Category: Letteratura d'emergenza

Uno sguardo sulla letteratura internazionale

Recensioni su novità della letteratura pubblicata nell'ambito della medicina di emergenza-urgenza

 

 

A review of national guidelines for management of COPD in Europe. Marc Maravitlles, et al. European Respiratory Journal 2016;47:625-637

E' noto a tutti come, nella ormai celeberrima legge ”Balduzzi”, venga stabilita una strettissima correlazione tra risposta penale per colpa medica lieve e << linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica >>. A dimostrare come le linee guida siano variabili “qual piuma al vento”, nel tempo ed a seconda del punto di vista di chi guarda, ecco questa interessantissima revisione sistematica della letteratura in riferimento alle linee guida nazionali sulla gestione della bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (COPD) stilate da Società Scientifiche assolutamente omogenee sia per ambito di specializzazione (Pneumologia) che per contesto geografico (Europa).

Al di là d questa mia considerazione iniziale fuori dalle righe, tornando all’articolo, l'analisi degli Autori è estremamente puntuale nel sottolineare affinità e differenze dei diversi documenti pubblicati [per l'Italia il riferimento è a “Bettoncelli G, et al. The clinical and integrated management of COPD. An official document of AIMAR (Interdisciplinary Association for Research in Lung Disease), AIPO (Italian Association of Hospital Pulmonologists), SIMER (Italian Society of Respiratory Medicine), SIMG (Italian Society of General Medicine). Multidiscip Respir Med. 2014 May 19;9(1):25”], e alcuni punti sono di indubbio interesse anche per chi lavora nella Medicina d'Urgenza.

Alcuni elementi possono essere brevemente sottolineati:

-       non vi è omogeneità tra le diverse società scientifiche pneumologiche europee nella definizione stessa della COPD, usualmente in riferimento al dato spirometrico del rapporto, dopo broncodilatazione, tra volume di espirazione massima nel primo secondo (FEV1) e capacità vitale forzata (FVC); è noto, ed in queste pagine lo ho già sottolineato a più riprese anche nel tempo recente, come la COPD sia notoriamente tra le condizioni più mal-sotto- e sovra-diagnosticate (Italian Journal of Emergency Medicine 2016;1:80, 2015;2:50-1);

-       la stratificazione dei diversi gradi di severità di malattia per lo più è definita secondo FEV1 rispetto al predetto; ma anche qui si sprecano le difformità: alcune linee guida vi includono anche indici quali BODE (body mass index, airflow obstruction, dyspnoea, exercise capacity) e BODEx (body mass index, airflow obstruction, dyspnoea, exacerbations) o scores quali CAT (COPD assessment test), mMRC (modified Medical Research Council) o CCQ (clinical COPD questionnaire), presenza dei sintomi episodica o giornaliera, presenza di sintomi sistemici, body mass index, capacità di esercizio, e stato di ossigenazione (PaO2);

-       i fenotipi più frequentemente riconosciuti sono il bronchitico e l’enfisematoso; ampiamente diffuso, e clinicamente rilevante è il riconoscimento anche dell’ACOS (asthma-COPD overlap syndrome), così come quello dei frequenti esacerbatori;

-       come obiettivi del trattamento, tra i più frequentemente condivisi, sono definiti il calo dell’entità dei sintomi, la riduzione del rischio di riacutizzazione, l’interferenza con la progressione di malattia, il miglioramento della qualità di vita, il potenziamento della capacità di compiere attività fisica, la prevenzione delle complicanze e gli eventi avversi, migliorare l’aspettativa di vita; anche qui varie linee guida pongono obiettivi più variegati e differenti;

-       massima disomogeneità tra le diverse società scientifiche pneumologiche europee è nei criteri per guidare la scelta del trattamento: non vi è alcun orientamento preciso, né sui fattori da cui prender spunto per le decisioni (criteri GOLD – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - , fenotipi, altro…), né sui farmaci di scelta (vi sono consigli per una terapia di prima linea, considerazione di opzioni alternative valide caso per caso, ipotesi di trattamenti addizionali, ecc.);

-       altrettanto variegata è la valutazione delle comorbilità, sia per orientare un trattamento particolare della COPD, sia per le relative controindicazioni a determinate terapie (ad esempio i corticosteroidi inalatori nei soggetti a rischio per polmonite o diabete od osteoporosi, i β2 agonisti ad alte dosi negli individui con patologie cardio-vascolari, ecc.)

In conclusione, emerge ancora una volta come la COPD sia una condizione patologica massimamente complessa, nella definizione, nelle variabili, nella valutazione e nel trattamento: è necessario tenere conto della severità di malattia in termini che vadano ben al di là del dato spirometrico ambulatoriale, fino alla frequenza, alla intensità ed alle caratteristiche delle riacutizzazioni e dei sintomi, nonché alle comorbosità che spesso ne condizionano la progressione di malattia e la mortalità.

Per chi fosse interessato all’argomento, la bibliografia è particolarmente ricca di spunti di approfondimento.

Hospitalized patients at risk of dying: an Intensive Care Medicine call for papers. Antoni Torres, et al. Intensive Care Medicine 2016;42:1-2

Sappiamo bene quanto sia difficile nel mondo della Medicina d’Emergenza – Urgenza condurre uno studio con metodi scientificamente validati, raccogliere dati accurati e pubblicare un lavoro di qualità da cui ottenere raccomandazioni aventi portata clinicamente rilevante.

Un ambito ancor più complicato con cui avere a che fare, sia nella quotidiana pratica clinica che nella letteratura scientifica medica, è quello del “fine vita” (EOL), e delle indicazioni e dei limiti alle cure in ambiente intensivo di questo micro-macro cosmo di soggetti.

L’adeguatezza, o viceversa l’inadeguatezza, delle cure pare per lo più essere correlata da una parte alla scarsità di risorse intesa come numero di posti disponibili nella Unità di Terapia Intensiva (ICU), dall’altra all’incapacità di cogliere tempestivamente l’estrema severità ed instabilità di una condizione patologica o il suo elevato profilo di rischio di evoluzione peggiorativa e destabilizzazione. E’ ben noto come ogni ritardo in tal senso correli significativamente con il tasso di mortalità.

Le cosiddette Intermediate Care Units, Aree Critiche aventi disponibilità di maggiore strumentazione di monitoraggio e di un più vantaggioso rapporto Infermieri / Pazienti rispetto ai reparti di degenza convenzionale, rappresentano spesso un tentativo di soluzione locale, ma il dibattito che le riguarda sul profilo logistico ed organizzativo è ancora lungi dal giungere a conclusioni universalmente accettate.

Anche gli scores prognostici utili per la stratificazione del rischio, alcuni dei quali ad oggi estremamente diffusi nell’utilizzo, hanno mostrato luci ed ombre, ma paiono rappresentare l’area di sviluppo più promettente, non solo per identificare problemi già esistenti non appena si siano palesati, ma soprattutto per poter identificare precocemente la probabilità ed il rischio che qualcosa possa accadere nell’immediato futuro di un paziente.

Ottenere sistemi a punteggio validi in tale ambito potrebbe permetterci di migliorare sia l’esito che l’efficienza delle cure. Solo uno strumento validato e trasversalmente condiviso in questo senso può avere impatto sulla precoce e tempestiva e mirata ammissione di pazienti in ICU, stabilendo criteri condivisi che possano valere anche nei casi più complessi e passibili di discussione, quali quelli relativi ai soggetti per i quali non sussista l’indicazione a trattamenti invasivi o rianimatori (do not resuscitate) o condizioni di EOL meritevoli di temporanei trattamenti anche palliativi ed intensivistici forniti da un’équipe esperta e specializzata.

L’Intensive Care Journal, rivista della European Society of Intensive Care Medicine e della European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care, lancia pertanto con questo Editoriale un invito, una vera e propria chiamata alle armi dei propri iscritti e lettori, affinché si stimolino e sviluppino quantitativamente e qualitativamente gli studi, e quindi le pubblicazioni, relativi ai soggetti a rischio vita. Solo così potremo saperne di più e fare domani meglio di quanto abbiamo fatto sino ad oggi.

CURB-65 PERFORMANCE Among Admitted and Discharged Emergency Department Patients With Community-acquired Pneumonia. Adam L Sharp, et al. Academic Emergency Medicine 2016;23:400-5

I pazienti affetti da polmonite acquisita in comunità (CAP) presentano una complessità gestionale assolutamente peculiare nel contesto del Dipartimento di Emergenza, in particolare per quanto ne riguarda la decisione sul trattamento in regime di ricovero o meno, tenendo in considerazione rischi e benefici, appropriatezza e risorse disponibili.

Spesso vengono utilizzati, come supporto decisionale, sistemi prognostici a punteggio, quali il CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 years), che, nati per stabilire il rischio di mortalità e quindi per valutare l'indicazione a ricovero in aree a maggiore o maggiore intensità di cura, sono spesso impiegati anche “off label” per definire l'indicazione all'ospedalizzazione o alla gestione domiciliare.

Questo studio retrospettivo osservazionale (con criteri di inclusione secondo categoria ICD – International Classification of Diseases, Ninth Revision) ha valutato l'accuratezza del CURB-65 nel predire la mortalità a 30 giorni di 21183 adulti con CAP ricoverati o dimessi da ED Californiani nell'arco di 3 anni. Gli Autori stessi sottolineano, tra i limiti dello studio, una insufficiente sensibilità nella definizione ed identificazione dei casi di HCAP (HealthCare Associated - Pneumonia).

Tra i risultati alcuni sono interessanti e meritevoli di menzione:

- il 62.5% dei pazienti con CAP è stato ricoverato, e si trattava di casi di età maggiore e con più comorbilità croniche rispetto ai dimessi al domicilio;

- una soglia posta a CURB-65 ≥ 1 ha dimostrato sensibilità del 92.8% e specificità del 38% nell'identificare la mortalità a 30 giorni;

- il CURB-65 si è dimostrato più accurato per i pazienti dimessi che per i ricoverati;

- il 5.7% dei pazienti dimessi si è ripresentato al ED entro 7 giorni, ed il rischio di ricovero è risultato correlare con lo score;

- un CURB-65 pari a 0 ha mostrato valore predittivo negativo del 99.9% nei casi dimessi, e del 99.0% nel complesso di tutti i casi;

- il 36.2% dei casi con CURB-65 è stato ricoverato, il che significa, se ancora ci fosse bisogno di ricordarlo, che il giudizio clinico risulta insindacabile nella decisione sul ricovero o meno, dovendo tener conto di una marea di altri elementi (sanitari e socio assistenziali, individuali ed ambientali, clinici e di “welfare”, intra ed extra-ospedalieri) che nessuno score potrà mai sostituire, soprattutto nel contesto del ED;

- la mortalità a 30 giorni dei casi con CURB-65 pari a 0 è risultata dello 0.1% nei pazienti dimessi e del 2.6% in quelli ospedalizzati.

Ho già avuto modo di sottolinearlo altre volte in queste pagine: credo personalmente che la storia di chiunque lavori nel ED, e molto spesso anche la letteratura scientifica, dimostrino come l'utilizzo di sistemi a punteggio come il CURB-65 al di fuori della stratificazione del rischio di mortalità nei casi di CAP meritevoli di ospedalizzazione, ne rappresenti una rischiosa deformazione del significato e possa portare, se non guidato da senso clinico e gestionale più lungimirante, ad un pericoloso e costoso sotto o sovra-utilizzo delle risorse.

Recommendations for Best Communication Practices to Facilitate Goal-concordant Care for Seriously Ill Older Patients With Emergency Surgical Conditions. Zara Cooper, et al. Annals of Surgery 2016;263:1-6

Credo sinceramente che questo lavoro sia encomiabile nelle intenzioni, per quanto inevitabilmente limitato nella forza delle raccomandazioni che ne scaturiscono; il pregio principale è quello di impegnarsi a colmare una lacuna assolutamente negletta, quella della corretta ed adeguata comunicazione delle “cattive notizie” in nel contesto dell'emergenza-urgenza (qui specificamente chirurgica) per poter giungere ad un vero consenso o dissenso informato sulle cure.

Il nodo fondamentale è la necessità di migliorare le pratiche di comunicazione tra medico e paziente in urgenza, in riferimento in particolare alle condizioni di emergenza chirurgica riguardante pazienti anziani in gravi condizioni, e di concepire una sorta di protocollo strutturato, una “scaletta” di riferimento ed orientamento, che possa fungere da supporto per il medico chirurgo al fine di giungere ad una decisione corretta e condivisa di trattamento.

A tal fine il 3 settembre 2014 è stato convocato l’incontro di un gruppo multidisciplinare di 23 specialisti (chirurghi, palliativisti, intensivisti, 2 medici d’urgenza, geriatri, anestesisti, ecc.) che hanno dibattuto al riguardo.

La discussione ha toccato numerosi aspetti: la frequenza delle procedure chirurgiche negli ultimi mesi di vita e nelle condizioni di fine vita, il tasso di mortalità, le condizioni di un prolungato ricovero ospedaliero e di permanenza in unità di terapia intensiva, le conseguenze dell’istituzionalizzazione, il decadimento funzionale, la qualità della vita, lo stato di benessere psico-sociale e quello di sofferenza organica, la condizione emotiva e di sofferenza dei famigliari, la valutazione delle diverse opportunità e anche delle alternative alla chirurgia, le modalità di raccolta del consenso informato ed il percorso di reale condivisione del processo decisionale, gli obiettivi e le priorità dell’individuo ammalato, le caratteristiche uniche ed i limiti intrinseci della comunicazione in condizioni di criticità clinica ed emergenza tempo-dipendente, la scarsità delle informazioni e di equilibrio tra lucidità ed emotività sia da parte dei medici che dei pazienti che dei famigliari, l’incertezza prognostica, la scarsa preparazione e familiarità dei medici chirurghi riguardo alla discussione sul fine vita ed alle opzioni di palliazione, nonché la mancanza di una specifica formazione ed esperienza e confidenza con le modalità più appropriate per la comunicazione delle cattive notizie in urgenza.

Il gruppo di esperti ha quindi stabilito alcune raccomandazioni suddivise in 9 punti per delineare gli elementi chiave di una sorta di paradigma di riferimento e di orientamento alla comunicazione, e per identificare gli aspetti nevralgici delle tecniche di comunicazione che dovrebbero governare il colloquio tra paziente e medico chirurgo (in ordine non tassativamente sequenziale):

-       valutare le prospettive prognostiche (anche in riferimento a sistemi a punteggio validati utili per la stratificazione del rischio),

-       stabilire una comunicazione e creare le condizioni migliori per il coinvolgimento del paziente e dei suoi famigliari nella discussione,

-       informare sul profilo di rischio e le prospettive prognostiche, anche in riferimento al periodo post-chirurgico, attenendosi a tecniche di base per un’appropriata comunicazione delle cattive notizie,

-       sintetizzare le informazioni,

-       garantire pause affinché le informazioni stesse vengano emotivamente elaborate;

-       illustrare tutte le diverse opzioni, chirurgiche e non, in modo completo, contestualizzandole alle preferenze del paziente anche attraverso il coinvolgimento dei famigliari, illustrando le conseguenze e le prospettive implicate sia dall’intraprendere un trattamento che dall’astenersene,

-       valutare gli obiettivi e le prospettive del singolo individuo nella propria unicità, nelle aspettative e nella capacità di interiorizzare le informazioni fornite,

-       consigliare un trattamento che tenga conto della patologia di base, della prognosi e delle priorità del paziente, anche qualora si proceda ad un “tentativo” per il quale si stabilisca un limite temporale prima di una rivalutazione dinamica delle scelte,

-       supportare nella decisione il paziente ed i famigliari, anche dopo che la decisione è stata presa, e documentare chiaramente i punti salienti della conversazione nella cartella clinica.

Tra le competenze cliniche di chi lavora in emergenza-urgenza su pazienti in condizioni critiche acute, ad altro rischio e nel fine vita, non può mancare né la capacità di comunicare efficacemente, né la conoscenza dell’arco completo di trattamenti possibili, compresa la palliazione. La lacuna formativa al riguardo va colmata in modo serio, competente e strutturato, per poter garantire al singolo paziente le cure di migliore qualità in ogni momento, attraverso una valutazione medica completa, competente, esperta e chiara, ed una vera e chiara condivisione del percorso tra rischi e benefici, obiettivi e prospettive.

 

Itjem is the official italian scientific review for emergency medicine.

Publisher: Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, via Valprato, 68 Torino - www.simeu.it

Editorial coordination: Silvia Alparone.

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Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

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