Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

Quale semi-intensiva per la Medicina d’Urgenza?

Paolo Groff

Il Congresso SIMEU di Rimini è stato l’occasione per una cospicua serie di dibattiti ed approfondimenti organizzativi sul mondo dell’emergenza-urgenza in Italia che hanno arricchito il già variegato e complesso programma scientifico.

Un argomento che, in particolare, ha raccolto un nutrito gruppo di professionisti attorno ad un’animata discussione è stato quello sui potenziali modelli di “terapia semi-intensiva” o “intermediate care units” o “high dependency units” gestiti dal Medico d’Urgenza ed integrati nel Dipartimento d’Emergenza.

Paolo Groff

Il Congresso SIMEU di Rimini è stato l’occasione per una cospicua serie di dibattiti ed approfondimenti organizzativi sul mondo dell’emergenza-urgenza in Italia che hanno arricchito il già variegato e complesso programma scientifico.

Un argomento che, in particolare, ha raccolto un nutrito gruppo di professionisti attorno ad un’animata discussione è stato quello sui potenziali modelli di “terapia semi-intensiva” o “intermediate care units” o “high dependency units” gestiti dal Medico d’Urgenza ed integrati nel Dipartimento d’Emergenza.

Si tratta in realtà di una problematica non nuova nell’ambito della medicina critica, che ha, di volta in volta, risentito di influenze e teorizzazioni diverse a partire dai primi anni 90. Un aspetto da considerare oggi, nell’affrontare l’argomento, è quindi il fatto che con un’unica definizione andiamo ad indicare modelli organizzativi molto diversi.

Nell’anno 2000 Nguyen e Rivers pubblicavano un lavoro osservazionale prospettico volto a definire l’impatto che le procedure di “critical care” effettuate nel Dipartimento d’Emergenza (negli Stati Uniti ben differenziato dall’Intensive Care Unit, ICU) avevano sugli indici predittivi di sopravvivenza in ospedale di un gruppo di pazienti affetti da sepsi severa/shock settico (1).

Gli autori, che partivano dal presupposto che negli Stati Uniti un numero crescente di procedure di medicina critica vengono effettuate nel Dipartimento d’Emergenza, dimostravano che tali procedure sono le più significative nel ridurre la mortalità predetta ed attuale dei pazienti critici durante l’intera degenza. Essi stessi, peraltro, osservavano come lo studio si basasse su predittori di mortalità (APACHE II e SAPS II) validati in terapia intensiva a partire dalla fine del primo giorno di degenza e auspicavano che si lavorasse a definire degli indici di outcome che specificamente tenessero conto del contesto organizzativo e degli interventi propri dell’emergenza-urgenza, a partire dalla fase pre-ospedaliera. Un’altra considerazione deve essere fatta. Nguyen e collaboratori lavoravano nel contesto di una Unità perfettamente autonoma dal punto di vista dello staff medico ed infermieristico (Early Intervention Team, nurse: patient ratio = 1:1), benché pienamente integrata nel Dipartimento d’Emergenza, dotata di letti propri, supportata da competenze e attrezzature capaci di garantire un pieno monitoraggio di tipo invasivo (ICU without walls). La cosa non è di poco conto, visto che analisi successive sembrano supportare l’efficacia del modello relativamente alla sicurezza per il paziente rispetto al “ritardo potenziale” di accesso all’ICU nel contesto di un ospedale sempre più gravato dai nefasti effetti dell’overcrowding del pronto Soccorso (2). Questo sembrerebbe vero indipendentemente dal modello di “presa in carico” da parte dell’ICU del paziente trattato presso il Dipartimento d’Emergenza: il modello “ICU-centrico”, il modello “ED-centrico” (quello di Nguyen e Rivers, per intenderci), o quello “collaborativo” basato su protocolli condivisi EBM guidati. Analogamente, valutazioni economiche, pur con i grossissimi limiti che esse hanno nel misurare l’impatto di differenti soluzioni organizzative nell’ambito ospedaliero, sostengono un modello così concepito, se è vero che una “buona” critical care practice applicata nel Dipartimento d’Emergenza riduce l’intensità e la durata del trattamento successivo in ICU, mentre una “cattiva” critical care practice nel DEA aumenta i costi globali dell’ICU (3). Mi piace ricordare come tra i fattori determinanti di una buona “critical care practice” nel DEA vengano annoverati l’applicazione del protocollo EGDT per la sepsi grave e l’utilizzo precoce della NIV per l’insufficienza respiratoria acuta.

Ma non è tutt’oro quello che luccica. Gli autori dei lavori citati più volte osservano che l’efficacia del modello proposto riflette in modo evidente l’esperienza di singoli centri e che in nessun modo i buoni risultati osservati possono essere generalizzati all’intero territorio nazionale (gli USA!), il maggior vincolo essendo la notevole disomogeneità di competenze ed organizzazione dei DEA nel paese. Riportando un’esperienza di un paese vicino agli USA per cultura e tendenze (il Canada), Green e Mc Intyre analizzavano retrospettivamente una serie di pazienti critici trattati tra DEA e ICU (4). Oltre a confermare la crescente tendenza ad una prolungata permanenza di questi pazienti nel DEA, gli Autori osservavano come delle procedure di critical care prese in esame, solo alcune (ad esempio l’intubazione endotracheale) venissero effettuate in ambito pre-ospedaliero o nel DEA, mentre altre (come il posizionamento di vena centrale o l’incannulamento arterioso) fossero praticate non appena il paziente veniva trasferito in ICU. Essi esprimevano quindi la preoccupazione che il livello di competenza del Medico d’Urgenza fosse ben lontano dall’essere completo e che questo potesse riflettersi in un incremento del rischio clinico.

 

Itjem is the official italian scientific review for emergency medicine.

Publisher: Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, via Valprato, 68 Torino - www.simeu.it

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Scientific Manager : Giuliano Bertazzoni; Operating Editorial Board: Paolo Balzaretti, Guido Borasi, Rodolfo Ferrari, Mauro Giordano, Paolo Groff, Emanuele Pivetta;

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Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

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