Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

20-10-2012 - Comunicazioni- VIII Congresso Nazionale Simeu - Rimini

VIII Congresso Nazionale SIMEU Rimini COMUNICAZIONI Sabato 20 Ottobre 2012* * Alcuni lavori potrebbro non essere presenti in quanto i contributi sono arrivati incompleti o mancanti di alcune parti Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 3 EMERGENZE-URGENZE NEUROLOGICHE Diagnosis of stroke in the acute vertiginous patient: a bedside three steps tool in the Emergency Department S. Vanni*, C. Casati*, P. Nazerian*, F. Moroni*. M. Risso*, R. Pecci**, S. Grifoni*, P. Vannucchi** * Dipartimento Emergenza Accettazione, AOU Careggi, Firenze, Italia ** Cattedra di Audiologia, AOU Careggi, Firenze, Italia Background Vertigo is generally due to a benign peripheral disorder, but it is also the symptom most commonly associated with a missed diagnosis of vertebrobasilar stroke. We investigated a bedside structured examination (CODIT: COntinuous Direction Impulse Test) to differentiate central from peripheral vestibulopathy. Methods Consecutive adult patients presenting to our Emergency Department (from May 2011 to January 2012) with isolated vertigo were prospectively evaluated with CODIT by five trained emergency physicians or ordinarily by the rest of the medical staff (controls). The CODIT consists of three steps: 1) Type of nystagmus (ny): paroxysmal positional ny was considered typical of peripheral vestibulopathy, when continuous ny was present the direction was examinated. 2) Pluridirectional and vertical ny indicated central vestibulopathy. When monodirectional ny was present head impulse test (HIT) was performed. 3) Negative HIT indicated central vestibulopathy. Complete oto-neurological examination was performed in all patients. If central origin was suspected, patient underwent objective neuroimaging tests (CT or MR). Test characteristics, neuroimaging test and hospitalization rates were the main outcome measures. Results A total of 292 patients with isolated vertigo were evaluated: 52 (17.8%) had central and 240 (82.2%) had peripheral vestibulopathy. 97 out of 292 patients were evaluated with the CODIT. The CODIT showed a 100% sensitivity (CI 95%: 80.3-100%) and 97.6% specificity (CI 95%: 94-97.6%) for central vestibulopathy. Hospitalization and neuroimaging rates were significantly lower in patients evaluated by the CODIT (27.8% and 28.9%) than in controls (50.3% and 70.5% respectively, P < 0.01 for both). Conclusions The CODIT identified central vestibulopathy with a very high sensitivity, reducing neuroimaging tests and hospitalization rate. Utilità del dosaggio della copeptina nei pazienti con disturbo neurologico acuto A. Maffei, F. Frassi, A. Cipriano, M. Bardini, A. Chiti, G. Diricatti, M. Santini, A. Bertini Emergenza-Urgenza, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa, Italia Background Le variazioni della copeptina sono state negli ultimi anni valutate nell’ambito di numerose patologie molto frequenti nel contesto della medicina d’urgenza (diabete mellito, insufficienza renale, BPCO riacutizzata, sepsi, patologia cardiovascolare, stroke acuto.) 4 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Obiettivi Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare il comportamento della copeptina nei pazienti giunti in Pronto Soccorso con disturbo neurologico focale per valutare, a diagnosi accertata, le correlazioni fra i valori di copeptina riscontrati e la diagnosi di stroke, nonché un’eventuale correlazione tra i livelli plasmatici del biomarker e l’evoluzione clinica dei pazienti. Materiali e metodi In un tempo limitato a 3 mesi (da Gennaio ad Aprile del 2012) sono stati arruolati 59 pazienti (M=25, F=34; età media 70,96 anni) presentatisi al Dipartimento di Emergenza-Accettazione con una sintomatologia riferibile a disturbo neurologico focale. Tutti i pazienti hanno eseguito i dosaggi sierici di copeptina entro 3 ore dall’arrivo in Pronto Soccorso. I pazienti hanno poi effettuato il successivo monitoraggio clinico e dei valori di copeptina a 72 ore e 96 ore. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che presentavano: clearance della creatinina < 60 ml/min, diabete mellito scompensato, sintomi o segni clinici/ematochimici di sepsi, riacutizzazione di BPCO, ischemia/ infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco acuto, patologia neoplastica nota, trauma. La copeptina è stata dosata con metodo immunoluminometrico con valori di normalità individuati in < 19.1 pmol/L nei maschi e < 12.9 pmol/L nelle femmine. L’analisi statistica dei dati è stata effettuata utilizzando il software di analisi NCSS & PASS. Il T-Test per dati non appaiati e l’analisi di correlazione lineare sono stati i metodi statistici impiegati. Risultati Dei 59 pazienti arruolati, 12 presentavano un disturbo di natura non vascolare (gruppo A), 30 un disturbo cerebrovascolare acuto lieve (TIA/minor stroke; gruppo B), 17 uno stroke severo (ischemico o emorragico; gruppo C). I pazienti del gruppo A presentavano valori medi di copeptina basale di 34,45 pmol/L ed un indice NIHSS medio all’ingresso di 1,8. I pazienti del gruppo B presentavano valori medi di copeptina basale di 32,7 pmol/L ed un indice NIHSS medio all’ingresso di 3,4. I pazienti del gruppo C presentavano valori medi di copeptina basale di 249,9 pmol/L ed un indice NIHSS medio all’ingresso di 20. Tra i 59 pazienti arruolati, 35 presentavano valori di copeptina superiori al cut-off di normalità. Questi sono stati ulteriormente suddivisi in 2 gruppi: valori di copeptina compresi tra il limite superiore della norma e 50 pmol/L (gruppo 1) e valori di copeptina superiori a 50 pmol/L (gruppo 2). Dei pazienti con valori di copeptina negativi (gruppo 0), 9 (37,5%) risultavano appartenere al gruppo A, 15 (62,5%) al gruppo B e 0 al gruppo C. Dei 15 pazienti del gruppo 1, il 13,3% apparteneva al gruppo A, l’80% al gruppo B e il 6,7% al gruppo C. Dei 20 pazienti del gruppo 2, il 5% apparteneva al gruppo A, il 15% al gruppo B e l’80% al gruppo C. Conclusioni I nostri dati sembrano indicare che la copeptina può essere un sensibile marcatore di lesione cerebrale acuta di origine vascolare e che i suoi valori assoluti correlano con la severità del quadro clinico e con l’estensione della lesione cerebrale. The use of metoclopramide in the treatment of headache in Emergency Department: a retrospective analysis E. Belotti, F. Margarito, L. Ravasio, C. Lazzaroni, C. Nardi, A. Ghezzi, C. Arici Emergenza-Urgenza, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italia Introduction Since 30 years the use of metoclopramide in the treatment of headache is widely accepted and it was initially based on the antiemetic effect of the drug and only in association with analgesics. Subsequent studies concluded that the dopamine antagonist properties of metoclopramide could make it effective as a single agent to treat acute migraine. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 5 Methods In our Emergency Department we decided to assess, in a retrospective analysis, patients with an acute attack of primary headache treated with a slow iv infusion of 10 mg of metoclopramide. Results From June 2011 to January 2012, in our Emergency Department, we visited 271 patients with primary headache, accordingly with the IHS classification. In 192 patients first drug choice wasn’t metoclopramide and patient were treated with NSAIDs, paracetamol in association with codeine, paracetamol alone or opioids. In 142 patients (74%) these drugs determined improvement of symptoms and patients were discharged. 50 patients needed to be treated with another drug: when this drug was metoclopramide we observed improvement of symptoms in 87% of patients, while when the second drug wasn’t metoclopramide we observed improvement in 59% of patients and a third treatment was necessary in 41% of patients. In 79 patients first drug choice was metoclopramide with improvement of symptoms and discharge in 53% of patients. In 47% of patients another treatment was necessary, but only 7 patients needed a third drug. Conclusions In our retrospective analysis we confirmed the effectiveness of metoclopramide in treatment of headache. Metoclopramide is potentially less burdened by typical NSAIDs side effects, often used by patients as chronic therapy or as self-medication, so treating acute headache attacks with metoclopramide may prevents adverse effects due to overuse of NSAIDs. In patient who needed more than one drug to obtain pain control we observed that using metoclopramide in association with another therapy determined a significant improvement of symptoms, while patients who received two different drugs but not metoclopramide needed a third treatment in 41% of cases. Physicians’ lack of confidence in using metoclopramide remains a hurdle in our setting, despite literature shows efficacy and safety of this drug in acute primary headache. Our retrospective analysis seems to confirm these evidences, but further studies are needed to confirm this assumption, leading to a wider use of this drug as a first drug for acute primary headache in our Emergency Department. Le emorragie cerebrali in corso di terapia anticoagulante orale e terapia antiaggregante: esperienza medico/infermieristica nel DEA di Careggi C. Traversi, C. Alamanni, S. Vanni, G. Pepe, S. Grifoni Dipartimento di Emergenza-Accettazione Pronto Soccorso/Osservazione Breve, Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi, Firenze, Italia Le emorragie cerebrali, sia spontanee che secondarie a trauma cranico, rappresentano un’importante causa di ammissione presso i Dipartimenti di Emergenza-Urgenza (DEA). L’incidenza delle emorragie cerebrali nei pazienti che fanno uso di anticoagulanti è aumentata nelle ultime decadi, sia per l’aumento dell’età media della popolazione, che per l’uso crescente di tali farmaci nella popolazione, in particolare negli anziani. È stato già dimostrato che l’uso di farmaci anticoagulanti è associato ad un aumento dell’espansione dell’emorragia e ad una prognosi peggiore, sia in termini di disabilità che di mortalità, così come che un precoce reversal della terapia anticoagulante migliora gli outcome (sia l’espansione dell’ematoma che la mortalità complessiva). Se l’uso cronico di antiaggreganti influenzi o meno l’espansione e la prognosi dell’emorragia cerebrale è ancora controverso. In questo ambito si colloca il nostro studio, che si prefiggeva di analizzare gli effetti della terapia anticoagulante ed antiaggregante sull’espansione delle emorragie cerebrali, sulla mortalità e sull’outcome funzionale. In particolare gli obiettivi dello studio sono stati quelli di: descrivere l’epidemiologia e le caratteristiche demografiche del campione analizzato; descrivere morfologicamente l’emorragia tramite l’analisi delle immagini TC considerando le dimensioni dell’ematoma, l’inondamento ematico ventricolare, l’edema cerebrale e lo shift della linea mediana; valutare la mortalità intraospedaliera; valutare il ruolo delle terapie anticoagulante e antiaggre- 6 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre gante nell’evoluzione dell’emorragia, sia in termini di espansione dell’emorragia stessa che in termini di mortalità; valutare il grado di disabilità conseguente all’evento emorragico. Analisi preliminare: sono stati esaminati 289 pazienti, (140 F - 48.4%) afferenti presso il DEA dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi nel periodo da Settembre 2011 ad Aprile 2012 con diagnosi di emorragia cerebrale sia spontanea che post-traumatica (arruolati i pazienti con emorragia intraparenchimale, intraventricolare, emorragia sub aracnoidea – ESA, ematoma subdurale acuto e subacuto ed ematoma epidurale). I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in base alla terapia seguita a domicilio: il primo gruppo (gruppo A) comprendeva coloro che facevano uso di anticoagulanti (TAO), il secondo gruppo (gruppo B) includeva i soggetti in terapia con farmaci antiaggreganti (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel), mentre il terzo gruppo (gruppo C) racchiudeva coloro che non assumevano in cronico alcuna delle suddette terapie. L’età media dei pazienti era di 68 anni con una percentuale di soggetti con età > 70 anni pari al 57.1%; la popolazione più anziana apparteneva più frequentemente ai gruppi dei pazienti in TAO ed in terapia antiaggregante (l’età >70 anni rappresentava rispettivamente il 78.8% e il 91.4% della popolazione dei singoli due gruppi, p<0.05). Per quanto concerne l’eziologia dell’emorragia cerebrale, risultavano complessivamente lievemente più frequenti le emorragie secondarie a trauma cranico (57.7%) rispetto alle emorragie spontanee (42.2%); nell’ambito dei tre gruppi le emorragie post-traumatiche erano più frequenti tra coloro che non eseguivano nessuna terapia, mentre quelle spontanee erano più frequenti nel gruppo dei pazienti in terapia anticoagulante (spontanee 60.6% vs traumatiche 39.4%, p=0.15). È in corso l’analisi degli outcome primari (la mortalità intraospedaliera complessiva e specifica per emorragia cerebrale, l’espansione dell’ematoma a 24-48 ore, la necessità di intervento chirurgico ed il grado di disabilità a 30 giorni). Incidenza di TIA in Pronto Soccorso: fattori di rischio e stratificazione secondo criteri predittivi di evoluzione ictale (ABCD2 score) C. Cimone, I. Evangelo, T. Marazza, M. Gardinali Medicina d’Urgenza, Ospedale San Paolo, Milano, Italia Introduzione Nel presente lavoro si è voluto analizzare l’incidenza e i fattori di rischio di attacchi ischemici transitori (TIA) nella popolazione afferente al Pronto Soccorso (PS) dell’ospedale San Paolo di Milano. È stata effettuata la stratificazione del campione in esame secondo criteri predittivi di evoluzione ictale sulla base dell’ABCD2 score e la valutazione dell’iter diagnostico-terapeutico seguito. Metodi È stato eseguito uno studio retrospettivo dal 1 Gennaio al 31 Dicembre 2010 su 149 pazienti i cui dati sono stati estrapolati dall’archivio informatico dell’ospedale. Di questi sono stati considerate le caratteristiche demografiche, i fattori di rischio, le comorbilità, l’intervallo di tempo tra l’inizio dei sintomi e l’arrivo in ospedale, i pregressi eventi cerebrovascolari, le indagini strumentali eseguite in PS ed OBI, la terapia in atto all’arrivo in PS e alla dimissione, stratificandoli secondo l’ABCD2 score. Risultati 131 pazienti (87,9%) avevano età > 60 anni, 97 pazienti (65%) con PAS > 140 mmHg, 51 pazienti (34,2%) con PAD > 90 mmHg, 36 pazienti (24,16%) erano diabetici, 95 pazienti (63,65%) presentavano un disturbo motorio, 26 (17,4%) presentavano un disturbo isolato del linguaggio. Di questi 6 pazienti erano a basso rischio (ABCD2 score 0-3), 67 pazienti erano a rischio moderato (ABCD2 score 4-5), 76 pazienti erano a rischio elevato (ABCD2 score 6-7). 5 pazienti (3,3%) hanno avuto un evento clinico maggiore, ictus, entro 90 giorni. Conclusioni Il calcolo dell’ABCD2 score nella popolazione afferente al nostro PS è risultata capace di stratificare il rischio di ictus a 90 giorni. I pazienti con ABCD2 score a basso rischio non hanno manifestato alcun evento clinico maggiore, ictus, entro 90 giorni. L’osservazione breve intensiva è una soluzione logistica idonea per un inquadramento precoce per l’osservazione dell’evoluzione nel periodo a maggio rischio di ictus. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 7 EMERGENZE-URGENZE CARDIOLOGICHE Le emergenze/urgenze ipertensive nel Dipartimento di Emergenza: prevalenze e caratteristiche dei pazienti nel “mondo reale” G. Pepe, S. Contri, C. Settesoldi, T. Di Nota, L. Bitossi, S. Vanni, S. Grifoni Dea PS/ OB AOU Careggi, Pronto Soccorso, Firenze, Italia L’ipertensione arteriosa ha un’ampia prevalenza nella popolazione adulta e spesso i pazienti ipertesi si rivolgono al Dipartimento d’Emergenza (circa il 25% degli accessi di area medica, cfr. Zampaglione et al., 1996) per il semplice rilievo di elevati valori pressori, in assenza di disturbi associati. In letteratura limitati sono gli studi che abbiano analizzato la prevalenza delle situazioni di emergenza correlate all’ipertensione arteriosa: emergenze (presenza danno d’organo, con rischio immediato di vita del paziente) e/o urgenze ipertensive (elevati valori pressori in assenza di danno d’organo). Non esiste un valore pressorio di riferimento (PAS >180 e/o PAD 110 mmHg, sono valori indicativi e comunque sostanzialmente arbitrari), ma esistono manifestazioni cliniche, spesso minacciose, che il medico di Pronto Soccorso è chiamato a gestire, senza possibilità di delegare o differire. Analisi preliminare del campione Sono stati arruolati i pazienti con accesso presso il Dipartimento di Emergenza-Accettazione (Pronto SoccorsoDEA) dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi di Firenze (AOUC) dall’1 Gennaio al 31 Dicembre 2011 con funzione di accoglienza delle emergenze/urgenze medico/chirurgiche, escludendo gli accesi dei punti di primo soccorso specialistico (ginecologico-ostetriche, pediatriche, otorino-laringoiatriche, oculistiche, ortopedia). Selezionati per valori PAS >180 e/o PAD 110 mmHg (secondo i criteri del JNC VII e ESH-ESC 2007) oppure presentazione suggestiva per emergenza/urgenza ipertensiva. Sono stati arruolati 1593 soggetti (25% non ipertesi noti), età media 75,3 ±14, range 19-104 anni. Oltre alla prevalenza delle emergenze ed urgenze ipertensive (vedi figura) e delle “pseudourgenze”, sono state analizzati i sintomi di presentazione clinica in emergenza/urgenza (edema polmonare acuto, infarto del miocardio, angina, dissezione aortica; emorragia cerebrale, ictus ischemico; insufficienza renale acuta; eclampsia; etc.), le caratteristiche cliniche dei pazienti, il tipo di trattamento eseguito in emergenza ed in urgenza, l’adeguatezza del percorso clinico diagnostico ed il successivo follow-up prognostico a breve termine. Usefulness of D-dimer associated with a standardized clinical score to rule out aortic dissection P. Nazerian, L. Bitossi, S. Vanni, C. Gigli, G. Giannazzo, G. Pepe, S.Grifoni Emergency Department, AOU Careggi, Florence, Italy Introduction The mortality of Aortic Dissection (AoD) is up to 70% after 48 hours from symptoms onset. Missed diagnosis gets disastrous consequences. The America Heart Association (AHA) 2010 AoD guidelines proposed a diagnostic pathway in patients suspected of AoD that divided patients in low, intermediated and high risk group based on anamnestic conditions, pain features and exam features. This diagnostic pathway has not been validated in patients with AoD suspicion yet. D-dimer is a cheap, widely available biomarker that has been widely studied to rule out AoD. Unfortunately the majority of previous study compared D-dimer results in patients with known aortic dissections with those of either healthy volunteers or patients with know other conditions, further more no study considered the application of D-dimer results base on pretest probability of patients. Even if D-dimer showed a high sensitivity to rule out AoD, 8 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre due to lack of these data 2010 AoD guidelines do not recommend serum D-dimer screening for patients being evaluated for AoD. The aim of this study was to evaluate D-dimer accuracy and its use to rule out AoD in ED patients stratified in low, intermediate and high risk groups as proposed by 2010 AoD guidelines. Methods Consecutive adult patients with suspicion of AoD, presenting from January 2007 to April 2012 were included in a prospective registry data. Those patients that have a D-dimer level requested in the ED were included in the study. Patients were divided in the 3 risk groups proposed by 2010 AoD guidelines. Patients were diagnosed with AoD if computed tomography angiography or trans oesophageal ecocardiograhy or autopsy performed during hospital stay showed AoD. Results Among the included 273 patients (mean age 67 years, 58% female), 69 (25%) were diagnosed with AoD, 67 (25%) belong to the low, 139 (51%) to the intermediate and 67 (25%) to the high risk group. The prevalence of AoD within the groups were 9%, 26% and 40% respectively. D-dimer level was significant superior in patients with AoD then without (6523 ng/ml +/-12286 vs 807 ng/ml +/-1593). D-dimer area under the curve was 84% (95% CI = 79% to 89). The best D-dimer cutoff value to rule out AoD was 285 ng/ml (sensitivity 95%, specificity of 53%, negative predictive value 96%). Sensitivity, specificity and negative predictive value in low and intermediate group were 98%, 53%, 99% respectively. Posterior probability of D-dimer > 285 ng/ml was 0% in the low, 2% in the intermediated and 14% in the high risk group. With this cutoff false negative results were only four: 1 in the intermediate and 3 in the high risk group. Considering D-dimer > 500 ng/ml (the most used cutoff in previous study) false negatives results increased to 13 cases: 2, 7 and 4 in the low intermediate and high risk group respectively. Conclusions Patients with high risk features of AoD must undergo diagnostic imaging test unrespective of D-dimer results. In low or intermediate risk group, D-dimer < 285 ng/ml can rule out AoD with a high negative predictive value and can avoid diagnostic imaging test in one third of patients with clinical suspicion of AoD. Based on our data a cut-off value > 500 ng/ml can not be used due to the too high false negative results. Is Lactate a prognostic factor in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (ACPE)? C. Bonino1, V. Rosti2, C. Travierso2, B. Visentin1, G. Riboldi3, D. Camisa4, C. Minelli5, A. Kostihova6, F. Molinaro7, R. Cosentini1 1. Emergency Medicine, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Policlinico, Milano, Italia 2. Respiratory Medicine Department, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Policlinico, Milano, Italia 3. Cardiovascular Medicine, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Policlinico, Milano, Italia 4. Emergency Medicine, Ospedale di Melegnano, Melegnano, Italia 5. Emergency Medicine, Ospedale Valduce, Como, Italia 6. Emergency Medicine, Ospedale Fatebenefratelli, Milano, Italia 7. Emergency Medicine, Ospedale Gradenigo, Torino, Italia Introduction ACPE is a common cause of admission to the Emergency Department (ED). Lactate levels are considered a key factor in critically ill patients. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 9 Aim To investigate the relationship between high lactate levels on admission (T0) and clinical failure in ACPE patients (primary outcome). Secondary outcome was to study the relation between lactate clearance calculated in the first hours (T1) and clinical failure. Methods Prospective, observational, multicentric, web-based study on patients admitted to the ED with ACPE. Data were collected from 14 italian EDs. High lactate levels were defined as = 2 mmol/L. Clearance was calculated as (Lactate T0 – Lactate T1)/Lactate T0. Clinical failure was defined as a composition of in-hospital mortality, ACPE mortality and IOT. Results From May 2009 to June 2011, 475 patients were enrolled. Clinical and laboratory data are showed in Table 1. There were 46 patients in the group of clinical failure. There were no significant differences in lactate level on admission in the two groups. Lactate clearance was calculated in 392 patients; in this subpopulation there were 42 patients in the group of clinical failure. We observed a significant difference between lactate clearance inthe two groups: the clearance in the group of clinical success was 0,31 ± 0,66, while in the group of patients with clinical failure was 0,08 ± 0,59. Conclusions Our data suggest that high lactate levels on the admission in ACPE patients are not predictive of clinical failure. Howeverer, a reduction of lactate independently of baseline levels is associated with clinical success and could reassure the clinician about the effectiveness of treatment. Table1. Variables Clinical success Clinical failure P Sex M/F 234/195 (n=429) 24/22 (n=46) NS Age 79,02±10,3 (n=429) 84,17±9,38 (n=46) < 0.05 RR (breaths/min) 32,49±7,19 (n=399) 33,69±7,81 (n=45) NS HR (bates/min) 107,19±23,24 (n=429) 104,24±25,37 (n=46) NS PAM (mmHg) 116,15±25,69 (n=429) 105,90±26,08 (n=46) < 0.05 pH 7,29±0,12 (n=429) 7,29±0,11 (n=46) NS pCO2 (mmHg) 51,08±15,61 (n=428) 48,72±16,96 (n=46) NS HCO3 (mEq/L) 23,65±4,95 (n=424) 23,30±6,97 (n=46) NS Lactate T0 (mmol/L) 2,95±2,32 (n=429) 3,37±2,89 (n=46) NS Hb (gr/dl) 13,24±2,49 (n=419) 12,86±2,49 (n=46) NS Device O2 tp 90/426 (21%) 9/45 (20%) NS Device NIV 336/426 (79%) 36/45 (80%) NS P=NS: Nonsignificant 10 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre I fattori precoci identificabili nel Dipartimento di Emergenza per predire l’esito dell’Edema Polmonare Acuto Cardiogeno trattato con ventilazione meccanica non-invasiva a pressione positiva F. Giostra*, R. Ferrari*, D. Agostinelli**, M. Cavazza* * U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, AOSP Bologna, Italia ** UO Medicina Interna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, AOSP Bologna, Italia Introduzione L’applicazione precoce della Ventilazione Non-Invasiva (NIV) è ben documentata per efficacia anche nel Dipartimento di Emergenza (ED) nel trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (ARF) da Edema Polmonare Acuto Cardiogeno (ACPO). Scopo del lavoro, materiali e metodi Analizzare criticamente l’impatto della NIV nell’ACPO, relativamente alla presentazione dell’ARF ed al successo o al fallimento (definito come mortalità necessità di ventilazione meccanica invasiva in qualunque momento nel tempo del ricovero) del trattamento. Abbiamo pertanto condotto uno studio clinico osservazionale monocentrico nella quotidiana pratica clinica del ED di un Policlinico universitario, nell’arco di 5 mesi, includendo ogni paziente ammesso in Emergenza-Urgenza e trattato per ACPO con NIV secondo giudizio del Medico d’Urgenza, in riferimento a criteri di inclusione riportati in un protocollo istituzionale. Risultati 214 Pazienti (media 1.42 al dì). Tasso di fallimento 14,5%. Il gruppo di fallimento rispetto a quello di successo sono risultati simili secondo molti dei dati e parametri osservati. Erano invece principalmente differenti riguardo a: comorbilità croniche, stato neurologico, pressione arteriosa, percentuale di casi per cui la NIV a scopo “palliativo” fosse considerata limite estremo di trattamento ventilatorio, leucociti, AST, CPK-MB, troponina T, LDH, PCR, modificazione degli scambi gassosi e dei parametri emogasanalitici dopo 120 minuti. Conclusioni Abbiamo identificato alcuni criteri predittivi di esito, per l’ACPO trattato con NIV, che possano essere disponibili già all’interno del ED: alcuni parametri clinici, biomarcatori di laboratorio e valori emogasanalitici sono in grado di aiutarci nel riconoscere la diversa severità delle condizioni e prevedere la risposta al trattamento. Ritardare inutilmente un’intubazione tracheale è ancora il rischio principale che si corre nell’uso della NIV nell’ARF; meritevole di attenzione è anche il problema relativo al rischio di utilizzare indiscriminatamente la NIV in casi che potrebbero beneficiare dell’ossigenoterapia convenzionale. Una questione ad oggi ancora irrisolta, soprattutto nel nostro paese, è quella relativa ai criteri di selezione ed alle scelte precoci in Emergenza-Urgenza per i pazienti che abbiano insormontabili limiti cronici sul piano anamnestico-terapeutico-prognostico da una parte (per cui è precluso ogni atto medico invasivo-rianimatorio che rappresenterebbe una forma di accanimento), e che siano contestualmente affetti da un evento acuto potenzialmente reversibile (quale un ACPO). Trials clinici randomizzati e controllati svolti nel ED sono necessari per definire in questo senso il sottogruppo di pazienti che più probabilmente potrebbero beneficiare dell’applicazione precoce della NIV per ACPO nel ED stesso. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 11 Diagnostic value of plasma MMP8 and MMP9 in aortic dissection F. Giachino*, M. Loiacono**, M. Manzo**, S. Battista*, E. Saglio*, C. Moiraghi*, E. Lupia*, G. Mengozzi**, F. Morello* * DEA, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia ** S.C. Chimica Clinica, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia Background Circulating biomarkers of aortic dissection (AD) would drastically improve the clinical approach to chest pain in the Emergency Room (ER). Matrix Metalloproteinases (MMP) are expressed in the aortic tissue and have been implied in the pathophysiology of aortic dilation and dissection. Preliminary studies have reported that plasma levels of MMP8 and MMP9 are increased in patients with AD. However, the utility of plasma MMP8 and MMP9 in the diagnostic approach to suspected AD is presently unknown. Objectives To evaluate the role of plasma MMP8 and MMP9 in the diagnostic approach to patients with suspected AD in the ER. Methods Plasma MMP8 and MMP9 were measured by ELISA (Amersham) on samples obtained from 59 consecutive patients evaluated in the ER of the San Giovanni Battista Hospital of Turin for suspected acute aortic syndrome. D-dimer levels were also routinely assessed. Acute AD (AAD) was present in 19/59 patients, chronic AD (CAD) was present in 8/59 patients and AD was ruled out in 32/59 patients. In patients without AD, the final clinical diagnosis was acute coronary syndrome (2/32), pneumonia (2/32), aortic aneurysm without signs of AD (12/32) or unexplained (16/32). Results Plasma MMP8 levels were 50.4±6.7 ng/ml in patients with AAD, 22.6±10.5 ng/ml in patients with CAD and 21.4±4.1 ng/ml in patients without AD (AAD vs no AD p<0.001, AAD vs CAD p<0.05). Plasma MMP9 levels were 225.8±28.7 ng/ml in patients with AAD, 141.8±76.5 in patients with CAD and 117.6±17.7 ng/ml in patients without AD (AAD vs no AD p<0.05). D-dimer levels were 15.6±3.4 µg/ml in patients with AAD, 4.7±2.2 µg/ml in patients with CAD and 1.9±0.4 µg/ml in patients without AD (AAD vs no AD p<0.001, AAD vs CAD p<0.05). Plasma MMP8 and MMP9 were significantly correlated (r=0.72, p<0.001). However, neither plasma MMP8 nor MMP9 correlated with D-dimer levels. After stratification of patients based on D-dimer levels (group 1: D-dimer <1 µg/ml; group 2: D-dimer 1-5 µg/ml; group 3: D-dimer >5 µg/ml), plasma MMP8 and MMP9 were significantly elevated in AD only for D-dimer 1-5 µg/ml, suggesting the utility of plasma MMP8 and MMP9 especially in patients with moderately elevated D-dimer levels. Conclusions Plasma MMP8 and MMP9 rise significantly in patients with AAD. A combination of D-dimer and MMP8/MMP9 may help in the differential diagnosis of chest pain in the ER. 12 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Appropriatezza nell’indicazione al dosaggio di troponina nel Dipartimento di Emergenza A. Bonora*, G. Taioli**, A. Maccagnani*, B. Pajusco*, S. Toscano**, G. Zerman*, D. Girelli*, C. Pistorelli* * Dipartimento di Emergenza, Azienda Ospedaliera Universitaria, Verona, Italia ** Dipartimento Medicina Interna-Scuola Medica Urgenza, Azienda Ospedaliera Universitaria, Verona, Italia Background Nei pazienti che afferiscono in un Dipartimento di Emergenza (DEA) per dolore toracico, la troponina cardiaca riveste una grande utilità nella diagnosi di conferma o esclusione di una sindrome coronarica acuta (SCA), specialmente quando l’ECG non risulta patologico. Nonostante la sua riconosciuta cardiospecificità, i livelli di troponina risultano però aumentati in molte condizioni cliniche non ischemiche, sia cardiache che extracardiache. Pertanto il largo ricorso al dosaggio della troponina in urgenza spesso porta ad indicazioni non appropriate. Metodi Abbiamo valutato retrospettivamente una serie di pazienti sottoposti nell’arco di tre mesi a prelievo per dosaggio della troponina, allo scopo di verificare le indicazioni e l’outcome. Lo studio è stato condotto utilizzando la troponina convenzionale, in quanto più significativa rispetto alla troponina ultrasensibile per la valutazione di falsi positivi. Il limite di positività era > 0.01 ng/ml. Risultati La popolazione dello studio è costituita da 1247 pazienti (622 maschi, 625 femmine; età media 65.3 anni) osservati dal gennaio al marzo 2010 nel DEA dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona. L’anamnesi era positiva per cardiopatia ischemica in 270 pazienti (21.6%) e per diabete in 157 (12.5%). Solo il 44% di questi pazienti sono stati osservati per dolore toracico, tipico o atipico, mentre nel restante 56% dei casi i sintomi di presentazione erano vari e spesso aspecifici. In 306 pazienti (24.5%) l’indicazione è stata posta sulla base di un equivalente ischemico (dispnea, sincope), in 48 (3.8%) per anamnesi di cardiopatia ischemica o diabete e in 45 (3.6%) per la presenza di alterazioni ECGrafiche. In almeno il 24% dei casi l’indicazione al dosaggio della troponina è rimasta però inspiegabile. I valori di troponina sono risultati elevati in 230 pazienti (18.4%), ma solo nel 20% di questi l’ECG presentava alterazioni di significato ischemico. La maggior parte di questi pazienti (25.2%) era collocata oltre il 75° percentile, con valori di troponina > 0.11 ng/ml. Nei pazienti con dolore toracico i valori medi di troponina apparivano più elevati rispetto a quelli senza dolore toracico (p < 0.02). Solo in 11 casi (0.9%) la troponina si è positivizzata al controllo successivo. La dispnea costituiva l’unico equivalente ischemico significativamente correlato ad un rialzo della troponina, che veniva riscontrata nel 37.5% dei pazienti pervenuti con tale sintomo. Oltre l’85% dei pazienti con troponina elevata sono stati ricoverati, ma solo nel 19% è stata posta una diagnosi finale di SCA (STEMI/NSTEMI o angina instabile). Invece una diagnosi di SCA è stata posta nel 31% dei pazienti osservati per dolore toracico. Conclusioni La troponina risulta perdere la sua specificità rispetto al sintomo dolore toracico e il suo significato clinico in caso di impiego troppo esteso ed inappropriato. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 13 Acute atrial fibrillation and hypertension: can troponin predict short- and longterm cardiovascular events? Y. Mariannini, A. Conti, G. Viviani, C. Poggioni, V. Boni, G. Cerini, E. De Villa, S. Bigiarini, M. Luzzi, F. Caldi Department of Critical Care Medicine and Surgery, Careggi University Hospital, Florence, Italy Background The aim of the study was to assess if elevated plasma levels of cTnI work as predictors of adverse cardiovascular events in patients presenting acute AF and hypertension. Methods In 2008-2011 years, we submitted 1808 consecutive patients presenting AF to clinical and lab tests evaluation and follow-up at 1 and 12 months. Finally we enrolled 948 patients with AF lasting < 48 hours, who successfully completed cTnI evaluation and follow-up. In our series up to 60% of enrolled patients had hypertension (n=561). Primary endpoint was the composite of cardiovascular events including death, acute coronary syndromes, revascularization. Secondary endpoints were cardiovascular death, acute coronary syndromes and revascularization, stroke, other deaths and readmission for AF. Results Patients with elevated cTnI levels (group A) as compared to patients without (group B) reached 1-month primary endpoint in 4 (5%) vs 1 (0.1%), respectively, p<0.0001, and 12-month primary endpoint in 9 (12%) vs 27 (3%), respectively, p=0.002. Secondary endpoints at short-term follow-up of group A vs group B as follows: 0 (0%) vs 0 (0%), p=NS; 4 (5%) vs 1 (0.1%), p<0.0001; 0 (0%) vs 2 (0.2%), p=1; 0 (0%) vs 2 (0.2%), p=1. Secondary endpoints at long-term follow-up: 3 (4%) vs 2 (0.2%), p=0.005; 7 (9%) vs 25 (3%), p=0.012; 4 (5%) vs 10 (1%), p=0.023; 7 (9%) vs 12 (1%), p=0.0004. Readmissions did not differ between groups, indeed, they account for 13% in both groups at short-term; and 31% vs 38%, respectively, at long-term. At univariate analysis age older than 60s (n=768, 81%) and the presence of global comorbidities (n=452, 48%) and cardiovascular comorbidities (n=215, 23%) were predictors of cardiovascular events. At multivariate analysis only age older than 80s eventually was predictor of cardiovascular events. Conclusions Patients presenting acute AF, elevated cTnI levels and hypertension showed short and long-term higher cardiovascular events as compared to patients without. Indeed, AF patients showed 5% cardiovascular events at short-term and 12% at 12 months. Readmissions did not differ between groups. The results of the present study could drive future decision making in the emergency setting. Performance of D-dimer testing for the diagnosis of aortic dissection in the Emergency Department F. Giachino, C. Moiraghi, F. Morello DEA, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia Background D-dimer has been proposed as a diagnostic marker for aortic dissection (AD). However, its role as a screening or as a “rule-out” marker in the diagnostic approach to chest pain in the Emergency Department (ED) remains controversial. In particular, data from the routine application of the assay in clinically relevant populations are needed to better define the actual performance and usefulness of the assay for emergency physicians. 14 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Objectives We retrospectively evaluated the diagnostic performance of D-dimer testing in patients presenting to the ED of the San Giovanni Battista Hospital of Turin, Italy, with a clinical suspicion of AD. Methods We included in the study all patients (n=272) subjected to angio-CT and D-dimer testing for a clinical suspicion of acute AD within the first 24 hours of symptom onset, from January 2009 to June 2011. Plasma samples were obtained during the evaluation in the ER. D-dimer levels were measured with the commercially available Roche Latex Test. Statistical analysis, including mean, standard error, sensitivity, specificity, predictive values, likelihood ratios and receiver-operating characteristic (ROC) curve analysis were performed with GraphPad Prism Software. Results AD was diagnosed in 63/272 patients (23%), while an alternative diagnosis was made in 209/272 patients (33%). Alternative diagnoses were acute coronary syndrome (n=11), pulmonary embolism (n=4), pneumonia (n=4), pericarditis (n=3), intramural aortic hematoma (n=3), aortic aneurysm without signs of dissection (n=36) or other (n=148). D-dimer levels were 9.83±1.52 in patients with AD and 2.02±0.26 µg/ml in patients without AD (p<0.0001). The AUC on ROC curve analysis for patients with AD versus patients without AD was 0.81 (95% CI, 0.75 to 0.87). Diagnostic performance of D-dimer was evaluated at the cutoff of 0.5 µg/ml and 0.8 µg/ml. At the 0.5 µg/ml cutoff level of D-dimer, sensitivity was 95.2% (95% CI, 86.7% to 99.0%), specificity was 34.0% (95% CI, 27.6% to 40.8%), positive predictive value was 0.30 and negative predictive value was 0.96. Positive and negative likelihood ratios were respectively 1.44 and 0.14. At the 0.8 µg/ml cutoff level of D-dimer, sensitivity was 92.1% (95% CI, 82.4% to 97.4%), specificity was 45.0% (95% CI, 38.1% to 52.0%), positive predictive value was 0.33 and negative predictive value was 0.94. Positive and negative likelihood ratios were respectively 1.67 and 0.18. Conclusions Retrospective data obtained from routine clinical practice of a large Italian University Hospital confirm that D-dimer has poor positive predictive value for the diagnosis of AD, due to the high level of false positives. Instead, D-dimer is useful to rule out AD in the ED thanks to its high sensitivity. D-dimer testing can therefore assist emergency physicians in the diagnostic approach to suspected AD. La copeptina come marker di esclusione precoce dell’IMA: lo studio pilota Arrow-C C. Runzo*, L. Arnaldi*, D. Cosseddu**, M. Migliardi**, A. Soragna*, G. Alberto* * Dea, AO Ospedale Mauriziano di Torino, Italia ** Laboratorio analisi, AO Ospedale Mauriziano di Torino, Italia La copeptina è un marker stabile ed affidabile di stress endogeno. In alcuni studi effettuati in ambiente accademico cardiologico la copeptina si è dimostrata efficace nell’esclusione precoce dell’infarto del miocardio, in special modo quando l’ingresso in DEA del paziente avviene entro le 3 ore dall’insorgenza. Scopo del nostro studio è definire l’efficacia della copeptina nell’escludere precocemente un infarto del miocardio subito dopo la determinazione della prima troponina, in una popolazione non selezionata che si presenta in Pronto Soccorso con sintomi e segni giudicati dal medico d’urgenza meritevoli di seguire il protocollo sulla gestione del dolore toracico in vigore nella nostra azienda, che ha a disposizione il dosaggio ad alta sensibilità della troponina I. Materiali e metodi Da Febbraio a Marzo 2011 abbiamo reclutato 235 pazienti consecutivi ricoverati in Pronto Soccorso meritevoli di seguire il protocollo del dolore toracico vigente. Per ogni paziente è stata raccolta l’anamnesi sui fattori di rischio cardiologici, calcolato il BMI ed eseguita la routine ematica insieme con la determinazione della troponina. Il Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 15 prelievo per il dosaggio della copeptina è stato eseguito al momento della visita ma il risultato è rimasto ignoto al medico di guardia. Il cut-off della copeptina è stato 14 pmol/l come raccomandato in precedenti lavori. Risultati 165 pazienti hanno avuto la troponina al di sotto del valore di cut-off (0,06 ng/ml), 160 dei quali non hanno avuto un infarto del miocardio come diagnosi finale. Nessun paziente con infarto del miocardio ha evidenziato valori di copeptina al di sopra del valore di cut-off indipendentemente dal tempo di latenza tra l’insorgenza del sintomo e l’ingresso in PS, il BMI, i valori di creatinina e i fattori di rischio cardiovascolari. Nel 70% dei pazienti che non avevano un infarto, la copeptina era al di sotto del cut-off. L’LR + per la copeptina come marker di necrosi miocardica è di 3,33 (95% CI: 2,61-5,08). Conclusioni La copeptina è uno strumento efficace e accurato per escludere l’infarto del miocardio poiché quasi 3 pazienti su 4 senza un infarto in atto avrebbero potuto essere dimessi dopo il primo prelievo, riducendo così il tempo di permanenza in PS, risparmiando denaro e tempo di lavoro degli operatori. Ulteriori studi multicentrici con un numero maggiore di pazienti sono comunque necessari. Ultrasonography improves the prognostic stratification and the survival of patients with suspected Acute Pulmonary Embolism: our experience F. Talarico, F. Tallerico, L. Orlando Settembrini, P. Masciari, C.M. Pullano UO Medicina d’Urgenza e Accettazione, AO Pugliese-Ciaccio, Catanzaro, Italia Background Pulmonary embolism (PE) is a serious disease with high mortality. Risk stratification of patients in acute phase may identify subjects who need more aggressive treatment. The aim of our study was to determine whether the echocardiogram, possibly associated with lower limb venous Echo-color Doppler, may improve the prognostic stratification of patients with suspected PE. Materials and methods The study was conducted from January 2007 to January 2012 in our Department. In 175 consecutive patients with PE, a clinical index was calculated and supplemented by ultrasound findings like right ventricular dilatation and hypokinesis, increase in the ratio right ventricle/left ventricle determined by the bulging of the interventricular septum toward the left ventricle, dilatation of the proximal pulmonary arteries, pulmonary hypertension quantified by the jet of tricuspid regurgitation (the rate generally falls between 3 and 3.5 m/sec), expansion and reduction of respiratory variations of the inferior vena cava, specific segmental wall motion abnormalities of the right ventricle (hypokinesia does not involve the apical segment of the right ventricle, McConnell’s sign), visualization of thromboemboli in the right cavities or on branches of the pulmonary artery. We adopted also: lower limb venous Echo-color Doppler when indicated; 12-lead ECG (21 criteria of right ventricular overload); chest X-ray; blood gases, D-dimer, troponin T and atrial natriuretic peptide. Predictive value of mortality and clinical deterioration of the examinated parameters was calculated by multivariate analysis. We evaluated sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, and 2 for differences between proportions. The diagnosis of PE was confirmed by CT pulmonary angiography. Considerations A normal echocardiogram does not exclude the diagnosis of PE, but a normal echocardiography in hemodynamically unstable patients preclude the possibility of a massive PE. Massive PE, therefore, is always associated with ultrasound abnormalities. The PE associated with echocardiographic abnormalities but not with hemodynamic compromising is defined sub. 16 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Results The index of severity of PE we adopted, including ultrasonographic findings, showed a sensitivity of 99%, specificity of 99%, positive predictive value of mortality rate of 99% and predictive value of clinical deterioration 96%. Patients with positive ultrasound showed a statistically greater number of PE. Conclusions Risk stratification of patients in acute phase allowed us to identify who needed more aggressive treatment and monitoring. Statistical analysis showed a high sensitivity and specificity of parameters we adopted, with improved prognostic stratification and statistically significant increase in survival of patients with suspected acute PE evaluated with echocardiogram and possibly also with vascular Doppler of the lower limbs in urgency, as well as with the other parameters considered. Copeptina e troponina ultrasensibile nella diagnosi differenziale del dolore toracico nei pazienti afferenti in Pronto Soccorso con dolore toracico a bassomoderato rischio cardiovascolare M. Bardini, A. Cipriano, A. Bertini, F. Leoli, F. Frassi, M. Santini Pronto Socorso e Medicina d’Urgenza, AOUP, Pisa, Italia Background Recenti dati pubblicati dal nostro gruppo avevano dimostrato che elevati valori di Copeptina (CP) unitamente a valori nella norma su prelievi seriali dei classici markers di miocardionecrosi indirizzavano verso un potenziale sviluppo di sindrome coronarica acuta o angina da sforzo in un gruppo di pazienti selezionati che si presentarono in Pronto Soccorso con dolore toracico tipico. Obiettivi L’avvento del dosaggio sierico delle troponine ultrasensibili (TpHS) anche nella nostra pratica laboratoristica ci ha portato alla necessità di valutare congruenza fra i valori di CP e TpHS e la diagnosi finale del paziente che si presentava al Pronto Soccorso con dolore toracico con stratificazione secondo il CPS (Chest Pain Score) di paziente a basso-moderato rischio di sindrome coronarica acuta (SCA). Metodi In 6 mesi sono stati arruolati 93 pazienti (età 65±16.8; M=40, F=30) presentati al DEA con dolore toracico insorto da meno di 6 ore, ECG non indicativo di ischemia acuta in atto e CPS compreso fra 1 e 4. Eseguiti dosaggi sierici di CP basali e markers di necrosi miocardica (TpHS, CK-MB) al tempo (T) 0, 3, 6 e 12 ore dal prelievo basale. I pazienti con valori normali di enzimi cardiaci venivano poi sottoposti a test ergometrico tipo treadmill. Sono stati esclusi dallo studio pazienti con età <18 o >85 aa, embolia polmonare, emorragia digestiva, IRC, scompenso cardiaco cronico, pregresso IMA o cardiopatia ischemica cronica e pazienti con sindromi polimetaboliche. Risultati Dei 93 pazienti arruolati nessuno presentava valori elevati di copeptina (9,1±7,8 mg/ml) e il dosaggio seriale degli enzimi di miocardionecrosi mostrava risultati sempre nella norma a T0, T3, T6 e T12 per TpHS (5,01±2,85 - 3,25±1,56 - 4,21±1,41 - 3.76±0,58 ng/ml), CK-MB (3,6±1,95 - 2,4±0,25 - 4,6±3,9 - 3,6±2,54 mg/dl). L’intero gruppo di pazienti è stato successivamente inviato ad eseguire test da sforzo (ECG da sforzo, tipo Treadmill) e su 93 pazienti solo 1 è risultato positivo al suddetto test. Conclusioni I dati ottenuti confermano che valori nella norma di CP unitamente a valori nella norma di TpHS su dosaggi seriali possono ragionevolmente escludere con una sensibilità del 98% un’origine cardiaca del dolore toracico e permetterrebbero un rapido rule-out da PS riducendo notevolmente i tempi di visita permettendo comunque una safe- dimission di tali pazienti. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 17 Ruolo infermieristico nella gestione dell’ipotermia terapeutica post arresto cardiaco. Dal territorio al reparto di degenza C.T. Tacconi*, A.M. Monesi*, S.M. Musolesi**, P.F. Ferrari* * Emergenza Urgenza, Ospedale Maggiore, Bologna, Italy ** Emergenza Territoriale, AUSL Bologna, Italy L’arresto cardiaco extra-ospedaliero è la terza causa di morte negli USA, per un totale di oltre 15 milioni di persone decedute per malattie cardiovascolari in tutto il mondo. Le nuove linee guida ERC 2010 danno maggior enfasi all’utilizzo dell’ipotermia terapeutica nei pazienti dopo arresto cardiocircolatorio che hanno avuto come ritmo di presentazione una FV e un ROSC entro 60 minuti con persistenza del coma. Questa tecnica consiste nell’abbassare la temperatura centrale del paziente a 32-34°C attraverso l’utilizzo di dispositivi sia interni che esterni. Si è infatti dimostrato che l’ipotermia favorisce il recupero del danno cerebrale post-arresto, diminuendo il metabolismo cerebrale e quindi limitando il consumo di ossigeno ma anche diminuendo il processo infiammatorio provocato dall’insulto ipossico e dalla successiva e improvvisa riperfusione cerebrale dovuta alla ripresa spontanea del circolo con le manovre rianimatorie. L’infermiere è un protagonista nell’inizio, nel mantenimento e nella conclusione della procedura, che data la sua invasività potrebbe provocare non poche complicanze che coinvolgono tutti i sistemi del nostro organismo. Il ruolo infermieristico è di notevole importanza nel controllo e nella gestione delle complicanze, nell’utilizzo di macchinari ad alta specificità ma anche nel sostegno dei familiari del paziente in terapia intensiva. Analisi dei dati di 161 pazienti ricoverati negli anni 2009-2011 presso la Rianimazione dell’Ospedale Maggiore di Bologna, colpiti da arresto cardio respiratorio (diagnosi di ingresso) e con ripresa del circolo spontaneo. Valutazione delle metodiche di raffreddamento, analisi di svantaggi e benefici nel raggiungere il target di temperatura. Valutazione dei monitoraggi durante l’ipotermia terapeutica e della diagnostica laboratoristica come predittore di outcome. La copeptina e il dolore toracico: un nuovo biomarker per l’esclusione precoce dell’Infarto Miocardico Acuto M. Mastropasqua*, I. Di Bernardo*, I. Tripicchio*, D. Alivernini*, R. Ruggia**, O. Porzio**, C. Cortese**, B. Susi* * Emergenza, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia ** Laboratorio Analisi Cliniche, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia Alla prima valutazione dei nostri risultati è emerso che ai pazienti, il cui valore della copeptina al tempo 0 si rilevava elevato (24/82), con valori iniziali di troponina negativi, è stata posta indicazione al ricovero per ulteriori approfondimenti clinico-strumentali, confermando poi la diagnosi di sospetto iniziale di SCA in 17 dei 24 pazienti. Invece, nei pazienti il cui valore iniziale di copeptina si presentava negativo (58/82), la successiva monitorizzazione clinico-laboratoristica, ha richiesto l’ospedalizzazione e confermato la diagnosi di SCA in soli 7 pazienti. Il dosaggio della copeptina nei pazienti con dolore toracico insorto da < 4 ore facilita la diagnosi precoce di ischemia cardiaca: valori di copeptina e troponina basali nella norma sembrano poter escludere un’origine cardiaca del sintomo, permettendo una precoce diagnosi differenziale e la possibile rapida dimissione. Inoltre, valori elevati di copeptina in soggetti con ECG “silente” e prima determinazione della troponina negativa identificano il paziente ad alto rischio di presentare una malattia cardiovascolare acuta orientando il medico del pronto soccorso verso una rapida ospedalizzazione e l’esecuzione di ulteriori test diagnostici. 18 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Significato eziologico e prognostico di alterata troponina I ultrasensibile in un caso clinico di dispnea F. Liguori, A.C. Petrilli, V. Valeriano, C. Cancrini, A. Simone, A. Revello, F.R. Pugliese Dea UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale S. Pertini, Roma, Italia Premessa L’alterazione della Troponina I è associata non solo a Sindrome Coronarica Acuta ma anche a diverse altre condizioni cardiache e non cardiache. Caso Clinico Uomo caucasico di 58 aa, con storia clinica di rettocolite ulcerosa, accede in PS per dispnea ingravescente da tre giorni associata a febbre, tosse e preceduta nei giorni precedenti da numerose scariche diarroiche. All’esame obiettivo il paziente vigile orientato presenta notevole riduzione del murmure vescicolare maggiore a destra. I parametri vitali sono i seguenti: PA 108/70 mmHg, FC 108 bpm, FC 28/m, TC 38°C. L’emogasanalisi rivela una marcata ipossiemia associata ad ipocapnia (ph 7.47, pO2 46.6, pCO2 29, SO2 83.8 HCO3 23.6). Gli esami ematochimici evidenziano lieve insufficienza renale (BUN 102 mg/dl, creatinina 2 mg/dl), PCR 38.6 mg/dl (vn <0.5), D-dimer 231 ng/ml (vn<200), Troponina I 0.121 ng/ml (vn<0.12). L’RX torace rivela un quadro di polmonite bilaterale. Viene pertanto intrapresa O2-terapia di supporto associata ad antibiotici e cortisonici per via sistemica ed inalatoria. In attesa di ricovero il paziente prosegue in OBI l’osservazione clinica ed è eseguito controllo seriato dell’ECG, che evidenzia l’insorgenza di una fibrillazione atriale, e della TNI-I che si mantiene stabilmente ai limiti superiori rispetto all’ingresso. A 14 ore dall’ingresso il paziente viene sottoposto ad un’ecocardiogramma che mostra un quadro di miocardite con FE 15% ed ipocinesia severa diffusa. Viene pertanto ricoverato in Cardiologia d’Urgenza con diagnosi di miocardite e polmonite bilaterale. Il paziente inizia ventilazione respiratoria non invasiva e trasferito il giorno successivo in UTIC. La miocardite viene confermata da RMN cardiaca mentre una coronarografia esclude la presenza di alterazioni coronariche. Dopo due mesi dall’ingresso in PS il paziente viene dimesso dalla cardiologia con FE del 40%. Non è stata identificata la natura della miocardite e della associata polmonite bilaterale. Discussione A fronte di una ben nota evidenza di una richiesta indiscriminata della TNI in PS e dell’utilizzo della sua “curva enzimatica” riteniamo che nell’inquadramento di una dispnea, in particolar modo in un soggetto giovane ed in assenza di una storia clinica cardiologica e polmonare come nel caso del nostro paziente, il dosaggio della TNI possa avere un suo ruolo. L’alterazione della TNI infatti è associata anche a patologie cardiache non ischemiche (miocardite, pericardite) e patologie non cardiache (embolia polmonare, polmonite, insufficienza renale, sepsi). In questi casi il riscontro di un’alterazione seppur minima della TNI ha un significato prognostico negativo. Valutazione ecografica mirata nel paziente critico: una pratica ormai imprescindibile M. Autilio, E. Pennacchio, G. Gaudino, F. Lisanti, L.Genzano, M. Martorano, M. Carbone, G. Staffa, M. Ricapito, G. D’Addeo DEA, Pronto Soccorso, Potenza, Italia Introduzione L’ecografia si avvia ormai a divenire un’estensione dell’esame obiettivo, consentendo una valutazione anatomofisiologica in tempo reale di diversi apparati. L’esame è particolarmente utile se eseguito in modo orientato alla presentazione clinica; per questo motivo può dare i migliori risultati se è praticato direttamente dal medico che ha in carico il paziente. Riportiamo un caso clinico che ribadisce l’utilità dell’esecuzione di un esame ecografico al letto del paziente da parte del medico di pronto soccorso. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 19 Caso clinico S. G., sesso M, 40 anni. Ipercolesterolemia, familiarità per infarto miocardico, fumo di sigaretta. In pieno benessere ha presentato dolore toracico anteriore, dell’arto superiore sinistro e del giugulo, durato circa 10 minuti. Successivamente al dolore si è accasciato a terra. Alla valutazione di triage, i parametri vitali erano i seguenti: PA 80/40 mm Hg, FC 68/min, SpO2 96%. Viene attribuito un codice rosso. Il paziente vigile, collaborante, non ricorda bene l’accaduto. L’esame obiettivo è nella norma. All’ecografia eseguita in urgenza dal medico di Pronto Soccorso il ventricolo sinistro appare normocontrattile; non è evidente una dilatazione del ventricolo destro; non è presente versamento pleuropericardico; si rileva un flap intimale a carico dell’aorta addominale. Il paziente viene sottoposto ad esame TC del torace e dell’addome con mezzo di contrasto, che dimostra: “Dissecazione aortica (tipo I sec, De Bakey) a partenza dall’aorta ascendente (che presenta un diametro trasverso di circa 5 cm) propagantesi in senso distale con interessamento del tronco brachio-cefalico, della carotide comune, della succlavia di sinistra e dell’aorta addominale sino alla biforcazione. Monorene congenito destro normoperfuso”. Ricoverato in Terapia Intensiva Cardiochirurgica, il paziente verrà trattato chirurgicamente con successo, e dimesso in buone condizioni dopo la riabilitazione cardiologica. Conclusioni Il caso riportato sottolinea l’importanza di eseguire un esame ecografico mirato alla presentazione clinica nel paziente di Pronto Soccorso. L’ecografia dell’aorta addominale, in particolare, può essere eseguita rapidamente dopo un training di breve durata. La misurazione precede il miglioramento: implementazione e reporting di selezionati indici di performance nel Dipartimento di Emergenza E. Pennacchio, G. Gaudino, F. Lisanti, L. Genzano, M. Martorano, M. Carbone, G. Staffa, M. Ricapito, G. D’addeo, M. Autilio Dipartimento di Emergenza, Pronto Soccorso, Potenza, Italia Introduzione I tempi di attesa della visita medica e di permanenza in Pronto Soccorso (PS) sono considerati indici di performance del Servizio, la cui misurazione e reporting vengono sempre più richiesti dalle agenzie governative allo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti che si rivolgono al PS. Gli intervalli di tempo ritenuti più significativi sono i tempi di attesa della visita medica (differenziati in rapporto alla gravità del codice), i tempi di trattamento e di permanenza in PS per i pazienti dimessi e quelli ricoverati, il tempo di attesa del posto letto in reparto dal momento della decisione di ricovero alla effettiva partenza dal PS (boarding time). Il boarding time è ritenuto quello che maggiormente incide sul sovraffollamento del PS. Metodi Nel periodo dal 1° Gennaio al 30 Giugno 2012 abbiamo implementato un sistema di misurazione di questi intervalli di tempo con l’ausilio del programma amministrativo informatico del nostro istituto appositamente modificato. L’identificazione del momento di disposizione del ricovero era ottenuta attraverso la suddivisione per gruppi dei pazienti presenti nei locali di PS e il trasferimento del record del paziente da ricoverare dal gruppo di “valutazione e trattamento” al gruppo “boarding”. Risultati Il numero di visite in PS nei sei mesi considerati fu 38.249 e la percentuale di ricovero 20,1%. Tutti gli intervalli di tempo furono calcolati come mediana (intervallo interquartile 25-75%). Il tempo di attesa della visita medica per tutti i pazienti fu di 39 minuti (10-101); il tempo di trattamento dei pazienti dimessi 3,7 ore (1,3-5 ore); il tempo di trattamento dei pazienti ricoverati 2,2 ore (0,5-5,6 ore). La Length of Stay (LOS) di tutti i pazienti fu 4 ore (2-7 ore); la LOS dei pazienti dimessi 4 ore (2-6 ore); la LOS dei pazienti ricoverati 9 ore (4-19 ore). Il boarding time fu 6,6 ore (2,4-15,3 ore). La percentuale di pazienti che si allontanarono prima della visita fu 3,5%. 20 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Conclusioni Questi risultati dovranno essere considerati la base di riferimento con cui confrontare gli effetti di futuri interventi di miglioramento di efficienza e qualità messi in campo dal nostro Dipartimento di Emergenza e potranno essere utilizzati per un confronto con Dipartimenti di Emergenza di analogo census e case mix. Performance of the Chest Pain Evaluation Unit (CPEU) at Venice Hospital “SS. Giovanni e Paolo”. Preliminary analysis of data M. Gallitelli, E. Pontoglio, F. Menon, G. Vieceli, C. Zambon, M. Alzetta Department of Emergency Medicine, Hospital “SS Giovanni e Paolo”, Venice, Italy Background Chest Pain Evaluation Units (CPEUs) are becoming popular for the triage of low-to-intermediate-risk chest pains for the early detection of Acute Coronary Syndromes (ACSs). Aims To determine the prevalence and clinical characteristics of patients admitted to our CPEU, and to assess the quality of care with regard to identification and exclusion of an acute coronary syndromes (ACS). Methods This prospective study included 125 consecutive patients with non-traumatic chest pain admitted during a 8 months period (from November 2011 to July 2012) to our CPEU (a 6 beds facility included in our observation unit, equipped with 4 telemetry ECGs with ST-monitoring and staffed by emergency physicians). Patients were managed according to their probability of presenting with an ACS. Clinical characteristics, diagnostic tests, final diagnosis, destination and length of stay were recorded. We also assessed the 30-day outcome of patients in whom an ACS was excluded. Results Of the 125 patients, 9 (7.2%) had an ACS; all of them were without ST-segment elevation ACS. Non-ischaemic cardiac aetiologies and non-cardiac aetiologies were found in 2 (1.6%) and 8 (6.4%) patients, respectively. A final diagnosis of chest pain of undetermined origin was made in 82.8% of patients; among these, 4 returned to the ED for a new assessment of further episodes of chest pain in the next month after presentation but nobody had an ACS. Conclusions Our preliminary results suggest that our CPEU can exclude an ACS safely. Also, the perception of safety in both patients and physicians is increased. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 21 EMERGENZE-URGENZE INFETTIVOLOGICHE Efficacia del PIRO Score nella stratificazione prognostica dei pazienti settici nel Dipartimento di Emergenza S. Bianchi, F. Innocenti, E. Guerrini, A. Becucci, M. Baioni, E. De Villa, F. Caldi, R. Pini Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Osservazione Breve Intensiva, Firenze, Italia Introduzione Il modello Predisposition, Insult/Infection, Response, and Organ dysfunction (PIRO) in origine fu ideato con lo scopo di classificare le sindromi settiche. Successivamente è stato derivato uno score basato su questo modello che potesse predire la mortalità dei pazienti settici ricoverati in Unità di Terapia Intensiva (UTI). Scopo del presente studio è verificare l’efficacia del PIRO score nella stratificazione prognostica dei pazienti afferenti al Dipartimento d’Emergenza (DEA) affetti da sepsi, sepsi grave o shock settico di gravità intermedia. Metodi Per ogni paziente trasferito dal DEA dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi all’Osservazione Breve Intensiva (OBI), un reparto con livello di assistenza di tipo sub-intensivo, da Giugno 2008 a Dicembre 2011 con diagnosi di sepsi, sepsi grave o shock settico sono stati calcolati i valori di PIRO all’ingresso in DEA, a 24 e a 48 ore. Tali valori sono stati correlati con i principali indicatori di outcome (mortalità a 28 giorni, necessità di ricovero in UTI, disabilità nelle ADL a 6 mesi). I valori del PIRO score sono stati quindi categorizzati secondo il modello originale di Howell et al. (classe 0 se PIRO <5, 1 se 5-9, 2 se 10-14, 3 se 15-19, 4 se >19). Figura 1. Il PIRO Score (Howell et al. 2011) Risultati La popolazione in studio era costituita da 342 pazienti (173 maschi e 169 femmine), con età media di 74±15 anni, di cui l’11% proveniente da altri istituti di cura; nel 93% dei casi era presente una comorbilità, in particolare patologie terminali in 65, immunodeficit in 119, neoplasia ematologica in 23, neoplasia solida in 56, BPCO in 74, cardiopatia ischemica in 73, diabete in 75, insufficienza renale cronica in 76. La mortalità osservata a 28 22 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre giorni è risultata del 27% (n=92); 26 hanno avuto necessità di ricovero in UTI. Sono stati ammessi 69 pazienti (20%) con diagnosi di sepsi (65 polmonari, 4 urinarie), 146 (43%) di sepsi grave e 127 (37%) di shock settico, di cui 93 a partenza polmonare, 26 urinaria, 17 addominale, 13 cutanea, 4 cardiaca e 1 cerebrale; in 116 (34%) la fonte di infezione è rimasta ignota. Il PIRO score correlava con la mortalità a 28 giorni sia calcolato all’ingresso in DEA (12.5±3.9 nei vivi vs 15.4±3.1 nei deceduti a 28 giorni, p=0.001), sia a 24 ore (11.0±3.5 nei vivi vs 14.2±3.2 nei deceduti a 28 giorni, p=0.001) e a 48 ore (11.0±3.3 nei vivi vs 17.5±0.7 nei deceduti a 28 giorni, p=0.007). Non vi era alcuna correlazione con la necessità di ricovero in UTI né con la presenza di disabilità residua. Categorizzati i valori del PIRO score secondo Howell et al., nelle classi corrispondenti ad uno score più elevato l’uso di terapie vasoattive era tendenzialmente maggiore (rispettivamente 0%, 23%, 30%, 50% e 80%, p=0.011, considerato significativo p<0.01 dopo correzione di Bonferroni) e la mortalità a 28 giorni era significativamente maggiore se calcolato a 24 ore (rispettivamente 0%, 20%, 31% e 64%, p=0.004) e tendenzialmente maggiore se calcolato a 48 ore dall’ingresso (rispettivamente 0%, 13%, 36%, e 88%, p=0.011). Le sepsi polmonari erano associate a valori di “R” significativamente maggiori sia se calcolati dopo 24 (2.2±1.5 vs 0.9±1.4, p=0.006) sia dopo 48 ore dall’ingresso (2.1±1.7 vs 0.8±1.4, p=0.015). Conclusioni Il PIRO score si è dimostrato uno strumento affidabile per la stratificazione prognostica di una popolazione di pazienti afferenti al DEA con sepsi, sepsi grave o shock settico, ammessi in ambiente sub-intensivo; sembra invece meno utile nella differenziazione delle sindromi settiche. A review of blood culture isolates and their antimicrobial susceptibility among severe sepsis/septic shock in an Emergency Department in Milan D. Pavanello*, S. Ciccone*, V. Savojardo*, S. Serafini*, A. Grancini**, R. Colombo**, M. Russo Lattuada***, A.M. Brambilla*** * Emercency Medicine, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia ** Central Laboratory, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia *** Intensive Care, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia Background Severe sepsis/septic shock (SS) are a major concern in Emergency Departments (ED). Their prompt detection and management are crucial for a good outcome. Effective empiric antimicrobial therapy, administered early, increases survival. The detection of the causative microbiological agent is important to implement the accuracy of the antibiotic regimen. Guidelines reccomend blood cultures (BC) to be collected within the first hour following the medical contact; nevertheless, current literature suggests that only 14-21% of BC performed in the ED turn positive. Aim of the study was to identify common microrganisms isolated from BC of patients diagnosed with a SS in our ED and to check their antimicrobial susceptibility. Methods The retrospecitve study included all consecutive patients diagnosed with a SS in the ED of Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli Regina Elena of Milan over 16 months (from January 2011 to April 2012). We considered all BC performed within the first 48 hours from first medical contact. Criteria from CDC guidelines were used to assess whether a culture was a “true positive” or a contaminant. A MDR organism was defined as a microrganism resistant to more than three antimicrobical classes. Infections were distinguished between Healthcare Acquired Infections (HAI), according to CDC definitions, and Community Acquired Infection (CAI). Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 23 Results 181 subjects attended to ED were diagnosed with a SS over the 16 months. Blood cultures were collected from 122 of them (67%), 50 of which (41%) were positive. Among the positive cultures, 45 (37% of total BC) were defined as true positive and 5 (4%) as contaminated. Among the microrganisms isolated: 38 (84%) were no-MDR (12 E. coli; 6 K. pneumoniae; 5 MSSA; 4 S. pneumoniae; 3 P. aeruginosa (7%); 2 E. faecalis (4%); 5 other Gram negative agents (11%), 2 other Gram positive agents (4%) e one Candida glabrata. 7 (16%) were MDR (3 E. coli ESBL+, 2 MRSA, 2 K. pneumoniae). Table 1 shows the epidemiological and clinical features of the patients. Conclusions In our study only 67% of patients performed BC in the ED, not fulfilling adherence to guidelines. However, 41% of BD were true positive, excelling current datas. Only 16% of isolated microrganism were MDR agents and they account for 33% of HAI, while 67% of HAI were substained by no-MDR agents. Further prospective studies are needed to better evaluate risk factors for specific causative microbiological agents of SS. Goal-directed empiric antibiotic treatment may help saving a great number of antimicrobial classes. MDR (7 pts) no MDR (38 pts) CAI [27] 1 (3%) 26 (97%) HAI [18] 6 (33%) 12 (67%) Age (median) 67 (25-87) 71 (35-89) Comorbidities Permanent bladder catheter [6] 2 (33%) 6 (67%) Central vein line [3] 0 3 COPD [1] 0 1 Diabetes mellitus [7] 0 7 Cardiovascular diseases [29] 6 (21%) 23 (79%) Chronic renal failure [5] 3 (60%) 2 (40%) Immunosoppression [24] 2 (8%) 22 (92%) Site of primitive infection Pneumonia [14] 2 (14%) 12 (86%) Urinary tract [13] 3 (23%) 10 (77%) Abdomen [8] 1 (13%) 7 (87%) Central nervous system [1] 0 1 Skin and soft tissues [4] 0 4 Unknown [5] 1 (20%) 4 (80%) 24 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Valore diagnostico e prognostico di nuovi biomarcatori nella gestione della sepsi nel Dipartimento di Emergenza: il ruolo della Presepsina M. Ulla*, E. Pizzolato*, M. Manzo*/**, E. Ruvolo**, F. Morello*, E. Lupia*, C. Moiraghi*, S. Battista*, G. Mengozzi** * SC Medicina d’Urgenza, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia ** SC Biochimica Clinica, AOU San Giovanni Battista, Torino, Italia Premesse e obiettivi La sepsi, la sepsi severa e lo shock settico sono tra le patologie più comunemente trattate nei Dipartimenti d’Emergenza e nelle Terapie Intensive, la diagnosi precoce è uno degli obiettivi da perseguire per migliorarne la sopravvivenza. Negli ultimi anni la Procalcitonina (PCT) è stata utilizzata come biomarcatore nei pazienti settici, ma benché correli molto strettamente con la presenza di infezioni, la sua specificità è limitata in quanto i livelli possono aumentare transitoriamente anche in pazienti affetti da SIRS (es. pazienti traumatizzati gravi e ustionati); inoltre mancano ad oggi affidabili marcatori prognostici e gli score clinici correnti hanno un valore limitato. Il CD14 è una glicoproteina espressa sulla superficie di membrana dei monociti e macrofagi con ruolo di recettore per i complessi di lipopolisaccaridi (LPS) e per le proteine di legame per l’LPS (LPB). Tale molecola attiverebbe la cascata proinfiammatoria in seguito a contatto con agenti infettivi. Simultaneamente, durante i processi infettivi per mezzo delle proteasi plasmatiche origina la frazione solubile di CD14 (sCD14) e un suo sottotipo: il sCD14 (sCD14-ST) o Presepsina. Secondo alcuni studi preliminari, i livelli di Presepsina sarebbero significativamente maggiori in pazienti settici piuttosto che in pazienti con SIRS o nella popolazione sana. In questo studio sono state valutate l’efficacia diagnostica e il ruolo prognostico della Presepsina in una popolazione afferente presso il nostro Dipartimento di Emergenza, con quadro clinico suggestivo di SIRS, associato o meno a un sospetto di sepsi, sepsi grave o shock settico. Pazienti, materiali e metodi Sono stati inclusi nello studio 130 pazienti afferiti presso il Dipartimento di Emergenza del nostro Ospedale con sospetta sepsi, sepsi grave o shock settico; altri 52 pazienti che all’arrivo in Pronto Soccorso soddisfacevano almeno due dei criteri diagnostici per SIRS sono stati reclutati come controlli. Al momento della prima valutazione medica in PS sono stati raccolti i campioni ematici (per alcuni pazienti è stato eseguito un successivo campionamento dopo 24 e 72 ore per monitorare l’andamento nel tempo); i campioni sono stati successivamente analizzati presso il Laboratorio Analisi del nostro Ospedale, tramite l’utilizzo dello strumento PathFast® per Presepsina sCD14-ST e di altri kit commerciali per l’analisi di altri marcatori (Procalcitonina, acido lattico, ematochimici di routine). La diagnosi definitiva e la sopravvivenza (ottenute dall’analisi della cartella clinica informatizzata) sono quindi state messe in correlazione con i risultati di laboratorio. Risultati Sono state osservate elevate concentrazioni di Presepsina al momento dell’arrivo in PS nella popolazione di pazienti settici (media, 95%CI: 2273 pg/ml, 1540-3005) rispetto ai controlli (1480 pg/ml, 696-2264); tali valori dimostrano inoltre di correlare con la gravità del quadro clinico di sepsi o sepsi grave/shock settico. Analogo andamento è stato osservato per i valori medi di PCT (13.98 ng/ml, 95%CI 8.1-19.9 nella popolazione di pazienti settici; 0,85 ng/ml, 95%CI 0.26-1.46 nei controlli). Altri parametri clinici e laboratoristici registrati all’ingresso sono riportati in Tabella 1. I dati preliminari sulle misurazioni seriate del biomarcatore suggeriscono che la Presepsina è più elevata nei pazienti settici al baseline (T0) e al T2 (dopo 72 ore). Non sono state rilevate significative correlazioni tra il sito di infezione primario (polmoni, apparato genitorinario o altri siti) e i valori di Presepsina o PCT nella popolazione di pazienti settici; i valori medi dei biomarcatori sono invece risultati significativamente maggiori in pazienti settici con associata immunodepressione per varie cause (Presepsina 3990 pg/ml, 95%CI 1660-6325; PCT 19,80 ng/ml). I pazienti deceduti per ogni causa (a 30 giorni dall’arruolamento) presentavano infine valori significativamente maggiori di Presepsina all’ingresso (3100 pg/ml) rispetto ai pazienti sopravvissuti oltre queste limite (2010 pg/ml); non significative invece le differenze di procalcitoninemia in queste due popolazioni. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 25 Conclusioni sCD14-ST (Presepsina) è un nuovo promettente biomarcatore con possibili applicazioni per la diagnosi di stati settici. Nella nostra esperienza si è osservata una non inferiorità rispetto alla PCT per quanto riguarda la diagnosi precoce e la correlazione con la gravità di malattia, nella valutazione in Pronto Soccorso di una popolazione complessa di pazienti affetti da SIRS di varia natura (pancreatite acuta, infarto del miocardio, embolia polmonare, dissecazione aortica), sepsi, sepsi grave e shock settico. Il ruolo della Presepsina nel monitoraggio della patologia è tutt’ora in fase di studio e i risultati preliminari inerenti il ruolo prognostico a breve termine (30 giorni) di tale marcatore sembrano indicarne una superiorità rispetto alla PCT. Sono necessari ulteriori studi sull’utilizzo combinato di Presepsina e altri biomarcatori (es. PCT) per verificare il possibile incremento di sensibilità e di specificità nella diagnosi precoce della sepsi e dei quadri ad essa correlati. Controlli Sepsi Sepsi Severa/ Shock settico Media 95% CI Media 95% CI Media 95% CI Presepsina pg/ml 1480 696-2264 2099 1072-3125 2513 1429-3593 PCT ng/ml 0,84 0,26-1,46 8,22 2,57-13,87 21,86 10,45-33,27 WBC/µL 10700 9300-11500 13380 10950-15810 22680 9340-36020 Acido lattico mmol/L 1,92 1,03-2,8 2,03 1,1-2,9 3,82 2,85-4,79 APACHE II 7 5,2-9,7 12 10,5-13,5 15 13-17 SOFA 3,39 2,5-4,2 3,48 2,9-4 5,2 4,2-6,2 Tabella 1: Biomarcatori e score clinici al momento dell’arruolamento (visita di Pronto Soccorso). Bibliografia Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-55. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990s. Systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1994; 271: 226-33. Martin MA, Pfaller MA, Wenzel RP. Coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Mortality and hospital stay. Ann Intern Med 1989; 110: 9-16. Yaegashi Y et al. Evaluation of newly identified soluble CD14 subtype as a marker for sepsis. J Infect Chemother 2005; 11: 234-238. Shozushima T et al. Usefulness of Presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother 2011 May 12. Shirakawa K et al. Presepsin (sCD14-ST): development and evaluation of one-step ELISA with a new standard that similar to the form of presepsin in septic patients. Clin Chem Lab Med 2011; 49 (5). Spanuth E et al. Diagnostic and prognostic value of Presepsin (soluble CD14 subtype) in Emergency patients with early sepsis using the new assay PATHFAST Presepsin. Poster communication, EuroMedLab 2011. Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med 1998; 339: 746-54. Zakynthinos SG et al. Sepsis severity is the major determinant of circulating thrombopoietin levels in septic patients. Crit Care Med 2004;32(4):1004-10. Lupia E et al. Elevated thrombopoietin in plasma of burned patients without and with sepsis enhances platelet activation. J Thromb Haemost. 2009: 1000-8. 26 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Uzzan B et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2006; 34: 1996-2003. Tang BM et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 210-217. Dellinger RP et al. International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sever sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan; 36 (1): 296-327. Knaus WA et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 10: 818-829. Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996; 22 (7): 707-710. Disfunzione miocardica acuta in corso di sepsi E. Guerrini*, F. Innocenti*, S. Bianchi*, A. Becucci*, E. De Villa**, M. Baioni**, F. Caldi**, R. Pini** * Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Osservazione Breve Intensiva, Firenze, Italia ** Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Osservazione, Firenze, Italia Premessa La mortalità per sepsi è correlata ad una disfunzione multi-organo ed il coinvolgimento cardiaco è stato più volte documentato. In questo studio è stata valutata la prevalenza di disfunzione miocardica acuta (DMA) ed è stata testata la capacità diagnostica dei biomarkers noti nell’identificare il coinvolgimento cardiaco in corso di sepsi. Metodi È stata condotta un’analisi retrospettiva su pazienti con sepsi grave e shock settico concordemente con le definizioni SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2003 ricoverati in HDU del Pronto Soccorso (PS) dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi da Giugno 2008 a Febbraio 2012. I pazienti con cardiopatia nota sono stati esclusi dall’analisi ed è stato valutato l’outcome ad un mese. L’ecocardiogramma è stato eseguito entro due giorni dal ricovero in HDU. La disfunzione del ventricolo sinistro (VS) è stata definita come una FE<55% e la disfunzione del ventricolo destro (VD) come un VD TAPSE<18 mm. I pazienti sono stati divisi in base alla presenza (D+) o assenza (D-) di DMA. Risultati Lo studio ha incluso 105 pazienti con età media di 73±15 anni; 46 hanno sviluppato un shock settico. Il punteggio medio SOFA all’ammissione in PS era 5.4±2.7, a 24 ore 5.5±2.9. Entro 28 giorni 33 pazienti sono deceduti, 9 nelle prime 48 ore. L’età media (81±9 vs 71±15 anni, p<0.0001) e il danno d’organo erano maggiori nei deceduti (T0-SOFA 6.6±2.9 vs 5.0±2.6 p=0.027; T1-SOFA 7.4±3.2 vs 5.6±2.7 p=0.005). Una DMA è stata riscontrata in 42 pazienti ed ha coinvolto il VS in 34, il VD in 1 ed entrambi in 7. La prevalenza di DMA è risultata simile sia in presenza che in assenza di shock settico (35% vs 44% p=NS). I diametri tele-diastolici del VS sono risultati analoghi nei 2 gruppi (46±5 mm in D+ e 46±6 mm in D- p=NS). La FE media nei pazienti con DMA era 43±8%, range 28-53%. I pazienti in D+ erano più anziani (77±10 vs 71±17 anni, p=0.038), ma non presentavano maggiori comorbilità (Indice Charlson 4.5±3.4 in D+ vs 3.3±3.3 in D-, p=NS). Nei due gruppi gli indici di gravità considerati erano simili (SOFA score 5.7±2.4 in D+ vs 5.4±3.1 in D-; APACHE II 20±5 in D+ vs 19±6 in D-, p=NS). I livelli di lattati all’ingresso in PS (2.9±3.4 in D- vs 3.6±3.2 in D+), a 24 e 48 ore (1.5±1.4 in D- vs 2.1±2.1 in D+; 1.3±1.2 in D- vs 1.5±1.7 in D+, p=NS) non hanno mostrato differenze rilevanti. La funzione emodinamica, valutata considerando frequenza cardiaca e pressione sistolica, era analoga nei due gruppi così come Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 27 il ricorso all’uso di noradrenalina (39% in D- vs 45% in D+ p=NS). La DMA non ha determinato un aumento della mortalità a 28 giorni (45% in D- vs 34% in D+ p=NS). Sono stati effettuati dosaggi seriati di TroponinaI e NTproBNP all’ingresso in PS, a 24 e a 48 ore. L’andamento nel tempo dei valori di TroponinaI (p=0.015) e di NTproBNP (p=0.023) è risultato correlato con DMA. Il valore massimo di NTpro-BNP era più alto in D+ (10025±15889 in D- vs 34602±39650 in D+ pg/ml) ed è emersa correlazione inversa significativa tra quest’ultimo e FE (r=-704, p=0.011) e tra FE e NTpro-BNP dopo 24 ore (r=-0.664, p=0.009). Nell’analisi ROC NTpro-BNP a 24 ore (AUC 0.725, p=0.013) e il valore massimo di NTpro-BNP nelle prime 48 ore (AUC 0.828, p=0.001) hanno mostrato un buon valore diagnostico. Conclusioni In questa casistica è emersa una prevalenza rilevante di DMA, con frequente coinvolgimento del VS. NTpro-BNP è il biomarker che ha dimostrato la miglior capacità diagnostica e potrebbe essere usato nell’identificazione di quei pazienti che necessitano una valutazione ecocardiografica per la diagnosi precoce di DMA. Ultrasonography improves the prognosis of patients with sepsis in the Emergency Department: our experience 1) F. Talarico, 2) L. Orlando Settembrini, 3) O. Gigliotti, 4) M. Lucia, 5) C.M. Pullano 1, 2 e 4) U.O. Medicina d’Urgenza, A.O. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro, Italy 2 e 5) U.O. Medicina d’Urgenza e Accettazione, A.O. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro, Italy Background Ultrasound, in many clinical conditions, has become popular as accurate and rapid diagnostic method, well accepted by patients, no iatrogenic risks, easily repeatable. The strength of ultrasound is the rapid executability also at the bedside, with the availability of transportable equipment, suited to the logistical problems of critically ill patients. Purpose of our study was the evaluation of a more rapid recognition of the causes of sepsis with the help of ultrasound (US), whereas the early detection of this disease can improve prognosis. Methods The study was conducted from January to December 2011. We diagnosed and treated 42 cases of sepsis patients, confirmed by clinical laboratory instrumental data, including US. The patients were immediately investigated in search of a focus of infection by US evaluation (including echocardiography). We then performed a comparative assessment of mortality with the cases of sepsis diagnosed and treated from January to December 2011 without the immediate help of US. Results Ultrasound allowed us the immediate individuation of the outbreak of infection in 80% of patients with systemic septic response (Figure 1). Furthermore, echocardiography played a key role in 7 cases to demonstrate the typical irregularities and vegetations of endocarditis (Figure 2). US also allowed percutaneous and surgical treatment of the infectious outbreak in 16 septic patients (Figure 1-2). In 33 cases we could also obtain the central venous pressure by considering the measurement of the diameter of the inferior vena cava with US. The protocol for diagnosis and therapy that we achieved allowed us to significantly increase the number of cases treated early, with statistically significant effects on survival of patients. Discussion Ultrasonography of the inferior vena cava provides useful informations regarding the blood volume and this informations are extremely useful in many clinical situations, and especially in the management of severe sepsis. The 28 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre evaluation of the diameter of the inferior vena cava (IVC), detected in proximity of the outlet in the right atrium and its variation with breathing, provide a reliable estimate of the right atrial pressure (RAP) and therefore of the central venous pressure (Table 1; Figure 3-4). Conclusions The evaluation of the inferior vena cava allowed us a rapid and non-invasive monitoring of the patient’s blood volume. Early US enables the preparation of a diagnostic-therapeutic protocol for early identification and proper treatment of patients, improving clinical risk management. Anteroposterior Measure Reduction in inspiratory Central venous pressure < 1.5 cm Collapse 0-5 mmHg 1.5 – 2.0 cm > 50% 5-10 mmHg 1.5 – 2.0 cm 33 – 50% 10-15 mmHg 2.0 – 2.5 cm 0 – 33% 15-20 mmHg > 2.5 cm absent > 20 mmHg Table 1. Relationships between the diameter of the IVC, the percentage change in inspiratory and the estimate of central venous pressure. Figura 1 Figura 2 Figure 3-4 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 29 Approccio al paziente settico in Dipartimento di Emergenza a Pordenone F. Moscariello, E. Pontoni, C. Costacurta, V. Pastega, S. Cogo, E. Fantin, A. Claut Dipartimento di Emergenza, AOSMA, Pordenone, Italia Introduzione In Dipartimento d’Emergenza (DE) è fondamentale il rapido riconoscimento della sepsi severa e dello shock settico, per l’applicazione del ”sepsis bundle” entro 3-6 h, correlato in maniera significativa all’abbattimento del tasso di mortalità: espansione volemica (20 Ml/kg o colloidi equivalenti); determinazione dei lattati all’ingresso e clearance degli stessi; colture (emo-urocoltura); somministrazione di antibiotici a largo spettro. Nella nostra pratica clinica, il paziente settico o potenzialmente tale proveniente dal DE viene ricoverato in ambito intensivo/semintensivo (TI/MdU), reparti che costituiscono un network integrato nella gestione della sepsi; analogamente, vengono indirizzati in tale strutture i pazienti settici potenzialmente evolutivi già accolti in altre unità operative. Materiali e metodi Pazienti con sepsi/sepsi severa/shock settico accolti in DE/MdU a Pordenone nell’intervallo temporale 1/1/2011- 31/12/2011: valutazione dell’applicazione del sepsis bundle. Risultati Nel periodo 1/1/2011-31/12/2011 sono stati ricoverati 79 pazienti settici (79/682 ricoveri totali, 11.5%); 47 maschi e 32 femmine, di età media 64+16 aa. 56 pazienti (71%) provenivano dal nostro PS, 2 (2.5%) da PS di rete, 21 (26.5%) erano trasferimenti da altri reparti (10 dalla Terapia Intensiva). 72/79 (92%) sono stati sottoposti ad espansione volemica, monitorata ecograficamente mediante valutazione del diametro cavale nel 71% casi. La determinazione dei lattati e della loro clearance è stata eseguita nel 92.5% dei casi, mentre la Svo2 è stata monitorata solo in 18/79 pazienti (23% casi). Le emocolture sono state eseguite in 64 pazienti, pari all’81% dei casi, l’urinocoltura è stata eseguita in 65 pazienti (82%), con una positività di 15/65 (23%). L’antibioticoterapia è stata intrapresa in 77/79 pazienti (97.5% casi). La degenza media dei pazienti in MU è stata di 4.5+1.4 giorni, con 22/79 pazienti (27.8%) inviati al curante, 11 (14%) indirizzati ad un reparto chirurgico, 27 (34.2%) trasferiti in ambito medico, 14 (17.8%) trasferiti in TI, 2 (2.5%) trasferiti c/o altri presidi ospedalieri, 3 pazienti deceduti in MU (3.7%). Le diagnosi di dimissione sono state: sepsi in 52/79 pazienti (65.8%), sepsi severa in 10/79 pazienti (12.7%), shock settico in 17/79 pazienti (21.5%). Dei 54 pazienti trasferiti, 3 sono deceduti in ambito intensivo, 3 in ambito medico-chirurgico, per una mortalità complessiva del 12.6% (10/79 pazienti). Conclusioni Lo studio clinico retrospettivo sopra riportato ha evidenziato l’applicabilità del sepsis bundle nella gestione della patologia settica in DE, confermando il decremento della mortalità in relazione ad un suo precoce trattamento aggressivo. Ha altresì sottolineato come nella nostra pratica clinica sia stata privilegiata la valutazione ecografica del diametro cavale quale guida alla rianimazione volemica, metodica non invasiva e facilmente ripetibile al letto del malato. 30 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Coesistenza di porpora trombotica trombocitopenica e coagulazione intravasale disseminata in un paziente con legionellosi A. De Serio, S. Ramacciotti, F. Carmassi Emergenza Urgenza, Medicina d’Urgenza, Pisa, Italia Introduzione La porpora trombotica trombocitopenica (PTT) è caratterizzata da febbre, trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica, manifestazioni neurologiche, alterazioni non specifiche dell’emostasi e saltuaria compromissione della funzione emuntoria renale. L’attivazione della coagulazione e il consumo degli inibitori è osservabile frequentemente nella sepsi (25-50%). La riduzione del fibrinogeno, dell’antitrombina III (ATIII), delle piastrine, l’allungamento dell’aPTT, l’incremento dei frammenti 1+2 della protrombina e degli FDP, se presenti, sono sottesi dalla concomitante coagulopatia da consumo. Caso clinico S.P., maschio, 60 anni. Accedeva al Pronto Soccorso per stato confusionale e febbre settica. Erano apprezzabili neutrofilia, positività dell’Ag urinario della Legionella, incremento della PCR e della procalcitonina. La compromissione degli esami dell’emostasi (allungamento del PTT e riduzione dell’AP, piastrinopenia; (Figura 1) e l’emolisi sostanziavano il sospetto di PTT e ne consigliavano il trattamento con plasmaferesi. Inoltre, l’incremento di TAT (36,5 µg/l) e degli F1+2 (507 pmol/l) sostanziava la coesistenza di una coagulopatia da consumo e per tale motivo veniva istituita terapia sostitutiva con ATIII. L’evoluzione clinica favorevole era attestata dalla normalizzazione degli indici di flogosi e degli altri esami di laboratorio. Discussione Il caso giunto alla nostra osservazione presenta caratteristiche compatibili sia con la PTT sia con la coagulopatia da consumo. Data la presenza di segni patognomonici di PTT, la plasmaferesi veniva ritenuta un’opzione terapeutica praticabile. Tuttavia, l’ipofibrinogenemia, la piastrinopenia e l’anemia con caratteristiche emolitiche sono osservabili anche nella CID. La febbre e le manifestazioni neurologiche potevano essere ascrivibili alla concomitante legionellosi. I segni attribuibili all’attivazione della coagulazione con conseguente consumo di pro- e anti-coagulanti potevano, viceversa, essere attribuiti ad una coagulazione intravascolare conseguente alla sepsi. L’ATIII è uno dei due principali inibitori stechiometrici della coagulazione e nella CID i suoi livelli sono ridotti per consumo, per degradazione da parte di enzimi intracellulari (elastase dei neutrofili attivati) e per ridotta sintesi epatica. Quindi l’impiego di dosi sostitutive di ATIII e di dosaggi “catalitici” di pentasaccaride erano apparsi appropriati. Conclusioni La diagnosi tempestiva di PTT e di CID ha notevole rilevanza per la terapia e per la prognosi. La discriminazione delle due condizioni patologiche non è sempre possibile data la sovrapposizione di sintomi e dati di laboratorio che caratterizzano queste patologie. Nel presente caso un approccio terapeutico che tenesse in considerazione entrambe le ipotesi eziopatogenetiche appare essere alla base della evoluzione clinica favorevole. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 31 Figura 1 32 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Utilità della troponina nella stratificazione del rischio in pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP) C. Busti, M. Fedele, F. Germini, M. Marcucci, G. Agnelli, V. Salvatori Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza, Medicina interna e Cardiovascolare, Perugia, Italia Background La stratificazione del rischio in pazienti con CAP ha implicazioni cruciali. Gli indicatori di rischio validati sono costituiti da due score clinici (CURB65 e PSI) ed alcuni biomarkers (cortisolo, proadrenomedullina e BNP). Moammar et al. hanno dimostrato, in maniera retrospettiva, l’esistenza di una correlazione tra i livelli di troponina (cTnI) e la gravità della polmonite. A tutt’oggi non esistono studi prospettici che confermino questo risultato. Obiettivi Obiettivo primario è descrivere in maniera prospettica la cinetica di elevazione della cTnI in pazienti con CAP, se presente; obiettivo secondario è valutare la correlazione tra i livelli di cTnI e la gravità della polmonite (PSI e CURB65 score) e tra livelli di cTnI e gli eventi clinici avversi a 30 giorni (morte, fallimento della terapia, ospedalizzazione protratta o riospedalizzazione, variazioni della terapia antibiotica). Metodi Sono stati arruolati pazienti con età superiore a 18 anni che venivano ricoverati per sospetta CAP. Al ricovero veniva calcolato il punteggio PSI e CURB-65 e dosata la cTnI entro 24 ore e a 6, 12, 18 e 24 ore. Durante l’ospedalizzazione i pazienti venivano trattati secondo il giudizio clinico. I casi con polmonite confermata venivano sottoposti a follow-up a 30 giorni. Risultati Ad oggi sono stati inclusi 35 pazienti, di cui 16 maschi, con un’età media di 80 anni. Elevati livelli di cTnI sono stati riscontrati nel 49% dei casi. In un solo caso è stata posta diagnosi di sindrome coronarica acuta. Nella maggior parte dei pazienti con cTnI positiva il picco del biomarker è stato osservato a 6 e 12 ore. L’analisi ha mostrato una correlazione statisticamente significativa tra movimento della cTnI ed età (p=0,025) o anamnesi positiva per fibrillazione atriale (p=0.053). Riguardo agli score clinici, i pazienti con cTnI positiva si sono maggiormente distribuiti nelle classi a maggior rischio del PSI, tuttavia tale relazione non è statisticamente significativa (p=0.12). Al follow-up sono stati registrati 6 eventi. Non è stata dimostrata una differenza statisticamente significativa in termini di eventi avversi (outcome composito, analisi aggiustata per sesso ed età) a 30 giorni tra i gruppi cTnI positiva e cTnI negativa. Conclusioni In pazienti con CAP un’elevazione dei livelli di cTnI si osserva in un numero significativo di pazienti con un picco tra le 6 e le 12 ore dopo il ricovero. Elevati livelli di cTnI sono stati riscontrati più frequentemente nei gruppi del PSI score a maggior rischio. Non è stata riscontrata una differenza tra gli eventi avversi a 30 giorni e positività/ negatività della cTnI ma i risultati presentati potrebbero variare al raggiungimento del sample size preventivato. Bibliografia Mahmoud Q, Moammar MD, et al. Cardiac Troponin I levels and alveolar-arterial oxygen gradient in patient with com Cardiac Troponin I levels and alveolar-arterial oxygen gradient in patient with community acquired pneumonia. Lung and Circulation 2010; 19: 90-92. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 33 Progetto per l’ottimizzazione del percorso del paziente infettivologico in Pronto Soccorso e criteri per il suo isolamenteo in Osservazione Breve Intensiva nell’Ospedale Sandro Pertini di Roma D. Livoli*, A. Simone*, A. Revello*, P. Bertucci**, M.T. Traversa*, M.T. Proietti*, F.R. Pugliese* * Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale Sandro Pertini, Roma, Italia ** Pronto Soccorso, Ospedale Civico, Chivasso, Italia Premessa Dal 1 Gennaio 2008 è stata istituita nell’UOC di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Sandro Pertini di Roma l’Osservazione Breve Intensiva (OBI), secondo le linee di indirizzo SIMEU-Regione Lazio. In quattro anni di attività l’OBI ha costituito una risposta adeguata al sovraffollamento e alla necessità di ottimizzare i ricoveri basata sull’applicazione di criteri scientifici, secondo linee guida internazionali EBM, offrendo un setting assistenziale alternativo al ricovero tradizionale. La base di partenza dell’esperienza OBI è stata la modalità di gestione dei problemi clinici acuti selezionati secondo il grado di criticità, con necessità di un iter diagnostico non inferiore alle 6 ore e non superiore alle 36 ore, al fine di valutare le reali necessità di ricovero o di dimissione sicura. Scopo dello studio L’esperienza di 4 anni di gestione ha portato al raggiungimento del gold standard ottimale (70% dimissioni e 30% ricoveri), grazie all’applicazione di un metodo rigorosamente scientifico basato su EBM e condiviso da tutto il personale. L’andamento dei flussi in entrata e in uscita, costante nel tempo, va correlato al metodo: l’OBI non è operatore dipendente. Materiali e metodi Abbiamo analizzato i dati dei flussi in entrata ed in uscita dall’OBI, il tempo di permanenza, la percentuale di dimissione nei singoli mesi e dei rientri a 72 ore con il relativo esito del rientro (dimesso, ricoverato, deceduto) da Gennaio 2008 a Dicembre 2011. Inoltre abbiamo valutato l’andamento dei ricoveri per quel tipo di patologia dopo l’istituzione dell’OBI rispetto ad anni precedenti presi a campione. Risultati Nel periodo considerato sono transitati in OBI circa 20.000 pazienti con una media di permanenza di 30 ore. Il 76% dei pazienti è stato dimesso o trasferito presso strutture esterne (57% dimessi, 19% trasferiti), il 21% ricoverato, la restante percentuale (3%) comprende i pazienti deceduti e i rifiuto ricovero (Figura 1). Il numero medio dei riaccessi in PS entro 72 ore dalla dimissione è stato di 48,5 pazienti/anno (< 2%). Le patologie maggiormente transitate in OBI sono state (Figura 2): • Dolore toracico (25%) • Sincope (30%) • Dolore addominale (23%) • BPCO (20%) • Colica renale (15%) • Polmonite (5%) • Vertigini (5%) • TIA (10%) • Scompenso cardiaco (8%) • Trauma cranico (9%) 34 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre ?????????? ???????? ????????????? ??????????????? Figura 1. Esito pazienti transitati in OBI. - ? - ? - ? - ? - ?????? ???????? ??????? ?????? ?????????? ????????? ???????? ??? ?????? ?????? Figura 2. Patologie transitate in OBI nel periodo considerato. Conclusioni L’esistenza di percorsi clinico-assistenziali post-dimissione e l’adesione a precise linee guida sia sulla gestione clinica sia sul trattamento ha consentito di ridurre il ricovero nella maggior parte dei casi. Il metodo OBI si basa su una continua rivalutazione del paziente, sull’applicazione di procedure e percorsi, sulla verifica dei percorsi tramite audit clinici mirati; inoltre la formazione on field, la motivazione degli operatori e la stratificazione del rischio secondo criteri scientifici portano al percorso più appropriato per il paziente. Ascesso linguale: una rara evenienza clinica che può simulare un angioedema A. Riccardi, L. Corti, M. Caiti, P. Dignetti, B. Chiarbonello, R. Lerza, SC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, ASL Savonese, Savona, Italia Nonostante si sia diffuso il piercing alla lingua, l’ascesso del corpo linguale è ritenuto un evento estremamente raro. Le poche segnalazioni riferiscono di situazioni ben obiettivabili. Riportiamo un caso che sembrava suggestivo per un angioedema non allergico. Caso clinico Un uomo di 51 anni si è presentato al Pronto Soccorso (PS) per disfagia e dislalia con tumefazione del corpo linguale, soprattutto dell’emilingua dx. Il paziente non era febbrile, non lamentava dolenzia o dolorabilità al cavo orale, non vi erano soluzioni di continuo inguali e non erano presenti adenomegalie satelliti. L’anamnesi era negativa per allergie e per assunzione di farmaci. L’ORL rilevava edema dell’emilingua dx e del pavimento del cavo orale e concordava con l’ipotesi di angioedema. Gli esami ematochimici erano normali, eccetto un lieve aumento Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 35 della PCR. Il paziente riferiva un miglioramento della sintomatologia per cui si soprassedeva a terapia specifica fatta eccezione per clorfenamina e betametasone. Trattenuto in osservazione fino al mattino, veniva dimesso per risoluzione clinica. Due giorni dopo il paziente si ripresentava in PS con quadro identico al precedente accesso. Una rivalutazione ORL deponeva ancora per un probabile angioedema pur riscontrando una lieve dolenzia linguale ma sempre in assenza di soluzioni di continuo della mucosa. Questa volta veniva somministrato Icatiban 1 fiala sc oltre ad antiistaminici e steroidi. Il paziente veniva trattenuto ancora in osservazione, con parziale miglioramento dei sintomi e dell’edema: tuttavia, sul dorso dell’emilingua dx era comparsa una piccola pustola che, incisa, dava adito ad abbondante fuoriuscita di pus. Il quadro veniva successivamente trattato e risolto in ambiente specialistico. L’esame colturale dava esito negativo. Discussione Indubbiamente vari aspetti clinici di questo caso inducevano a pensare ad un angioedema non allergico. In particolare il quadro di presentazione era decisamente “freddo” (senza dolore, arrossamento, febbre, adenomegalie, leucocitosi). Inoltre non vi erano aspetti anamnestici di richiamo per possibili lesioni linguali da corpo estraneo, traumi o ferite e l’andamento oscillante della clinica, forse dovuto all’effetto antiedemigeno dello steroide, ci ha certamente tratto in inganno. L’assenza di richiami per patologie acquisite o assunzione di ACE inibitori/sartanici avrebbero invece potuto orientare diversamente la diagnosi. Ipotizziamo che lo stato di cattiva igiene orale possa essere stati una concausa dell’ascesso che di per sé è una evenienza molto rara in quanto la lingua è organo in genere “preservato” da infezioni per l’abbondante vascolarizzazione, l’effetto protettivo della saliva, dello spessore della mucosa, la sua struttura sostanzialmente muscolare. Serie complicanze quali l’ostruzione delle vie aeree sono sempre possibili in entrambe le situazioni per cui, in questi casi, l’osservazione diventa cruciale per il monitoraggio, ma anche per arrivare ad una diagnosi corretta. EMERGENZE-URGENZE RESPIRATORIE Utilizzo della pressione positiva continua delle vie aeree nel trattamento dell’ipossiemia secondaria ad inalazione di materiale alimentare P. Groff, G. Ferrari, G. Petrelli, C. Santeusanio, G. Concetti, F. Feliziani Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, Ospedale Civile Madonna del Soccorso, San Benedetto del Tronto, Italia Il danno polmonare acuto da inalazione di materiale gastrico è una condizione associata ad esiti di malattia cerebrovascolare o degenerativa ed è correlato ad evoluzione verso ALI/ARDS, MOF e morte intraospedaliera. Mancano dati sull’utilizzo della pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) in quest’ambito. Scopo del presente studio era valutare il miglioramento dei parametri clinici e dello scambio durante trattamento con CPAP, nonché la relazione tra tempestività del trattamento, entità del miglioramento all’emogasanalisi, durata del trattamento, durata della permanenza in ospedale e mortalità intraospedaliera, nei pazienti con danno polmonare acuto da inalazione. Abbiamo analizzato retrospettivamente le schede dei pazienti afferiti al Pronto Soccorso di San Benedetto del Tronto e trattati mediante CPAP in maschera per ipossiemia da inalazione di materiale alimentare testimoniata nel periodo Settembre 2007-Giugno 2012. Erano idonei allo studio i casi non candidabili a ricovero in Rianimazione, in cui fosse identificabile l’epoca dell’inalazione e in cui fossero disponibili i dati clinici ed emogasanalitici all’ingresso (T0), ad un’ora di trattamento (T1) e a “stabilizzazione” (Tn), intesa come assenza di ulteriore miglioramento dei parametri clinici e dello scambio dei gas. Per ogni paziente veniva registrato il tempo di inizio del trattamento (t to CPAP) rispetto all’evento inalatorio (< 6 ore o > 6 ore), la durata complessiva del trattamento (tCPAP), la durata della permanenza nel Dipartimento d’Emergenza (DEA) e in ospedale (H), la mortalità nel DEA ed in H. I seguenti dati venivano sottoposti ad analisi statistica. Trend di PA, FR, FC, SpO2, PaO2, PaO2/FiO2 tra T0, T1 e Tn; relazione tra t to CPAP da un lato e tCPAP, permanenza in DEA o in H, morte in DEA o in H dall’altro; relazione tra tCPAP e morte in DEA o in H; relazione tra miglioramento al t1 (o al tn) di EGA e clinica da un lato 36 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre e tCPAP, durata della permanenza in DEA e in H, morte in DEA o in H dall’altro. 32 pazienti risultavano idonei allo studio. Erano pazienti gravi (SAPS II 42,15), anziani (età media 80,75), severamente ipossiemici (P/F medio 133,4), con esiti di stroke o vari tipi di demenza. 13/32 erano portatori di PEG; 8/32 di sondino naso-gastrico; in 11/32 l’alimentazione era naturale. Complessivamente, il tCPAP medio è stato di 16 h; la permanenza in DEA di 47 h; la permanenza in H di 14 gg. 15 pazienti sono stati dimessi (47%); 11 sono deceduti in H (33%). Tra T0, T1 e Tn si osservava un significativo miglioramento di FC (p<0.007), FR (p<0.00012), SpO2 (p<0.001), PaO2/ FiO2 (p<0.0001). Si osservava inoltre una correlazione significativa tra tCPAP > 12h e morte in H (RR 5,83; OR 1.43-23.6; p<0.005) e tra t to CPAP > 6h e morte in H per i pazienti con SAPS II > 41 (RR 8,00; OR 1,18-54,04; p<0.01). Particolarmente importante la relazione tra assenza di miglioramento del P/F al T1 e morte intraospedaliera (RR 11,52; OR 1.20-588.4; p<0.001). Si osservava, infine, una correlazione al limite della significatività tra t to CPAP > 6h e tCPAP. Conclusioni: il danno polmonare da inalazione in pazienti con comorbidità rappresenta una condizione severa. L’applicazione precoce della CPAP può comportare un miglioramento clinico e dello scambio di ossigeno. In assenza di tale miglioramento entro 1 ora, i pazienti più gravi hanno una mortalità più elevata. La necessità di protrarre il trattamento oltre le 12 ore correla ugualmente con la mortalità. Questi dati, se prospetticamente validati, possono contribuire ad individuare la finestra di efficacia potenziale della CPAP nell’ipossiemia non cardiogena e ad un miglioramento nell’allocazione delle risorse. L’ecografia toracica al DEA di Siena S. Sartini, J. Frizzi, M. Borselli, E. Sarcoli, N. Di Pietra, C. Granai, V. Gialli, L. Sara, F. Bruni, M. Pastorelli Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, AOUS, Siena, Italia Introduzione La dispnea è una delle più frequenti cause di accesso in Pronto Soccorso. Un rapido e precoce inquadramento permette un tempestivo intervento terapeutico con miglioramento dell’outcome. Le cause di dispnea sono molteplici: appare di particolare utilità, in un Dipartimento di Emergenza-Urgenza, definire una metodologia diagnostica che permetta un rapido inquadramento patogenetico del quadro nosografico di presentazione. È ormai ampiamente riportato in letteratura come l’ecografia del torace sia in grado di identificare la presenza di sindrome interstiziale e alveolare tramite l’artefatto comet tail (coda di cometa) con buona sensibilità e specificità, perfino superiore alla radiografia del torace. Metodi Nei pazienti che si sono presentati in Pronto Soccorso per dispnea nei primi tre mesi del 2012, veniva eseguito eco-torace con protocollo standard a 12 scansioni (6 per ogni emitorace), “in cieco” rispetto alla valutazione clinico/laboratoristica/radiologica standard. L’esame veniva eseguito da personale non esperto. I dati ottenuti con l’eco-torace sono stati confrontati con le diagnosi di dimissione dei pazienti esaminati. Risultati Sono stati analizzati 123 pazienti, 2 sono stati esclusi per incompleta documentazione. Tempo medio di esecuzione 4 min. Di questi 54 presentavano scompenso cardiaco, 15 BCO riacutizzate, 16 polmoniti, 3 embolia polmonare, 7 eteroplasia, 16 altro. L’eco-torace mostrava sensibilità e specificità del 93 e 78% rispettivamente nell’identificare pazienti con scompenso cardiaco, mentre l’rx torace 88 e 60. In 5 casi l’eco-torace ha orientato la diagnosi (3 versamenti pleurici da addensamenti, 1 tamponamento cardiaco e 1 versamento da ripetizione). Conclusioni L’eco-torace è risultata essere una metodica di rapido utilizzo e affidabile nella diagnosi di scompenso cardiaco, meno affidabile per le altre diagnosi, anche in mano a personale medico non esperto. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 37 Real life NIV use in ACPE: preliminary results of a multicentric study on the treatment of ACPE in the Emergency Department. Update V. Rosti1 C. Travierso1 G. Marullo1 F. Piffer1 G. Petrelli2 A. Voza3 M. Salzillo4 E. Gatti5 G. Guiotto6 R. Cosentini1 1. UO Broncopneumologia, IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia 2. Pronto Soccorso, Ospedale di San Benedetto del Tronto, Italia 3. Pronto Soccorso, Istituto Clinico Humanitas, Milano, Italia 4. Pronto Soccorso, Azienda Ospedaliera di Caserta, Caserta, Italia 5. Pronto Soccorso, Ospedale San Raffaele, Milano, Italia 6. Pronto Soccorso, Ospedale San Paolo, Napoli, Italia Background Although NIV in ACPE is considered a safe and effective treatment in addition to medical therapy, no multicenter real life studies have analyzed the impact of NIV in ACPE. The aim of this study was to assess epidemiology, treatment and prognostic factors in consecutive patients admitted to the Emergency Department (ED) with ACPE. Methods A real life multicentric prospective web-based observational study was performed in 16 Italian ED (www.acpe.it). ACPE was defined as: acute dyspnoea plus bilateral rales plus congestion on X-ray. Demographic, clinical and laboratory findings were collected for every patient until hospital discharge. Results Since May 2009 to June 2012, 972 ACPE patients were enrolled (502 males, mean age 80±10 years, mean pH 7.28±0,12). 706 (72%) patients were treated with non-invasive CPAP or Bilevel; 261 patients were treated with oxygen-therapy (27%), 5 patients were intubated before arrival in the ED. Mortality was 9,3% (90/972). Among the 261 patients treated with oxygen, 87 were switched to NIV. Baseline data according to treatment are reported in Table 1. Conclusions Up to 30% of ACPE patients are still treated with oxygen and among them 1 out of 4 is switched to NIV; thus, stronger efforts are needed to implement current guidelines on the use of NIV in ACPE. Table 1. Baseline characteristic of study population (mean±DS). 38 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre L’efficacia dell’utilizzo della CPAP di Boussignac nell’emergenza extra-ospedaliera: uno studio retrospettivo I. Prisciandaro*, D. Bono**, A. Tirone**, R. Parzanese** * DEA, AOU S. Giovanni Battista, Torino, Italia ** CO 118, CTO-Maria Adelaide, Torino, Italia Obiettivi Valutare l’efficacia della CPAP di Boussignac (BCPAP) nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta nell’emergenza extra-ospedaliera. Metodi È stato effettuato uno studio di coorte retrospettivo con gruppo di controllo, analizzando le schede dei pazienti soccorsi dal 118 di Torino e provincia. Per ciascun paziente trattato per insufficienza respiratoria acuta (IRA) è stato selezionato un controllo appaiato per età > o < di 65 anni, valori di SpO2 > o < 80%, diagnosi di edema polmonare acuto (EPA) e bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), terapia farmacologica (farmaci che potevano causare una modificazione dei parametri vitali). Il gruppo trattato con BCPAP è stato confrontato con quello trattato con terapia standard (TS) per valutare il miglioramento dei parametri vitali, le complicanze, la necessità di intubazione e la mortalità. Sono stati esclusi i pazienti che presentavano controindicazioni all’uso della CPAP. Per ottenere differenze statisticamente significative, con una potenza dell’80% ed una significatività del 5% dovevano essere selezionati almeno 200 pazienti. Sono state condotte le analisi statistiche del Chi quadro, T-test, e sullo studio pilota un’analisi di regressione logistica multivariata. Risultati Sono stati reclutati 470 soggetti (di cui 282 trattati con BCPAP) trasportati da 10 MSA in 17 ospedali di Torino e provincia, da Gennaio 2009 a Giugno 2011. I due gruppi sono confrontabili per le variabili principali (sesso, età, parametri vitali, anamnesi, diagnosi 118) ma non per la PAOS a livello basale (p<0.05). Nel gruppo trattato con BCPAP si è ottenuta una riduzione media della PAOS di -8 mmHg, della FC di -6 batt/min ed un miglioramento della SO2 media del 4%. La frequenza respiratoria non viene rilevata nell’80% delle cartelle cliniche (sia 118 che DEA). Non vi è corrispondenza tra le diagnosi formulate sui MSA e in DEA (p<0,02). Il gruppo trattato con BCPAP secondo lo studio pilota effettuato su 200 soggetti ha avuto una riduzione del 70% del rischio di avere un’alterazione della saturazione (p=0.03). Il gruppo trattato con TS ha ricevuto più diuretici (+5%) e nitroderivati (+10%) mentre più oppiacei (+4%) sono stati somministrati al gruppo BCPAP. Quest’ultimo era clinicamente più critico: +21% ricoveri in aree intensive, +17% codici rossi, +5% pazienti incoscienti, ciò nonostante le emogasanalisi all’arrivo in DEA erano confrontabili (p>0,05). Sono stati intubati l’1% in più dei soggetti trattati con BCPAP, mentre è deceduto +3,5% di soggetti nel gruppo TS. Per i ricoveri del gruppo BCPAP si è avuto un risparmio medio di 447,17 Euro. Conclusioni I risultati incentivano ad avvalersi della BCPAP nell’emergenza extra-ospedaliera, nonostante sia opportuno effettuare ancora l’analisi di regressione logistica multivariata su tutto il campione. Sarebbe auspicabile condurre uno studio prospettico anche alla luce dei limiti emersi (perdita di dati sulle cartelle cliniche). Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 39 L’utilizzo della CPAP nell’EPA con monitoraggio dell’EGA in extraospedaliero: nostra esperienza M. Guarino*, E. Ruggiero*, F. Paladino**, D. Coppeta*, F. Caruso*, M. Carannante*, E. Perlingieri*, B. Paduano*, A. Villani*, M. Ragone*, M. Colonnese*, A. De Gennaro*, C. Gallo*, P. Grottola*, L. Marciano*, A. Nacar*, G. Palumbo*, G. Ranucci*, D. Sansone*, F. Schiraldi* * UOC Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso OM, 118 P.O. San Paolo ASL NA1 Centro, Ospedale San Paolo, Napoli, Italia ** Pronto Soccorso Osservazione Breve Intensiva, AORN Cardarelli, Napoli, Italia Introduzione L’edema polmonare acuto (EPA) rappresenta una delle cause più frequenti di insufficienza respiratoria sia in ambiente extra- che intra-ospedaliero. Negli ultimi anni, la terapia farmacologia è stata associata alla CPAP. La CPAP è stata inclusa in recenti linee guida (1) sulla base di trials clinici randomizzati. In realtà le evidenze della letteratura non sono univoche sull’efficacia, soprattutto a lungo termine, di questa metodica (2-3). Materiali e Metodi Nel periodo Marzo 2011-Marzo 2012 sono stati trattati dal nostro gruppo, in ambiente extra-ospedaliero, 37 pazienti con edema polmonare acuto con CPAP e terapia farmacologica (metoclopramide, morfina, nitrati e furosemide e.v.). In 1 paziente in cui non è stato possibile l’accesso venoso sul territorio, la morfina è stata somministrata mediante atomizzatore endo-nasale (MAD-300 LMA-Bemar Italia). In tutti i pazienti è stata eseguita l’emogasanalisi arteriosa con apparecchio portatile (I-STAT Burke&Burke) al tempo 0’ con Venturi a FiO2 60% e all’accesso in Pronto Soccorso (tempo medio 30’). La CPAP è stata applicata mediante l’uso di maschera (Ventumask Starmed con PEEP 7.5-10 cm/H2O e FiO2 40-60%) che consente l’applicazione del device all’erogatore di flusso della bombola portatile e dell’ambulanza. In 2 pazienti è stata eseguita l’eco d’urgenza a casa e in ambulanza (VSCAN GE-Burke&Burke su torace, cuore e VCI). Risultati Tutti i pazienti hanno mostrato un rapido miglioramento della sintomatologia dei parametri vitali (P.A., F.C. F.R., SaO2, GCS) e dei parametri EGA (Tabella 1). Soltanto in 1 paziente è stato necessario ricorrere all’intubazione oro-tracheale (2 ore dopo l’inizio della terapia). Al momento in tutti i pazienti trattati l’outcome è stato favorevole (follow-up a 3 mesi). Solo in 1 paziente è stata necessaria l’intubazione oro-tracheale. Conclusioni Numerosi studi e trials multicentrici mostrano che l’applicazione della CPAP nell’EPA esprime tutti i suoi vantaggi quando applicata precocemente (soprattutto in setting pre-ospedaliero) (5). Nonostante l’esiguo numero di pazienti trattati, nella nostra esperienza, questo percorso assistenziale consente di applicare precocemente (già a casa del paziente) tutte le armi terapeutiche, farmacologiche e non, per il trattamento dell’EPA ed il monitoraggio avanzato mediante ECO ed EGA. Inoltre, il continuum diagnostico-terapeutico in Pronto Soccorso e in Medicina d’Urgenza da parte degli stessi medici d’urgenza che operano sul territorio, consente di offrire al paziente trattamenti avanzati ed omogenei indipendentemente dal setting di lavoro. Tabella 1. 40 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Bibliografia 1. Dickstein K et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal 2008; 29: 2388-2442. 2. Collins SP et al. The use of non-invasive ventilation in Emergency Department patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a systematic rewiev. Annals of Emergency Medicine 2006; 48,3: 260-270. 3. Mebazaa A et al. Practical recommendation for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Critical Care Medicine 2008; 36,1 (suppl): 129-139. 4. Aliberti S, Cosentini R et al. Acidemia does not affect outcome of patient with acute cardiogenic pulmonary oedema treated with continuous positive airway pressure. Critical Care Medicine 2010; 14(6): 1009. 5. Decros L, Payen D et al. CPAP for acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac intensive care medicine. Intensive Care Medicine 2011; 37: 1501-1509. EMERGENZE-URGENZE TOSSICOLOGICHE Nuove sostanze d’abuso: i dati clinici in Italia C.A. Locatelli*, D. Lonati*, E. Buscaglia*, S. Vecchio*, V.M. Petrolini*, A. Giampreti*, L. Rocchi**, C. Seri***, C. Rimondo***, G. Serpelloni**** * Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia, Italia ** Laboratorio di Tossicologia Clinica Analitica, IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia, Italia *** Sistema Nazionale di Allerta Precoce, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma, Italia **** Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma, Italia I dati dell’OEDT riportano un notevole aumento della comparsa di nuove sostanze (24 nel 2009 e 41 nel 2010), molte delle quali individuate in prodotti venduti on-line o in negozi specializzati. Le nuove sostanze psicoattive individuate nel 2010 sono per lo più catinoni sintetici o cannabinoidi sintetici, e sono correlate ad un aumento degli accessi al sistema dell’urgenza da parte di pazienti che presentano quadri clinici aspecifici e di difficile inquadramento diagnostico-terapeutico. In relazione alla funzione di coordinamento nazionale per gli aspetti clinico-tossicologici nell’ambito del Sistema Nazionale di Allerta Rapida per le droghe, il Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossiologica (CAV) svolge un’attività finalizzata all’identificazione precoce nei servizi d’urgenza del SSN di fenomeni potenzialmente pericolosi per la salute correlati al consumo di nuove sostanze [1, 2]. Nel periodo Gennaio 2010 - Ottobre 2011, tra i 679 casi di difficile inquadramento diagnosticoterapeutico o con clinica di presentazione anomala per i quali è stata richiesta la consulenza specialistica al CAV, sono stati identificati 192 casi definiti “atipici” e inclusi nello studio. Solo il 27% (52/192) dei pazienti ha dichiarato l’assunzione di nuove sostanze d’abuso (intese come differenti da cocaina, oppioidi, cannabis, amfetamina/ metamfetamina). Le manifestazioni cliniche più frequenti sono state: agitazione (42%), tachicardia (37%), coma (22%), midriasi (19%) e allucinazioni (14%). Indagini tossicologiche specialistiche sono state eseguite nel 90% (172/192) dei casi. In 128/172 (71%) l’analisi è stata eseguita non in urgenza e il trasferimento dei campioni e le indagini analitiche sono stati richieste dal CAV. Le sostanze identificate sono state: MDMA (25 casi), cannabinoidi sintetici (17), ketamina (16), levamisolo (13), GBL/GHB (6), caffeina (6), atropina/scopolamina (6), catinoni sintetici (3), armina/dimetiltriptamina (1) e MDA (1). La collaborazione fra servizi d’urgenza rappresentativi del SSN e il CAV sta consentendo di identificare gli effetti tossici di nuove sostanze d’abuso, stimare la frequenza delle nuove modalità di consumo, identificare precocemente le variazioni nei consumi e monitorarne l’evoluzione nel tempo, valutare l’impatto delle nuove modalità di consumo sul sistema dell’urgenza e identificare le nuove problematiche diagnostico-terapeutiche. Lo sviluppo del network clinico-tossicologico potrà consentire di valutare anche gli effetti post-acuti e cronici delle nuove sostanze d’abuso ad oggi sconosciuti. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 41 Bibliografia 1. Lonati D et al. Clinical identification and analytical confirmation of New Synthetic Cannabinoids Poisonings in Italy: Role of the Pavia Poison Centre in the National Early Warning System for Drugs of Abuse. Clin Toxicol 2011; 49: 199. 2. Locatelli C et al. The Italian National Early Warning System for Drugs of Abuse: Toxicovigilance on New Psychoactive Substances. Clin Toxicol 2011; 49: 215-216. Ringraziamenti Studio condotto con il supporto del Dipartimento Politiche Antidroga-Presidenza del Consiglio dei Ministri. Intossicazione da alfa-amanitina: outcome di 157 pazienti trattati con N-acetilcisteina, diuresi forzata e carbone vegetale attivato D. Lonati, C.A. Locatelli, V.M. Petrolini, S. Vecchio, A. Giampreti, T. Coccini, E. Roda, D. Acerbi, C. Rognoni, L. Manzo Centro Antiveleni, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia, Italia L’intossicazione da funghi contenenti -amanitina è ancora gravata da elevata mortalità. L’impiego della N-acetilcisteina (NAC), come da protocollo terapeutico adottato dal Centro Antiveleni di Pavia, è supportato da dati sperimentali e clinici: la NAC implementa il GSH cellulare, inibisce la produzione di TNF il cui aumento è coinvolto nel danno epatico e riduce l’apoptosi indotta da amanitina. Obiettivo Valutare l’outcome dei pazienti intossicati da funghi contenenti -amanitina, trattati con il Pavia Protocol (NAC, diuresi forzata/DF e dialisi gastrointestinale/DGI). Materiali e metodi Analisi retrospettiva dei casi afferiti al CAV di Pavia nel periodo 2002-2009. Criteri di inclusione: (i) consumo di funghi, (ii) sintomi gastroenterici, (iii) livelli urinari tossici di -amanitina (> 1.5 ng/ml EMIT), (iv) trattamento con il Pavia Protocol: NAC per via endovenosa sulla base del sospetto clinico (150 mg/kg in 90 minuti, a seguire 300 mg/kg/die fino a 48 ore dopo l’ingestione nei pazienti senza epatite o finché AST < 200 UI/L nei pazienti con epatite), DF fino a negativizzazione del livello urinario di -amanitina e DGI (carbone attivo 2-5 g/h fino a 96 ore dall’ingestione). Criteri di esclusione: (i) outcome non noto, (ii) deviazione dal protocollo terapeutico. Il danno epatico (livello più elevato di ALT durante l’ospedalizzazione) è stato così definito: assente (ALT < 49 UI/L), lieve (ALT 50-199 UI/L), moderato (ALT 200-2000 UI/L), grave (ALT > 2000 UI/L). Risultati 157 pazienti (età 51,9±18.5) sono stati inclusi: alla prima valutazione 119/157 (75,8%) presentavano normale funzione epatica (gruppo 1), 15/157 (9,5%) danno lieve (gruppo 2), 17/157 (10,8%) danno moderato (gruppo 3) e 6/157 (3,8%) danno epatico grave (gruppo 4). Nel gruppo 1, 59 (49,6%) pazienti non hanno sviluppato danno epatico, 15 (12,6%) hanno sviluppato danno lieve, 24 (20,2%) danno moderato e 21 (17,6%) danno grave. Nel gruppo 2, 7 (46,6%) pazienti hanno mantenuto danno lieve, 3 (20%) hanno sviluppato danno moderato e 5 (33%) danno grave. Nel gruppo 3, 7 (41,2%) pazienti non sono peggiorati e 10 (5,9%) hanno sviluppato danno grave. Nel 48,3% dei casi totali, non è stato registrato un peggioramento del quadro clinico presente all’inizio del trattamento. L’infusione di NAC è stata iniziata dopo 12-168 ore dall’ingestione di funghi e proseguita per 2-21 giorni. Non sono stati registrati effetti avversi. Tre casi mortali e 1 caso di trapianto di fegato sono stati registrati: il tasso di mortalità complessiva (3 decessi, 1 trapianto) è del 2,5% (4/157). 42 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre ConclusionI La mortalità osservata è inferiore rispetto alle casistiche in cui la NAC non è stata utilizzata. Inoltre, il protocollo applicato si è dimostrato efficace anche nel limitare ed evitare il danno epatico. Alla luce delle evidenze sperimentali e cliniche e dell’elevata tollerabilità del trattamento, riteniamo che la somministrazione di NAC possa sensibilmente migliorare la prognosi di questa intossicazione. Abuso di sostanze in età pediatrica: 15 anni di esperienza del Centro Antiveleni di Pavia A. Giampreti, F. Chiara, S. Vecchio, D. Lonati, V.M. Petrolini, M. Aloise, E. Buscaglia, M. Mazzoleni, C. Rognoni, C.A. Locatelli Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia, Italia Introduzione La diffusione di vari tipi di droghe interessa un numero considerevole di giovani e non, spesso inconsapevoli dei potenziali pericoli per la salute. Il consumo di droghe fa registrare un incremento per quanto riguarda l’assunzione di cannabis, cocaina e alcol. A questo quadro si aggiungono nuove sostanze psicoattive (più di 150 notificate tra il 1997 e il 2010) il cui consumo è reso sempre più accessibile attraverso negozi specializzati (smart shop) e il mercato illecito on-line. Obiettivo Valutare l’abuso di sostanze in una selezionata fascia di età di pazienti pediatrici nel corso di 15 anni di attività del Centro Antiveleni di Pavia. Metodi È stata eseguita un’analisi retrospettiva di tutti i casi gestiti dal Centro Antiveleni di Pavia tra 1 Gennaio 1996 e 31 Dicembre 2010. Sono stati inclusi nello studio i pazienti pediatrici con età compresa tra 10 e 17 anni e anamnesi positiva per abuso di sostanze. Le sostanze coinvolte sono state correlate con due sottogruppi di età (10-13 e 14-17 anni) nel corso di tre periodi di tempo (periodo-1: 1996-2000; periodo-2: 2001-2005; periodo-3: 2006-2010). Casistica clinica Nel periodo di studio, sono stati valutati 5.322 pazienti di età compresa tra 10-17 anni; di questi, 349 (6,5%) hanno presentato un’anamnesi positiva per abuso di sostanze (31 nel periodo 1; 116 nel periodo 2; 202 nel periodo 3). Le sostanze d’abuso coinvolte sono state: etanolo (41%), THC (20%), allucinogeni/LSD/ketamina (7,7%), amfetamine (6%), cocaina (3,4%), oppiacei (2,6%), altre sostanze (2,3%), sostanze non note (17%). Il consumo, nel corso dei periodi 1, 2 e 3, di THC (3,2%, 16,4% e 24,8% rispettivamente), allucinogeni (3,2%, 5,2% e 10% rispettivamente) e cocaina (0%, 3,4% e 4% rispettivamente) è risultato progressivamente in aumento. È stata inoltre evidenziata, dal periodo 1 al periodo 2, una diminuzione di casi concernenti il consumo di sostanze non note (55% vs 8,6%), seguito da un relativo aumento nel periodo 3 (15,8%). Tra i 349 pazienti, quelli di età compresa tra 10 e 13 anni rappresentano il 13%, quelli tra 14 e 17 anni l’87%. Dal 1996 al 2010 è stato evidenziato un aumento dal 6,4% al 15,3% dei pazienti nella fascia di età compresa tra 10 e 13 anni; tra questi è stato osservato un particolare aumento del consumo di THC. Conclusioni La casistica clinica analizzata ha evidenziato un aumento, negli ultimi 15 anni, del consumo di sostanze d’abuso nei pazienti di età tra 10 e 17 anni. I pazienti nella fascia di età 14-17 rappresentano la maggior parte dei consumatori per tutte le sostanze valutate, anche se un progressivo aumento soprattutto nel consumo di THC è stato osservato nei pazienti di età compresa tra 10 e 13 anni. È importante inoltre sottolineare come negli ultimi cinque anni è aumentato il consumo di sostanze sconosciute o non note; ciò può essere correlabile alla maggiore disponibilità di nuove sostanze non rilevabili mediante le metodiche analitiche comunemente disponibili nei servizi d’urgenza. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 43 Crisi tonico-cloniche in seguito ad ingestione di piretroidi in un paziente di 19 mesi di età A. Giampreti*, A. Valli**, L. Rolandi**, G. Chidini***, V.M. Petrolin****, S. Vecchio****, D. Lonati****, M. Aloise****, D. Flachi****, C.A. Locatelli**** * Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia, Italia ** Laboratorio di Tossicologia Analitica Clinica, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia *** Centro Antiveleni, Terapia Intensiva Pediatrica di Pavia, Fondazione G. e D. De Marchi, Milano, Italia **** Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia, Italia Introduzione I piretroidi, analoghi sintetici delle piretrine, si suddividono in due tipi a seconda dell’assenza (tipo I) o presenza (tipo II) del gruppo “ciano” nella formula di struttura. Contatto cutaneo, inalazione e ingestione di minime quantità possono determinare prevalentemente effetti irritativi locali. Ingestioni di elevate quantità possono determinare sintomi sistemici di tipo neuro-eccitatorio. Obiettivo Descrivere un caso clinico caratterizzato da effetti neurotossici gravi in seguito ad ingestione accidentale di piretroidi in una paziente di 19 mesi. Caso Clinico Una paziente di 19 mesi di età (12 kg) viene trasferita d’urgenza in ospedale per la comparsa di crisi tonicocloniche generalizzate. Alla valutazione in Terapia Intensiva la paziente presenta tachicardia sinusale (FC 130 bpm), miosi bilaterale, convulsioni subentranti e coma; i restanti parametri vitali risultano nella norma. Ad un approfondimento della raccolta anamnestica i familiari riferiscono una possibile ingestione accidentale, alcune ore prima, di insetticida liquido ‘Formula Mayer Concentrato®’ contenente piretroidi di tipo I (bifentrina 5%, esbiotrina 3%) e piperonil-butossido 7%. La paziente viene sottoposta ad intubazione oro-tracheale, supporto ventilatorio ed infusione di benzodiazepine. Il controllo delle convulsioni viene ottenuto mediante infusione fino a 18 mg/kg/ ora di alte dosi di tiopentale sodico. La paziente viene inoltre sottoposta a lavanda gastrica, somministrazione di carbone vegetale attivato e catartici. Il decorso clinico è caratterizzato da un progressivo recupero dello stato di coscienza durante le successive 72 ore, estubazione in sesta giornata e dimissione in dodicesima. Le analisi tossicologiche su campioni ematici a 9, 48 e 72 ore dall’ingestione rilevano bifentrina e piperonil-butossido in concentrazioni pari a 500 e 1640, 95 e 640, 40 e 165 nanogrammi/mL rispettivamente. Bifentrina, esbiotrina e piperonil-butossido vengono confermati anche in aspirato gastrico. Conclusioni L’intossicazione acuta da piretroidi può essere caratterizzata da manifestazioni cliniche severe quali depressione centrale, convulsioni, paralisi muscolare ed edema polmonare. Il piperonil-butossido, acaricida ad azione sinergica, è frequentemente presente nelle formulazioni a base di piretroidi (2). Nel caso descritto, il supporto intensivo, le procedure di decontaminazione e la somministrazione di benzodiazepine e tiopentale sodico ad alte dosi hanno permesso di trattare con successo tali effetti. Le analisi tossicologiche hanno confermato il sospetto anamnestico ed il quadro clinico, rilevando piretroidi nel sangue e nell’aspirato gastrico della paziente. L’intossicazione acuta da piretroidi, soprattutto nel paziente pediatrico, può essere caratterizzata da quadri clinici severi in cui il supporto ventilatorio, le procedure di decontaminazione ed il trattamento degli effetti neurotossici risultano fondamentali. 44 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Un caso di sindrome neurolettica maligna G. Licata, K. Cazzola, M. Velati, A. Basile, E. Contro, D. Coen Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italia Si presenta in Pronto Soccorso un uomo di 77 anni per comparsa da circa un’ora di iperpiressia, tremori diffusi, alterazione dello stato di coscienza. Dal giorno precedente lamenta dolori addominali ai quadranti inferiori e durante la notte è stata praticata dalla guardia medica terapia con n-butilbromuro di joscina, metoclopramide e tramadolo. Il paziente è affetto da morbo di Parkinson, in terapia con levodopa + carbidopa monoidrato, regolarmente assunta. In APR diabete mellito pluricomplicato, cardiopatia ischemica, colecistectomia, cirrosi epatica HCV. Alla visita PA 210/95, FC 98 R, FR 20, TA 38.4°C, sat. 97% AA, GCS 10. Vigile, non contattabile, agitato con tremori e importante rigidità diffusa. Addome, per quanto valutabile, trattabile senza reattività peritoneale. EE PCR 0.6 mg/dl, CPK 1000 UI/L, WBC 12.8 x109/l, Na 125 mmol/l, lattati 12 mmol/l. Rx torace, TC encefalo, TC addome con mdc e puntura lombare negative per acuzie. Nel sospetto di stato settico il paziente viene trattato con antibiotico a largo spettro, paracetamolo e indometacina. Nelle due ore successive persistenza e peggioramento dell’iperpiressia (fino a 41.5°C) e del quadro clinico. Nel sospetto di sindrome neurolettica maligna (SNM) da metoclopramide si contatta CAV che conferma tale ipotesi. Il paziente viene sottoposto a raffreddamento con mezzi fisici, intubazione oro-tracheale previa sedazione e curarizzazione, trattamento ev con dantrolene 3mg/kg in infusione continua con progressiva defervescenza e miglioramento del quadro clinico. La SNM è il risultato di una rapida riduzione della trasmissione dopaminergica nel SNC, come possibile conseguenza della somministrazione di un antagonista dopaminergico o la riduzione dell’assunzione di un agonista dopaminergico. La diagnosi è clinica con la presenza di un criterio essenziale associato a tre criteri maggiori o due maggiori e quattro minori. Criteri essenziali: recente assunzione di neurolettico, o antagonista dopaminergico (es. metoclopramide), recente sospensione di agonista dopaminergico (es. levodopa). Criteri maggiori: ipertermia (TA= 37.5°C su due rilevazioni senza cause apparenti), rigidità muscolare a tubo di piombo, incremento delle CPK (>vnx3) senza causa apparente. Criteri minori: alterazione dello stato di coscienza, altre manifestazioni extrapiramidali, instabilità autonomica, alterazioni respiratorie, leucocitosi. Il trattamento prevede terapia di supporto, raffreddamento con mezzi fisici, protezione delle vie aeree, controllo dei tremori con somministrazione di benzodiazepine, barbiturici, propofol e curari, somministrazione per SNG di agonista dopaminergico (bromocriptina) e dantrolene ev. La diagnosi differenziale è tra sepsi, ipertermia maligna, sindrome serotoninergica, crisi anticolinergica, crisi simpatico-mimetica, colpo di calore, infezioni del SNC. La mortalità arriva fino al 30% dei pazienti. In letteratura sono descritti circa sette casi di SNM da metoclopramide. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 45 Cannabinoidi e catinoni sintetici: aspetti clinici 1)Lonati D. 2)Buscaglia E. 3)Vecchio S. 4)Giampreti A. 5)Petrolini VM. 6)Papa P. 7)Seri C. 8)Rimondo C. 9)Serpelloni G. 10)Locatelli CA. 1)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 2)Centro antiveleni di pavia, Fondazione maugeri, Pavia, Italia 3)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 4)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 5)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 6)Laboratorio di tossicologia clinica analitica, Irccs fondazione policlinico san matteo, Pavia, Italia 7)Sistema nazionale di allerta precoce, Presidenza del consiglio dei ministri, Roma, Italia 8)Sistema nazionale di allerta precoce, Presidenza del consiglio dei ministri, Roma, Italia 9)Politiche antidroga, Presidenza del consiglio dei ministri, Roma, Italia 10)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia L’Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze identifica i cannabinoidi e i catinoni sintetici come le “droghe progettate” più attuali. I cannabinoidi sintetici sono molecole, funzionalmente analoghe ai cannabinoidi naturali, che svolgono attività prevalente sui recettori CB1 e CB2. Sono stati identificati in miscele di erbe, resine, polvere (bianca, ocra, beige) e in soluzioni liquide. Il consumo di questi prodotti è diffuso anche tra gli adolescenti soprattutto per la facile reperibilità in rete o in negozi dedicati. Attualmente la mancanza di test diagnostici rapidi (es. point of care) per la conferma del sospetto diagnostico in urgenza (la ricerca per THC in urine risulta negativa) condiziona l’identificazione dei casi. Attraverso l’attività mirata del Sistema Nazionale di Allerta Precoce, dal gennaio 2010 al dicembre 2011, in Italia sono stati registrati 32 casi di intossicazione acuta. L’età compresa tra i 14-21 anni è quella più rappresentata (62.5%). Le manifestazioni cliniche più frequenti sono state: tachicardia (21/32), agitazione (16/32), confusione mentale (13/32), midriasi (12/32), allucinazioni (6/32), coma (4/32) e convulsioni (2/32). In 19 casi l’intossicazione è stata confermata dalle analisi tossicologiche e sono stati identificati: JWH-122 (10 casi), JWH-018 (4), JWH-250/JWH-122 (3), JWH 122/018 (1) e JWH-122/073/018 (1). Tutti i pazienti sono stati trattati in modo sintomatico e dimessi, nella maggior parte dei casi, dopo 24-36. ore. I catinoni, analoghi delle fenetilamine, possono essere venduti/commercializzati in compresse di vari colori/ forme, capsule, polvere/cristalli (che possono contenere sia differenti catinoni sia associazioni con altre sostanze) in confezioni di “sali da bagno” o “fertilizzanti per piante”. Il mefedrone, uno dei primi catinoni identificati, è caratterizzato da attività simpaticomimetica, correlata prevalentemente al rilascio a livello pre-sinaptico di catecolamine e all’inibizione della ricaptazione dei neurotrasmettitori monoaminergici. Gli effetti clinici più comunemente riportati sono: ansia, ridotta capacità di concentrazione e della memoria a breve-termine, irritazione della mucosa nasale, cefalea, tachicardia, ipertensione, iperidrosi, midriasi, trisma, bruxismo, allucinazioni, grave agitazione psicomotoria e aggressività. Per molti dei catinoni sintetici identificati anche sul territorio italiano non sono disponibili dati completi relativi alle caratteristiche farmacologiche, al preciso meccanismo d’azione e ai possibili effetti tossici. La clinica di presentazione non è distinguibile dagli effetti acuti da MDMA o da cocaina. Attualmente in Italia sono stati registrati 4 casi (età compresa tra 18 e 36 anni) di intossicazione acuta da catinoni sintetici. I sintomi presentati sono stati: midriasi, ansia, panico, allucinazioni visive e uditive, agitazione psicomotoria e atteggiamento violento. In un caso l’assunzione (ingestione/sniffing) del prodotto acquistato in uno smart-shop (come concime per piante) ha determinato, oltre ad effetti sistemici, anche iperemia del cavo orale, edema della glottide e dell’ugula. Tutti i pazienti sono stati trattati in modo sintomatico e dimessi dopo 24-48 ore di osservazione. 46 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Intossicazione acuta da inalazione accidentale di fosgene 1) Lonati D. 2) Giampreti A. 3) Vecchio S. 4) Petrolini VM. 5) Vianello A. 6) Agostini M. 7) De menis E. 8) Aloise M. 9) Chiara F. 10) Locatelli CA. 1)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 2)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 3)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 4)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 5)Fisiopatologia respiratoria, Azienda ospedaliera di padova, Padova, Italia 6)Anestesia e rianimazione, Presidio ospedaliero di montebelluna, Montebelluna, Italia 7)Dipartimento di medicina clinica, Presidio ospedaliero di montebelluna, Montebelluna, Italia 8)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 9)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 10)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia Introduzione Il fosgene (F) è in grado di determinare gravi effetti tossici a carico del tessuto polmonare. L’inalazione può causare severi quadri di edema polmonare acuto (1). Prodotto come gas bellico, è attualmente utilizzato nella sintesi di prodotti chimici e plastici. L’intossicazione acuta è prevalentemente correlata ad esposizioni professionali. Obiettivo Descrivere segni e sintomi, trattamento ed evoluzione clinica di un paziente accidentalmente esposto a F. Caso clinico Un paziente di 33 anni (80 kg), si presenta in Pronto Soccorso (PS) 7 ore dopo inalazione di F, avvenuta durante il tentativo di disinnescare un bomba della prima guerra mondiale detenuta illegalmente in garage. I sintomi, caratterizzati da lacrimazione, dispnea e tosse, regrediscono prontamente in seguito all’allontanamento dalla fonte di esposizione e ricompaiono circa 6 ore dopo. Alla valutazione in PS un quadro di edema polmonare acuto viene confermato alle indagini radiologiche. Ricoverato in Terapia Intensiva, viene sottoposto a supporto ventilatorio mediante CPAP (FiO2 50%), terapia aerosolica con N-acetilcisteina, salbutamolo e beclometasone e terapia endovenosa mediante N-acetilcisteina, metilprednisolone, betametasone e aminofillina. In quarta giornata viene trasferito in reparto di medicina dove prosegue ossigenoterapia (FiO2 60%; 8 litri/minuto) e integra la terapia aerosolica e parenterale con prednisone e montelukast orale. La broncoscopia in decima e ventesima giornata evidenzia un quadro di edema diffuso; il lavaggio bronco-alveolare rileva diminuzione dei macrofagi alveolari ed aumento di polimorfonuleati neutrofili. Le prove spirometriche durante i primi 30 giorni confermano un quadro bronco-ostruttivo (FEV1/FVC=49-68%; vn 81%). Al termine del primo mese il paziente viene trasferito presso una unità di Fisiopatologia Respiratoria dalla quale verrà dimesso con terapia sintomatica steroidea dopo due mesi. Al follow-up a sei mesi dall’esposizione il paziente presenta un quadro bronco-ostruttivo caratterizzato da un lieve miglioramento della sintomatologia clinica e delle prove spirometriche. Conclusioni L’inalazione acuta di F può determinare effetti immediati locali sulle vie respiratorie seguiti da gravi manifestazioni cliniche in grado di manifestarsi fino a 24-72 ore dall’esposizione. Nel caso descritto la presenza di F è stata confermata da rilevazioni ambientali, le manifestazioni cliniche sono state caratterizzate da un quadro acuto associato ad una cronicizzazione della sintomatologia a sei mesi dall’esposizione e le indagini hanno confermato un pattern citologico compatibile con l’inalazione di F. I dati di letteratura inerenti la terapia per quanto dibattuti prevedono il supporto ventilatorio e la terapia a base di farmaci anti-infiammatori, anti-ossidanti (N-acetilcisteina), anti-leucotrienici, inibitori delle fosfodiestersi (aminofillina) e beta2-agonisti. Bibliografia 1. Sciuto AM, Holcombe HH. Inhal Toxicol, 16:565-580, 2004. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 47 Effetti tossici locali e sistemici da Anemone di mare 1)Vecchio S. 2)Chiara F. 3)Lonati D. 4)Petrolini VM. 5)Giampreti A. 6)Flachi D. 7)Mazzoleni M. 8)Aloise M. 9)Buscaglia E. 10)Locatelli CA. 1)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 2)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 3)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 4)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 5)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 6)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 7)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 8)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 9)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia 10)Centro antiveleni di pavia, Irccs fondazione maugeri, Pavia, Italia Introduzione Le Anemoni di mare possono indurre mediante contatto cutaneo e conseguente liberazione di biotossine sia effetti locali che manifestazioni a carico dell’apparato respiratorio, cardiovascolare, nervoso. Le manifestazioni cutanee si possono presentare con lesioni bollose-necrotiche, edematose in grado di determinare sequele cicatriziali. Gli effetti tossici sistemici sono raramente descritti nell’uomo (1). Obiettivo Si descrivono due casi caratterizzati da sintomi locali e sistemici in seguito a contatto cutaneo con Anemoni di mare. Caso 1 Un paziente, 10 anni, si presenta in Pronto Soccorso (PS), riferendo contatto con Actinia Equina, una specie di Anemone di mare. Il paziente riferisce di aver voluto “assaggiare” la consistenza dell’Anemone e di aver subito dopo presentato intenso dolore urente al cavo orale. Il paziente descrive un contatto di pochi secondi caratterizzato dalla comparsa, un’ora dopo, di edema labiale e lesioni vescicolose sulle commissure orali e sulla superficie interna delle guance. Il paziente sottoposto a disinfezione locale e trattamento con analgesici, antinfiammatori e steroidi presenta in seconda giornata lieve rialzo febbrile e in quarta giornata una progressione del quadro locale con edema esteso alle labbra, alle guance e rottura delle lesioni vescicolose. Nelle successive 3 settimane il paziente viene sottoposto a terapia topica con eosina, steroidi e antibiotici; il quadro locale presenta una regressione parziale caratterizzata da persistenza di aree ipopigmentate in sede di contatto. Caso 2 Una paziente, 9 anni, in seguito a contatto con un Anemone di mare, si presenta in PS 24 ore dopo l’evento. La paziente riferisce comparsa di intenso dolore urente e di alcuni episodi di vomito subito dopo il contatto. Alla valutazione clinica si evidenzia febbre, sopore, una diffusa area iperemica/edematosa con pomfi e striature iperemiche longitudinali e verticali all’arto inferiore destro. Agli esami ematochimici si evidenzia transitorio quadro di leucocitosi in terza giornata. La sintomatologia sistemica regredisce progressivamente e la paziente viene dimessa apiretica, con esami ematochimici nella norma in quarta giornata. Conclusioni Le manifestazioni cliniche da contatto con Anemoni mediterranee sono prevalentemente rappresentate da effetti locali. Segni e sintomi sistemici sono infrequenti e prevalentemente di tipo gastroenterico e muscolare. Reazioni da ipersensibilità di tipo I e di tipo anafilattico sono descritte e rappresentano una potenziale complicanza. Il quadro locale può presentare una evoluzione clinica con latenza di ore/giorni dal contatto e richiedere un trattamento prolungato nel tempo. L’inquadramento diagnostico precoce ed il trattamento topico anti-infiammatorio, steroideo ed antibiotico rappresentano elementi fondamentali nella gestione clinica di questi pazienti. Bibliografia 1. Angelini G, Bonamonte D. Dermatologia acquatica. Springer Italia 2001; 18: 42-49. 48 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre Trattamento della tossicità degli anestetici locali con la terapia lipidica F. Borgognoni*, M. Monti*, F. Paoletti*, M. Filippucci*, G.M. Vincentelli** * Pronto Soccorso/118, AUSL Umbria 2, Assisi, Italia ** Dipartimento di Emergenza, San Giovanni Calibità Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma, Italia Alcuni casi report descritti nella letteratura internazionale riportano il successo della rianimazione cardiopolmonare dopo la somministrazione di emulsione lipidica in caso di arresto cardiovascolare dovuto ad anestetico locale, in particolar modo quando viene utilizzata la Bupivacaina. Case report Segnaliamo un caso di successo della rianimazione cardiopolmonare a seguito dell’infusione di Intralipid dopo un collasso cardiocircolatorio, conseguente all’utilizzo di Bupivacaina 0,5% effettuata per eseguire una sutura del piano cutaneo e sottocutaneo di una profonda ferita dell’arto inferiore di sinistra, avvenuto presso il nostro Pronto Soccorso. Nel caso in esame, dopo l’esecuzione senza successo delle normali manovre rianimatorie ACLS*, abbiamo utilizzato, sulla base della letteratura internazionale, la somministrazione di Intralipid mediante un bolo iniziale di 1,5 mL/kg seguito da un’infusione di 10 mL/min. Dopo 7-8 minuti dall’inizio del trattamento con Intralipid è stato ripristinato un ritmo cardiaco di fibrillazione ventricolare che veniva successivamente convertito attraverso la tecnica della defibrillazione bifasica (potenza 150 J). Razionale La Bupivocaina blocca, a livello miocardico, i canali del sodio, favorendo così l’insorgenza di aritmie maligne. Studi su animali hanno inoltre ipotizzato che la tossicità sia dovuta all’inibizione di sistemi del segnale a livello dei recettori metatrobici ed ionotropici e verosimilmente a livello del metabolismo mitocondriale. La farmacocinetica della terapia lipidica nel trattamento della tossicità sistemica degli anestetici locali non è stato ancora completamente chiarito, ma comporta probabilmente l’aumento del metabolismo, un alterazione nella distribuzione, o la ripartizione dell’ anestetico locale lontano dai recettori della Bupivacaina, favorendone la clearance dal tessuto miocardico. Conclusione Abbiamo riscontrato, in accordo con la letteratura internazionale, che l’utilizzo dell’emulsione lipidica nel trattamento di tossicità sistemica causata da anestetici locali possa modificare la prognosi del paziente. Il meccanismo di funzionamento non è chiaro e le prove per il beneficio della terapia dei lipidi negli esseri umani sono solo descritte in case report. Sono pertanto necessari ulteriori studi per ottimizzare la gestione clinica della tossicità sistemica di anestetico locale. L’iponatremia e l’ipokalemia nell’anziano diabetico iperteso T. Ciarambino*, P. Castellino**, G. Paolisso*, M. Giordano* * Geriatria, Gerontologia e Malattie del metabolismo, Policlinico SUN, Napoli, Italia ** Dipartimento di Medicina Interna, Università di Catania, Italia Premessa e scopo dello studio Dati epidemiologici dimostrano che circa il 20% degli anziani è affetto da diabete mellito tipo 2. La frequenza degli squilibri elettrolitici in questa fascia di età non è però ben nota. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 special number COMUNICAZIONI - Sabato 20 Ottobre VIII Congresso Nazionale SIMEU - Rimini 49 Disegno e metodi Per il nostro protocollo di studio abbiamo arruolato 315 pazienti adulti con età < 65 anni (età media pari a 45±1 aa) e 280 pazienti anziani con età > 65 anni (età media pari a 76±2 aa). Criteri di inclusione: compenso glicometabolico definito da HbA1c < 7%, clearance della creatinina pari a valori > 60 ml/min/1.73 m2 < 90 ml/min/1.73 m2. Tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti ad una valutazione antropometrica, ad una valutazione ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24h, della glicemia, degli elettroliti sierici (K+, Na+) e delle prove di funzionalità renale. Risultati Abbiamo osservato nei soggetti anziani diabetici un aumento significativo della frequenza dell’ipokalemia (5.3% vs 0.9% rispettivamente, p<0.001) ed un aumento significativo della frequenza dell’iponatremia (6.7% vs 2.5%, rispettivamente, p<0.001) rispetto all’adulto diabetico. Inoltre abbiamo osservato che sia l’ipokalemia (5.3% vs 3.7% rispettivamente, p<0.001), sia l’iponatremia (6.7% vs 3.8% rispettivamente, p<0.001) sono significativamente aumentate nell’anziano diabetico rispetto all’anziano non diabetico. Abbiamo pertanto osservato che l’anziano diabetico assume diuretici in misura significativamente maggiore rispetto all’anziano non diabetico (39% vs 18% rispettivamente, p<0.001). In particolare, abbiamo osservato che i diuretici dell’ansa sono somministrati in misura 3 volte superiore nell’anziano diabetico rispetto all’anziano non diabetico (15% vs 4% rispettivamente, p<0.001). Conclusioni I nostri dati quindi dimostrano che il 39% degli anziani diabetici è sottoposto a terapia diuretica e che la frequenza degli squilibri elettrolitici (Na+ e K+) è significativamente maggiore negli anziani diabetici rispetto agli anziani non diabetici. È pertanto possibile che i diuretici, in terapia cronica, espongano gli anziani diabetici all’insorgenza di tali squilibri. Appare quindi fondamentale, nel paziente anziano, una corretta valutazione degli squilibri elettrolitici per un migliore approccio clinico e prognostico. Inoltre potrebbe essere appropriato preferire i diuretici risparmiatori di potassio nell’anziano diabetico, che con una dose minima e con un’adeguata dieta potrebbero ridurre il rischio di tali squilibri.

 

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