Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

Chi stabilisce l’appropriatezza nel dipartimento d’emergenza?

Fabio De Iaco

Pronto Soccorso Imperia, A.S.L. 1 “Imperiese”

Anche negli Stati Uniti si fanno i conti con la crisi economica e con i rischi che essa comporta per il Sistema Sanitario.

L’ABIM (American Board of Internal Medicine) ha lanciato una campagna, di concerto con una grande associazione di consumatori, che vuole affrontare il problema dei costi della sanità dal punto di vista della possibile razionalizzazione della spesa. La campagna, chiamata “Choosing wisely” (“Scegliere con consapevolezza”) ha l’obiettivo di aumentare la consapevolezza dei medici, i veri dispensatori delle risorse sanitarie (1). Il punto di partenza sta nella constatazione che grandi risorse economiche vengono sprecate in indagini e procedure inutili: un recente articolo del Washington Times calcola che questi sprechi ammontino a 750 miliardi di dollari all’anno (2).

La campagna “Choosing wisely” consiste nell’invitare le Società Scientifiche ad indicare, ciascuna nel proprio ambito, un elenco di cinque procedure potenzialmente superflue, inutili o controindicate. Ad oggi hanno aderito nove grandi Società (allergologi, medici di famiglia, cardiologi, internisti, radiologi, gastroenterologi, oncologi, nefrologi e cardiologi nucleari), ma nel 2013 se ne aggiungeranno altre 25, praticamente tutte le più importanti, con l’ eccezione dell’ACEP (American College of Emergency Physicians).

 

Le prime nove liste sono già state pubblicate e sono disponibili sul sito della campagna (alcuni esempi: controlli annuali dell’ECG in pazienti asintomatici a basso rischio, test da sforzo in pazienti asintomatici a basso rischio, prescrizioni di FANS a pazienti con ipertensione, scompenso cardiaco o insufficienza renale cronica, ecc.) (3).

La massima parte di queste procedure è rappresentata da indagini di diagnostica per immagini. Pochi mesi fa è apparso sugli Annals of Internal Medicine un articolo che affronta proprio l’argomento dell’eccessivo ricorso alle indagini radiologiche: nell’elenco delle indagini ingiustificate figurano numerose procedure che sono frequentemente utilizzate nei Dipartimenti d’Emergenza (4). Tra le altre:

• imaging in caso di cefalea in pazienti senza fattori di rischio per patologia organica

• imaging per sospetta embolia polmonare in pazienti con bassa probabilità pre-test

• TC addominale per sospetta appendicite acuta

• TC cerebrale per sincope non complicata in pazienti senza anomalie neurologiche

• RX torace preoperatorio in pazienti senza sintomatologia cardio-polmonare.

 

Non si può non essere d’accordo con questo elenco: sono tutte indicazioni basate sull’evidenza e tutti concordiamo che si tratti di indagini spesso utilizzate in maniera inappropriata. E se consideriamo oltre allo scarso (a volte nullo) vantaggio diagnostico offerto da queste indagini anche il rischio radiologico cui si sottopongono i pazienti (una TC del torace equivale a 500 radiografie del torace) ed il costo delle stesse procedure (mai come in questo periodo sappiamo bene che le nostre risorse non sono infinite) concludiamo in pieno accordo con l’iniziativa dell’ABIM.

Eppure l’ACEP non ha aderito a questa iniziativa: l’argomento è stato oggetto di numerose discussioni (tra cui un’assemblea generale nel corso dell’ultimo Congresso USA) ed è tuttora dibattuto su molti blog statunitensi. I sostenitori della necessità di aderire alla campagna hanno sottolineato la validità scientifica e sociale dell’iniziativa e la necessità per l’ACEP di non restare esclusa da una campagna che ha respiro nazionale e che dà grande visibilità ai partecipanti, mentre i contrari all’adesione hanno portato tra le loro motivazioni (5):

• il timore che l’elenco delle indagini diventi la base per una responsabilità di carattere medico-legale

• il fatto che l’obiettivo dichiarato dell’iniziativa, cioè il risparmio economico, sia in conflitto con l’obiettivo della

“miglior cura possibile” (parliamo di “razionalizzazione” o “razionamento” delle risorse?)

• il timore che le compagnie d’assicurazione possano utilizzare i risultati dell’iniziativa allo scopo di non rimborsare

alcune indagini

• il fatto che, con la pubblicazione della “lista di proscrizione” delle indagini definite inutili, altri specialisti si

pongano come “regolatori” dell’attività dei Medici d’Emergenza Urgenza (e ci dicano cosa dobbiamo o non

dobbiamo fare).

 

I Medici d’Emergenza Urgenza americani riconoscono che esistono molte procedure eseguite nei Dipartimenti d’Emergenza (non necessariamente singoli test) che sono contrarie all’evidenza ed innalzano i costi in maniera ingiustificata; alcuni esempi riportati dai blog:

• misurazioni del PTT in pazienti in TAO senza altre indicazioni

• infusioni di liquidi in pazienti con colica renale

• cateteri vescicali ingiustificati

• somministrazioni di antiemetici contestuali alla somministrazione di oppiacei

• prescrizioni di antibiotici in assenza di indicazioni (esacerbazioni di asma nel bambino, ascessi cutanei superficiali,

ecc.).

 

Queste ed altre abitudini ingiustificate, costose e talora pericolose per il paziente si affiancano certamente ad una serie di indagini radiologiche ingiustificate, tra le quali molte TC polmonari ed addominali (6).

L’ACEP tuttavia ha deciso di non partecipare alla campagna dell’ABIM ma in alternativa ha avviato il lavoro di tre commissioni: una che si occupa del rapporto costo/efficacia della cura, una seconda che ha il compito di proporre variazioni al Sistema Sanitario ed una terza che si occupa delle transizioni delle cure (difficile da tradurre in italiano, in pratica si tratta di trovare nuove soluzioni nei rapporti tra i vari attori del Sistema Sanitario al fine di ottimizzare i flussi ed abbattere gli sprechi). Siamo in attesa della pubblicazione dei documenti d’indirizzo prodotti da queste commissioni (7).

 

La posizione dell’ACEP, in pratica, ci dice che è necessario razionalizzare la spesa, ma che la campagna “Choosing wisely” non è lo strumento adatto. Il presidente ha dichiarato che i membri dell’ACEP avrebbero avuto molte difficoltà a redigere un elenco di cinque esami “inutili”, ribadendo ancora una volta la variabilità e l’incertezza del campo d’azione della Medicina d’Emergenza Urgenza (8).

In altre parole la proposta dell’ACEP, alternativa a quella della campagna promossa dall’ABIM, è la ricerca dell’appropriatezza non tanto nelle singole decisioni diagnostiche o terapeutiche, ma in interi processi in cui il Dipartimento d’Emergenza è solo una tappa.

Al di là dell’interesse culturale per quel che accade negli USA e per le posizioni dell’ACEP, che spesso hanno preceduto di molti anni quelle italiane, la situazione americana ci appare ben distante dalla nostra. Tuttavia dal dibattito emergono alcune considerazioni utili anche per noi: soprattutto emerge, tra le righe, la possibilità di un’appropriatezza nell’ambito dei Dipartimenti d’Emergenza che non può essere individuata semplicemente sulla base delle indicazioni degli specialisti delle singole patologie che affrontiamo. Le caratteristiche – cliniche, organizzative, culturali, legali, sociali – dei Dipartimenti d’Emergenza sono ben differenti da quelle delle altre strutture dell’ospedale, ma in qualche maniera riflettono ancor più fedelmente le caratteristiche della popolazione generale. Il tentativo dell’ACEP sta nell’esaminare non le singole procedure, ma interi “processi di cura”, soprattutto quelli che non si esauriscono nel Dipartimento d’Emergenza ma che continuano sia all’interno che all’esterno dell’ospedale.

L’appropriatezza di questi processi è certamente anche economica, risponde a quei criteri di ottimizzazione delle risorse e di garanzia della qualità delle cure che è l’obiettivo dei più moderni Sistemi Sanitari. I colleghi dell’ACEP si propongono con la funzione di perno centrale in questi processi.

È in questo che anche un dibattito così distante dalla nostra realtà, che contiene elementi che ci sono quasi estranei (il ruolo delle assicurazioni sanitarie, la rimborsabilità di alcune procedure, i risvolti medico-legali) diventa, anche per noi, assolutamente attuale.

Pur con qualche variabilità regionale oggi ogni struttura ospedaliera italiana deve fare i conti con una stretta economica, stretta che sarà sempre più sentita proprio nei Dipartimenti d’Emergenza. È un dato di fatto: la diminuzione generale delle risorse incrementa le richieste verso le strutture dell’urgenza, che a loro volta possono contare su risorse diminuite rispetto al passato. Viviamo lo stesso problema che viene dibattuto in questi giorni anche negli Stati Uniti. Le nostre proposte non potranno essere molto diverse.

Bibliografia

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx
http://www.washingtontimes.com/news/2012/sep/6/report-health-system-wastes-750b-each-year/
http://www.choosingwisely.org
Rao VM, Levin DC: The overuse of diagnostic imaging and the Choosing Wisely initiative. Ann Int Med, 157: 574-576, 2012.
http://thesgem.com/2012/12/podcast-15-choosing-wisely/
http://www.epmonthly.com/features/current-features/choose-wisely-some-tests-are-worse-than-unnecessary/
http://www.acepnews.com/index.php?id=495&cHash=071010&tx_ttnews[tt_news]=1945
http://www.epmonthly.com/features/current-features/the-wiser-choice-should-acep-join-the-choosing-wisely-campaign-no/

 

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