Category: Commentaries

Linee di indirizzo per la gestione della Colite Ulcerosa severa nel DEA: il tempo è colon?

di Marina Rizzi, Francesco Panzera, Carmine Sinno

Abstract Acute severe ulcerative colitis is a medical emergency; prompt effective treatment at the admission to Emergency Department can avoid significant morbidity and not negiglible mortality. Although such patients need multidisciplinary management, emergency care physicians must know the important principles of management of this condition to achieve successful outcomes. Corticosteroids still represent the cornerstone of first line therapy, but a third of the patients will fail to respond, and further management involves critical and timely choice on whether to use ciclosporin or infliximab as rescue therapy, without compromising the health or safety of the patients, or to offer timely surgery. The presented evidence base support the challenge to the best management of this condition. Parole chiave: Colite ulcerosa severa, criteri di Truelove, aderenza linee guida, trattamento medico di I e II linea, tempistica di ricorso alla resezione chirurgica Introduzione La Colite Ulcerosa (CU) è una malattia infiammatoria cronica del colon la cui storia naturale è caratterizzata da imprevedibili fasi di riaccensione e di remissione [1]. La CU si manifesta con una flogosi della mucosa che tipicamente coinvolge il retto e può estendersi in direzione prossimale fino ad interessare anche tutto il colon [2] le proctiti, le proctosigmoiditi e le coliti sinistre sono le manifestazioni di esordio più comuni, rappresentando il 60-80% delle nuove diagnosi [3]. Dal punto di vista clinico la CU può presentarsi con gradi di attività definibile lieve, moderata o severa, a seconda della compromissione di parametri clinici, laboratoristici e strumentali. Le riacutizzazioni severe riguardano il 10-15% dei pazienti, e nel 30% di tali casi è necessario il ricorso alla proctocolectomia totale [4]. Il tasso di mortalità della CU severa non trattata è di circa il 24%, dall’epoca dell’introduzione dei corticosteroidi endovenosi esso si è ridotto al 7% [5], attestandosi intorno al 1% quando si gestisce la patologia secondo le vigenti linee guida internazionali. La CU severa è pertanto un’emergenza medica che necessita di un inquadramento tempestivo al momento dell’accettazione del paziente nel DEA, di un intensivo monitoraggio durante la fase precoce di terapia di prima linea, e di una corretta valutazione di tempi ed indicazioni per il ricorso a terapie di II linea, cosiddette “terapie di salvataggio”, o all’intervento chirurgico. L’insieme di questi interventi rappresenta un atto medico potenzialmente salva-colon, o meglio, salva-vita [6]. L’aderenza alle linee guida nella gestione della CU severa risulta ancora scarsa [7], sebbene essa migliori sensibilmente la prognosi dei pazienti che si rivolgono al Pronto Soccorso e che vengono ospedalizzati in area sub intensiva. Scopo del presente articolo è indirizzare l’inquadramento di questa patologia nell’ambito dell’emergenza-urgenza, ed esaminare le principali raccomandazioni sul tema stilate dalle più importanti società scientifiche. Inquadramento dei pazienti con cu severa I criteri diagnostici della CU severa sono stati individuati da Truelove e Witts già nel 1950 (Tab. 1) e successivamente modificati da Sandborn (Tab. 2) con l’introduzione del pattern di tipo fulminante, evidenziando come la stratificazione di severità della presentazione clinica sia utile sia per la prognosi che per l’approccio terapeutico della malattia. Il termine colite ulcerosa severa è preferito tuttavia a quello di “fulminante” perché quest’ultimo è mal definito (è stato in origine coniato per definire un singolo attaco acuto seguito da morte entro un anno). 24 Articoli originali ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 I criteri di Truelove e Witts, per la loro semplicità applicativa ed attendibilità prognostica, sono tutt’ora raccomandati dall’ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization) e dall’ACG (American College of Gastroenterology) per la definizione della CU severa; la diagnosi può essere posta quando il numero di evacuazioni supera le 6/die e sono presenti sintomi sistemici quali febbre, tachicardia, anemia, VES elevata [8-10]. Tab. 2. Criteri di Truelove and Witts modificati da Sandborn. Variabili LIEVE SEVERA FULMINANTE Evacuazioni (N°/die) < 4 4-6 >10 Sangue nelle feci Intermittente Frequente Continua Temperatura (°C) Normale >37.5° >37.5° Freq. Cardiaca (bpm) Normale >90 >90 Emoglobina Normale <75% del valore atteso necessità di emotrasfusione VES (mm/h) <30 >30 >30 Segni RX diretta-addome Normale Aria, edema di parete, Isole di mucosa (gettoni radiopachi della cornice colica) Dilatazione del diam. colon–trasverso >5.5 cm Segni clinici Minima dolorabilità Dolorabilità addominale Distensione addominale + dolorabilità Tab. 1. Indice di Truelove e Witts. MALATTIA SEVERA 6 evacuazioni/die con sangue o segni di compromissione sistemica più almeno 1 dei seguenti riscontri: Temperatura corporea >37.5 ºC Frequenza cardiaca >90 bpm Emoglobina <10 g/dl VES >30 mm/h (o PCR > 30 g/dL) MALATTIA MODERATA > 4 evacuazioni/die con/senza sangue, compromissione sistemica, VES>30mm/h MALATTIA LIEVE < 4 evacuazioni/die con incostante presenza di sangue, senza segni di compromissione sistemica Un altro indice in uso è il Mayo score (11; tab. 3), che annovera criteri clinici ed endoscopici tenendo conto oltre che della frequenza delle evacuazioni, della presenza di sangue e della valutazione clinica globale, anche e dell’aspetto endoscopico della mucosa osservata alla retto-sigmoidoscopia (Mayo score endoscopico), con uno score globale variabile da 0 a 12. ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 Articoli originali 25 Il vero rischio nel corso di attacchi di CU acuta severa è rappresentato dall’estensione della flogosi oltre la barriera mucosa intestinale, il che comporta l’instaurarsi di una vera e propria sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). La diagnosi di megacolon, in atto o imminente, si pone quando ad un Rx diretta addome il diametro del colon trasverso è > 5.5 cm, il che implica una importante distensione delle pareti del viscere ed una probabilità elevata di traslocazione di tossine batteriche oltre la barriera mucosa. Altri segni radiologici di allarme sono rappresentati dal gasless colon a sinistra (assenza di aria nel colon sinistro), l’evidenza di isole di mucosa intervallate da ulcere profonde, lo spessore della parete colica, la presenza di livelli idroaerei ileali. Lo sviluppo di questa condizione richiede un’immediata ospedalizzazione ed un’osservazione intensiva a causa della potenziale rapidità di progressione del quadro clinico, della possibile perforazione del colon e di un non trascurabile tasso di mortalità. E’ infatti dimostrato che lo stretto monitoraggio dei pazienti in area intensiva/sub-intensiva, il ricorso a terapie di supporto, ad una precoce terapia corticosteroidea endovenosa, di eventuali terapie di II linea, e l’ottimizzazione della tempistica di ricorso all’intervento chirurgico determini un decremento significativo del tasso di mortalità da CU severa [6, 12, 13]. Per le stesse ragioni andrebbero altresì ospedalizzati anche pazienti con un quadro clinico di CU moderata che però presentano mancata risposta a terapia corticosteroidea orale in atto da almeno 2 settimane alla dose adeguata. In questo contesto il medico dell’area di emergenza-urgenza acquisisce un fondamentale ruolo di coordinamento di un team multidisciplinare di specialisti che comprendono il gastroenterologo, il radiologo ed il chirurgo che, in concerto, devono provvedere al monitoraggio intensivo, alla conferma della diagnosi, all’assessment della attività, della localizzazione e dell’estensione di malattia sino alla scelta del trattamento medico-chirurgico opportuno, da intraprendere nel tempo appropriato [13]. Tab. 3. Mayo Index. Mayo Index 0 1 2 3 Numero di evacuazioni/die Normale 1-2 3-4 >5 Sanguinamento rettale Assente Tracce Evidente Emissione di solo sangue Valutazione endoscopica di mucosa Normale Lieve eritema; Pattern vascolare attenuato; Lieve friabilità Eritema marcato Pattern vascolare assente; Friabilità; Erosioni Ulcerazioni; Sanguinamento spontaneo Valutazione clinica globale Normale Lieve Moderata Severa 26 Articoli originali ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 Gestione dei pazienti All’atto della presa in carico in Pronto Soccorso, il paziente con sospetto esordio e/o riacutizzazione di grado severo di CU deve essere sottoposto ad inquadramento mediante: • accurata anamnesi patologica remota, prossima e farmacologica per assunzione recente di farmaci, in particolare FANS, antibiotici (potenziale causa iatrogena di riacutizzazione) o corticosteroidi (per valutazione di steroidodipendenza/resistenza); • esame obiettivo comprensivo di esplorazione digito ano-rettale; • monitoraggio dei parametri vitali (PA; TC, FC); • stima del numero delle evacuazioni e valutazione delle caratteristiche delle feci (presenza di sangue, di mucopus); • esecuzione di EGA (possibile acidosi metabolica o importanti squilibri elettrolitici) con dosaggio dei lattati; • prelievo ematico per emocromo, PCR, VES, elettroliti comprensivi di magnesemia, indici di funzionalità renale ed epatica, albuminemia; • esecuzione di Rx diretta addome in clino ed ortostatismo; • calcolo dello score di Truelove and Witts per la stima del grado di malattia. Nel caso di diagnosi di CU severa e/o megacolon incipiente occorre disporre il ricovero del paziente nell’ambito di area medica subintensiva e provvedere ai successivi step diagnostici e di monitoraggio. Si provvederà quindi al contatto del gastroenterologo e del chirurgo per intraprendere la gestione multidisciplinare del caso (13, tab. 4). Tab. 4. Check list per la gestione della CU severa. Indagini quotidiane Regolare misurazione di temperatura corporea e frequenza cardiaca Registrazione del numero di evacuazioni, della consistenza delle feci, della presenza/quantità di sangue Emocromo, PCR, VES, elettroliti, Albuminemia Valutazione del quadro clinico generale del paziente Rx diretta addome (sino a 2 volte al giorno in caso di impending megacolon) Diagnostica specifica Proctosigmoidoscopia all’ingresso (con biopsie per es. istologico e ricerca di CMV) e dopo 5-7 giorni Raccolta di campioni (n°3) di feci per ricerca tossine ed antigene del Clostridium difficile Studio dell’assetto lipidico (colesterolo totale, protidogramma) e consulenza nutrizionale per dieta specifica Rx torace e test di Mantoux o Quantiferon test, dosaggio HbSAg, anti HCV e anti HIV1 e 2 (studio preliminare per eventuale ricorso a terapia biologica di salvataggio) Calcolo del Mayo score* Trattamento medico Terapia di supporto • Correzione di squilibri idro-elettrolitici: occorre fare attenzione al ripristino della kaliemia, considerando sicuri valori >4 mmol/L, e della magnesemia (>1.4 mEq/l) poiché è dimostrato che l’ipokaliemia e l’ipomagnesemia sono associati a maggiore probabilità di evoluzione verso il megacolon tossico [14]; • Supporto nutrizionale: non sono raccomandati il digiuno né la Nutrizione Parenterale, poichè espongono a maggiore rischio di traslocazione batterica attraverso la barriera mucosa del colon. Opportuno risulta invece mantenere un adeguato intake calorico-proteico. È controversa, ma abbastanza diffusa nella pratica clinica, l’indicazione a ridurre o sospendere fibre e lattosio nell’alimentazione [15-16]; • Considerare l’emotrasfusione in caso di hgb < 8 g/dL [17]; ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 Articoli originali 27 • Uso di Eparina a basso peso molecolare (EBPM) ed elastocompressione per la profilassi del tromboembolismo venoso a cui espone la condizione di CU severa [18-19]; Terapia specifica: • corticosteroidi endovenosi: metilprednisolone 1 mg/kg/die in infusione continua (o in monosomministrazione al mattino), oppure idrocortisone 100 mg ogni 6 ore per 3-5 giorni [20-31]; • antibiotici endovenosi o per os (ciprofloxacina 1 g/die e metronidazolo 1 g/die, specie nel sospetto di una colite infettiva sovrapposta o di incipiente megacolon) [32]; • mesalazina topica in clisteri [31]; • sospensione di farmaci anticolinergici, oppioidi, antidiarroici e FANS, il cui utilizzo favorisce l’evoluzione verso il megacolon tossico. Corticosteroidi Gli steroidi endovenosi sono la terapia principale per la CU severa; gli studi affermano l’efficacia del metilprednisolone 1 mg/kg/die in infusione continua o monosomministrazione al mattino così come dell’idrocortisone 100 mg ogni 6 ore. In caso di risposta dopo 4-7 giorni, tale dosaggio deve essere somministrato per 7-10 giorni in tutto, e successivamente scalato rapidamente, poiché trattamenti più prolungati non hanno dimostrato apprezzabile guadagno nella percentuale di risposta [20-31]. Antibiotici Le coliti infettive rappresentano un importante trigger per le riacutizzazioni delle malattie infiammatorie croniche intestinali, ed alcuni tipi di coliti infettive sono difficilmente distinguibili dalle fasi di riaccensione delle malattie infiammatorie stesse. A ciò si aggiunga che la colite pseudo-membranosa, sostenuta dal Clostridium difficile, quando complichi una colite ulcerosa, può non manifestare all’esame endoscopico le patognomoniche lesioni pseudomembranose, ulteriormente peggiorando la capacità diagnostica del medico e determinando dunque un importante ritardo nell’instaurazione della terapia opportuna. Nel setting della CU severa con le caratteristiche sopradescritte, l’utilizzo della ciprofloxacina e del metronidazolo, per os o endovena, si è dimostrato efficace per migliorare la prognosi [32-34]. Da evitare invece la somministrazione di altri antibiotici. Mesalazina topica La mesalazina è farmaco di prima scelta nel trattamento delle coliti ulcerose lievi e moderate, in particolare nella formulazione topica, in grado di veicolare la maggior quantità possibile di farmaco nella sede di maggiore flogosi. Anche nella CU severa il ruolo della mesalazina topica al dosaggio di 2 o 4 gr, a seconda del volume tollerato dal paziente, è riconosciuto efficace nel coadiuvare la restante terapia farmacologica specifica [31]. Monitoraggio A distanza di 3-5 giorni dal ricovero e dall’inizio della terapia corticosteroidea endovenosa a dosi appropriate (protocollo di Oxford) è necessario rivalutare il paziente dal punto di vista clinico, laboratoristico e radiologico, tenendo presente che il tasso di fallimento della terapia (steroido-refrattarietà) si attesta intorno al 40-30% dei casi di CU acuta severa [35]. Per la tempestiva valutazione del fallimento della terapia corticosteroidea alcuni autori hanno proposto l’applicazione di score predittivi di colectomia: i “criteri di Travis” (Tab. 5) si basano sul numero di evacuazioni e sui valori di PCR persistentemente elevati a 72 ore, mentre lo score messo a punto da Ho e coll. (Tab. 6) è un indice prognostico le cui variabili (frequenza delle evacuazioni, dilatazione del colon e livelli di albuminemia) indicando un elevato rischio di chirurgia per i pazienti con uno punteggio maggiore di 6. 28 Articoli originali ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 In caso di mancata o insufficiente risposta, è necessario decidere se avviare il paziente ad una terapia medica di salvataggio del colon (rescue therapy) oppure a proctocolectomia, secondo la seguente flow-chart: Tab. 6. (criteri di Ho) VARIABILI SCORE Numero medio di evacuazioni/die <4 4-6 6-9 >9 0 1 2 3 Dilatazione del colon > 5.5 cm 4 Ipoalbuminemia <30 g/l 4 Tab. 5. Criteri di Travis. Criteri di Travis: probabilità di colectomia dell’ 85% al 3° giorno di terapia endovenosa steroidea se: Numero di evacuazioni >8/die oppure Numero di evacuazioni >3/die con PCR>45 mg/dl Scalaggio graduale degli steroidi, quando <20 mg/die aggiunge Azatioprina 2.5 mg/kg Completa risposta: <3 evacuazioni/die Classificazione della risposta alla terapia (Protocollo di Oxford) CU severa (Criteri di Truelove and Witt): Metilprednisolone 1 mg/kg/die GIORNO 1 GIORNO 3-5 Parziale risposta: 3-8 evacuazioni/die e PCR<45 mg/l Mancata risposta: >8 evacuazioni/die oppure 3-8 evacuazioni/die e PCR>45 mg/l Rescue therapy medica o Colectomia Terapia di II linea (terapia di salvataggio o “Rescue Therapy” medica) La terapia medica di salvataggio include due farmaci che hanno mostrato maggiore efficacia rispetto al placebo [36-59] nell’indurre una risposta clinica completa o parziale nel corso di CU severa non rispondente a terapia con steroidi, l’Infliximab (Remicade®) e la Ciclosporina. ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 Articoli originali 29 Infliximab L’Infliximab (Remicade®) è un anticorpo monoclonale chimerico IgG1 anti TNF alfa, attivo nel blocco della cascata infiammatoria, approvato per la terapia della CU moderato-severa e della CU severa steroido-refrattaria. L’utilizzo del farmaco deve essere preceduto da uno screening per la tubercolosi, eseguito con Rx torace associato a test di Mantoux o Quantiferon, uno screening per l’epatite B e C e per HIV. Il timing della somministrazione deve rispettare una fase di induzione della remissione, che prevede 3 infusioni al tempo 0, 2 e 6 settimane, seguito da una fase di mantenimento che prevede un’infusione ogni 8 settimane. La somministrazione del farmaco deve avvenire per via endovenosa al dosaggio di 5 mg/kg in circa 120 minuti, sotto controllo medico. In considerazione dei possibili eventi avversi immediati, per la maggior parte di tipo allergico, è consigliabile disporre di un carrello per le emergenze durante l’infusione. Una eventuale reazione allergica dovrà essere trattata sospendendo l’infusione del farmaco e mettendo in atto le usuali terapie per le reazioni allergiche a seconda della gravità delle stesse. Occorrerà rivalutare il paziente dopo 4°-7° giorni dalla prima infusione per verificare l’opportunità di continuare con l’induzione della remissione ed eventualmente con il mantenimento, oppure avviare il paziente a colectomia. Ciclosporina Almeno 2 trial clinici controllati hanno stabilito l’efficacia della ciclosporina (CsA) endovenosa come terapia medica di salvataggio per la CU severa steroido-refrattaria. Il dosaggio più efficace e sicuro è stato stabilito essere 2 mg/kg/die, monitorando la ciclosporinemia, (range atteso: 150-250 ng/mL); tale schema terapeutico consente percentuali di risposta variabili tra il 76 e l’85% a 4 giorni dall’inizio della terapia. Le controindicazioni all’utilizzo della CsA riguardano l’ipocolesterolemia (<115 mg/dl) l’ipomagnesemia (<1.4 mEq/l), la sepsi, l’età >80 anni, l’anamnesi positiva per epilessia. Durante l’uso del farmaco vanno monitorati i valori pressori per la possibile comparsa di ipertensione, all’inizio della terapia e dopo 48 ore occorre dosare gli indici di funzione renale, il magnesio, la colesterolemia. Dopo 4-7 giorni occorre eseguire un assessment del paziente, se la risposta appare adeguata si può prevedere di sostituire la formulazione endovenosa con ciclosporina orale 4 mg/kg/die e successivamente passare ad azatioprina orale (Fig. 1): Risposta adeguata: Ciclosporina orale e Azatioprina Risposta adeguata: IFX a 2 e 6 settimane Mancata risposta: Colectomia Valutazione risposta al giorno 4-7 Valutazione risposta al giorno 4-7 Ciclosporina A Infliximab Conclusioni La Colite ulcerosa severa è un’emergenza medica che richiede il ricovero e l’osservazione in reparti ad alta intensità di cura. La gestione di questi pazienti deve essere multidisciplinare, comprendendo il gastroenterologo, il chirurgo colo-rettale, il radiologo, il nutrizionista, ma spetta in prima istanza al medico dell’emergenza-urgenza ipotizzare la diagnosi corretta, individuare i pazienti a maggiore rischio di evoluzione, intraprendere il giusto percorso diagnostico terapeutico monitorando la risposta clinica e coordinare il team medico. 30 Articoli originali ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 Nel setting del monitoraggio intensivo dei pazienti affetti da CU severa manca uno score prognostico universalmente accettato che, al pari di quelli in uso per seguire l’evoluzione di gravi patologie infiammatorie sistemiche come la pancreatite acuta severa o la sepsi (Marshall score, APACHE score ecc.), esamini la compromissione d’organo (apparato cardiocircolatorio, respiratorio, renale) secondaria alla SIRS e consenta una obiettiva valutazione della prognosi e della risposta clinica alle terapie in corso. I corticosteroidi sono il trattamento di I linea di scelta, ma quasi un terzo dei pazienti presenta un quadro di steroido refrattarietà, imponendo la scelta di farmaci di II linea o dell’intervento chirurgico. L’Infliximab e la ciclosporina sono tra loro sostanzialmente equivalenti ed alternativi, la scelta dipende principalmente dalla storia farmacologica del paziente e dalla esperienza del medico. Quando anche i farmaci di II linea falliscono o la situazione clinica del paziente non migliora o degenera, si pone la scelta di inviare il paziente ad intervento chirurgico, e questo è senz’altro il punto cruciale nella gestione dei pazienti affetti da CU severa. La proctocolectomia totale, infatti, rappresenta la terapia radicale e definitiva della colite ulcerosa, ma, anche qualora eseguita presso centri di riferimento, può essere gravata da importanti sequele talora di carattere funzionale, senz’altro di tipo psicologico, pertanto scarsamente accettata dal paziente;a questo proposito, lo sforzo di far convergere gli intenti del medico e del paziente è indispensabile, affinché, pur agendo in tempi talora molto rapidi, lo scopo comune sia salvare la vita piuttosto che il colon. Bibliografia Neuman MG. Immune dysfunction in inflammatory bowel disease. Transl Res 2007; 149: 173-86. Ghosh et al. Ulcerative Colitis. BR Med J 2000; 320: 1119-23. Bitton A. Medical Management of ulcerative proctitis, proctosigmoiditis and left sided colitis. Semin Gastrointest Dis 2001; 12: 263-74. Sung Chul Park, Yoon TJ. Current and Emerging Biologics for Ulcerative Colitis. Gut and Liver, 2015; vol. 9, n.1, 18-27. Travis SP. Management of acute severe colitis. BR Med Bull 2005; 75-76: 131-144 Gulliford SR, Limdi JK. Acute severe Ulcerative colitis:timing is everything, Postgradu Med J 2011, 87: 215-222. Lim AH et al. Clinical Audit: recent practice in caring for patients with acute severe colitis compared with published guidelines-is there a problem? Intern Med J, 2012, 803-809 Kornbluth A, Sachar DB. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative Colitis practice guidelines in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2010; 105: 501-23 Travis SPL, Stange EF, Lemman M. European Based consensus on the management of ulcerative colitis:current management. J Crohn’s Colitis 2008; 2: 24-62 Truelove and Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; preliminary report on a therapeutic trial. BR Med J 1954; 2: 375-378 D’Haens G, Sandborn et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology 2007; 132: 763-786 Ha C. Clinical Presentation and Outcomes of Inflammatory Bowel Disease Patients Admitted to the Intensive Care Unit; Journal of Clinical Gastroenterology; 2013; Vol. 47 (6): 485–490 Dignass et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: Current management; 2012; Journal of Crohn’s and Colitis; 991–1030 Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2363–71. Gonzalez-Huix et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 227–32. McIntyre PB, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut 1986; 27: 481–5. Gasche C et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel disease; 2007; 13: 1545-53 Kappelman MD et al. Thromboembolic risk among Danish children and adults with inflammatory bowel diseases: a population-based nationwide study. Gut 2011; 60: 937 Grainge MJ, West J, Card TR. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study. Lancet 2010; 375: 657–63 Truelove SC,Watkinson G, Draper G. Comparison of corticosteroid and sulphasalazine therapy in ulcerative colitis. Br Med J 1962; 2: 1708–11. Lennard-Jones JE et al. An assessment of prednisone, salazopyrin, and topical hydrocortisone hemisuccinate used as outpatient treatment for ulcerative colitis. Gut 1960; 1: 217–22. ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Febbraio 2015 Articoli originali 31 Baron JH, Connell AM et al. Out-patient treatment of ulcerative colitis. Comparison between three doses of oral prednisone. BR Med J 1962; 2: 441–3. Sherlock ME, Griffiths AM et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 [CD007698-CD007698]. Campieri M et al. Oral beclomethasone dipropionate in the treatment of extensive and left-sided active ulcerative colitis: a multicentre randomised study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1471–80. Sandborn WJ, Travis S et al. Once-daily budesonide MMX(R) extended-release tablets induce remission in patients with mild to moderate ulcerative colitis—results from the CORE I study. Gastroenterology 2012. Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of ulcerative colitis. Gut 1963; 4: 299–315. Hardy TL, Bulmer E. Ulcerative colitis: a survey of ninety-five cases. BR Med J 1933; 2: 812–5. Rice-Oxley JM, Truelove SC. Ulcerative colitis course and prognosis. Lancet 1950; 255: 663–6. Jakobovits SL,Travis S. Management of acute severe colitis. BR Med Bull 2005; 75–76: 131–44. Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Management of acute severe ulcerative colitis. Gut 2011; 60: 130–3. Truelove SC, Jewell DP. Intensive intravenous regimen for severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1974; 1: 1067–70. Chapman RW, Selby WS, Jewell DP. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct to corticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut 1986; 27: 1210–2. Prantera C1, Scribano ML. Antibiotics and probiotics in inflammatory bowel disease: why, when, and how. Curr Opin Gastroenterol. 2009 Jul; 25 (4): 329-33. Mantzaris GJ et al. A prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 971–4. Turner D. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and meta regression. Clin Gastroenterol. Hepatol 2007; 5: 103-10 Lichtiger S et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994; 330: 1841–5. Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1587–92. Moskovitz DN, Vermeire S, et al. Incidence of colectomy during long-term follow-up after cyclosporine-induced remission of severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 760–5. Shibolet O et al. Cyclosporine A for induction of remission in severe ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004277. Campbell S, Travis S, Jewell D. Ciclosporin use in acute ulcerative colitis: a long-term experience. Eur J astroenterol Hepatol 2005; 17: 79–84. Cheifetz AS, Stern J et al. Cyclosporine is safe and effective in patients with severe ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2011;45: 107–12. Bamba S et al. Factors affecting the efficacy of Cyclosporin A therapy for refractory ulcerative colitis. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 494–8. Järnerot G et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebocontrolled study. Gastroenterology 2005; 128: 1805–11. Sands BE, Tremaine WJ, Sandborn WJ, Rutgeerts PJ, Hanauer SB, Mayer L, et al. Infliximab in the treatment of severe, steroid-refractory ulcerative colitis: a pilot study. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 83–8. Lees CW et al. A retrospective analysis of the efficacy and safety of infliximab as rescue therapy in acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 411–9. Gustavsson A et al. Clinical trial: colectomy after rescue therapy in ulcerative colitis—3-year follow-up of the Swedish– Danish controlled infliximab study. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 984–9. Regueiro M et al. Infliximab for hospitalized patients with severe ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 476-81. Jakobovits SL, Jewell DP, Travis SP. Infliximab for the treatment of ulcerative colitis: outcomes in Oxford from 2000 to 2006. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 1055–60. Ferrante M, Vermeire S et al. Predictors of early response to infliximab in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 123–8. Jürgens M, et al. Disease activity, ANCA, and IL23R genotype status determine early response to infliximab in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1811–9. Kohn A, Daperno M, Armuzzi A, Cappello M, Biancone L, Orlando A, et al. Infliximab in severe ulcerative colitis: shortterm results of different infusion regimens and long-term follow-up. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 747–56. Sjöberg M et al. Infliximab or cyclosporine as rescue therapy in hospitalized patients with steroid-refractory ulcerative colitis: a retrospective observational study. Inflamm Bowel Dis 2011. Laharie D, Bourreille A, Branche A, et al. Cyclosporin versus infliximab in severe acute ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: J Crohn’s Colitis; 2011; 5.

 

Itjem is the official italian scientific review for emergency medicine.

Publisher: Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, via Valprato, 68 Torino - www.simeu.it

Editorial coordination: Silvia Alparone.

Scientific Manager : Giuliano Bertazzoni; Operating Editorial Board: Paolo Balzaretti, Guido Borasi, Rodolfo Ferrari, Mauro Giordano, Paolo Groff, Emanuele Pivetta;

Advisory Board: Michele Gulizia, Riccardo Lubrano, Marco Ranieri, Maria Pia Ruggieri, Roberta Petrino, Francesco Violi.

Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

Norme editoriali clicca qui.

  • Scientifici

  • Divulgativi

Loading
Loading