Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

20-10-2012 - Interventi Preordinati - VIII Congresso Nazionale Simeu - Rimini

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VIII Congresso Nazionale SIMEU Rimini INTERVENTI PREORDINATI Sabato 20 Ottobre 2012* * Alcuni lavori potrebbro non essere presenti in quanto i contributi sono arrivati incompleti o mancanti di alcune parti Pagina 1 di 26 Pagina 2 di 26Pagina 2 di 26 Pagina 3 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 3 Come “spulciare la letteratura” M. Fallani Dipartimento di Emergenza Rimini, Pronto Soccorso e MURG Riccione, Riccione, Italia L’aggiornamento è parte integrante della professione medica. Tutto ciò è ancor più vero se la disciplina praticata è molto estesa ed in perenne fermento come la Medicina d’Urgenza. La letteratura scientifica è un ottimo strumento per l’aggiornamento che prevede almeno due ostacoli alla sua realizzazione: 1. la ricerca del materiale scientifi- co, 2. l’apprendimento metodologico su come leggere criticamente, compito non banale data la grande quantità di informazioni che si è costretti a selezionare. La ricerca del materiale scientifico La letteratura scientifica offre per ogni disciplina un ampio ventaglio di riviste che propongono varie forme di ag- giornamento (articoli originali, review, linee guida, etc.); peraltro l’accesso alle riviste più prestigiose è spesso a pagamento e questo ne limita la lettura. È comunque possibile, possedendo una e-mail, ricevere dalle riviste i titoli e gli abstract degli articoli pubblicati (email table of content-ETOCS) o effettuare delle ricerche per “chiave” sul motori di ricerca, quali per es. il pubmeds. L’accesso elettronico ad alcune riviste è garantito dalle biblioteche delle strutture di lavoro, anche se le recenti politiche economiche hanno notevolmente depauperato questo patrimonio. Un suggerimento per ottenere gli articoli per esteso potrebbe essere quello di attuare una politica di share con altre strutture o colleghi, potendo “condividere” il materiale per e-mail. Particolarmente apprezzabili sono quelle forme di condivisione/recensione di materiale scientifico ruolo svolto per anni dal Notiziario in Urgenza, attual- mente parzialmente assorbito all’interno dell’Italian Journal of Emergency Medicine. Al momento un gran numero di informazioni è disponibile sul sito MedEmIt (www.medemit.it). Da apprezzare anche alcune case farmaceutiche che offrono la possibilità di scaricare un certo numero di articoli ogni mese come per esempio permette, previa registrazione, la Merck Sharp & Dohme sul sito www.univadis.it. La metodologia della lettura critica La valutazione del materiale a disposizione è un processo analitico, semplificabile in 3 steps che devono portarci a giudicare la validità del materiale presentato, la sua reale rilevanza e la sua estrapolabilità nella professione quotidiana. Ma in considerazione della natura biologica e pertanto imperfetta della medicina tutto il processo deve essere vissuto in maniera non dogmatica. Infatti se anche la valutazione su una determinata ricerca portasse a valutarla valida, rilevante ed estrapolabile l’utilizzo delle informazioni si tradurrebbe solo in una elevata proba- bilità, ma non la certezza, di ottenere il risultato atteso. Trauma toracico e danno cardiaco P. Ballarino, F. Altomonte Medicina d’Emergenza ed Accettazione, IRCCS Aou San Martino, Genova, Italia Il trauma toracico rappresenta una patologia importante per i Dipartimenti di Emergenza in termini di incidenza e mortalità e richiede una conoscenza specifica in modo da fornire al paziente un trattamento adeguato. Tra le complicanze del trauma toracico è necessario segnalare il danno cardiaco ad esso correlato ed in partico- lare il trauma cardiaco chiuso che viene indicato in letteratura come “blunt cardiac injuries”(BCI). La sua incidenza è riportata con un largo range di variabilità, dal 17 al 70%, non essendo stati condotti studi coordinati con definizioni condivise. La presentazione del paziente con BCI può essere variabile con sintomatologia sfumata e subdola, per cui è ne- cessario un alto indice di sospetto per arrivare alla diagnosi. Dolore toracico con irradiazione all’arto superiore sinistro e dispnea possono essere i sintomi più comuni, di scar- so aiuto quando inseriti nel quadro clinico di un paziente con lesioni toraciche a carico di altri distretti. Pagina 3 di 26 Pagina 4 di 264 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Fondamentali sono l’esecuzione di Ecg e il prelievo seriato per enzimi cardiaci (Troponina). Anomalie elettrocar- diografiche anche non particolarmente importanti e alterazioni della Troponina, specialmente in pazienti giovani senza precedenti anamnestici di tipo cardiaco, devono indirizzare il medico d’Urgenza a monitorare il paziente per almeno 24 ore e ad approfondire il quadro clinico con l’ausilio di ulteriori metodiche strumentali. L’ecocardiogramma è sicuramente l’indagine più semplice da effettuare al letto del paziente, anche se presenta dei limiti tecnici tra cui il fatto che è operatore-dipendente. Altri esami tra cui Rmn, Tac coronarica fino ad arrivare alla coronarografia presuppongono un alto indice di so- spetto e strutture ospedaliere di livello superiore. Con il termine di “Blunt Cardiac Injuries” si intende un gruppo di patologie che comprendono contusioni cardia- che, danno meccanico atriale e/o ventricolare, lesioni valvolari, insufficienza cardiaca, danno coronarico, che possono essere associate a lesioni dei grossi vasi quale l’aorta e alla presenza di aritmie cardiache. Presso il Dipartimento d’Emergenza dell’Ospedale San Martino di Genova, da alcuni anni i pazienti con trauma toracico vengono valutati attentamente per individuare, sulla base di sintomatologia, Ecg e curva enzimatica, una percentuale di essi che potrebbero avere danno cardiaco associato. È in corso uno studio retrospettivo con un’attenta analisi dei dati relativi alla Tac torace, all’Ecg e ai valori di Tro- ponina I condotto su un largo numero di pazienti afferiti negli anni precedenti. Abbiamo inoltre iniziato uno studio prospettico in cui i pazienti con trauma toracico con presenza di fratture di coste/sterno/clavicola e/o lesioni polmonari con sospetto di trauma cardiaco chiuso vengono sottoposti ad Ecg e prelievo seriato per Troponina I ed eseguono esame ecocardiografico per un migliore inquadramento clinico, in modo da sospettare e/o evidenziare precocemente un danno cardiaco che potrà eventualmente essere indagato con metodiche più appropriate. Ci auguriamo di allargare lo studio ad altri centri in modo da raccogliere dati omogenei tra diversi Dipartimenti d’Emergenza che ci possano essere d’aiuto per una migliore gestione futura del paziente con trauma toracico e sospetto danno cardiaco. Il trattamento del dolore nel soccorso territoriale E. Peressini, D. Pagnutti,R. Ridolfi Emergenza-Pronto Soccorso, Ass. n. 4 Mediofriuli, San Daniele del Friuli, Italia Abstract Il razionale del presente protocollo può essere così enunciato “la gestione infermieristica del dolore acuto negli interventi di soccorso territoriale in assenza del medico”. Negli ultimi anni la professione infermieristica si è evoluta e l’abrogazione del mansionario ha introdotto nuove responsabilità e nuove prospettive nell’assistenza. Dall’analisi della letteratura italiana non emergono studi o esperienze in relazione alla gestione del dolore da parte degli infermieri durante le procedure del soccorso territoriale. Nella nostra realtà l’area di competenza territoriale è molto vasta, la durata media per servizio in ambulanza è di 45 minuti, con un numero sempre crescente di interventi, produciamo quindi quasi 50.000 ore di assistenza/ anno a persone che manifestano in prevalenza il dolore come sintomo principale. Nasce da qui la necessità per l’infermiere che opera sul territorio di considerare e rilevare il dolore come parame- tro fondamentale, dunque priorità da trattare in autonomia. La scala di rilevazione utilizzata è la NRS (scala numerica verbale); per la sicurezza, la farmacocinetica e la far- macodinamica i farmaci di scelta del protocollo sono la Morfina (NRS>6) e il Paracetamolo (NRS<6). Il risultato che ci attendevamo dall’applicazione di questa procedura era un omogeneo, corretto e scientificamente approvato approccio al paziente con dolore “prima dell’ospedale”. Lo studio retrospettivo e la revisione continua del protocollo confermano la sicurezza, la garanzia di uniformità delle procedure, il miglioramento della qualità dell’assistenza e la validità stessa del protocollo. Pagina 4 di 26 Pagina 5 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 5 La qualità e la “cura” della relazione in triage E. Dessy Consulting Nel triage si è quotidianamente chiamati a gestire situazioni caratterizzate dalla presenza di sentimenti ed emo- zioni “forti” proprie e degli altri: collera, impazienza, frustrazione, impotenza, paura... Il tempo che incalza, le richieste pressanti, il contatto con il dolore e la sofferenza, i ritmi di lavoro serrati che non permettono di “staccare” emotivamente, sono tutte variabili che se non gestite possono penalizzare l’equilibrio emotivo del personale. La comunicazione interpersonale si fa spesso difficile, a volte conflittuale, fonte di ansia e nervosismo: la calma lascia il posto alla collera, il controllo di sé all’aggressività. Se la comunicazione è conflittuale genera stress. Se lo stress è prolungato i rapporti fra personale ospedaliero, pazienti e parenti si inaspriscono e a risentirne sono il proprio equilibrio emotivo e l’immagine di tutta l’azienda. Esiste uno stretto legame tra abilità e ansia: a volte è la mancanza di competenza a provocare un sentimento di ansia, altre volte un’elevata presenza di ansia inibisce le abilità possedute, limitando così l’efficacia nel proprio lavoro. Tutti noi siamo continuamente bombardati da stimoli provenienti dall’esterno, tali stimoli però non sempre sono positivi ma spesso divengono fonte di disagio. Quando si reagisce d’impulso a tali stimoli, si corre il rischio di andare in stress e se lo stress è eccessivo e duraturo nel tempo può trasformarsi in burnout. In tali condizioni diventa allora indispensabile sviluppare una nuova cultura della cura, che alle competenze tecni- che, imprescindibili, abbina l’utilizzo della comunicazione assertiva: dal latino “asserere”, affermazione di sé. È una modalità di vita caratterizzata da un atteggiamento positivo verso se stessi e verso gli altri; è la qualità di chi è in grado di far valere i propri diritti pur rispettando quelli degli altri (cfr. Anchisi e Gambotto, 1995). L’assertività comprende: • l’empatia, cioè «la capacità attraverso l’ascolto non valutativo di riconoscere, comprendere ed entrare in sin ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ??- tonia con i sentimenti, le emozioni e i pensieri degli altri» (Rosenberg). L’empatia è esente da critiche, giudizi o pregiudizi di alcun genere, non vi è un giusto e uno sbagliato. • l’intelligenza emotiva: «la capacità di riconoscere i nostri sentimenti e quelli degli altri, di motivare se stessi e di persistere nel perseguire un obiettivo nonostante le frustrazioni; di controllare gli impulsi e rimandare la gratificazione» (Goleman, 1995, p. 54). • i diritti (Smith). • riconoscere pensieri/credenze depotenzianti. Bibliografia Anchisi R., Gambotto Dessy M. Non solo comunicare. Teoria e pratica del comportamento assertivo. Torino, Edizioni Libreria Cortina, 1995. Goleman D. Intelligenza Emotiva. Rizzoli, Milano, 1995. Vedere l’erba dalla parte delle radici M. Fallani Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Riccione, Italia La realtà è una dimensione che non presenta soluzioni di continuo; il titolo della presentazione, volutamente esote- rico, è la metafora di quelle, spesso pretestuose, interfaccie che sembrano separare nettamente alcune situazioni. Fra queste, ed entro nell’argomento, vi è il ruolo delle parti nel rapporto medico/paziente, che benché non com- paia mai negli argomenti tecnici è basilare nella professione medica; la piena comprensione di questa relazione Pagina 5 di 26 Pagina 6 di 266 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number significa saper vagliare anche il punto di vista speculare ed offre una chiave di lettura fondamentale per cementare la fiducia dell’assistito. Recentemente ho di persona sperimentato l’esperienza di essere malato, ed ho avuto modo di leggere i comporta- menti dei miei colleghi, quasi sempre massimamente disponibili, da un punto di vista differente. È stata una prova “difficile”, non perché la malattia affrontata lo fosse più di altre, ma per aver sperimentato di persona come il passaggio dalla salute alla malattia, o anche solo la convinzione di essere malato, esasperi l’emotività e renda meno tolleranti. Non a caso la maggior parte dei contenziosi in Pronto Soccorso riguardano malati classificati con codice di priorità bassa, cioè i soggetti che sentendosi meritevoli di un intervento rapido si vedono invece classificare come “poco malati”. Visto che il quotidiano lavoro che affrontiamo ci porta a sostenere il peso della relazione con molte persone, malati e parenti, credo che valga la pena individuare alcuni aspetti che possono qualificare in positivo il nostro modo di relazionarci con l’utenza. Intanto bisogna essere consci che la relazione medico (o altro personale sanitario)/paziente è influenzata dal contesto, laddove nell’urgenza prevalgono l’agire del medico e la passività del malato, mentre nelle situazioni non tempo dipendenti o addirittura croniche il paziente è soggetto attivo che accetta le proposte di terapia ricevute. Partendo dall’assioma non si può non comunicare e che dalla comunicazione spesso discende la compliance del paziente è utile elencare alcuni items utili a incanalare correttamente il dialogo con il paziente: • Trova sempre un po’ di tempo da dedicare al tuo paziente e soprattutto per ascoltarlo; • Anche nei momenti difficili prova ad aver un atteggiamento disponibile (l’altro è o pensa di essere malato); • Presentati sempre correttamente; • Non abusare del ruolo di predominanza del ruolo che svolgi; • Adegua la forma di comunicazione al livello di comprensione della controparte; • Dai una informazione corretta sui trattamenti proposti, eventualmente utilizzando materiale scritto; • Ricordati che la comunicazione non verbale (atteggiamento, sguardo, tono della voce, etc.) ha un ruolo pre- dominante sul contenuto. In conclusione In conclusione l’invito è a riflettere sull’importanza della comunicazione con gli assistiti e sulla comprensione del loro punto di vista, da gestire al fine di migliorare la relazione medico/paziente e dare una miglior percezione della cura prestata/ricevuta. Emostasi endoscopica nelle emorragie digestive alte V. De Feo, M.A. Bianco, A.I. Pisaccreta Medicina e Pronto Soccorso, Ospedali Riuniti Area Vesuviana, Torre del Greco, Italia La malattia ulcerosa peptica rappresenta ancora la causa più frequente ed importante di EDA non varicosa, alme- no in Europa, attestandosi intorno al 50-60% dei casi. I fattori di rischio principali per emorragia da ulcera restano la infezione da H. pylori, in circa la metà dei casi, e l’uso di FANS, in costante aumento e non bilanciato da adeguate strategie di gastroprotezione. L’attuale spaccato epidemiologico dei pazienti con EDA non varicosa fotografa una popolazione di pazienti signi- ficativamente più anziani (età media 69 anni) e con notevole incremento di patologie associate e sanguinamenti insorti nel corso delle degenza, verosimilmente correlati all’aumentato uso di FANS e di farmaci anticoagulanti. La presenza di malattia neoplastica, di insufficienza multiorgano o di patologia cardio-respiratoria cronica rappre- sentano le più importanti cause di morte non legata all’emorragia. Quanto prima viene eseguita l’endoscopia, tanto più precoce è il triage del paziente e la conseguente decisione clinica sul tipo ed entità di cura. L’esecuzione precoce dell’esame endoscopico, entro 12-24 ore, è considerata una componente essenziale in un percorso gestionale di qualità (alla stregua della trombolisi precoce per l’infarto del miocardio) ed è raccomandata quale strumento per migliorare l’outcome clinico ed economico nel paziente con EDA non varicosa, a qualunque classe di rischio appartenga. Pagina 6 di 26 Pagina 7 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 7 Ma servirebbe farla ancora più precocemente? Una recente revisione sistematica ha puntualizzato che mentre l’endoscopia entro le 24 ore ha documentati benefici clinici e consente la valutazione del rischio per una ridotta degenza ospedaliera, l’esame endoscopico entro le prime 12 ore non ha benefici documentati, non riduce il risanguinamento né migliora la sopravvivenza e potrebbe inoltre comportare un uso non necessario dell’emostasi endoscopica. Il management ottimale del paziente emorragico prevede misure terapeutiche rapide ed adeguate per correggere l’instabilità emodinamica e ridurre il rischio di risanguinamento. L’evidenza scientifica derivata da meta-analisi di trials clinici randomizzati documenta con chiarezza che l’emosta- si endoscopica comporta un vantaggio clinicamente rilevante solo nei pazienti ad alto rischio, cioè in coloro che alla endoscopia presentano emorragia in atto o vaso esposto alla base dell’ulcera. La terapia combinata, cioè la esecuzione sequenziale di terapia iniettiva seguita da altra forma di endoterapia (iniettiva o termica o meccanica) è considerata il gold standard della emostasi in pazienti ad alto rischio. Dopo il controllo endoscopico del sanguinamento, la somministrazione di PPI endovena ad alte dosi (bolo di 80 mg e poi 8 mg/h in infusione continua per 72 ore) è ormai raccomandata come standard di cura per ridurre risanguinamento e morte nei pazienti ad alto rischio al fine di migliorare sia gli outcomes clinici che quelli farmaco- economici. Nei pazienti con EDA non varicosa l’Helicobacter va sempre ricercato (con istologia se possibile) ed eradicato se presente. Le recenti raccomandazioni internazionali ci ricordano che un test negativo nel setting acuto può essere fuorviante perché vi è un 40-50% di falsa negatività. Pertanto, si raccomanda di ripetere il test per Hp (urea breath test o test fecale) a distanza di tempo dall’evento emorragico. Come riduco le attese F. Laterza Pronto Soccorso, ULSS 10, San Donà di Piave, Italia Visti i recenti fatti di cronaca le sempre maggiori proteste dell’utenza riguardo alle attese in Pronto Soccorso e la conflittualità nei confronti del personale (soprattutto quello al triage) la gestione della sala di attesa è divenuta sempre più un’esigenza ed un aspetto qualificante dei nostri servizi di Pronto Soccorso. Noi ci siamo dedicati sia alla riduzione dell’attesa che al miglioramento dell’attesa stessa con un progetto globale che interessa tutte le figure professionali presenti nel nostro servizio. Posto che il problema non è sempre un iper afflusso ma spesso un mancato deflusso, si è agito su due fronti implementando da una parte “percorsi brevi a gestione medica” condivisi con reparti e servizi per avviare casi selezionati alla radiologia ed agli specialisti direttamente dal triage; dall’altra la ristrutturazione dell’Osservazione Breve ha consentito una miglior gestione di casi che prima stazionavano negli ambulatori liberando quindi spazi per accogliere nuovi pazienti dalla sala di attesa. La gestione del dolore in triage è stato poi un provvedimento che, se da una parte migliora l’attesa, dall’altra decongestiona la sala in quanto abbiamo visto molti pazienti allontanarsi una volta risolto il problema del dolore (es. un banale mal di denti). Il miglioramento dell’attesa è partito dalla ristrutturazione degli spazi con il rinnovo strutturale (sostituzione delle sedie, creazione di un angolo pediatrico, costruzione di un box per la privacy al triage), puntando poi sull’aspetto umano implementando l’informazione (produzione di depliant, cartelloni, brochure), fornendo materiale che fac- cia passare il tempo servendo anche da informazione (fascicoli di enigmistica in cui i giochi sono inframmezzati da consigli sanitari e consigli sul miglior uso del Pronto Soccorso) e garantendo la presenza in sala di attesa di personale (OSS, autisti, infermieri, volontari) che possa fare da interfaccia fra l’utenza ed il Pronto Soccorso aiu- tando chi è in attesa anche nei piccoli bisogni fondamentali. Per capire quale intervento era prioritario e per valutare poi il risultato abbiamo sottoposto agli utenti in attesa un questionario e abbiamo eseguito a posteriori interviste telefoniche a campione. Non pensiamo certamente di aver risolto il problema e di aver annullato la conflittualità insita in chi aspetta magari per ore ma crediamo di aver migliorato ed umanizzato l’attesa. Pagina 7 di 26 Pagina 8 di 268 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number A volte tornano (l’esperienza di un Pronto Soccorso in DEA di 1° livello nella gestione della TBC) A. Tenci, R. Perna, N. Leardini, O. Orsi Emergenza, ULSS 20, Verona, Italia Viene presentata l’esperienza di una UOC di PS di un ospedale con DEA di 1° livello, che ha un bacino d’uten- za ben definito corrispondente al DSSB n°4 dell’ULSS 20 della Regione Veneto (c.d. “Est veronese”, abitanti 125.000). I dati dell’attività del PS negli anni 2008-2009-2010 sono stati incrociati con i dati del Servizio Malattie Infettive del Dipartimento di Prevenzione. Il n° di casi confermati nel Distretto è in linea con quanto atteso dai dati epidemiologici nazionali. Pur in presenza di un n° di accessi al PS/1000 ab./anno in linea con le medie nazionali e regionali, è emerso che più dell’80% dei pazienti segnalati come “nuovi casi” di TBC vengono a vario titolo “intercettati” dal PS, spesso anche in momenti antecedenti la diagnosi di TBC. Ciò suggerisce, da un lato, la necessità di accrescere la capacità di “sospetto precoce” in tutto il personale del PS, affinando la raccolta anamnestica e – trattandosi per la gran parte di pazienti stranieri – l’attitudine al supe- ramento delle barriere linguistiche; l’obiettivo è quello di sfruttare al massimo l’opportunità, talvolta casuale, di intercettare pazienti potenzialmente bacilliferi. D’altro canto, sembra opportuno ottimizzare le modalità di comunicazione tra territorio e ospedale, tra servizi ospedalieri, e tra ospedale e altri ospedali. Viene presentata quindi l’esperienza locale, anche nell’elaborazione e adozione di percorsi semplici e efficaci finalizzati a ridurre il ritardo diagnostico e a prevenire il rischio di trasmissione interumana della TBC polmonare, sia verso gli operatori sanitari, che verso gli altri pazienti/degenti o loro familiari. Portale area nursing: un buon esempio di ICT al servizio del professionista M. Pocaforza Direzione Infermieristica e Tecnica, AUSL Reggio Emilia, Italia Abstract L’ICT (Information & Communication Technology) ha ormai assunto una rilevanza imprescindibile anche in ambito sanitario, evolvendo da semplice contenitore di informazioni sino agli attuali modelli di web 2.0. La creazione di una community (comunità virtuale) attorno ad un tavolo comune, è ampiamente dimostrato come possa non solo accrescere le conoscenze dei singoli, ma creare e sviluppare un’intelligenza collettiva in grado di creare nuova cultura attorno ad un nucleo comune. Lo strumento ICT in oggetto (denominato “Portale Area Nursing”, accessibile dall’intranet aziendale) nasce con questa idea di fondo: aiutare a convogliare nella stessa direzione le energie del gruppo di professionisti infermieri ed OSS del Pronto Soccorso ASMN, mettendo a disposizione un tavolo comune di discussione degli argomenti, fornendo stimoli al dibattito culturale e professionale, offrendosi inoltre come contenitore di numerose altre fonti e informazioni da condividere. Gli strumenti a disposizione dei professionisti sono numerosi e variabili nel tempo, proprio grazie all’interazione di questi col portale. L’estrema dinamicità del sistema permette infatti una forte personalizzazione dello strumento, cercando di mantenerlo semplice nell’utilizzo (fondato sui concetti dell’ergonomia cognitiva, tipici di questi spazi) ed aggiornato. L’accesso è riservato ai soli infermieri e OSS dell’unità operativa. Nonostante la variabilità descritta, possiamo qui descrivere i principali spazi predisposti nel portale: • Forum di discussione: ogni utente ha la possibilità di creare un argomento (thread) di discussione su un ambito professionale sul quale i colleghi possono intervenire ed aprire una discussione. Qui vengono esposti dubbi, Pagina 8 di 26 Pagina 9 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 9 proposte di revisione organizzativa, novità su evidenze etc. • Raccolta documenti: modulistica di uso comune, iconografia, verbali delle riunioni dei vari gruppi di lavoro, recapiti dei colleghi, etc. • Aree tematiche di sviluppo professionale e formazione: raccolta di casi di auscultazioni toraciche, ECG, eco- grafia, elementi per il percorso di inserimento dei nuovi colleghi, EBN, etc. • Altro. Nel primo anno di utilizzo gli accessi sono stati in costante aumento. Dai forum sono nate molte discussioni che hanno portato a numerosi interventi organizzativi e di pratica professionale. Si pensa ora di estendere questo utile strumento anche ad altre unità operative, con lo stesso layout ma personalizzandone i contenuti. Master in Medicina d’Emergenza-Urgenza G. Bertazzoni Medicina d’Urgenza, Università La Sapienza, Roma, Italia I Master sono corsi di studio post-laurea a carattere di perfezionamento scientifico e di alta formazione che forni- scono conoscenze ed abilità di carattere professionale, di livello tecnico-operativo o di livello progettuale. Gene- ralmente vi partecipano laureati che avvertono la necessità di approfondire le conoscenze e professionalizzare le esigenze di sviluppare abilità (Master di gradimento) o laureati con esigenze di sviluppo economico e/o di carriera (Master ad impatto occupazionale). I Master del settore medico e delle professioni sanitarie hanno un alto gradimento perché coniugano il sapere, approfondendo le basi acquisite con il Corso di Laurea, con il sapere fare (cosa, come e quando), osservando, partecipando e imparando (da soli e/o in team) le abilità caratteristiche del settore e permettendo lo sviluppo di competenze e di comportamenti. I medici che operano nel settore dell’Emergenza-Urgenza, sia territoriale che ospedaliera, necessitano di una pre- parazione specifica che solo in parte può essere mutuata da un percorso autodeterminato o da specializzazione in altre discipline. Gli specialisti in Medicina d’Emergenza-Urgenza saranno in attività solo dal 2014 e saranno diplomati in un numero inferiore alle richieste e alle necessità (circa 150/anno su un totale di 15.000 medici operanti nel settore). Di qui la necessità di un Master in Medicina d’Emergenza-Urgenza che garantisca un percorso formativo struttu- rato, rendendo omogenee conoscenze ed abilità. Il Master dell’Università La Sapienza di Roma è nato nell’anno accademico 2010/11; hanno presentato doman- da nei due anni 72 concorrenti per 30 posti per anno; il 55% proveniva dal Lazio e dalla Campania, il 19% da Calabria e Puglia; la distribuzione dei partecipanti è risultata prevalente nel centro-sud Italia; la fascia d’età più rappresentata è stata quella tra i 31 e i 35 anni (23%) seguita da quella tra i 46 e i 50 anni e tra i 51 e i 55 anni (17% per entrambe); solo il 10% aveva un’età inferiore ai 30 anni ed il 4% un’età superiore ai 56 anni. L’attività lavorativa dei candidati era maggiormente espressa nel PS-DEA (41%) e nel sistema territoriale del 118 (22%) e della guardia medica (16%). I docenti sono stati Universitari de La Sapienza e Ospedalieri della SIMEU, prevalentemente laziale. Gli argomenti trattati in questi Master sono gli stessi trattati nel Master di Medicina d’Emergenza-Urgenza della Facoltà di Firenze, allo scopo di rendere omogenea la formazione su tutto il territorio nazionale. Durante il Master sono state rilevate le opinioni degli studenti allo scopo di migliorare nel tempo il gradimento dei partecipanti attraverso la conoscenza del parere circa la presenza di argomenti irrinunciabili e/o rinunciabili e della tipologia della formazione. Pagina 9 di 26 Pagina 10 di 2610 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Lo stress da lavoro negli infermieri G. Verna*, A. Valenzano**, A. Gaspari*** * ASL 2, Pronto Soccorso, Chieti, Italia **Pronto Soccorso, Bari, Italia ***Servizio Anestesia, Pescara, Italia Lo stress legato all’attività lavorativa colpisce il 22% dei lavoratori dei 27 Stati Membri dell’Unione Europea (Agen- zia Europea per la Sicurezza e la Salute sul lavoro, 2005). La normativa di legge vigente rende esplicito l’obbligo della valutazione di tutti i rischi tra cui anche quelli colle- gati allo stress lavoro-correlato (Decreto Legislativo n. 81/2008, articolo 28; Accordo Europeo 8/10/2004 di Bruxelles). Stress da lavoro: gli infermieri sono tra i più a rischio ed interessa le donne con una percentuale doppia rispetto agli uomini (Commissione Salute del Ministero, 2006). Obiettivi Lo studio si pone come obiettivo: • Individuare la popolazione di infermieri maggiormente a rischio di stress; • Proporre soluzioni idonee a ridurre lo stress negli infermieri di Pronto Soccorso. Ipotesi Gli infermieri di Pronto Soccorso presentano livelli più elevati di stress rispetto ai colleghi di Unità Operative di Medicina generale. Nello studio l’unico parametro che differenzia le due popolazioni di Infermieri di riferimento è il reparto di appartenenza. Materiali e metodi Studio Osservazionale Caso-Controllo Multicentrico. Lo studio si è svolto nel Pronto Soccorso e nelle Unità Opera- tive di Medicina Generale dei Presidi Ospedalieri di Chieti, Pescara e Bari. A tutti gli infermieri, oggetto di studio, è stato somministrato un questionario anonimo che, una volta compilato, è stato deposto dagli stessi in un’apposita urna chiusa. Il test somministrato è di facile comprensione, di rapida compilazione e consente un veloce scoring. Il test che abbiamo utilizzato è validato e ne è stato autorizzato l’utilizzo dagli autori (Biondi & Tarsitani, 1999; revisionato da Tarsitani et al., 2009). Parole Chiave: nursing stress, nursing emergency stress. Discussione 1. Il fenomeno dello stress legato alla professione infermieristica interessa maggiormente le donne con una percen- tuale doppia rispetto agli uomini (Commissione Salute del Ministero, 2006); 2. Lo stress è dovuto all’elevato carico di lavoro (61%) e al guadagno insufficiente (73%) (Istituto di psichiatria e psicologia dell’Università Cattolica di Roma, Istituto Superiore per la prevenzione e sicurezza sul lavoro, 2006). Conclusioni Gli infermieri di Pronto Soccorso presentano livelli di stress più elevati rispetto agli infermieri delle Unità Operative di Medicina Generale. In realtà l’ipotesi dello studio è stata verificata. Pagina 10 di 26 Pagina 11 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 11 Il paziente settico prima che vada in shock P. Pozzessere Mecau, Azienda Ospedaliera Policlinico, Bari, Italia Le manifestazioni cliniche della sepsi sono innescate dall’infezione ma non tutto è causato direttamente dal micror- ganismo responsabile della stessa. Da un’iniziale risposta infiammatoria sistemica anomala possono seguire dis- funzioni nell’attività endoteliale, ormonale, metabolica e nel sistema di coagulazione che portano all’insufficienza multiorgano irreversibile. I batteri polisaccaridi Gram – o l’acido lipotelcoico della parete dei Gram+ – inducono i monociti a differenziarsi in macrofagi e a rilasciare citochine proinfiammatorie, come il TNFa e la proteina HMGB1. Nella sepsi per disfun- zione dei recettori TLR adibiti a riconoscere l’invasione di tali microbi si ha un iniziale intenso rilascio di citochine (cytokine-storm), fattore chiave nella fisiopatologia della sindrome. I neutrofili esauriscono presto la loro risposta immunitaria e iniziano un percorso apoptosico anormale con allungamento inusuale della loro vita e rilascio di metaboliti tossici per i tessuti. Anche la risposta linfocitaria all’insulto infettivo è anomala, e contrariamente ai neu- trofili, la loro vita si riduce notevolmente con linfopenia e limitazione della loro memoria immunitaria. L’interazione delle citochine plasmatiche, delle cellule immunitarie e dell’ossido nitrico con l’endotelio vascolare de- termina aumento della sua permeabilità e una sua progressiva distruzione. Il danno creatosi facilita l’aggregazione piastrinica e leucocitaria e innesca la produzione di altre citochine; però gli anticoagulanti naturali come la pro- però gli anticoagulanti naturali come la pro- però gli anticoagulanti naturali come la pro- teina C attivata e l’Antitrombina III si esauriscono rapidamente e si realizza una diffusa trombosi del microcircolo. L’ischemia tissutale porta a un ridotto consumo e ad una minore estrazione tissutale di ossigeno con un viraggio verso un metabolismo anaerobico e un’aumentata produzione di acido lattico. Per questo motivo la clearance del lattato è ormai considerata un “parametro vitale” da monitorare nel paziente settico. Questi squilibri microcircolatori favoriscono la maldistribuzione dell’ossigeno, l’ischemia tissutale e il coinvolgi- mento di più organi determinando così il precipitare della condizione. Le citochine (TNFa, IL1ß), l’ossido nitrico, le tossine batteriche causano depressione miocardica, principale fattore prognostico negativo, la cui severità si evidenzia con un aumento della troponina e del BNP. L’insufficienza renale è più complessa e s’ipotizza sia determinata da un’apoptosi tubulare acuta su base tossica e immune. La perdita della funzione di barriera dell’epitelio intestinale e l’attivazione dei linfonodi mesenterici, fa sì che un gran numero di batteri si riversi nel liquido peritoneale e nella circolazione linfatica, con ulteriore rilascio di mediatori chimici e danni a distanza su organi come il polmone o il fegato. L’eccesso di ossido nitrico circolante comporta una risposta abnorme dell’ipofisi con inibizione del corticosurrene e conseguente aumento della risposta proinfiammmatoria, dell’ipercatabolismo proteico e depressione dell’attività cardiaca. In considerazione del ruolo che hanno le tossine e le citochine circolanti, attualmente le strategie terapeutiche più promettenti sono le tecniche di purificazione del sangue che si affiancano alle misure terapeutiche favorenti la perfusione e l’ossigenazione tissutale Il sistema privileges e patient safety in Pronto Soccorso A. Geraci MCAU, Arnas Civico, Palermo, Italia Il programma di diffusione dei privileges all’interno delle strutture sanitarie è parte del progetto “Patient Safety and Emergency Department” che la Regione Sicilia ha portato avanti insieme con JCI. In coerenza con lo standard SQE.10, il cui intento è quello di favorire la definizione dei requisiti e delle competenze cliniche dei professioni- sti collegata al sistema di valutazione della perfomance del personale, il sistema di conferimento dei privileges rappresenta un processo finalizzato alla tutela e sicurezza dei pazienti ma anche alla promozione della qualità dei servizi clinici, attraverso il quale l’organizzazione sanitaria “autorizza” un professionista medico ad eseguire determinate prestazioni sanitarie (i cosiddetti privilegi clinici), sulla base di una valutazione delle credenziali e Pagina 11 di 26 Pagina 12 di 2612 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number delle performances del professionista. In questo contesto i privileges, la cui traduzione dall’inglese in questo caso dovrebbe essere “autorizzazioni” e non naturalmente privilegi, rappresentano per grandi linee la clinical com- petences di uno specialista e, più specificamente, rappresentano delle attività o procedure o particolari aspetti dell’organizzazione del lavoro. L’Assessorato alla Salute ha convocato SIMEU ed altre società scientifiche per individuare le procedure e le attività che meglio rappresentassero la clinical competence delle rispettive figure professionali. I gruppi di lavoro indicati dalle società scientifiche hanno operato quindi definendo le attività o procedure da “autorizzare”. In seconda battuta sono stati stabiliti i criteri di assegnazione e le credenziali che autorizzano il medico ad eseguire quelle determinate procedure. Infine sono state individuate le modalità di valutazione delle performances. In generale si può dire che il corretto utilizzo dei privileges crea i migliori presupposti per stabilire ruoli e responsa- bilità. Offre la possibilità di stabilire i criteri per la valutazione delle competenze individuali, e di definire i percorsi di sviluppo mirati a garantire elevati livelli di performance. Tutto questo all’insegna della massima trasparenza ed oggettività, al fine di assicurare ai pazienti prestazioni da parte di personale altamente specializzato ed in possesso delle conoscenze e competenze adeguate in modo tale che ogni attività sia eseguita da coloro che ne possano garantire i migliori risultati. Ciò vale principalmente per quelle attività che, per le loro caratteristiche specifiche, necessitano di una gradualità di apprendimento, e il cui processo di perfezionamento è legato alla possibilità che siano messe in pratica elettiva- mente o più frequentemente in un determinato contesto piuttosto che in un altro, tanto che il loro risultato sia legato, oltre che alla capacità professionale dell’operatore, anche alla frequenza con la quale esse vengono eseguite. Il triage dei pazienti diretti agli ambulatori codici minori M. Cosi Pronto Soccorso, IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia, Italia Negli ultimi decenni l’attenzione della Sanità in Lombardia si è allargata partendo dalla malattia del paziente, verso l’“intensità di cure” che queste persone richiedono. Da alcuni anni si va a ricercare il grado di complessità assistenziale del singolo paziente al fine di migliorare l’allocazione delle risorse tecnologiche e umane per ridurre i costi e migliorare l’assistenza infermieristica e il comfort del paziente che afferisce alle strutture sanitarie lombarde. Si è evidenziato infatti, a parità di malattia, un aumento della complessità assistenziale dei pazienti, legata alla crescita delle fasce di popolazioni più deboli (anziani, grandi anziani, etc.). Il massiccio afflusso di pazienti, an- che complessi dal punto di vista patologico e assistenziale, nei Pronto Soccorso in alcune fasce temporali (orarie e giornaliere), ha portato alla formazione in Lombardia di liste per l’accesso alla visita medica più lunghe delle aspettative della popolazione. Tale fenomeno si concretizza in un 68-70% di pazienti che sono identificati dagli infermieri di triage come “codice verde”, i quali occupano molte risorse del sistema e necessitano di una attenta scrematura. Al fine di migliorare il servizio ai cittadini la Regione Lombardia si è fatta promotrice di un progetto della durata di un anno che ha come punto di forza la creazione di un ambulatorio parallelo al Pronto Soccorso con medico e infermiere esperti, che seguano i pazienti classificabili al triage come “codici minori”, attraverso la delibera IX/3379 del 9/05/2012 che coinvolge 30 ospedali Lombardi dalle 8 alle 20 (max). Le persone che possono accedere all’“ambulatorio dei codici minori” sono quei pazienti che vengono identificati al termine del triage con codice bianco (codice 5) e quelli con assegnato il codice verde ma che richiedono poche risorse alla struttura accettante, per i quali non è già previsto un percorso facilitato alternativo (fast-track o simili). Si è quindi dovuto cercare in letteratura quale metodica potesse essere applicata per selezionare al triage tra i pa- zienti con “codice verde”, quelli che erano adatti per essere assegnati all’“ambulatorio codici minori”. È stato in- trodotto uno strumento per personale infermieristico già esperto di triage, al fine di abbattere le liste per la selezio- ne di questi pazienti afferenti all’“ambulatorio dei codici minori”. Il modello è quello proposto negli USA dell’ESI (Emergency Severity Index, 2000, rivisto nel 2012), che prende in considerazione non solo una valutazione del paziente di tipo globale ma lo inquadra relazionandolo con l’impegno di risorse ospedaliere che probabilmente Pagina 12 di 26 Pagina 13 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 13 assorbirà. Si scinde in questo modo la lista dei codici verdi tra pazienti che richiedono molte risorse (codice 3) e pazienti che richiedono poche risorse (codice 4). Si va di fatto allineandosi alle raccomandazioni internazionali dell’inserimento di 5 codici nella valutazione di triage dei pazienti. L’attività di questi ambulatori e la selezione dei pazienti al triage è monitorata secondo indicatori proposti dalla società scientifica SIMEU, nell’interesse del paziente e del controllo dell’investimento fatto. Attualmente a macchia di leopardo gli ambulatori stanno aprendo presso gli ospedali e siamo in attesa dei primi dati. Dal punto di vista infermieristico questo ambulatorio permette uno strumento di valutazione in più per i pazienti al triage, che prende in considerazione non solo il sintomo principale contestualizzato in una valutazione globale della persona, ma ne identifica il potenziale “peso sulla struttura” che lo accoglie. Indicazioni alle trombolisi nello stroke C. Del Prato*, M. Del Sette** * Direzione Dipartimento di Emergenza-Accettazione, ASL 5, La Spezia, Italia ** Direzione Neurologia, Asl 5, La Spezia, Italia La Regione Liguria è particolarmente interessata all’organizzazione della assistenza all’ictus, in considerazione della elevata età media della popolazione (una persona su 4 ha più di 65 anni). Si può stimare che in Liguria ogni anno si abbiano oltre 7.500 nuovi casi di ictus, di cui circa 6.000 colpiscono soggetti che non avevano mai sperimentato la malattia, e circa 1.500 sono ricadute in soggetti che già avevano sofferto di uno o più episodi analoghi in precedenza. La migliore terapia per il paziente con ictus acuto è il ricovero in strutture dedicate (Centri Ictus), con significativa riduzione di mortalità e dipendenza, a fronte di una riduzione della spesa sanitaria globale (1-3). L’ottanta per cento circa degli ictus è di natura ischemica. Le terapie mediche di dimostrata efficacia in tale malattia sono: trombolisi per via endovenosa, effettuata entro le 3 ore nei casi indicati; in realtà un recente trial pubblicato ha dimostrato l’efficacia del trattamento fino a 4 ore e mezza (4); trombolisi per via endovascolare (farmacologia o meccanica), effettuata entro le 6 ore nei casi indicati; terapia antiaggregante piastrinica, laddove la trombolisi sia controindicata. Nella pratica clinica, però, molti pazienti non vengono trattati a causa dell’età (se superiore agli 80 anni), della gravità del deficit (troppo grave o troppo lieve) o della finestra temporale. Recenti studi clinici, invero, riportano come l’età e la gravità del deficit neurologico non siano una reale controindicazione (5). Procedure presso il Presidio Ospedaliero L.L.: tramite CO 118, invio in Pronto Soccorso, con allertamento del Neurologo di Guardia e Neuroradiologo, che: verificano le indicazioni alla terapia trombolitica come da autorizzazione ministeriale (entro 3 ore/4.5 ore); verificano eventuali controindicazioni alla suddetta terapia; verifica l’eventuale indicazione al trattamento con trombolisi loco-regionale. Perché tale organizzazione sia operativamente efficace ed efficiente vengono effettuate riunioni periodiche con tutti gli attori del processo di cura del paziente con ictus acuto (in particolare medici del 118, medici di medicina generale (programmi di assistenza domiciliare integrata e ospedalizzazione a domicilio). Bibliografia 1) Baumann T, Wimmer M, Glahn J, Knoll T, Haberl RL, Busse O. Comparison of the annual data of 2 stroke units in neurological clinics of acute hospitals. Nervenartz 2000; 71: 105-111. 2) Mora Fj, Diez-Tejedor E, Suarez G, Fuentes B, Frank A, Barreiro. Do Stroke Units benefit to lacunar infarction patients? Cerebrovasc Dis 2000; 10 (S2): 73. MANCA INIZIALE DEL NOME DI UN AUTORE CIT. IN BIBLIOGRAFIA Pagina 13 di 26 Pagina 14 di 2614 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number 3) The European ad hoc stroke Consensus group. Optimizing intensive care in stroke: A European perspective. Cerebro- vasc Dis 1997; 7: 113-1. 4) Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Efficacy and safety of tissue plasminogen activator 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke: a metaanalysis. Stroke 2009 Jul; 40 (7): 2438-41. Epub 2009 May 28. 5) Ist collaborative group. Lancet 2012, Jun 23; 379 (9834): 2352-63. Controllo del dolore al triage: percorso di valutazione e somministrazione di morfina da personale infermieristico in un DEA di II livello C. Calò*, M.V. Morichi**, P.R. Politano***, P.S. Polonara* * Emergenza, Azienda Ospedali Riuniti, Ancona, Italia ** Emergenza, I.N.R.C.A. Ancona, Italia *** Dipartimento di Chirurugia Generale e Specialistica, Azienda Ospedali Riuniti, Ancona, Italia All’interno del DEA di II livello di Ancona, in ottemperanza alla “Legge 15.03.2010 n° 38, G.U. 19.03.2010, Terapia del Dolore”, è in vigore da Ottobre 2010 un protocollo per il trattamento del dolore al triage. Tale schema prevede l’utilizzo di morfina nella formula “ORAMORPH 10 mg in 5 cc per os” per i soggetti che presentino uno dei seguenti sintomi all’arrivo in pronto soccorso: otalgia, cervicobrachialgia, odontalgia, trauma isolato di un arto, lombalgia. La scelta della molecola morfina per os è dipesa dalla praticità nell’utilizzo di un farmaco ad assunzione orale sicura per l’operatore e dalla possibilità di poter disporre di un antidoto. L’infermiere è in grado di gestire la sintomatologia “dolore”, che avviene attraverso la somministrazione della morfina, previa compilazione di una scheda suddivisa in criteri di inclusione, esclusione, soggetti da trattare con cautela. Il triagista utilizza la scala Numerical Rating Scale (NRS), che si avvale dei valori numerici compresi tra 1 (nessun dolore) e 10 (massimo dolore). Viene annotato l’orario iniziale della somministrazione ed eseguita una rivaluta- zione almeno dopo 20 minuti dall’assunzione. L’inclusione a tale protocollo prevede una NRS iniziale =4. I criteri di esclusione, e quindi di mancato trattamento, indicano l’età inferiore ai 18 anni, allergie note al farmaco, gravi- danze anche presunte, alterazioni cognitive. Per i soggetti da trattare con cautela, la cui dose è dimezzata rispetto alle altre categorie, sono considerati i pa- zienti di età >75 anni, con grave insufficienza epatica o renale, in terapia con broncodilatatori oppure ossigeno. In ultimo, competenza dell’infermiere è annotare l’eventuale comparsa di effetti collaterali. La scheda è stata formulata in collaborazione con personale medico operativo nel contesto di DEA, appartenente a discipline mediche e chirurgiche. Dall’analisi statistica effettuata su un campione di 224 soggetti nel periodo 23/10/2010- 4/5/2012 emerge che il punteggio medio della scala NRS iniziale è stato pari a 8.28±1.41, con il 75.9% dei casi =8. In sintesi, è stato riscontrato che il 44.6% della popolazione ha ottenuto una riduzione assoluta del punteggio NRS di almeno 2 punti e il 45.5% di almeno il 20% rispetto al valore iniziale. Vengono segnalati effetti collaterali solo in 11 soggetti (pari al 4.9%), di cui solo in cinque casi (2.2%) significativi. La possibilità da parte dei triagisti di agire sulla sintomatologia “dolore” durante l’attesa ha permesso una precoce e sicura presa in carico (a volte persino risoluzione) della problematica principale lamentata dal paziente, senza ripercussioni sul successivo iter diagnostico-terapeutico definitivo. Responsabile: Luigi Cristiano Calo’ Con la collaborazione di: Dott.ssa V. Morichi, PPI INRCA Ancona; Dott. R. Politano U.O. Ortopedia Ospedali Riuniti Ancona. Pagina 14 di 26 Pagina 15 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 15 La fibrillazione atriale di nuova insorgenza in Pronto Soccorso: procedure condivise? M. Loria Dipartimento di Emergenza, Ospedale, Ascoli Piceno, Italia È noto che la Fibrillazione Atriale (FA) è l’aritmia di più frequente riscontro in Pronto Soccorso (PS). Può essere espressione di una patologia cardiaca o extracardiaca sottostante o insorgere su cuori esenti da cardiopatia o patologie extracardiache precipitanti. La sua forma “all’esordio”, per lungo tempo è stata trattata in PS secondo varie procedure, che andavano da un atteggiamento di attesa, vista la frequenza delle remissioni spontanee, al trattamento con farmaci della Classe 1A, con Amiodarone ed infine con farmaci della Classe 1C. Naturalmente, il trattamento era condizionato all’epoca di insorgenza dell’aritmia, essendo precluso il tentativo di cardioversione (CV) per le forme risalenti a più di 48 ore, a causa dell’elevato rischio tromboembolico ed essendo le forme “per- sistenti” indirizzate ad altro percorso (CV dopo periodo di scoagulazione efficace). Il presente lavoro riguarda un totale di 1.248 casi di FA Parossistica (FAP) trattati nella nostra U.O.C. PS-OBI-Medi- cina d’Urgenza, in un arco di tempo che va dal 01/01/2006 al 31/12/2011, con farmaci 1C e Amiodarone ed un totale di 185 casi di FAP trattati con CV elettrica; il lavoro riporta inoltre le percentuali di cardioversione, i tempi e gli eventi avversi. Questi ultimi sono stati 126 (10.1%) per le CV Farmacologiche e 4 (2.2%) per le CV Elettriche. Riconoscere il paziente critico R.G. Cravero Medicina, Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, Udine, Italia Il paziente critico, ipoperfuso, è un paziente in cui si verifica un’alterazione della bilancia apporto/consumo di ossigeno. L’apporto di ossigeno (DO2, delivery O2) è determinato dal prodotto del contenuto arterioso di O2 e della gitta- ta cardiaca (CO) con i suoi principali determinanti (precarico, contrattilità intrinseca del miocardio e frequenza cardiaca). In una fase di ipoperfusione occulta, ad una iniziale riduzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti l’organismo risponde aumentando l’estrazione periferica di O2 (OER, oxygen extraction rate) da un valore normale di 0,2-0,3 (cioè il 20-30% dell’O2 che arriva a tessuti periferici viene utilizzato per il metabolismo cellulare) fino ad un valore massimale di 0,5-0,6; il risultato di ciò sarà che il metabolismo cellulare avviene ancora in condizioni di aerobiosi. Quando la riduzione dell’apporto di ossigeno supera le capacità di tale meccanismo di compenso, il metabolismo cellulare vira verso una condizione di anaerobiosi o di disossia cellulare il cui marker biochimico più noto è il lattato; in questo contesto clinico l’acidosi lattica diventa l’espressione della ipoperfusione ormai manifesta. Riconoscere e trattare un paziente nella fase di ipoperfusione occulta equivale a migliorarne la prognosi e la possibilità di sopravvivenza indipendentemente dalla patologia di base. È questa oggi la sfida quotidiana della moderna medicina critica. Un paziente ipoperfuso è facilmente riconoscibile: ipotensione arteriosa, tachicardia, oliguria, alterazione del sensorio, marezzatura cutanea, vasocostrizione periferica e diaforesi sono le stimmate cliniche che consentono di individuare rapidamente una condizione di shock cardiocircolatorio (la diagnosi di shock è, in effetti, solamente clinica). Più difficile può essere comprendere perché un paziente è in shock o riconoscere una condizione di ipoperfusione occulta che precede l’evoluzione verso lo shock cardiocircolatorio e la ipoperfusione manifesta. Qual è il problema acuto del nostro paziente ipoperfuso? È un paziente ipossico, che respira male e scambia male i gas? È un paziente che ha perso acutamente volume circolante (sangue, plasma)? È un paziente in cui una tachicardia estremamente veloce compromette il riempimento ventricolare e quindi la gittata cardiaca? Oppure è un paziente in cui la funzione ventricolare sinistra è compromessa? Pagina 15 di 26 Pagina 16 di 2616 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Oggi la medicina moderna ci aiuta con dei sistemi di monitoraggio, dai più semplici ai più sofisticati, che aiutano a risolvere questa questione fondamentale della medicina critica: il mio paziente è vuoto o è pieno; ha bisogno di liquidi o di inotropi? Ma che cosa monitorizzare nel paziente critico? Fino a un decennio fa erano privilegiati nella rilevazione i macroparametri emodinamici, partendo dall’assunto che la gittata cardiaca fosse il principale determinante dell’apporto di ossigeno ai tessuti, e che quindi il principale goal della terapia di un paziente critico dovesse essere l’ottimizzazione della gittata cardiaca stessa; per anni si è provato addirittura a trattare pazienti critici mantenendo gittate cardiache al di sopra del normale. Invece oggi l’attenzione del problema è più spostata in periferia, alla rilevazione di parametri che possano dirci momento per momento come stanno le cellule del nostro organismo dal punto di vista metabolico, cioè se il loro metabolismo è o no soddisfatto dalla attuale disponibilità sistemica di ossigeno. L’ideale al fine di raggiungere il nostro goal terapeutico, che è il miglioramento della perfusione di organi vitali, sarebbe integrare informazioni legate a parametri emodinamici che ci dicono di ciò che accade all’ossigeno prima che questo arrivi ai tessuti con informazioni su microparametri di perfusione periferica che ci dicono tutto ciò che accade dopo che la cellula ha ricevuto l’ossigeno dal torrente circolatorio e lo ha utilizzato per il proprio metabolismo Bibliografia Marino PL. The ICU Book, Terapia Intensiva: principi fondamentali. Masson, Milano, 2000. Boldt J. Haemoynamic monitoring in the intensive care unit. Crit Care 2002; 6 (1):52-9. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care 2001; 7 (3): 204-11. Viellard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, et al. Superior vena caval collapsibility as a gaouge of volume statusin ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30 (9): 1734-9. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The comet tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-intestizia syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1997; 156: 1640-46. Sefidbakht S, et al. Sonographic measurement of inferior vena cava as a predictor of shock in trauma patients. Emerg Radio 2007; 14: 181-185. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 98-104. Elbers P, Ince C. Bench-to-bedside review: Mechanisms of critical illness – classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock. Crit Care 2006; 10 (4): 221. De Backer D. Lactic acidosis, Applied Physiology, in: Intensive Care Medicine, Springer, New York, 2006. Osservazione breve: un nuovo modo di fare Pronto Soccorso G. Buffolo Emergenza-Urgenza, Ospedale San Donà di Piave, Italia Progetto nato in seguito alla necessità di dare una risposta alla domanda di salute e di prestazioni sanitarie in continuo aumento, in un contesto in cui da una parte l’Ospedale viene qualificato come struttura per acuti (con la conseguente riduzione di posti letto) e dall’altra con non ancora disponibili in maniera sistematica soluzioni sul territorio di degenza ed assistenza alternative, determinando così una condizione di sovraffollamento (sempre maggiore) che comporta notevoli disagi organizzativi sia per i pazienti che si vedono costretti a lunghe attese nei locali del Pronto Soccorso, sia per gli operatori che risultano frustrati per dover affrontare con ritmi, orari e tempi da urgenza i casi non urgenti. Con la ristrutturazione dell’Osservazione Breve si intende riconfermare un’area dedicata a pazienti che necessita- no di un’ulteriore osservazione clinica dopo il primo approccio in Pronto Soccorso, poiché questi ultimi presentano quadri clinici e problematiche assistenziali estremamente eterogenee, con necessità di risposte diversificate. Salvo eccezioni, questa osservazione non supererà le 48 ore e non sarà minore alle 4. Uno dei suoi obiettivi sarà anche Pagina 16 di 26 Pagina 17 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 17 quello di dare una terza opportunità al medico di Pronto Soccorso per evitare il rischio di dimissioni e/o ricoveri inappropriati rivelandosi così un setting assistenziale alternativo al ricovero tradizionale che garantisca allo stesso tempo prestazioni qualitativamente ottimali. Viene gestita da professionisti qualificati ma ancora con specialità diverse, (specializzati però nell’urgenza secondo percorsi formativi accreditati e sul campo), calata in un contesto dove c’è un alto turnover di professionisti (sia medici che infermieri), presenza di scarse gratificazioni, carichi di lavoro intenso, assenza di standard di riferimento e assenza di sistemi di verifica (ora in corso d’opera), assalti dagli utenti. Si sono dotati perciò 4 letti di monitoraggio elettrocardiografico centralizzato, disposta la presenza di strumenti atti ad affrontare eventuali condizioni di emergenza in grado di dare una prima stabilizzazione al paziente criti- co, utilizzo del point of care testing e di ecografo pluridisciplinare, un’unità infermieristica presente in ciascuno dei tre turni nelle 24 ore; inserita la figura dell’OSS; presenza di un medico nelle ore diurne (8-20) e presa in carico del paziente secondo linee guida precedentemente condivise con il rimanente personale di Pronto Soccorso; in quanto il personale medico ed infermieristico che segue l’Osservazione Breve è lo stesso che svolge attività di Pronto Soccorso e Servizio di Urgenza-Emergenza Medica a rotazione di turno. Si è sviluppata anche una documentazione adeguata (cartella dedicata, guida per l’utente, questionario, scheda di attribuzione attività per l’OSS, reports in cui verranno riportate le analisi dei flussi). Conclusioni Detto ciò , ora immaginare il futuro è un esercizio doveroso e utile soprattutto in un’area ove i cambiamenti sono rapidi ed estesi e gli effetti incerti e contrastanti e in cui si prevede che il sistema “Osservazione Breve” sarà po- tenziato ma occorrerà definirne meglio i percorsi di diagnosi e cura. L’OSS come risorsa L. Gelati Emergenza-Urgenza, AUSL Modena, Modena, Italia Introduzione L’evoluzione storica e il livello di benessere raggiunto nella nostra società hanno portato a un allungamento della durata di vita nelle nostre popolazioni. Risultato è un invecchiamento della popolazione e un aumento delle pro- blematiche di salute legate a questa fascia di età. Contestualmente viviamo un momento di grave crisi economica che ci impone attenzione nell’allocazione delle risorse. La necessità di rispondere ai bisogni dei nostri cittadini in maniera sicura, efficiente e efficace, evitando sprechi, passa anche attraverso la formazione e valorizzazione di figure assistenziali di supporto. L’anziano spesso portatore di una o più patologie croniche è un grande con- sumatore di prestazioni in Pronto Soccorso (PS). Nel paziente anziano per identificare una potenziale necessità di ricovero è necessario eseguire diversi accertamenti diagnostici con naturali tempi lunghi di permanenza in PS. In questa tipologia di paziente le istante cliniche sono aggravate da problemi di mobilità e autosufficienza che trovano nell’ attività dell’ OSS una risposta mirata e soddisfacente. Responsabilità infermieristica Il paziente si affida all’infermiere per l’assistenza generale infermieristica ed è l’infermiere che in forza del dispo- sto del profilo per l’espletamento delle sue funzioni si avvale, ove necessario, del personale di supporto . Indica quindi la discrezionalità dell’infermiere, in relazione alla complessità organizzativa e assistenziale, di avvalersi del personale di supporto nel realizzare attività di assistenza generale. L’assegnazione di compiti di assistenza di- retta e l’accertamento dell’esecuzione degli stessi da parte del personale di supporto è responsabilità dell’infermie- re. Assegnazione e accertamento dell’esecuzione del compito affidato significano: fornire direttive e spiegazioni chiare su come il compito deve essere realizzato; monitorare l’esecuzione del compito per assicurare l’adesione agli standard qualitativo assistenziali definiti dalle procedure e dalla legislazione; valutare se intervenire rispetto all’esecuzione del compito; assicurare una documentazione sullo svolgimento del compito. L’agire dell’infermiere, Pagina 17 di 26 Pagina 18 di 2618 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number in relazione al personale di supporto, si configura con la prescrizione dell’atto. La prescrizione come decisione in senso autonomo nel far eseguire quell’atto in relazione ad una valutazione delle complessità assistenziale e organizzativa (strutturale, ambientale, logistica e di risorse a disposizione). La figura dell’OSS L’Operatore Socio Sanitario svolge attività indirizzata a soddisfare i bisogni primari della persona, in un contesto sia sociale che sanitario, e favorire il benessere e l’autonomia della persona, in contesti operativi sociali, sanitari, misti, residenziali e semiresidenziali, ospedalieri e domiciliari. Le competenze previste per il personale OSS sono: leggere e saper compilare attraverso strumenti informativi specifici per rappresentare i dati raccolti, per quanto di propria com- petenza; organizzare la rilevazione dei dati e l’osservazione finalizzata; individuare, riconoscere e selezionare i dati significativi; codificare i dati e le informazioni in modo chiaro e sintetico; assistere l’utente nella mobilità; assistere nella preparazione e assunzione di cibi; assistere nell’igiene personale, effettuare semplici medicazioni o cambio delle stes- se, secondo protocollo assegnato, e supportare il personale competente nelle prestazioni sanitarie quando richiesto. In sostituzione e appoggio dei familiari e su indicazione del personale preposto, può aiutare per la corretta as- sunzione di farmaci prescritti e per il corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso, nonché aiutare nelle preparazione alle prestazioni sanitarie, secondo quanto richiesto dal contesto operativo; rilevare la pressione ar- teriosa, la temperatura corporea e utilizzare l’apparecchio aerosol; assistere nelle escrezioni; controllare i caratteri fisiopatologici degli escreti. Ancora: osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più comuni sintomi di allarme che l’utente può presentare; utilizzare specifici protocolli per mantenere la sicurezza dell’utente, riducendo il rischio di eventi avversi. Del risultato delle attività di natura alberghiera prescritte dall’infermiere (supporto nella mobili- tà, aiuto nell’igiene, sostegno e supporto nell’alimentazione, sostengo e supporto nell’eliminazione intestinale e urinaria) deve esserne attestata l’esecuzione da parte del personale di supporto negli strumenti informativi in uso nel contesto organizzativo. Del risultato delle attività di assistenza diretta prescritte dall’infermiere (raccolta escreti e secreti, osservazione di ferite/lesioni da decubito, piccole medicazioni, rilevazione parametri antropometrici, utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso) deve esserne attestata l’esecuzione da parte del personale OSS sugli strumenti informativi in uso ed a sua volta “validato” con firma da parte dell’infermiere. La validità giuridica del dato porta a conclusione il processo di prescrizione e di controllo. Prescrizione Infermieristica: esperienza da un Pronto Soccorso Spoke Per i pazienti anziani senza instabilità clinica trattenuti in osservazione presso il PS dopo la prima visita medica, l’infermiere che ha in carico il paziente è tenuto a redigere la prescrizione infermieristica con apposita scheda. L’infermiere nell’attribuire all’OSS lo svolgimento di un’attività deve, al fine di garantire sicurezza e qualità della prestazione, seguire le seguenti regole: 1. l’attività attribuita all’OSS deve essere compatibile con quanto stabilito dalla norma, dalle competenze dell’operatore designato e appropriata alle condizioni cliniche dell’assistito e al contesto operativo; 2. l’attribuzione dell’attività, in forma verbale o scritta, deve essere espressa con chiarezza e precisione, verificando la corretta comprensione dell’indicazione. Qualora non sussistano le condizioni per poter garantire un’adeguata supervisione e valutazione della qualità delle prestazioni, l’infermiere, escluso lo stato di necessità, non può attribuire attività che rientrano in tale punto. Per i pazienti in osservazione l’OSS svolge attività pertinenti alla propria figura e programmate nel piano di lavoro e/o di assistenza. Lo studio di ricerca È stato condotto uno studio descrittivo retrospettivo sulle schede di prescrizione infermieristica indirizzate al perso- nale OSS per i pazienti anziani che sono rimasti in PS dopo la prima visita medica. In seguito i dati sono stati ana- lizzati attraverso l’analisi di un set d’indicatori facilmente rintracciabili nella scheda di prescrizione infermieristica. Il periodo di osservazione Sono state analizzate tutte le prescrizioni infermieristiche del mese di Marzo 2011 redatte presso il PS di Miran- dola. Sono state analizzate prescrizioni effettuate su tutte le 24 ore. Scopo della ricerca Evidenziare come la prescrizione infermieristica all’OSS per i pazienti anziani senza instabilità clinica sia sicura per il paziente. Pagina 18 di 26 Pagina 19 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 19 Oggetto della ricerca Realizzare un protocollo di ricerca, per descrivere con metodo scientifico la sicurezza e la validità della prescri- zione infermieristica al personale OSS nel paziente anziano senza instabilità clinica rispetto alla consueta diretta presa in carico infermieristica. Obiettivi Quantificare il numero, il livello delle prescrizioni infermieristiche e tipologia di attività di assistenza erogate dall’OSS Risultati Sono state analizzate le prescrizioni infermieristiche al personale OSS nel periodo 01 Marzo 2011 al 15 Marzo 2011. Sono stati analizzati 212 pazienti con prescrizioni infermieristiche. Sono state redatte in correttamente 201 schede (94,8%). Le 201 schede analizzate appartengono a 116 femmine e 84 maschi. Il motivo di accesso più frequente alla presa in carico dell’OSS è stato il dolore toracico (26%). Il tempo medio di permanenza dei pazienti in PS è stato di 4-6 ore. Molti pazienti che sono rimasti in osservazione avevano problemi di mobilizzazione (72 %). Le cure igieniche e il pasto sono stati erogati a circa la metà dei pazienti. Solo 17 dei 201 pazienti sono stati monitorati mentre per tutti gli altri sono state richieste valutazioni personalizzate e diverse su: coscienza, frequenza respiratoria, saturazione, frequenza cardiaca e pressione arteriosa. Non avevano nessuna terapia in corso 167 pazienti sul totale, mentre 118 pazienti sono stati dimessi dopo l’osservazione. Su 211 pazienti in osservazione 205 (97%) non ha presentato alcun problema o peggioramento clinico durante la permanenza in PS. Considerazioni La formazione di base dell’OSS non garantisce sufficienti garanzie per una efficace ed efficiente presa in cari- co. Necessario migliorare la consapevolezza e la capacità di stilare prescrizione d’assistenza tra il personale infermieristico. Utili ulteriori studi qualitativi per testare il grado di soddisfazione dei pazienti presi in carico del personale OSS dopo prescrizione d’assistenza infermieristica. Conclusioni Lo studio evidenzia come la prescrizione d’assistenza infermieristica rivolta agli OSS per i pazienti anziani senza instabilità clinica, presenti in PS dopo la prima visita medica, sia sicura e consenta un’efficace presa in carico del paziente. Lo studio consente di apportare motivazioni al razionale utilizzo del personale infermieristico. L’infermie- re potrebbe essere impiegato in attività di maggiore responsabilità ed efficienza quali il triage o l’osservazione breve intensiva su pazienti con instabilità cliniche. Tutto ciò deve poi trovare pieno compimento non solo nel garantire l’adeguatezza degli aspetti alberghieri delle attese in PS dei pazienti anziani con fragilità, ma anche nella pronta individuazione delle variazioni cliniche, ottenendo la pronta attivazione dell’infermiere e del medico di riferimento di ciascun paziente per ottenere una presa in carico continua e multi professionale. Il progetto deve essere sostenuto da un’attenta formazione post-base del personale OSS e dalla presenza di una procedura di- partimentale che preveda il coinvolgimento della direzione sanitaria e della medicina legale. Utili successivi studi qualitativi per testare il grado di soddisfazione dei pazienti rispetto alla presa in carico del personale OSS dopo prescrizione d’assistenza infermieristica. Il dolore toracico A. Ferrero Area Medica, ASL TO5, Chieri, Italia La Malattia Coronarica (MC) rappresenta la principale causa di morte e malattia nel nostro paese e la Sindrome Coronarica Acuta (SCA) rappresenta uno dei fattori più comuni di ospedalizzazione. Questo dato di fatto rende la gestione del paziente con dolore toracico (DT) uno dei problemi più sentiti e importanti della Medicina d’Urgenza. Pagina 19 di 26 Pagina 20 di 2620 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Il DT è infatti il sintomo principale con cui si presentano le SCA, ma non tutti i pazienti con DT hanno una SCA e non necessariamente i pazienti con DT, ma esenti da SCA, sono automaticamente esenti da patologie minacciose per la vita. Da alcuni studi recenti condotti negli Stati Uniti emerge che nel 1997 circa 5.315.000 pazienti sono stati valutati nei Dipartimenti di Emergenza (ED) per DT con un costo superiore a 6 miliardi di dollari. Di questi più del 50% non aveva una SCA, mentre il 10-15% dei pazienti aveva infarto miocardio acuto ed il 30-35% angina instabile. Nel 50-60% di questi casi l’elettrocardiogramma non era diagnostico alla presentazione. Per questi motivi il 25-50% dei pazienti con DT subiscono un ricovero inappropriato, mentre il 2-8% viene dimesso pur avendo una patologia cardiovascolare acuta. L’erronea dimissione di questi pazienti rappresenta il 20% delle cause legali contro il personale degli ED degli USA. Il rapido e corretto inquadramento del paziente afferente al Pronto Soccorso per DT è quindi il primo passo verso un successivo percorso diagnostico e terapeutico appropriato, efficace ed efficiente. Una EGDT meno invasiva per il paziente settico D. Coen, F. Cortellaro Emergenza-Urgenza, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italia La sepsi grave e lo shock settico sono frequenti cause di mortalità intra-ospedaliera. L’approccio terapeutico a questo quadro clinico si basa su due strategie principali: l’identificazione precoce della fonte settica, la sua rimozione quando possibile ed una terapia antibiotica precoce ed adeguata; il veloce ripristino della volemia e della perfusione tissutale, mirato a prevenire o ridurre i fenomeni di insufficienza d’organo tanto più difficili da contrastare quanto più protratta sia stata l’ipossiemia tissutale. Da circa dieci anni, le linee guida internazionali proposte sotto il nome di “Surviving Sepsis Campaign” affermano l’importanza di interventi precoci e raccomandano l’applicazione della “Early Goal-Directed Therapy” (EGDT), una strategia di ottimizzazione emodinamica che si fonda sulla somministrazione di un adeguato carico volemico, farmaci vasoattivi, inotropi ed emotrasfusioni con lo scopo di raggiungere entro 6 ore dei parametri predefiniti di pressione venosa centrale (PVC), pressione arteriosa media (PAM) e saturazione venosa centrale (ScvO2). Questo approccio, la cui efficacia è stata per la prima volta provata da uno studio di Rivers et al. pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2001, si è dimostrato in grado di ridurre in modo significativo la mortalità intra-ospedaliera sia a 28 sia a 60 giorni. Benché sia considerata attualmente la terapia di riferimento nel trattamento della sepsi, l’invasività e la laboriosità delle procedure di monitoraggio emodinamico previste dalla EGDT ne limitano l’impiego. Il posizionamento preco- ce di un catetere venoso centrale (CVC) e la misurazione della ScvO2 si sono dimostrate tra le maggiori difficoltà nell’aderire completamente al protocollo EGDT. Inoltre la stessa affidabilità e necessità della misurazione precoce della PVC e della ScvO2 sono state ampiamente discusse in letteratura. Bisogna osservare infine come non sia ancora chiaro se l’efficacia della EGDT sia da attribuire al protocollo nel suo insieme o se esista un contributo differente dei vari elementi del protocollo nel raggiungimento del risultato. Per questi motivi appare ragionevole la ricerca di un approccio meno invasivo, più attuabile ed altrettanto efficace nella gestione precoce dei pazienti con sepsi grave e shock settico. La clearance dei lattati è stata proposta e validata come indicatore di miglioramento della perfusione tissutale al posto della ScvO2. La valutazione ecografica della collassabilità della vena cava inferiore e la rilevazione trami- te ecografia polmonare di eventuale comparsa di sindrome interstiziale si sono dimostrate metodiche efficaci e realizzabili nel guidare la somministrazione di liquidi che appare fondamentale nel determinare il successo dello studio originario. In questo workshop si riproporranno dunque in sequenza i passi fondamentali di un approccio al paziente con shock settico, con particolare attenzione alla praticabilità nel “mondo reale” dei Pronto Soccorso italiani. Pagina 20 di 26 Pagina 21 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 21 L’accoglienza e la cura delle vittime di maltrattamento e abuso al Pronto Soccorso dell’ospedale Galliera: un approccio interdisciplinare V. Roccati*, P. Cremonesi*, M. Sartini**, M. Corbo* * Pronto Soccorso, E.O. Ospedali Galliera, Genova, Italia ** Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova, Genova, Italia Introduzione La violenza perpetrata negli ambienti quotidiani e familiari rappresenta un grave problema sociale e sanitario e richiede di essere fronteggiato da un impegno congiunto grazie ad una rete competente tra soggetti socio-sanitari. Il Pronto Soccorso, come primo anello della catena, rappresenta un osservatorio privilegiato per accogliere situa- zioni di maltrattamento che potrebbero altrimenti rimanere in condizione di invisibilità, dando avvio alla presa in carico complessiva della persona e indirizzando a percorsi di sostegno e protezione. Finalità e modalità operative Il Pronto Soccorso Galliera ha creato un Protocollo di accoglienza e cura dedicata e multidisciplinare per vittime di violenza e abusi, finalizzato ad un intervento di prevenzione secondaria per l’individuazione, la diagnosi, il primo sostegno e l’invio al territorio di situazioni di rischio. Le risorse promosse per l’avvio della procedura sono: psicologa dedicata, formazione specifica al personale me- dico ed infermieristico e creazione di progetti di rete con i servizi del territorio. La finalità è prevenire la cronicizzazione di situazioni traumatizzanti di abuso e maltrattamento e gli effetti che le stesse hanno sulla salute e la crescita psicofisica delle vittime dirette e indirette, così come il contrasto alla trasmis- sione intergenerazionale della violenza. Il percorso clinico prevede l’accoglienza dello stato emotivo e psicologico della persona, superando la sola cura del corpo, con la finalità di creare una relazione di fiducia, offrendo ascolto, supporto, informazione e quindi rispetto e autonomia. L’attenzione è primariamente data allo stato di sofferenza, incertezza, vergogna, paura e solitudine con cui il/le pazienti arrivano in Pronto Soccorso. Ogni professionista e in particolare il colloquio psico- logico ha l’obiettivo di accogliere i sentimenti spesso ambivalenti e contraddittori che caratterizzano la richiesta di aiuto e offrire un’attenzione rispettosa e allo stesso tempo rassicurante e sicura, grazie a cui le persone possano sentirsi meno timorose di esprimersi e farsi aiutare. L’informazione inoltre promuove autonomia e scelta, necessaria per continuare il percorso d’aiuto. Interrompere una relazione violenta, in famiglia o nell’ambito scolastico/lavo- rativo, non è un evento improvviso e consiste in un lungo processo decisionale, spesso caratterizzato da tentativi che non hanno buon esito. Il Pronto Soccorso Galliera attraverso l’accoglienza di tutte le sfere della persona e il rispetto delle sue scelte vuole rappresentare una concreta possibilità di ascolto e aiuto. Risultati Nel 2011 sono entrate nel percorso multidisciplinare 109 persone, di cui 85 donne. La fascia d’età prevalente è stata tra i 19 e i 49 anni. 37 persone sono di origine straniera, con prevalenza Ecuador e Marocco. L’autore di violenza è prevalentemente maschio e italiano (71), tra i 30 e i 50 anni (65). Riguardo la relazione, in 51 casi è partner o ex partner, in 13 è un familiare stretto e in 20 amico o conoscente. Pagina 21 di 26 Pagina 22 di 2622 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Le peculiarità del paziente in chemioterapia L. Orsino I pazienti affetti da patologia oncologica possono presentare due tipi di situazione clinica d’urgenza: quelle secon- darie all’aggravamento della patologia di base e quelle dovute alla tossicità da farmaci antiblastici. Le tossicità più comuni dei singoli agenti chemioterapici possono essere riassunte come segue. Cardiotossicità: molti agenti chemioterapici possono causare danno cardiaco che può presentarsi come scompen- so cardiaco (antracicline, trastuzumab) anche in forma acuta; ischemia miocardica (5 fluorouracile, capecitabina, sunitib, bevacizumab), aritmie minacciose (Dasatinib, Sunitinib, Lapatinib Nilotinib, Paclitaxel). Nefrotossicità e cistite emorragica: alcuni chemioterapici possono indurre insufficienza renale attraverso sanno tubulare acuto, fra questi: • il cisplatino che produce lesioni a livello tubulare prossimale e distale con incremento di creatininemia azote- mia e oliguria, associata ad alterazioni elettrolitiche, tra cui ipomagnesiemia e iponatriemia. • ciclofosfamide (Cytoxan, Neosar) e ifosfamide (Ifex) sono associati con cistite emorragica nel 10% dei pa- zienti trattati con dosi standard. L’incidenza può aumentare fino a raggiungere il 40% nei pazienti trattati con chemioterapia ad alte dosi. Epatotossicità: il fegato è il sito metabolico della maggior parte degli agenti chemioterapici, inoltre molti agenti sono direttamente epatotossici. La tossicità può essere acuta o cronica e si manifesta spesso con innalzamento delle transaminasi. Una particolare forma di effetto epatotossico acuto è rappresentato dall’obliterazione non trombotica delle vene intraepatiche che può essere osservata nel contesto della chemioterapia ad alte dosi e nel trapianto di midollo osseo o radioterapia al fegato. Le caratteristiche cliniche includono dolore acuto addominale superiore, epatomegalia, ascite e ittero. Tossicità polmonare: la bleomicina (Blenoxane), produce grave fibrosi polmonare per effetto diretto sull’endotelio capillare polmonare attraverso la produzione di radicali liberi con danno tossico per capillare endotelio. Farmaci che possono avere effetto additivo con rischio di insufficienza respiratoria acuta sono: doxorubicina, ciclofosfami- de, vincristina, desametasone e methotrexate. Tossicità midollare: i chemioterapici riducono o sopprimono anche l’attività ematopoietica, pertanto riducono i sistemi di difesa dell’ospite. La neutropenia rappresenta il tipo di tossicità ematologica da chemioterapici più grave con rischio di infezioni. Tossicità neurologica: l’uso prolungato di vinorelbina e taxolo è associato a tossicità neurologica caratterizzata da neuropatia periferica, di tipo sensitivo e motorio, con un quadro clinico caratterizzato da dolori, parestesie, debolezza muscolare. È descritto anche un potenziale coinvolgimento del sistema nervoso autonomo, con ileo paralitico e dolori addominali. Ulteriori effetti tossici possono manifestarsi a livello dermatologico (dermatiti, iperpigmentazione, orticaria, foto- sensibilità, alterazioni delle unghie, alopecia), orale (stomatite); gastrointestinale (mucosite con lacerazioni dolo- rose in tutto il tratto GI, dalla bocca all’ano) e infine diarrea indotta da 5-FU, methotrexate, Ara-C, e irinotecan (CPT-11 [Camptosar]); raramente tali effetti raggiungono una gravità tale da rappresentare una vera emergenza. Percorso clinico per le vittime di maltrattamento e abuso al Pronto Soccorso dell’Ospedale Galliera: un approccio integrato P. Cremonesi*, V. Roccati*, M. Sartini**, M. Corbo* * Pronto Soccorso, E.O. Ospedali Galliera, Genova, Italia ** Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova, Genova, Italia Introduzione La violenza all’interno degli ambienti quotidiani è ormai riconosciuta come un grave problema di salute pubblica con costi sociali, mentali ed economici sempre più elevati. Di fronte ad un fenomeno così complesso, considerato Pagina 22 di 26 Pagina 23 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 23 dall’ISTAT un’epidemia per numero di eventi, vittime, attori e spettatori, alla Sanità è richiesto di superare la logica biomedica e impegnarsi congiuntamente con il settore sociale per interventi condivisi. Il Pronto Soccorso nella rete dei servizi socio-sanitari riveste un ruolo centrale nell’accogliere situazioni di rischio e avviare l’intervento di aiuto. Finalità Il Pronto Soccorso Galliera ha creato un Protocollo di accoglienza e cura dedicata e multidisciplinare per vittime di maltrattamento e abuso, in stretta sinergia con la rete dei servizi sociali e sanitari. Alla stesura del Protocollo sono seguiti una formazione per il personale medico ed infermieristico e progetti di rete con i servizi del territorio. Il Pro- tocollo delinea un percorso snello, competente e dedicato definendo ruoli e responsabilità di ciascun componente dell’equipe multidisciplinare e le modalità di collaborazione nelle diverse fasi dell’iter di Pronto Soccorso e con i servizi territoriali. Esso vuole superare la sola cura del corpo per considerare la persona nella sua complessità e gli effetti che traumi o esposizione a forme di violenza prolungate nel tempo hanno sulla salute psicologica e fisica delle vittime dirette e indirette. Il percorso delineato offre un iter dedicato in ogni momento della presa in carico: l’accoglienza al triage che tiene conto dello stato emotivo e psicologico di sofferenza, solitudine e paura della vittima; la priorità di visita; la visita medica che offre professionalità, rassicurazione e competenza nell’approccio alla persona e nella stesura del referto; il colloquio con la psicologa; la collaborazione e l’invio ai servizi territoriali. Il colloquio con la psicologa ha l’obiettivo di creare una relazione di fiducia e di ascolto anche dei sentimenti spes- so ambivalenti e contraddittori della persona, in cui accogliere e valutare lo stato emotivo e psicologico, indagare la situazione di violenza e il rischio attuale, comprendere la consapevolezza e il tipo di richiesta di aiuto, offrire informazione e promuovere possibilità e speranza. Inoltre viene prodotta una relazione utile per l’invio ai servizi territoriali e/o all’Autorità giudiziaria, soprattutto in caso di coinvolgimento diretto o indiretto di minori. Risultati Nell’anno 2011 il Pronto Soccorso ha preso in carico 1106 persone per “violenza altrui” su 54260 accessi totali. Tra le persone con maggiore vulnerabilità (categorie fragili e violenza ripetuta) hanno svolto il colloquio psicolo- gico 109 persone, di cui 85 donne. La fascia d’età prevalente è stata tra i 19 e i 49 anni. L’autore di violenza è prevalentemente maschio e italiano (71), tra i 30 e i 50 anni (65), in 51 casi partner o ex partner, in 13 familiare stretto, in 20 amico o conoscente. Il PICC TEAM in AO ORMN: “un sogno diventato realtà” E. Magini, E. Santini Emergenza, AO-ORMN, Fano, Italia Introduzione L’istituzione di un PICC TEAM rappresenta il superamento operativo e culturale atto a migliorare l’assistenza al paziente che necessita di un accesso venoso a breve, medio e lungo termine gestito da personale che ha acquisito le competenze specifiche. L’abolizione del mansionario e l’approvazione del profilo professionale pone l’infermiere, consapevole, attraverso un processo formativo adeguato delle proprie potenzialità, a partecipare in maniera attiva al processo clinico- assistenziale apportando le proprie conoscenze e competenze. In quest’ottica in AO ORMN si è voluto definire un percorso iniziato, quasi per “gioco” nel 2008, implementato negli anni , fino ad arrivare ad oggi (2012) con un PICC TEAM riconosciuto a livello aziendale che coinvolge un gruppo multidisciplinare/multiprofessionale formato da medici e infermieri. Scopo Promuovere la cultura della gestione degli accessi venosi compreso il posizionamento utilizzando un gruppo mul- tidisciplinare/multi professionale e tecnologie appropriate. Parole chiave: PICC TEAM, formazione. Pagina 23 di 26 Pagina 24 di 2624 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Il rapporto infermiere-paziente A. Dellepiane Dipartimento di Emergenza II livello, IRCCS AUO San Martino e IST Genova, Italia L’infermiere in quanto responsabile dell’assistenza ricopre un ruolo centrale su quanto accade al paziente quando incontra la realtà Ospedale. L’infermiere è il professionista preposto a portare a conoscenza il paziente delle regole e di quello cui andrà du- rante la sua permanenza nella struttura. In un servizio così complesso come il Pronto Soccorso, così denso di contenuti emotivi, questo ruolo assume un’importanza fondamentale per rendere consapevole il paziente della piena presa in carico a partire dal triage. Il triage funzione basilare è il biglietto da visita dell’azienda, è il “primo contatto”, e se la prima impressione è buona, tutto il percorso sarà improntato su un rapporto di fiducia. Oggi si parla di regola economica, di fidelizzazione del cliente-paziente, sembra un controsenso con la situazione attuale di overcrowding dei servizi di urgenza, ma è proprio in questa situazione ad alto potenziale di rischio che la responsabilità comunicativa del professionista infermiere può fare la differenza; può correggere un potenziale errore in agguato, può rendere comprensibile al paziente di cui ha guadagnato la fiducia, le dinamiche del Pronto Soccorso, così da evitare possibili rimostranze o addirittura ricorsi legali. La gestione dell’attesa con l’effettiva presa in carico del paziente è il punto chiave delle nuove Linee Guida Nazio- nali sul Triage che stanno nascendo in questo periodo e che vedono impegnati nella loro creazione tanti operatori dell’emergenza di tutto il territorio Italiano e delle maggiori società scientifiche del settore. Il ruolo dell’infermiere come punto di riferimento del paziente nei suoi rapporti con la medicina, la malattia, il curante, la cura e il luogo (ospedale) dove questa è dispensata. È eticamente e deontologicamente responsabile della comprensione (consenso informato) da parte del paziente di tutti quegli atti che su di lui verranno eseguiti (diagnostico terapeutici) prestando attenzione al legittimo ritiro del consenso da parte dello stesso. Dalla degenza all’emergenza: il sisma nel DEA di Carpi L. Golinelli Pronto Soccorso e 118, Azienda USL di Modena, Carpi, Italia Gli eventi sismici del 20 e 29 Maggio 2012 hanno profondamente modificato l’assetto organizzativo del DEA di I livello di Carpi (MO). L’ospedale di Carpi è situato a circa 30 km dal centro HUB trauma ed emodinamica (Ospedale di Baggiovara - Modena) ed è a sua volta centro HUB per Endoscopia digestiva e Stroke Unit, ORL, Oculistica, SPDC per l’area Nord della provincia. È’ dotato di un DEA di I livello, circa 300 posti letto tra cui 8 posti letto aumentabili a 11 di T.I., un servizio di SPDC e reparti specialistici come ORL, Oculistica, Urologia, Neurologia e Stroke Unit, Pediatria, Punto nascita, Dialisi, Endoscopia digestiva. La città di Carpi è situata a 50 km dall’epicentro del sisma del 20 Maggio e circa 10 km dall’epicentro dei sismi del 29 Maggio. Nella fase iniziale del 20 Maggio il DEA di Carpi è diventato l’unico ospedale per i comuni dell’area Nord della provincia Modenese (HUB per i pazienti internistici, chirurgici e traumatologici minori oltre che per le altre specia- listiche per le quali era già centro HUB) gestendo un notevole aumento degli accessi. Dopo il sisma del 29 Maggio anche l’ospedale di Carpi è stato evacuato, DEA compreso. In entrambe le situazioni di emergenza, anche se in setting completamente diversi, è emersa la figura dell’infer- miere di triage come gestore dei processi clinico-assistenziali all’interno del DEA e la necessità di avere personale sanitario sul territorio per poter identificare quale fosse l’ospedale idoneo per i pazienti che necessitavano di ospedalizzazione. Pagina 24 di 26 Pagina 25 di 26Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 25 Fondamentale è stato anche il potenziamento della funzione di coordinamento per garantire il funzionamento dei servizi, il ripristino degli strumenti operativi ed il mantenimento dei flussi comunicativi verso gli operatori e verso tutte le interfacce generate nella fase dell’emergenza (Direzione Sanitaria, Servizi Tecnici, Protezione Civile, Vigili del Fuoco, etc.). Le responsabilità penale M. Zagra Emergenza-Accettazione e dei servizi ??, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo, Italia Zagra M, et al. Attività clinica: colpa medica e responsabilità professionale. In: Zagra M, Argo A, Madea B, Procaccianti P. Medicina legale orientata per problemi. Elsevier, Milano, 2012. La perizia specialistica in Medicina d’Urgenza R. Lerza Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale San Paolo, Savona Il contenzioso in sanità, a partire dagli anni Novanta ad oggi, ha assunto proporzioni inimmaginabili e, sotto la spinta mediatica, il fenomeno sembra in continua crescita. I numeri sono davvero impressionanti sia per quanto riguarda la quantità delle denunce per colpa professionale (tra il 1994 e il 2002 aumento del 148% e del 300% negli ultimi 10 anni), sia per quanto concerne i costi ad esse correlate: premi di RC per le polizze sanitarie, spese legali, esborsi per risarcimenti, costi della medicina difensiva. La Commissione parlamentare per gli errori in sanità tra l’Aprile 2009 ed il Settembre 2011 ha rilevato 329 casi di morte per presunta “malasanità e cioè una vittima ogni 2,6 giorni. Il dato è rilevante ma certamente ben lontano dai 90 morti al giorno che, a seguito di una sorta di leggenda metropolitana, sono stati sbandierati su internet e su molti quotidiani. Al contrario è molto rilevante il fatto che ben oltre i due terzi delle migliaia di denunce intentate annualmente dai cittadini per danni subiti nelle strutture sanitarie, si conclude sostanzialmente con un nulla di fatto. Malgrado ciò il fenomeno è in continuo aumento e, nonostante i verdetti di non colpevolezza, il medico subisce ingiustamente periodi di stress, frustrazione e danno per la vita professionale ed affettiva, che sono difficilmente cancellabili. L’aspetto che determina forse la maggiore frustrazione nella categoria è proprio il fatto che gran parte delle cause sono intentate senza reale fondamento (frivolous lawsuit) e questa è la testimonianza di come si sia via via dege- nerato il rapporto medico-paziente e sia sempre più difficile recuperare quel rapporto fiduciario che ne era costi- tuente fondamentale. In effetti, alla base delle denunce a carico dei sanitari raramente c’è un errore vero, mentre più spesso è la conflittualità che si è creata oppure l’aumento delle aspettative del paziente che, grazie ai mass media, sono superiori alle possibilità stesse della medicina che viene intesa quale scienza onnipotente ed esatta mentre invece è legata al pricipio di probabilismo e causalità che deriva dall’agire umano (per fare un esempio banale, il rischio iatrogeno è sostanzialmente ineliminabile). Tutto ciò senza ovviamente trascurare il dovuto giusto riconoscimento dei diritti del malato che negli ultimi anni ha preso certamente campo ma che talvolta è eccessivamente strumentalizzato. Malgrado ciò, non è certo il cittadi- no/paziente che va considerato il “nemico” della classe medica perché anch’esso è per così dire vittima di quei fenomeni che fanno prevalere lo spirito di rivalsa/risarcimento su un sereno rapporto fiduciario di cui in fondo anch’esso beneficerebbe. Imprese commerciali e associazioni senza scrupoli si sono moltiplicate e propongono oramai diffusamente ai pazienti, di intentare un’azione di rivalsa garantendo “nessun anticipo, nessun rischio, pagamento soltanto a rimborso avvenuto”. Pagina 25 di 26 Pagina 26 di 2626 VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini INTERVENTI PREORDINATI - Sabato 20 Ottobre Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number Quindi il contenzioso in sanità è visto da alcuni professionisti senza scrupoli come un ampio spazio di mercato dalle enormi potenzialità. Ma le responsabilità del dilagare di questo fenomeno non devono essere unicamente at- tribuite ad avvocati spregiudicati o a cittadini alla ricerca di inaspettati guadagni. Purtroppo il medico è vittima di un sistema che vede anche altri interpreti con ruoli importanti. La carta stampata e le trasmissioni televisive, spesso con dubbia competenza e toni scandalistici, vendono copie e creano audience “sbattendo il mostro in prima pagi- na” ed invocando la “malasanità “ ogni volta che si presenta l’occasione. I periti delle nostre assicurazioni sembra spesso che facciano più l’interesse del loro datore di lavoro raggiungendo accordi di transazione su cifre magari non rilevanti che garantiscono minimi esborsi per l’assicurazione, ma che di fatto suonano per il professionista come il riconoscimento di una colpa o di un errore. E anche i nostri stessi colleghi, i medici legali, troppo spesso dimenticano le regole della deontologia e si producono in perizie che poco hanno di scientifico e che lasciano invece trasparire con chiarezza quello che è il mandato del loro cliente. Anche per loro il fiorire dei contenziosi in sanità è stato un affare ma forse, ancora più grave dell’atteggiamento scarsamente deontologico, disturba di più la ridotta competenza in settori “nuovi” quali ad esempio quello della Medicina d’Urgenza. Il problema è scottante perché molti colleghi non si pongono neanche il dubbio che una disciplina quale la nostra abbia acquisito competenze che sono sancite anche dalla istituzione di una Scuola di Specialità. Pochi sono a co- noscenza di come sia cambiato il modo di lavorare nei Pronto Soccorso e del contesto di lavoro di molti colleghi, ma ciò nonostante accettano senza problemi incarichi di perizie in ambiti per loro sconosciuti. Per cui continuiamo a leggere perizie basate su “luoghi comuni” e convinzioni arbitrarie legate a concetti obsoleti di medicina. Ad esempio pochissimi hanno cognizione di che cosa sia il triage che viene di volta in volto paragonato ad una “visita frettolosa”, “superficiale” o “approssimativa”. L’attuale convinzione è spesso ancora quella del medico di pronto soccorso/vigile urbano, deputato a smistare i pazienti e le problematiche cliniche a questo o quel consulente. E allora “come mai non ha chiamato il cardiologo se il paziente aveva una aritmia?”, “come mai si è fidato del suo esame neurologico negativo senza chiamare lo specialista?”, “ avrebbe certamente potuto effettuare una TC cranica e consultare il neurologo di fronte ad un paziente che aveva appena avuto una sincope..”. Si potrebbero fare decine di esempi per capire come molte delle perizie effettuate contro i medici d’urgenza siano un misto di luoghi comuni, superficialità e scarsa conoscenza di protocolli e linee guida del settore. La rabbia e l’impotenza che talvolta ci pervadono leggendo le conclusioni di questi colleghi sono sicuramente motivate in buona parte dei casi. Di qui la necessità di sentirci più tutelati nelle sedi giudiziarie perché spesso non basta il solo medico legale, di parte o del tribunale, per orientarsi correttamente nel nostro ambito specialistico. Quanto finora esposto può suonare come un incoraggiamento ad un atteggiamento corporativo che abitualmente sarebbe da evitare. La situazione attuale è però talmente “degenerata” che per la categoria medica e soprattutto per i medici d’urgenza, l’essere corporativi potrebbe, almeno di questi tempi, costituire un tentativo di frenare l’ondata di contenziosi con qualche speranza di successo o di minimizzazione dei danni. Solo una categoria compatta e determinata a non subire soprusi e difendere la propria professionalità può avere speranza di oppor- si al fenomeno. In quest’ottica è nato nel 2009 in Simeu Liguria il “Progetto di tutela per i medici che lavorano nell’Emergenza-Urgenza” con la disponibilità del Consiglio Regionale Simeu, ed in particolare delle figure apicali, di fornire a medici di Pronto Soccorsi coinvolti in problematiche medico-legali, un parere tecnico sul contenzioso che lo riguarda, scritto su carta intestata della società e corredato il più possibile da evidenze scientifiche. La re- lazione tecnica, con l’approvazione del legale di fiducia dell’interessato, viene stilata da un esperto del campo e firmata anche dal Presidente Regionale. Naturalmente il tutto è gratuito e finalizzato alla miglior difesa possibile del medico di Pronto Soccorso. È una iniziativa che è stata sfruttata da qualche socio ma ovviamente, visto il dilagare dei contenziosi, può avere una natura transitoria in attesa che si sviluppino strategie più definitive sia di difesa , quali l’istituzione di un Albo dei periti del settore , sia di rivalsa nei confronti di chi ci accusa ingiustamente. È di questi giorni la notizia che verrà presentata a Roma l’istituzione del Tribunale per i diritti e i doveri del medico (TDMe) volto ad aprire un ponte di dialogo con i cittadini ed a curare la tutela degli interessi professionali, giuridici e morali della categoria, ma anche a stigmatizzare i comportamenti professionali negativi. Strumenti giuridici adeguati che garantiscano un valido sistema risarcitorio per il medico ingiustamente accusato di malpractice avrebbero da un lato un effetto “riparatorio” dei danni subiti e dall’altro una funzione di “prevenzione” nei confronti del dilagare delle azioni giudiziarie. Poterne disporre sarebbe, tra l’altro, il presupposto alla creazione di un nuovo equilibrio tra medico e paziente, equilibrio oggi perduto ma indispensabile all’esercizio sereno della nostra professione.

 

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