Category: Editorial/Insights in Emergency Medicine

Le raccomandazioni intersocietarie sul dolore acuto: ennesima inutile linea guida o qualcosa di più per il mondo dell’emergenza urgenza?

di Fabio De Iaco

 

In questo numero di ITJEM pubblichiamo le “Raccomandazioni Intersocietarie Italiane sulla gestione del dolore in emergenza”, firmate da SIAARTI, SIMEU, SIS118, AISD, SIARED, SICUT, IRC. Si tratta della versione italiana estesa dell’articolo recentemente pubblicato da Minerva Anestesiologica in inglese: le Linee Guida intersocietarie che negli ultimi due anni abbiamo spesso citato e annunciato.
Il numero di linee guida presente in letteratura è enorme, e una nuova pubblicazione certamente non costituisce, di per sé, una grande notizia. Tuttavia queste Linee Guida erano attese da tempo e costituiranno in futuro un riferimento ineludibile, per una serie di motivi che proviamo a spiegare.

Qualche anno fa James Ducharme, il “guru” della gestione del dolore acuto negli USA e in Canada, affrontando il tema dell’oligoanalgesia nei Dipartimenti d’Emergenza tracciava una classificazione delle barriere rispetto ad un’efficace gestione del dolore acuto, dividendole in tre principali categorie:

barriere correlate alle convinzioni e alle preferenze del paziente 

barriere correlate alla cultura e alla formazione degli operatori

barriere legate all’insufficienza di riferimenti normativi e di leadership illuminate (1).

La pubblicazione delle “Raccomandazioni Intersocietarie” risponde a quest’ultima necessità: occupa uno spazio sino ad ora lasciato vuoto dalle enunciazioni e dagli statements delle Società Scientifiche, rivolgendosi alle evidenze per definire alcuni punti fondamentali dell’analgesia in acuto. Nel concreto le “Raccomandazioni” forniscono agli operatori i riferimenti necessari ad adeguare le proprie pratiche alle evidenze internazionali, anche in antitesi a disposizioni regolatorie ormai superate, latitanze dei prontuari ospedalieri, consuetudini del tutto ingiustificate eppure radicate.

Vale la pena di entrare nel dettaglio di alcune raccomandazioni.

L’analgesia al triage: pur non essendo tra gli obiettivi fondamentali del documento, tuttavia il concetto di analgesia al triage è implicitamente contemplato, laddove si tracciano le linee generali del triage del paziente con dolore o si suggeriscono alcune formulazioni farmacologiche. Tutto questo risponde ad una chiara esigenza, che meriterebbe ulteriori approfondimenti basati sull’analisi delle evidenze, e che discende dalla positiva diffusione sul nostro territorio dei protocolli di analgesia al triage, in particolare nel dolore lieve-moderato. Queste stesse pratiche vengono frequentemente messe in discussione, anche da un punto di vista legale, da posizioni arcaiche, sterilmente corporativiste, in qualche caso addirittura oscurantiste, che continuano a costituire un ostacolo ad una piena presa in carico del dolore dei pazienti nelle nostre strutture.

Il fentanyl: da una lettura complessiva del documento emerge chiaramente come il fentanyl sia l’oppiaceo di scelta in moltissime situazioni di urgenza, sia preferibile per il suo profilo cardiovascolare, sia indicato in età pediatrica e sia somministrabile con piena efficacia per via endonasale. Tutte dichiarazioni banalmente note, ma che devono fare i conti con quanto riportato sul foglietto illustrativo (che corrisponde alla classificazione ministeriale) che definisce il farmaco come “anestetico generale oppiaceo”: esistono ancor oggi strutture di Pronto Soccorso nelle quali il fentanyl è assente per questo motivo.

La ketamina: la sua efficacia ed il suo profilo di sicurezza sono stati tra i principali argomenti della letteratura sulla sedo-analgesia in urgenza degli ultimi anni (2). Tuttavia la ketamina resta un farmaco dalla cattiva reputazione, totalmente ingiustificata eppure capace di tenerla fuori dai Dipartimenti d’Emergenza. Le raccomandazioni recepiscono almeno in parte questa letteratura, ponendo l’accento sulla sicurezza nel bambino, sull’efficacia analgesica in associazione con gli oppiacei, sulla gestione degli effetti collaterali. L’auspicio è che le Raccomandazioni costituiscano un utile riferimento per permettere nel prossimo futuro la diffusione della ketamina nei nostri Dipartimenti.

Il protossido d’azoto: le raccomandazioni fanno proprie le evidenze che indicano nella miscela equimolare di protossido d’azoto e ossigeno un valido e sicuro strumento per la gestione, almeno parziale, del dolore procedurale. Anche in questo caso la situazione normativa nazionale lascia a desiderare: alla recente commercializzazione in Italia della miscela equimolare l’AIFA ha risposto con una determina che ne limita la prescrivibilità ad Anestesisti Rianimatori, medici Odontoiatri e laureati in Odontoiatria. A questo evidente paradosso SIMEU ha opposto un documento congiunto con altre Società Scientifiche (SIS118, SIMEUP, AcEMC, IRC) che ribadisce le caratteristiche di sicurezza della miscela ma soprattutto sottolinea l’assurdità della disposizione rispetto alla professionalità del Medico d’Emergenza Urgenza (3).

La somministrazione intra-nasale: anche in questo caso, pur non entrando nello specifico della somministrazione intranasale, le raccomandazioni recepiscono le evidenze, per esempio quando riconoscono l’equivalenza tra la somministrazione endovenosa e quella endonasale di fentanyl. Sono numerose le segnalazioni di centri che tentano di acquisire i dispositivi per la somministrazione nasale e ricevono un rifiuto in quanto la somministrazione di oppiacei non sarebbe contemplata nell’autorizzazione ministeriale. Anche in questo caso, come spesso accade, le disposizioni regolatorie cui siamo soggetti si dimostrano inadeguate rispetto all’evidenza scientifica.

La somministrazione di farmaci off label: argomento spinoso che coinvolge tutta la pratica medica in Italia, nel caso dell’analgesia in urgenza viene affrontato dalle Raccomandazioni a proposito delle formulazioni farmacologiche specificamente nate per il dolore episodico intenso (breakthrough pain). Alcune di queste formulazioni si rivelano assolutamente idonee a gestire il dolore nel setting del Dipartimento d’Emergenza ma trovano una forte limitazione d’uso proprio nelle indicazioni ministeriali. Il documento intersocietario sottolinea questo aspetto ed apre alla possibilità di impiego off label di alcuni farmaci purchè approvati dal Comitato Etico locale.

Dunque le Raccomandazioni Intersocietarie offrono una serie di riferimenti evidence-based utili a procedere ad un profondo adeguamento delle nostre pratiche e del nostro armamentario sugli standard più avanzati: in questo sta il più importante valore del documento per il mondo della Medicina d’Emergenza Urgenza.

Certo, come tutti i documenti condivisi da tanti soggetti anche le Raccomandazioni presentano i limiti intrinseci alla loro natura di compromesso. Questi limiti si evidenziano soprattutto in quei passaggi in cui ci si occupa di competenze che fino ad oggi sono state esclusivo appannaggio di altre specialità (Anestesia e Rianimazione in particolare): si pensi all’esecuzione di blocchi nervosi e alla sedazione procedurale.

In quest’ambito la scelta di base è stata quella di non alimentare scontri ideologici o guerre di posizione. Gli esempi provenienti da altre realtà si sprecano: negli Stati Uniti la battaglia per la sedazione procedurale nelle mani del Medico d’Emergenza Urgenza è divenuta sostanzialmente una battaglia economica, legata alla possibilità del Medico d’Emergenza di praticare sedazione anche in contesti esterni al Dipartimento d’Emergenza renumerati privatamente: alcuni anni fa i Medici d’Urgenza americani sono stati definiti “bracconieri” dal Presidente dell’American Society of Anesthesiology(4). In Canada il tentativo di stendere linee guida comuni sulla sedazione procedurale è miseramente naufragato, terminando con un’aspra polemica che ha generato una presa di posizione molto forte dei Medici d’Urgenza canadesi (5).

Giungere a simili conclusioni anche in Italia sarebbe stato facile, ma del tutto inutile. Abbiamo preferito tenere una linea di profonda consapevolezza rispetto al grande margine di miglioramento che ancora esiste nel nostro contesto, concentrando il maggiore impegno sul raggiungimento di conclusioni condivise che fossero operativamente utili da subito, piuttosto che scatenare una sterile guerra di posizione su competenze che sono alla nostra portata ma non ancora completamente acquisite. Il limite da non superare sarebbe stato rappresentato da una distinzione dei campi d’azione nel setting dell’urgenza determinato dal titolo piuttosto che dalla competenza: questo non è accaduto anche grazie all’intelligenza dei nostri interlocutori. Nelle Raccomandazioni Intersocietarie in ogni passaggio in cui il confine tra le specialità si mostra meno netto appare costante il richiamo alla necessaria competenza specifica dell’operatore. Questo accade per esempio a proposito dei blocchi nervosi ecoguidati, in cui si fa esplicitamente riferimento alla necessità di un’adeguata formazione nel campo della Medicina d’Emergenza Urgenza: esigenza alla quale abbiamo già risposto adeguando l’offerta formativa SIMEU.

L’argomento diviene ancora più complesso a proposito della sedazione procedurale: probabilmente le discussioni con gli Anestesisti a questo proposito sono solo all’inizio. Discuteremo a lungo di semantica, opponendo la definizione di “sedazione procedurale” a quella di “sedazione cosciente”, così come discuteremo di farmaci: protossido d’azoto e ketamina rappresentano esempi perfetti di come varie opzioni farmacologiche possano essere declinate differentemente nel contesto dell’Urgenza piuttosto che della Sala Operatoria.

Su questi argomenti non troveremo grandi aiuti nelle Raccomandazioni: la crescita dei Medici d’Emergenza Urgenza in questo campo dipende da loro stessi e dalla capacità di dimostrare solidità e padronanza del proprio contesto, ma anche consapevolezza dei limiti operativi che lo stesso contesto determina.

È un’altra delle sfide che ci attendono negli anni futuri. Ma anche su questo stiamo già lavorando…

Qualche anno fa James Ducharme, il “guru” della gestione del dolore acuto negli USA e in Canada, affrontando il tema dell’oligoanalgesia nei Dipartimenti d’Emergenza tracciava una classificazione delle barriere rispetto ad un’efficace gestione del dolore acuto, dividendole in tre principali categorie:
barriere correlate alle convinzioni e alle preferenze del paziente 
barriere correlate alla cultura e alla formazione degli operatori
barriere legate all’insufficienza di riferimenti normativi e di leadership illuminate (1).
La pubblicazione delle “Raccomandazioni Intersocietarie” risponde a quest’ultima necessità: occupa uno spazio sino ad ora lasciato vuoto dalle enunciazioni e dagli statements delle Società Scientifiche, rivolgendosi alle evidenze per definire alcuni punti fondamentali dell’analgesia in acuto. Nel concreto le “Raccomandazioni” forniscono agli operatori i riferimenti necessari ad adeguare le proprie pratiche alle evidenze internazionali, anche in antitesi a disposizioni regolatorie ormai superate, latitanze dei prontuari ospedalieri, consuetudini del tutto ingiustificate eppure radicate.
Vale la pena di entrare nel dettaglio di alcune raccomandazioni.

L’analgesia al triage: pur non essendo tra gli obiettivi fondamentali del documento, tuttavia il concetto di analgesia al triage è implicitamente contemplato, laddove si tracciano le linee generali del triage del paziente con dolore o si suggeriscono alcune formulazioni farmacologiche. Tutto questo risponde ad una chiara esigenza, che meriterebbe ulteriori approfondimenti basati sull’analisi delle evidenze, e che discende dalla positiva diffusione sul nostro territorio dei protocolli di analgesia al triage, in particolare nel dolore lieve-moderato. Queste stesse pratiche vengono frequentemente messe in discussione, anche da un punto di vista legale, da posizioni arcaiche, sterilmente corporativiste, in qualche caso addirittura oscurantiste, che continuano a costituire un ostacolo ad una piena presa in carico del dolore dei pazienti nelle nostre strutture.

Il fentanyl: da una lettura complessiva del documento emerge chiaramente come il fentanyl sia l’oppiaceo di scelta in moltissime situazioni di urgenza, sia preferibile per il suo profilo cardiovascolare, sia indicato in età pediatrica e sia somministrabile con piena efficacia per via endonasale. Tutte dichiarazioni banalmente note, ma che devono fare i conti con quanto riportato sul foglietto illustrativo (che corrisponde alla classificazione ministeriale) che definisce il farmaco come “anestetico generale oppiaceo”: esistono ancor oggi strutture di Pronto Soccorso nelle quali il fentanyl è assente per questo motivo.

La ketamina: la sua efficacia ed il suo profilo di sicurezza sono stati tra i principali argomenti della letteratura sulla sedo-analgesia in urgenza degli ultimi anni (2). Tuttavia la ketamina resta un farmaco dalla cattiva reputazione, totalmente ingiustificata eppure capace di tenerla fuori dai Dipartimenti d’Emergenza. Le raccomandazioni recepiscono almeno in parte questa letteratura, ponendo l’accento sulla sicurezza nel bambino, sull’efficacia analgesica in associazione con gli oppiacei, sulla gestione degli effetti collaterali. L’auspicio è che le Raccomandazioni costituiscano un utile riferimento per permettere nel prossimo futuro la diffusione della ketamina nei nostri Dipartimenti.

Il protossido d’azoto: le raccomandazioni fanno proprie le evidenze che indicano nella miscela equimolare di protossido d’azoto e ossigeno un valido e sicuro strumento per la gestione, almeno parziale, del dolore procedurale. Anche in questo caso la situazione normativa nazionale lascia a desiderare: alla recente commercializzazione in Italia della miscela equimolare l’AIFA ha risposto con una determina che ne limita la prescrivibilità ad Anestesisti Rianimatori, medici Odontoiatri e laureati in Odontoiatria. A questo evidente paradosso SIMEU ha opposto un documento congiunto con altre Società Scientifiche (SIS118, SIMEUP, AcEMC, IRC) che ribadisce le caratteristiche di sicurezza della miscela ma soprattutto sottolinea l’assurdità della disposizione rispetto alla professionalità del Medico d’Emergenza Urgenza (3).

La somministrazione intra-nasale: anche in questo caso, pur non entrando nello specifico della somministrazione intranasale, le raccomandazioni recepiscono le evidenze, per esempio quando riconoscono l’equivalenza tra la somministrazione endovenosa e quella endonasale di fentanyl. Sono numerose le segnalazioni di centri che tentano di acquisire i dispositivi per la somministrazione nasale e ricevono un rifiuto in quanto la somministrazione di oppiacei non sarebbe contemplata nell’autorizzazione ministeriale. Anche in questo caso, come spesso accade, le disposizioni regolatorie cui siamo soggetti si dimostrano inadeguate rispetto all’evidenza scientifica.

La somministrazione di farmaci off label: argomento spinoso che coinvolge tutta la pratica medica in Italia, nel caso dell’analgesia in urgenza viene affrontato dalle Raccomandazioni a proposito delle formulazioni farmacologiche specificamente nate per il dolore episodico intenso (breakthrough pain). Alcune di queste formulazioni si rivelano assolutamente idonee a gestire il dolore nel setting del Dipartimento d’Emergenza ma trovano una forte limitazione d’uso proprio nelle indicazioni ministeriali. Il documento intersocietario sottolinea questo aspetto ed apre alla possibilità di impiego off label di alcuni farmaci purchè approvati dal Comitato Etico locale.

Dunque le Raccomandazioni Intersocietarie offrono una serie di riferimenti evidence-based utili a procedere ad un profondo adeguamento delle nostre pratiche e del nostro armamentario sugli standard più avanzati: in questo sta il più importante valore del documento per il mondo della Medicina d’Emergenza Urgenza.
Certo, come tutti i documenti condivisi da tanti soggetti anche le Raccomandazioni presentano i limiti intrinseci alla loro natura di compromesso. Questi limiti si evidenziano soprattutto in quei passaggi in cui ci si occupa di competenze che fino ad oggi sono state esclusivo appannaggio di altre specialità (Anestesia e Rianimazione in particolare): si pensi all’esecuzione di blocchi nervosi e alla sedazione procedurale.
In quest’ambito la scelta di base è stata quella di non alimentare scontri ideologici o guerre di posizione. Gli esempi provenienti da altre realtà si sprecano: negli Stati Uniti la battaglia per la sedazione procedurale nelle mani del Medico d’Emergenza Urgenza è divenuta sostanzialmente una battaglia economica, legata alla possibilità del Medico d’Emergenza di praticare sedazione anche in contesti esterni al Dipartimento d’Emergenza renumerati privatamente: alcuni anni fa i Medici d’Urgenza americani sono stati definiti “bracconieri” dal Presidente dell’American Society of Anesthesiology(4). In Canada il tentativo di stendere linee guida comuni sulla sedazione procedurale è miseramente naufragato, terminando con un’aspra polemica che ha generato una presa di posizione molto forte dei Medici d’Urgenza canadesi (5).
Giungere a simili conclusioni anche in Italia sarebbe stato facile, ma del tutto inutile. Abbiamo preferito tenere una linea di profonda consapevolezza rispetto al grande margine di miglioramento che ancora esiste nel nostro contesto, concentrando il maggiore impegno sul raggiungimento di conclusioni condivise che fossero operativamente utili da subito, piuttosto che scatenare una sterile guerra di posizione su competenze che sono alla nostra portata ma non ancora completamente acquisite. Il limite da non superare sarebbe stato rappresentato da una distinzione dei campi d’azione nel setting dell’urgenza determinato dal titolo piuttosto che dalla competenza: questo non è accaduto anche grazie all’intelligenza dei nostri interlocutori. Nelle Raccomandazioni Intersocietarie in ogni passaggio in cui il confine tra le specialità si mostra meno netto appare costante il richiamo alla necessaria competenza specifica dell’operatore. Questo accade per esempio a proposito dei blocchi nervosi ecoguidati, in cui si fa esplicitamente riferimento alla necessità di un’adeguata formazione nel campo della Medicina d’Emergenza Urgenza: esigenza alla quale abbiamo già risposto adeguando l’offerta formativa SIMEU.
L’argomento diviene ancora più complesso a proposito della sedazione procedurale: probabilmente le discussioni con gli Anestesisti a questo proposito sono solo all’inizio. Discuteremo a lungo di semantica, opponendo la definizione di “sedazione procedurale” a quella di “sedazione cosciente”, così come discuteremo di farmaci: protossido d’azoto e ketamina rappresentano esempi perfetti di come varie opzioni farmacologiche possano essere declinate differentemente nel contesto dell’Urgenza piuttosto che della Sala Operatoria.
Su questi argomenti non troveremo grandi aiuti nelle Raccomandazioni: la crescita dei Medici d’Emergenza Urgenza in questo campo dipende da loro stessi e dalla capacità di dimostrare solidità e padronanza del proprio contesto, ma anche consapevolezza dei limiti operativi che lo stesso contesto determina.
È un’altra delle sfide che ci attendono negli anni futuri. Ma anche su questo stiamo già lavorando…

 

Itjem is the official italian scientific review for emergency medicine.

Publisher: Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, via Valprato, 68 Torino - www.simeu.it

Editorial coordination: Silvia Alparone.

Scientific Manager : Giuliano Bertazzoni; Operating Editorial Board: Paolo Balzaretti, Guido Borasi, Rodolfo Ferrari, Mauro Giordano, Paolo Groff, Emanuele Pivetta;

Advisory Board: Michele Gulizia, Riccardo Lubrano, Marco Ranieri, Maria Pia Ruggieri, Roberta Petrino, Francesco Violi.

Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

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