, suggerendo che altri fattori concorrano alla durata dell’osservazione in PS (carenza di posti letto, liste di attesa, logistica, etc). L’esecuzione di esami strumentali di 2° livello non ha ridotto la possibilità di “errore” tra PS e MIU, e tale dato enfatizza il ruolo ancora fondamentale del primo approccio semeiologico. È evidente la funzione centrale delle UO di Medicina Interna nell’assorbire una quota rilevante di pazienti da PS, se si considera che circa 2/3 dei pazienti dimessi presentava diagnosi aggiuntive; a conferma di una specificità della Medicina Interna nel saper gestire il paziente “complesso” riducendone i costi globali. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 65 Correlazione tra parametri vitali all’ingresso in Pronto Soccorso e riconoscimento precoce dei pazienti settici L. Colombo*, F. Castagna*, I. Cuevas Cairo*, I. Evangelo*, F. Silini*, M. Zarbo*, E. Prina**, D. Santapaga*, M. Gardinali*, D. Frangi* * Pronto Soccorso, Ospedale San Paolo, Milano, Italia ** Medicina d’Urgenza, Policlinico, Milano, Italia Background Il precoce riconoscimento del paziente settico da parte del personale medico ed infermieristico in Pronto Soccorso (PS) è un cardine fondamentale per la somministrazione di una terapia antibiotica precoce e mirata e di un adeguato supporto emodinamico, interventi entrambi correlati a migliore outcome di questi pazienti. Obiettivi Valutare l’associazione tra segni vitali e clinici (PAS, FC, TC, SpO2, GCS, glicemia) rilevati al momento dell’accesso in PS al triage ed il Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) nei pazienti con diagnosi di sepsi di varia gravità. Metodi Abbiamo retrospettivamente analizzato i dati relativi a 198 pazienti consecutivi con diagnosi di sepsi valutati presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo, Milano, dal mese di Ottobre 2011 a quello di Gennaio 2012. Risultati Dei 198 pazienti valutati, 60 (30%) presentavano ³2 danni d’organo, 1 paziente shock settico e 9 (4.5%) presentavano uno shock criptico. I principali sintomi di accesso erano: febbre (n=91, 46%), dispnea (n=58, 29%) e dolore addominale (n=37, 19%). Le principali diagnosi al momento del ricovero sono state: polmonite (n=109, 55%), infezione addominale (n=26, 13%), vie biliari/colecisti (n=20, 10%), vie urinarie (n=14, 7%). Il codice di triage all’arrivo del paziente in PS ha correlato con il punteggio del SOFA: i 77 codici verdi avevano un punteggio medio di 1,9, i 103 gialli di 2,9 ed i 18 rossi di 4,3. Tra i parametri e segni clinici rilevati all’accesso in PS, la pressione arteriosa sistolica, la saturazione di ossigeno e il GCS hanno dimostrato una correlazione significativa con il SOFA score. Il valore assoluto della febbre non ha invece correlato con la severità del quadro clinico. Conclusioni I parametri utilizzati al triage per attribuire al paziente il codice colore di accesso in PS attraverso la valutazione dei parametri vitali, in particolare PAS, SpO2 e lo stato di coscienza permettono di migliorare la precoce identificazione dei pazienti con sepsi, rendendo possibile l’attuazione di interventi tempestivi che migliorano la prognosi. La Critical Care in Medicina d’Urgenza tra presente e futuro R. Camajori*, G. Ruggiano** * Medicina d’Urgenza, Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze, Italia ** Medicina d’Urgenza, Ospedale Santa Maria Annunziata, Firenze, Italia La Critical Care, l’assistenza intensiva, viene definita come “la prestazione medica a qualsiasi paziente che è instabile e che richiede una titolazione continua e costante della terapia adeguandola all’evoluzione della malattia”. L’intensivista può essere definito come un medico che in virtù della sua formazione o della sua esperienza gestisce il paziente critico. La criticità di un paziente ovviamente inizia prima del suo ricovero in Terapia Intensiva e spesso il paziente critico si presenta al Dipartimento di Emergenza. La Critical Care è un continuum che inizia 66 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number con l’assistenza pre-ospedaliera, continua nel Dipartimento di Emergenza e culmina nel ricovero e nel trattamento in Terapia Intensiva. Sia la Medicina d’Urgenza-Emergenza che la Critical Care Medicine richiedono una approfondita conoscenza ed esperienza nel trattamento di patologie che mettono a rischio la vita, essendo la Medicina d’Urgenza-Emergenza focalizzata sulla gestione della malattia nelle sue prime ore dalla presentazione e la Critical Care Medicine orientata più alla gestione a lungo termine all’interno della Terapia Intensiva. Il trattamento di patologie “tempo-correlate” come l’infarto miocardico acuto, lo stroke, il politrauma, la sepsi, in cui l’elemento tempo ha un ruolo fondamentale, vede in primo piano la figura del medico d’Urgenza-Emergenza, richiede competenze sempre più approfondite anche nel campo della Critical Care Medicine. La gestione delle golden hours è sempre più di pertinenza del medico d’Urgenza-Emergenza che si trova quindi a gestire pazienti critici ad un elevato livello di assistenza medica sovrapponibile a quella dell’intensivista. Nella nostra UO di Medicina d’Urgenza dal 2002 è presente una Terapia Subintensiva medica nata dall’esigenza di dover gestire pazienti critici o potenzialmente tali che richiedevano un’assistenza più alta rispetto a quella della Degenza Ordinaria ma che non avevano ancora i criteri per l’ammissione alla Terapia Intensiva. L’obiettivo della gestione precoce del paziente critico in DEA e/o in HDU è quello di evitare l’evoluzione sfavorevole verso condizioni che richiedano il ricovero in Terapia Intensiva. La gestione di una terapia subintesiva nell’ambito della Medicina d’Urgenza deve basarsi sui dei principi fondamentali: • essere tempo-limitata (24-72 max) per la definizione diagnostica e l’iniziale stabilizzazione; • essere in stretto contatto (continuum) con la terapia intensiva; • prevedere la discussione collegiale dei casi clinici e della gestione dei pazienti secondo M&M; • prevedere degli indicatori di qualità dell’assistenza; • prevedere un continuo aggiornamento culturale e training manuale per tutto il personale: • ricerca. In questi anni abbiamo raccolto un’ampia casistica di pazienti divisi per età media, indici di gravità, patologia, etc. Inoltre abbiamo potuto svolgere alcuni studi sia multicentrici (SIST MOST, trombolisi nell’over 80) che retrospettivi per esempio quelli della NIV nel trauma toracico chiuso con casistica sovrapponibile alla letteratura basata su studi in UTI. Il progetto “Soft Emergency: non solo curare ma prendersi cura”. Work in progress C. Lanzarini*, R. Ferrari*, D. Rotondo**, N. Diodati**, A. Longanesi*, C. Righi**, M. Cavazza* * UO Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Policlinico Sant’Orsola- Malpighi, AOSP Bologna, Italia ** UO Medicina d’Urgenza, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, AOSP, Bologna, Italia Premessa Per i cittadini l’Ospedale rappresenta da sempre il principale punto di riferimento per la soluzione di tutti i problemi dell’universo “salute” inteso nel senso più ampio. Il Pronto Soccorso (PS) e la Medicina d’Urgenza (MdU) sono tipicamente la prima sede nella quale il cittadino-utente si interfaccia con il Sistema Sanitario. Scopo del progetto In previsione del trasferimento delle nostre Unità Operative (UO) di PS e MdU in una sede del tutto nuova, abbiamo colto l’occasione per riformulare il nostro modello organizzativo ed assistenziale ispirandoci ai principi della “umanizzazione delle cure”, e di approfondire quegli aspetti che spesso in Urgenza vengono trascurati rispetto a quelli più strettamente “tecnici”. Abbiamo quindi elaborato un progetto trasversale a più UO (PS, MdU, Comunicazione Informazione Marketing e Qualità, Direzione Medica Ospedaliera e Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico): l’attenzione è stata focalizzata su quegli aspetti delle cure e su quelle sollecitazioni culturali e bioetiche che sino ad oggi, almeno in Italia, meno hanno coinvolto il mondo dell’Emergenza-Urgenza sul piano sia organizzativo, che logistico, che formativo. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 67 Metodi È stato elaborato il progetto denominato “Soft Emergency: non solo curare ma prendersi cura”, composto di 6 fasi principali, ognuna con un proprio referente (medico e/o infermiere) di PS e MdU identificato all’interno del gruppo originario di lavoro, a coordinare uno specifico sottogruppo di partecipanti ad occuparsi dello sviluppo delle singole fasi: 1) Accorgimenti strutturali e organizzativi; 2) Ingegneria comportamentale del personale; 3) Gestione del dolore – PS e MdU senza dolore; 4) Gestione del lutto e delle notizie traumatiche; 5) Un giorno in PS – vedere per capire – Formazione della popolazione all’utilizzo dei servizi di emergenza; 6) Il PS per tutti. Risultati attesi Ridisegnare l’accoglienza nella nuova sede di PS e MdU secondo i principi dell’umanizzazione della Medicina, ponendo sempre più al centro delle cure il paziente inteso come persona, con lo scopo di migliorare i rapporti umani e ridurre la sofferenza. Modificare sia la qualità dei rapporti relazionali tra personale sanitario e utenti (pazienti e loro famigliari), sia gli aspetti logistici dell’organizzazione sanitaria e dell’erogazione dei servizi. Un Protocollo Sincope basato sul triage bifasico: un modo efficace di stratificare il rischio nel Dipartimento di Emergenza F. Stella*, R. Volpin**, A. Scudeller**, E. Pistollato*, G. Vettore**, F. Tosato** * Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Padova, Italia ** Dipartimento di Pronto Soccorso ed Accettazione, Azienda Ospedaliera di Padova, Italia Keywords: syncope, biphasic triage. Introduzione La sincope è una sindrome clinica caratterizzata da una transitoria perdita di coscienza e del tono posturale dovuta ad una temporanea ipoperfusione cerebrale, seguita da una spontanea ripresa della coscienza e dal recupero dello stato neurologico di partenza. La sincope è uno dei sintomi più comuni con cui i pazienti si presentano al Dipartimento di Emergenza (ED); la sua gestione è complessa in quanto può avere si cause benigne che minacciose per la vita. Queste ultime determinano un aumento della mortalità. Il nostro ED utilizza un triage bifasico per stratificare il rischio dei paziente che si presentano riferendo una sincope al fine di non sovraccaricare le sale di emergenza. Tutti i pazienti con questo sintomo di accesso vengono sottoposti ad un protocollo in un secondo momento. Il nostro Protocollo Sincope prevede 10 brevi domande manichee in relazione alla storia clinica, la misurazione di parametri vitali e l’esecuzione di un ECG. Solo i pazienti ad alto rischio (nei quali almeno una domanda o un parametro vitale è alterato) sono portati in area di emergenza perché a rischio di un problema clinico minaccioso per la vita. Scopi Il nostro scopo è stato quello di testare l’efficacia e la sicurezza del nostro Protocollo Sincope nello stratificare il rischio nei pazienti che si sono presentati nel nostro ED tra il Gennaio del 2006 ed il Dicembre del 2011. Metodi Abbiamo analizzato retrospettivamente tutti i pazienti visitati nel nostro ED per sincope dal Gennaio del 2006 al Dicembre del 2011 dividendo questi pazienti in due gruppi: basso rischio ed alto rischio a seconda del risultato del protocollo. I nostri end-point principali sono stati: morte precoce nell’ED, obiettivi surrogati sono stati: le differenze nelle percentuale di ricovero tra i due gruppi. Infine abbiamo analizzato il numero di rientri nel ED per recidiva di problemi legati alla sincope nei pazienti dimessi di entrambi i gruppi. 68 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Risultati Abbiamo analizzato 22.006 pazienti valutati nel nostro ED per sincope da Gennaio del 2006 a Dicembre del 2011. 14.390 di questi pazienti avevano il Protocollo Sincope positivo, perciò considerati ad alto rischio; 7616 avevano per contro un Protocollo Sincope negativo, perciò considerati a basso rischio. 7 pazienti sono deceduti nell’ED. Tutti questi pazienti avevano il Protocollo Sincope positivo perciò considerati ad alto rischio e visitati in area di emergenza. C’è stata una significativa differenza nelle percentuali di ricovero tra i due gruppi di rischio. In particolare nel gruppo ad alto rischio metà dei pazienti sono stati ricoverati, mentre del gruppo a basso rischio solo il 23% ha subito un ricovero. Conclusioni Il nostro protocollo è efficace, sicuro e semplice nello stratificare il rischio nei pazienti che accedono al Dipartimento di Emergenza per una sincope. Una porpora dalla patogenesi incerta F. Tasso, A. Riccardi, M.B. Spinola, M. Panariello, A. Calvia, R. Lerza, S. Ciuti, R. Lerza SC Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza, ASL Savonese, Savona, Italia Le reazioni avverse a farmaci nel paziente anziano con pluripatologie possono essere di difficile attribuzione, e spesso possono portare a decisioni difficoltose in merito alla sospensione di uno o più farmaci essenziali. Caso clinico Riportiamo il caso clinico di una donna di 72 anni, affetta da sindrome mielodisplastica 5q- al 3° ciclo terapeutico con lenalidomide, che giungeva all’osservazione del nostro PS per reazione purpurica agli arti inferiori. La paziente, affetta da cardiopatia ipertensiva con fibrillazione atriale di recente riscontro, riferiva prescrizione di warfarin da 15 giorni. La paziente assumeva bisoprololo, acido acetilsalicilico, simvastatina e warfarin, oltre alla lenalidomide. Obiettivamente si apprezzava un quadro di porpora dolente agli arti inferiori; i parametri vitali e la restante obiettività erano nella norma. I parametri di laboratorio risultavano nei limiti, eccetto l’INR pari a 5.41. Veniva sospeso il dicumarolico e somministrata vitamina K per via parenterale. La paziente veniva trattenuta in osservazione: dopo dodici ore, si osservava un peggioramento del quadro cutaneo con estensione prossimale ed una porpora rilevata per edema sottocutaneo. L’INR era 1.23. Dopo ulteriori 48 ore, si osservava una riduzione della distribuzione e dell’entità della porpora. Discussione Gli aspetti dermatologici di una reazione avversa da farmaci sono proteiformi. Nel caso in questione, la porpora potrebbe essere imputata sia al dicumarolico che alla lenalidomide. Nel caso del dicumarolico, la porpora può essere l’aspetto iniziale di una rara forma di necrosi cutanea, che più spesso insorge nei primi giorni di terapia (in cui prevale l’aspetto procoagulante) e che si associa comunemente a stati trombofilici (deficit di proteina C, S o fattore V di Leiden, etc). L’evoluzione rapida e favorevole del quadro sembrerebbe però escludere tale evenienza. Un’altra ipotesi diagnostica legata al dicumarolico è la “sindrome delle dita porporine”, che ha però interessamento più periferico. Appare forse più probabile che la porpora sia legata all’assunzione di lenalidomide, e questo sulla base della clinica e dell’evoluzione favorevole. Attualmente solo un caso di porpora cutanea da lenalidomide è segnalato in letteratura, ma il farmaco è responsabile di numerose manifestazioni cutanee e sembra avere di per sé un effetto pro trombotico potendo indurre TVP e embolie polmonari. Anche la trombocitosi che spesso caratterizza la sindrome 5q- può condizionare uno stato trombofilico. Pertanto vari aspetti patogenetici devono essere presi in considerazione e possono anche essere tutte concause di un quadro clinico che è stato tanto eclatante quanto fugace. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 69 La possibilità diagnostica in PS di casi come questo è limitata, ma è importante conoscere e discutere aspetti clinici di diagnostica differenziale di condizioni che oltre che rare hanno una patogenesi che solo negli ultimi anni si sta conoscendo in maniera più approfondita. L’impiego della scala di Wong-Baker nella valutazione del dolore nell’adulto: la possibile maggiore attendibilità rispetto alla scala numerica in un contesto di Pronto Soccorso G. Guiddo, A. Calvia, A. Riccardi, P. Minuto, M. Assandri, F. Frumento, S. Ciuti, R. Lerza SC Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza, ASL Savonese, Savona, Italia La misurazione del dolore in Pronto Soccorso (PS) si sta sempre più diffondendo ma in un contesto simile non è facile effettuare una registrazione attinente alla sua reale entità. Anche utilizzando diverse scale di misurazione, la valutazione soggettiva del paziente spesso è discrepante dall’impressione infermieristica, a volte per una tendenza amplificativa da parte di alcuni pazienti, sia per problematiche comprensibili (ansia, paura), ma anche per altre meno giustificabili (fretta e impazienza per il sovraffollamento). Una sovrastima del dolore può determinare una attribuzione errata al triage del colore di priorità a vantaggio di pazienti che volutamente amplificano la loro sintomatologia. I dati che presentiamo sembrano confermare questa ipotesi. Materiali e metodi Lo studio effettuato nel nostro PS in 5 giorni (Aprile 2012), ha messo a confronto due gruppi consecutivi di pazienti con dolore di varia natura. Nel primo gruppo (114 pazienti) veniva effettuata la misurazione del dolore dall’infermiere di triage con la Numeric Pain Intensity Scale (NPIS). Nel secondo gruppo (122 pazienti) veniva utilizzata la scala “a faccette” di Wong-Baker (WBS), un sistema in uso nei bambini piccoli. In quest’ultima ad ognuna delle 6 faccette viene fatto corrispondere un parametro numerico (0 per la “faccetta felice”, 2 per quelle successive fino a 9-10 per la “faccetta disperata”). Risultati I risultati sono stati piuttosto sorprendenti. I nostri infermieri valutano oggettivamente il dolore con la scala numerica (1-10) o indifferentemente con la Simple Descriptive Pain Intensity Scale (SDPI). Da un successivo confronto, la valutazione soggettiva dei pazienti ha presentato delle differenze sostanziali sia nel confronto tra i due gruppi, sia nel paragone di ciascun gruppo con la valutazione oggettiva infermieristica, effettuata da personale di triage esperto e qualificato. In particolare sembra essersi ottenuta una notevole sovrastima del dolore con la NPIS (dolore severo 7-10 denunciato dal 58% con punteggio di 9-10 nel 26,3%), mentre la misurazione tramite la scala di Wong-Baker appare avvicinarsi maggiormente alla valutazione infermieristica. Discussione Per quanto la percezione del dolore sia un fenomeno soggettivo difficilmente valutabile da terzi, è evidente che registrare un dolore severo in oltre il 50% degli accessi di PS per sintomatologia algica costituisce una vera anomalia. Probabilmente la NPIS si presta maggiormente ad essere utilizzata in maniera impropria nel tentativo anche di ottenere una visita in tempi più brevi. Non è così per la scala di WBS forse per il fatto che le 3 faccette corrispondenti al dolore più intenso raffigurano un volto piangente con le lacrime agli occhi e quindi difficilmente identificabile per la maggior parte della nostra utenza. Non possiamo però escludere che quest’ultima scala comporti elementi di sottostima che andrebbero meglio valutati in ulteriori studi. MANCANO LE FIGURE (1, 2, 3) 70 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Il controllo del dolore nella colica renale nel Pronto Soccorso di Matera N. Limatola, G. Lolaico, C. Sinno Dipartimento di Emergenza 1° livello, ASM Matera, Italia Obiettivi Molti pazienti si presentano in Pronto Soccorso con dolore al fianco, il che richiede una diagnosi differenziale molto ampia. La causa principale di tale dolore è la nefrolitiasi che colpisce dal 3 al 5% della popolazione. La colica renale viene definita come un dolore forte ed intermittente al fianco che si irradia verso l’inguine, il basso addome e l’area genitale provocato dal passaggio di un calcolo attraverso le vie urinarie. Il dolore spesso è accompagnato da nausea, vomito, disuria ed ematuria. Scopo dell’indagine è stato valutare l’appropriatezza del trattamento analgesico, i tempi d’inizio del trattamento, l’inizio del trattamento già al triage e la soddisfazione del paziente. Materiali e metodi Sono state analizzate, in modo retrospettivo, le cartelle cliniche dei pazienti dimessi dal Pronto Soccorso nel 2011. Dalle cartelle cliniche computerizzate sono stati ricavati i dati relativi al numero di pazienti ai quali è stata posta diagnosi di colica renale, ai trattamenti farmacologici effettuati, ai tempi d’inizio dei trattamenti. Sono stati, inoltre, raffrontati i trattamenti in altre situazioni algogene come frattura di femore nell’anziano, dolore addominale da altre cause, traumatologia minore e la verifica di adesione al percorso diagnostico terapeutico di approccio alla colica renale, condiviso con gli specialisti urologi e al percorso di gestione del dolore in pronto soccorso e al triage. Risultati Nel corso del 2011 i pazienti ai quali è stata posta la diagnosi di colica renale sono stati 535 (1,63% di tutti gli accessi e 15,4% dei pazienti trattenuti in osservazione) e di questi il 93,3% sono stati dimessi a domicilio. A tutti i pazienti, cui era attribuito al triage “codice giallo” è stata somministrata terapia analgesica entro 20 minuti dall’arrivo. Nel 2,8% dei casi, in accordo con i percorsi esistenti, il trattamento è stato iniziato già al triage in considerazione di tempi d’attesa previsti superiori ai 20 minuti. Nel 78,5% dei casi (420) sono stati utilizzati FANS, nel 12,3% (66) analgesici centrali (tramadolo), nel 9,15 (49) paracetamolo ev. Nel 6,5% dei pazienti che non avevano risposto alla terapia iniziale è stata somministrata morfina fino alla risoluzione della sintomatologia dolorosa. In nessun paziente, in accordo con i dati della letteratura, sono stati somministrati antispastici. L’80% dei pazienti ha ottenuto una riduzione della sintomatologia dolorosa entro 38 minuti dall’inizio della terapia. Dall’analisi delle cartelle cliniche è emerso che il controllo del dolore nella colica renale è sempre effettuato, rispetto al 45% dei casi di altre cause di dolore addominale, solo il 30% nelle fratture del femore degli anziani e il 9% della cosiddetta traumatologia minore. Conclusioni I dati della nostra indagine evidenziano che c’è una particolare attenzione del controllo del dolore nella colica renale nel nostro Pronto Soccorso, rispetto ad altre patologie per le quali invece c’è una scarsa aspettativa, da parte del paziente, soprattutto anziano, per il controllo del dolore. L’elaborazione di percorsi condivisi può migliorare il management del trattamento del dolore anche in altre situazioni cliniche con grande soddisfazione dei pazienti. I miei segreti Z. Juricich Dipartimento di Emergenza, Ospedale di Treviso, Italia Quando un infermiere prende in carico un paziente trattato con la “Ventilazione Non Invasiva” (NIV), deve essere in grado di mettere in atto un attento monitoraggio sia clinico, sia strumentale che permette di sorvegliare e valutare costantemente il paziente nella sua globalità. Un paziente con NIV può subire repentini mutamenti negativi che potrebbero compromettere la sua condizione fisiopatologia. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 71 Ecco che diventa indispensabile saper riconoscere quali sono i segni ed i sintomi da monitorare e lo scopo della relazione sarà di chiarirli e metterli in evidenza. Protocollo d’intesa multidisciplinare antiviolenza a tutela delle donne vittime di ogni tipo di violenza. L’esperienza del Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera C. Poma A. Furini, A. Semeraro, B. Melara, B. Nocchi, P. Parogni, A. Smurra, M. Luppi Medicina d’Urgenza e Osservazione Breve, DEA Azienda Ospedaliera C. Poma, Mantova, Italia A partire dal 2010 il PS del DEA dell’AO “C. Poma” di Mantova ha partecipato alla costituzione del Tavolo Multidisciplinare Antiviolenza, iniziativa fortemente voluta nel contesto di progetti sostenuti dalle Commissioni Pari Opportunità e dei Servizi Sociali comunali. Questo Tavolo ha visto una partecipazione realmente multidisciplinare che ha coinvolto: Comune di Mantova, Prefettura, Provincia, Tribunale e Procura della Repubblica, Ordine degli Avvocati, AIAF, Azienda Sanitaria Locale, Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, Ufficio Scolastico Territoriale, Caritas provinciale, Associazioni di Volontariato: “Telefono Rosa”, “Centro di Aiuto alla Vita”, Cooperativa Sociale “Porta Aperta”, Cooperativa Sociale “SOS Villaggi dei Bambini”, Servizio Pronto Intervento Sociale del Distretto di Mantova (SE.P.R.I.S), Istituto Don Calabria. Si è definito un percorso di incontri conoscitivi e formativi sia plenari che per gruppi e, al termine di tale percorso all’inizio dell’estate 2012, è stato prodotto un protocollo che individua nel PS, che garantisce assistenza sanitaria alle donne vittime di qualsiasi genere di violenza 24 ore su 24, per 365 giorni l’anno, lo strumento preferenziale di primo contatto con le vittime di violenza. La procedura della registrazione dei dati della vittima di violenza viene condotta nella situazione il più possibile rispettosa della privacy. Pur non assegnando allo stato attuale un “codice colore” particolare a questo tipo di condizione, è prassi consolidata la riduzione dei tempi di attesa per la presa in carico in ambulatorio nei casi di evidenza di lesioni clinicamente rilevabili. Nei casi in cui la vittima si presenti al PS solo per il rilascio di certificazioni di tipo medico legale, è in corso la definizione di procedure specifiche finalizzate alla riduzione dei tempi di attesa per la prestazione richiesta. Nel caso di violenza sessuale, la paziente, dopo la prima visita generale viene accompagnata in Ginecologia, dove è prevista l’attivazione di un percorso specifico con procedure diagnostiche codificate. Le procedure operative attuabili nei casi di violenza possono essere cosi schematizzate: A) primo contatto, B) pronta accoglienza, C) allontanamento del soggetto maltrattante dalla casa familiare, D) progetto di uscita, E) collocazione urgente in presenza di minori, F) interventi per donne vittima di sfruttamento sessuale e tratta. Ne emerge che proprio grazie a questo peculiare protocollo d’intesa e alla sua multidisciplinarietà ad oggi risulta possibile in PS non solo l’attivazione di specifici percorsi sanitari intra-ospedalieri ma anche di quelli territoriali. 72 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini POSTER - Venerdì 19 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Scheda Infermieristica in Pronto Soccorso come strumento di continuità assistenziale Peloponneso V, Dalmasso E, Fabrizio I, Ghigo R, Mandrile C, Marino A, Migliore S, Peano C, Ramonda P, Sechi M. Infermieri PS – ASO S. Croce e Carle – Cuneo Premessa: La necessità di documentare il processo infermieristico e la consapevolezza che, né la cartella infermieristica adottata dai reparti, né l’approssimativa registrazione delle informazioni infermieristiche attualmente in uso in Pronto Soccorso (PS) siano uno strumento efficace, ci hanno spinto a studiare una scheda infermieristica finalizzata a migliorare il passaggio di informazioni tra gli operatori del pronto soccorso. Obiettivo: Progettare, sperimentare e realizzare una scheda infermieristica, inizialmente cartacea ma in prospettiva integrata con la cartella clinica informatizzata, per documentare il processo assistenziale delle persone che accedono al pronto soccorso. L’obiettivo è di rendere visibile, osservabile e misurabile il processo e di consentire di conseguenza un idoneo passaggio di informazioni per il perseguimento della continuità assistenziale, sia nei cambi di turno, sia in caso di ricovero in Ospedale. Materiali e Metodi - Percorso progettuale: Fase preliminare: • Revisione e analisi critica della letteratura Italiana e Internazionale • indagine conoscitiva sui sistemi/modelli di documentazione infermieristica principali DEA italiani (interviste telefoniche) • Analisi del contesto organizzativo e individuazione delle priorità assistenziali da documentare Fase progettuale • Realizzazione di una scheda sperimentale, in sintonia con la cartella Infermieristica già in uso in Ospedale • Sperimentazione della scheda per sei mesi • Monitoraggio del grado di applicabilità e validazione del gruppo infermieristico di PS • Analisi delle proposte/ipotesi di miglioramento della scheda Fase conclusiva • Analisi quantitativa delle schede compilate Tra Dicembre 2011 e Febbraio 2012 è stato condotta un’analisi retrospettiva su un campione casuale di 1224 pazienti, che hanno avuto accesso la PS nei 6 mesi precedenti, ed è stata valutata, innanzitutto, la presenza di documentazione infermieristica, i motivi di non compilazione. • Verifica dell’efficacia della trasmissione delle informazioni tra infermieri del PS Nel mese di Febbraio è stato somministrato un questionario anonimo agli infermieri del Pronto Soccorso (50) al fine di ricevere informazioni sulle criticità ed abitudini di compilazione. • Valutazione qualità percepita dai reparti Nel mese di Febbraio è stato somministrato un questionario al personale infermieristico di 10 unità operative che accettano più frequentemente i pazienti dal PS al fine di conoscere il loro punto di vista. Risultati e conclusioni: Dall’analisi retrospettiva si evidenzia che la scheda infermieristica viene compilata nel 45% dei casi; nei pazienti che necessitano di ricovero la percentuale di compilazione sale al 70 %. Rispetto al codice di priorità si osserva che la scheda viene compilata nel 31 % per i codici bianchi, 36% dei verdi, 78% gialli, 60% rossi. Dal questionario sottoposto agli infermieri del PS si evidenzia che: 87% degli infermieri ritiene che l’utilizzo della scheda abbia migliorato il passaggio di informazioni al momento della consegna, il 67 % dichiara che la scheda aiuti a focalizzare meglio il problema della persona assistita ed infine il 78% dichiara che la scheda infermieristica Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number POSTER - Venerdì 19 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 73 permetta di identificare meglio la terapia effettuata riducendo così il rischio di errore terapeutico. I motivi di non compilazione sono nel 85% situazioni che non richiedono prestazioni in PS e pazienti con traumatologia minore. Il pazienti ad alta complessità assistenziale ed il numero eccessivo di malati in carico non vengono identificati come situazioni di non compilazione (16%). Gli infermieri delle unità operative ritengono la scheda infermieristica utile per il passaggio di informazioni dal PS al reparto (60%) pur rilevando diverse criticità. Nonostante i limiti dello studio è possibile affermare che la scheda infermieristica in PS sia un ottimo strumento per la presa in carico del malato oltre che a favorire il passaggio di informazioni per il perseguimento della continuità assistenziale, sia nei cambi di turno, sia in caso di ricovero in Ospedale. Bigliografia Yu KT, Green RA, Critical aspects of emergency department documentation and communication. Emerg Med Clin North Am. 2009 Nov;27(4):641-54, ix. I Häyrinen K, Saranto K, Nykänen P., Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: a review of the research literature. Int J Med Inform. 2008 May;77(5):291-304. Carlson C. Development and testing of four instruments to assess prior conditions that influence nurses’ adoption of evidence-based pain management practices. J Adv Nurs. 2008 Dec;64(6):632-43. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing documentation in primary health care. Scand J Caring Sci. 2004 Sep;18(3):310-7. Törnvall E, Wilhelmsson S., Nursing documentation for communicating and evaluating care. J Clin Nurs. 2008 Aug;17(16):2116-24. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. Int J Nurs Pract. 2006 Dec;12(6):366-74. Törnvall E, Wahren LK, Wilhelmsson S. Impact of primary care management on nursing documentation. J Nurs Manag. 2007 Sep;15(6):634-42. Otieno OG, Toyama H, Asonuma M, Kanai-Pak M, Naitoh K. Nurses’ views on the use, quality and user satisfaction with electronic medical records: questionnaire development. J Adv Nurs. 2007 Oct;60(2):209-19. RICERCA ED INNOVAZIONI Sperimentazione di una nuova tecnica di sutura intradermica “a laccio di scarpa” F. Mangiatordi*, D. Antonicelli*, P. Laquale** * Pronto Soccorso, Ospedale di Altamura, Italia ** 118, Altamura, Italia Nella nostra struttura complessa di Pronto Soccorso stiamo sperimentando un nuovo sistema di sutura intradermica delle ferite lineari di cute e sottocute a due aghi. La tecnica consiste nella realizzazione di un nodo iniziale di unione tra i due fili di naprilene a partire da un’estremità della ferita e successiva sutura della ferita stessa da entrambi i lembi in maniera alternata (a laccio di scarpa). Successivamente si procede ad annodare i due fili di naprilene all’altra estremità della ferita. Con questa tecnica si riduce la visibilità della cicatrice in quanto l’avvicinamento dei lembi avviene tirando i due fili proprio come i lacci di scarpa. Inoltre si riduce molto la dolorabilità in quanto si infilano gli aghi sottocute cioè su strutture con innervazione già recisa dal taglio stesso. Quindi un ottimo risultato sia dal punto di vista estetico che di compliance del paziente.

 

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