Category: Letteratura d'emergenza

Uno sguardo sulla letteratura internazionale - Marzo 2018

Anaphylaxis and Insect Stings and Bites. From The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. JAMA 2017;318(1):86 [Clinical Review & Education]

L’anafilassi, definita come reazione multi-sistemica a genesi allergica, rapida e potenzialmente letale, è usualmente causata da cibo, punture d’insetto o farmaci.

Nei soggetti atopici predisposti in “prevenzione primaria”, o in quelli che già hanno presentato un episodio anafilattico, è raccomandato un piano scritto di comportamento (e di prevenzione) e la disponibilità di un auto-iniettore di adrenalina: la dose raccomandata è di 0.01 mg/kg sino ad un massimo di 0.50; gli iniettori presenti sul mercato hanno dose fissa di 0.15 mg (destinata a soggetti di peso 15-30 Kg) o 0.30 mg (soggetti di peso > 30 Kg).

Anche a seguito di somministrazione di adrenalina auto-iniettata si raccomanda l’accesso al più vicino Pronto Soccorso, quantomeno per osservazione clinica, dato il rischio di recidiva dei sintomi (20% dei casi).

In PS alcuni casi di anafilassi possono necessitare di somministrazione di fluidi endovena ed ossigeno; gli antistaminici-H1 e i corticosteroidi non sono raccomandati, non essendo in grado di prevenire o trattare l’ostruzione delle vie aeree, né l’ipotensione, né lo shock, né il rischio di morte.

Nelle punture ed i morsi di insetto, al di fuori dell’anafilassi, per prevenire e trattare ampie reazioni locali è consigliato il ricorso precoce ad antistaminici-H1 orali di seconda generazione (quali la cetirizina); per reazioni locali lievi moderate è consigliato un corticosteroide topico per 5-7 giorni; il prednisone (1 mg/kg/die, fino ad un massimo di 50 mg) è riservato alle reazioni locali estese e severe.

Burnout among doctors. A system level problem requiring a system level response. JB Lemaire, JE Wallace. BMJ 2017;358:j3360 [Editorial]

                  &

Falling Back in Love With Emergency Medicine. AL Austin. Ann Emerg Med 2017;70(2):255 [Change of Shift]

Questi due articoli, pubblicati su riviste differenti, in rubriche distinte, da parte di Autori diversi, affrontano da due punti di vista differenti aspetti diversi relativi sostanzialmente alla medesima questione.

Il primo (JB Lemaire, JE Wallace) è un editoriale sul burnout medico, ed il “succo” sta a mio parere nel sottotitolo (A system level problem requiring a system level response).

Secondo le Autrici, i professionisti della sanità si trovano a stabilire relazioni interpersonali intense con coloro dei quali si prendono cura, ponendo molto di frequente i bisogni degli altri davanti ai propri; per quanto questo possa rappresentare fonte di soddisfazione, allo stesso modo può “svuotare” le riserve emozionali e condurre al burnout, qui definito come una sorta di opprimente esaurimento, depersonalizzazione o cinismo verso gli altri ed il lavoro, e un senso di inefficienza professionale.

Il rischio ed il grado di burnout varia da paese a paese, secondo diversa specializzazione, ambiente ed organizzazione di lavoro, genere, anzianità di servizio e ruolo rivestito; la questione sta raggiungendo l’entità di una vera e propria epidemia.

Le cause si possono trovare in caratteristiche dell’individuo, della professione medica e delle organizzazioni sanitarie; tuttavia le soluzioni sono state spesso ricercate lavorando sul singolo medico e sulla sua resilienza. Il profili di rischio analizzati e descritti dalle Autrici, nel percorso di formazione e di attività professionale, paiono configurare proprio il mondo della Medicina d’Urgenza (ma probabilmente ogni professionista di ogni ambito tenderebbe a riconoscervisi).

E’ sempre più evidente come interventi che intendano essere realmente efficaci debbano essere guidati da un approccio di sistema e destinati alle organizzazioni delle professioni sanitarie (turnistica, carico di lavoro, lavoro d’équipe, leadership clinica) tanto quanto ai singoli individui professionisti il cui benessere personale deve essere riconosciuto come di estremo rilievo nel complesso delle cure, nonché come elemento indicatore di qualità del sistema sanitario.

Ridurre il burnout medico, con un serio lavoro riguardante non solo il singolo, ma l’intero sistema, è presupposto necessario per l’ottimale cura ai pazienti in termini di sicurezza ed efficacia, il miglioramento del livello soddisfazione di tutti, la riduzione dei costi, poiché in ultima analisi le risorse umane sono il bene più importante di ogni organizzazione.

Nel secondo articolo (AL Austin) l’Autrice racconta il proprio percorso individuale di iniziale orgoglioso innamoramento per la Medicina d’Emergenza - Urgenza, sino alla fase di disillusione e disamoramento, verso il lavoro ma anche verso i pazienti, dovuta sia ai pesanti aspetti burocratici e medico – legali, sia alle aspettative e pressanti richieste di essere sempre più rapidi, sempre più accurati, e di ridurre sempre più i costi. E tutto ciò nonostante sul luogo di lavoro fosse previsto e regolarmente attuato un monitoraggio semestrale del rischio individuale di burnout.

La dottoressa Austin racconta di come sia riuscita a ri-innamorarsi della Medicina d’Emergenza – Urgenza, dopo un periodo definito di “riconciliazione” ed aver ridefinito una serie di proprie regole in grado di elaborare una nuova strategia (smettere di lamentarsi dei pazienti, dedicare tempo e spazio alle interruzioni, identificare il rischio medico – legale senza permettergli di paralizzarci, non permettere al computer ed alla fase di registrazione dati di soverchiare il rapporto con il paziente, dimenticare la perfezione).

L’Autrice valorizza infine il concetto di empatia, ritenuta vera chiave di volta della questione, da rafforzare piuttosto che smarrire nel tempo del proprio percorso lavorativo.

Balancing Ischemic and Bleeding Risks of Prolonged Dual Antiplatelet Therapy. From the JAMA Network. GN Levine. JAMA 2017;318(2):194 [Clinical Review & Education]

[in riferimento a Mortality Following Cardiovascular and Bleeding Events Occurring Beyond 1 Year After Coronary Stenting. EA Secemsky, et al, for the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators. JAMA Cardiol 2017;2(5):478]

L’Autore di questa revisione clinica, analizza e ridiscute i dati dello studio DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy), studio multicentrico che ha reclutato 25682 pazienti adulti sottoposti a stenting coronarico; dopo 12 mesi di duplice trattamento antiaggregante con tienopiridinici ed aspirina, tutti coloro nei quali non fossero occorsi eventi né ischemici né emorragici hanno proseguito il trattamento con aspirina, e di questi 11648 sono stati randomizzati a placebo o prosecuzione di tienopiridinico per altri 18 mesi. Dopo randomizzazione 478 pazienti (4.1%) hanno presentato 502 eventi ischemici (306 infarto miocardico, 113 trombosi di stent, 83 stroke ischemico) con mortalità del 10.9%, e 232 soggetti (2.0%) hanno sviluppato 235 eventi emorragici (155 di entità moderata, 80 severa) con mortalità del 17.7%.

Protrarre per 18 – 36 mesi la doppia antiaggregazione con aspirina + inibitore PIY12 (clopidogrel, prasugrel o ticagelor) per ridurre il rischio di trombosi coronarica in pazienti con precedente infarto miocardico (occorso da 1 a 3 anni prima) ha dimostrato la riduzione dell’1-3% degli eventi ischemici (infarto miocardico, trombosi di stent, ictus ischemico) a fronte dell’aumento dell’1% di quelli emorragici.

Dall’analisi secondaria dei dati di mortalità emerge come, nella popolazione studiata, avere un evento ischemico implichi un incremento di 12.6 volte del rischio di mortalità, così come un evento emorragico lo aumenti di 18.1 volte (32.5 volte se severo, 9.7 se moderato); da notare come la mortalità a seguito di eventi emorragici fosse per lo più imputabile a cause cardiovascolari.

Le linee guida sulla DAPT raccomandano una durata di trattamento di 6 mesi dopo angioplastica primaria su cardiopatia ischemica “stabile”, e di 12 mesi dopo angioplastica primaria per infarto miocardico; condizioni cliniche che configurino un particolare rischio ischemico (età avanzata, presentazione di sindrome coronarica acuta, arteriopatia coronarica estesa, diabete mellito, insufficienza renale cronica, procedura di angioplastica primaria complessa) o emorragico (storia di precedente sanguinamento, utilizzo di anticoagulanti orali, genere femminile, età avanzata, ridotto peso corporeo, insufficienza renale cronica, diabete mellito, anemia) possono portare a raccomandare una durata superiore o minore di trattamento

Per ridurre il rischio di sanguinamento correlato alla DAPT è possibile, ad esempio, ricorrere a dosaggi di aspirina di 75-100 mg (in grado di garantire protezione per gli eventi ischemici sostanzialmente sovrapponibile a dosaggi di 325 mg, a fronte di un inferiore rischio emorragico); essendo il sanguinamento gastrointestinale, soprattutto dalle alte vie digestive, la causa più frequente di sanguinamento nei soggetti con DAPT, l’utilizzo degli inibitori di pompa protonica è raccomandato in coloro che già abbiano sofferto di eventi emorragici gastrointestinali, e dovrebbe essere preso in considerazione nei soggetti a rischio.

La triplice terapia (aspirina + inibitore PIY12 + anticoagulante orale) correla con un rischio emorragico estremamente elevato e non dovrebbe essere praticamente mai utilizzata a lungo termine (oltre i 6-12 mesi).

L’Autore conclude che non vi sia a tutt’oggi una durata ottimale per la DAPT valida per tutti i pazienti; è necessario pertanto che il medico integri i dati degli studi, le raccomandazioni delle linee guida, il giudizio clinico e la continua rivalutazione delle condizioni del paziente navigando a vista per la migliore strategia di DAPT per ogni singolo individuo.

Missed Opportunities for Deprescription. IA Raslan, et al. JAMA Internal Medicine 2017;177(7):1028 [Clinical Review & Education. Teachable Moment. Less is More]

Gli Autori di questo articolo della rubrica “less is more”, attraverso un emblematico caso clinico tutt’altro che aneddotico o eccezionale, focalizzano l’attenzione sulla “deprescrizione” dei farmaci. Nel caso specifico si fa riferimento ad alcune associazioni di farmaci, ed alla necessità di rivalutare la poli-terapia farmacologica alla luce delle più aggiornate e sensate conferme e smentite delle indicazioni e raccomandazioni pubblicate nella letteratura scientifica.

La deprescrizione dovrebbe essere un processo regolare e sistematico nel quale identificare e sospendere i farmaci dei quali i rischi (che siano in atto o potenziali) di eventi avversi superino i benefici (anch’essi in atto o potenziali), al fine di migliorare la cura del singolo paziente.

Si stima che 9,7 visite su 1000 al Dipartimento di Emergenza di adulti – anziani siano conseguenza diretta di reazioni avverse a farmaci.

 

Itjem is the official italian scientific review for emergency medicine.

Publisher: Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, via Valprato, 68 Torino - www.simeu.it

Editorial coordination: Silvia Alparone.

Scientific Manager : Giuliano Bertazzoni; Operating Editorial Board: Paolo Balzaretti, Guido Borasi, Rodolfo Ferrari, Mauro Giordano, Paolo Groff, Emanuele Pivetta;

Advisory Board: Michele Gulizia, Riccardo Lubrano, Marco Ranieri, Maria Pia Ruggieri, Roberta Petrino, Francesco Violi.

Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

Norme editoriali clicca qui.

  • Scientifici

  • Divulgativi

Loading
Loading