Category: Letteratura d'emergenza

Uno sguardo sulla letteratura internazionale

Recensioni su novità della letteratura pubblicata nell'ambito della medicina d'emergenza - urgenza

 

 

Decompensated alcohol related liver disease: acute management. Stuart McPherson, et al. British Medical Journal 2016;352:i124

Ottima e completa sintesi, nella sezione “Clinical Review” del BMJ, sulle epatopatie correlate all’assunzione di alcoolici (ALRD), con approccio estremamente semplice e concreto, ed un’ampia ed autorevole bibliografia di riferimento per approfondirne i singoli punti, tratta da documenti stilati dalle più accreditate società scientifiche nel campo (British Society of Gastroenterology, European Association for the Study of the Liver, American Association for the Study of Liver Diseases, International Club of Ascites, ecc.) e con riferimenti ai sistemi a punteggio di maggiore impatto in quest’ambito (Maddrey discriminant function, Glasgow alcoholic hepatitis score, Model for end stage liver disease, Clinical Institute Withdrawal Assessment – Alcohol scale, Early warning score, Sequential organ failure assessment score, ecc.).

Le ALRD hanno un decorso cronico che si sviluppa in tempi e condizioni estremamente variabili verso la cirrosi.

Le complicanze quali l’insufficienza epatica, l’ittero, la coagulopatia, l’encefalopatia epatica (HE), l’ipertensione portale, il sanguinamento da varici, l’ascite, la peritonite batterica spontanea (SBP) e l’epatocarcinoma ne riducono l’aspettativa di vita e spesso ne impongono valutazioni e trattamenti in urgenza.

Gli Autori definiscono anche un’altra separata e specifica entità denominata “insufficienza epatica acuta su cronica”, caratterizzata da scompenso epatico accompagnato da altre insufficienze d’organo, infiammazione sistemica e suscettibilità alle infezioni, che affliggono i soggetti affetti da cirrosi e ne causano un rilevante aumento della mortalità.

Vengono quindi affrontati per punti gli aspetti ritenuti decisivi per l’adeguata gestione, tra valutazione e trattamento, di questi casi.

-       Le infezioni: cirrosi epatica significa disfunzione immunologica, e quindi suscettibilità ad infezioni batteriche (SBP, infezione delle vie urinarie, polmonite, enterocolite da Clostridium difficile, celluliti) anche severe. Gli Autori sottolineano come non ci si debbano aspettare dai pazienti cirrotici i tipici segni e sintomi delle infezioni, così come le classiche manifestazioni e risposte. Si raccomanda un trattamento antibiotico di prima linea ad ampio spettro (β-lattamici, cefalosporine e chinolonici) e la sua rivalutazione alla luce dei risultati delle indagini colturali. Particolare attenzione va riservata alla SBP per la quale viene raccomandata infusione di albumina (1.5 g/kg alla diagnosi, poi 1 g/kg in terza giornata) per ridurre sia l’incidenza di sindrome epato-renale (HRS) che la mortalità.

-       L’epatite alcool-relata: è caratterizzata da rapida o recente comparsa di ittero, insufficienza epatica e segni di infiammazione sistemica nei forti bevitori. Per quanto i dati di laboratorio possano essere di aiuto (ipertransaminasemia, AST/ALT ratio > 2, neutrofilia, iperbilirubinemia, coagulopatia), la diagnosi differenziale con altre cause di scompenso epatico è complessa e può giovarsi del dato bioptico. Nelle forme più severe è consigliato, a fronte di evidenze contrastanti, il trattamento con corticosteroidi (prednisone orale 40 mg al dì), mantenendo ovviamente elevata l’attenzione sul rischio di concomitanti infezioni. Diversi approcci terapeutici alternativi sono stati considerati in alcuni studi (la pentossifillna, la N-acetil cisteina, i fattori stimolanti le colonie di granulociti ed il trapianto di fegato precoce), ma il ruolo di queste opzioni non è ancora sufficientemente definito per porre raccomandazioni.

-       Il danno renale acuto e la HRS: spesso associati a SBP. Sono raccomandati l’esame urine e l’indagine colturale sulle urine, ed è necessario considerare tra i fattori causali i farmaci diuretici e quelli potenzialmente nefrotossici (da sospendere sino a prova contraria) così come le infezioni. L’euvolemia va perseguita con cristalloidi ed albumina. Per il trattamento della HRS, spesso causa della refrattarietà dell’ascite e del peggioramento della funzionalità renale, sono consigliati terlipressina ed albumina.

-       L’ascite: causata dalla ritenzione di sodio, prevede come primo provvedimento una dieta priva di sale. In assenza di segni di insufficienza renale o iponatriemia si raccomanda, con stretto monitoraggio laboratoristico, la terapia con spironolattone (100 mg al dì) e furosemide (40 mg al dì) le cui dosi possono essere gradualmente incrementate (sino a 400 e 16 mg al dì, rispettivamente). Nell’ascite severa è consigliato il trattamento con paracentesi in associazione a terapia sostitutiva con albumina.

-       Le emorragie digestive e la HE: gli Autori rimandano al riguardo a specifiche linee guida e revisioni recentemente pubblicate in letteratura.

-       Lo stato nutrizionale: ha impatto sulla prognosi. La tiamina parenterale riduce il rischio di condizioni di encefalopatia (encefalopatia di Wernicke, sindrome di Korsakoff); sono necessari lo stretto monitoraggio e la correzione delle disionie.

-       L’astinenza acuta da alcool (e la prevenzione delle ricadute nella dipendenza): la sindrome acuta da astinenza si manifesta spesso da 6 a 24 ore dalla sospensione, manifestandosi con irritabilità, ansia, tachicardia, tremori, nausea, vomito e febbre, e se non trattata può evolvere sino a convulsioni, delirium tremens e morte. La terapia consigliata è con benzodiazepine, con estrema cautela in particolare rispetto alla diagnosi differenziale con la HE la quale può esserne invece precipitata.

Le cure intensive: in ambiente specializzato, sono da considerare precocemente, in caso di segni di allarme e di insufficienza d’organo o di mancata risposta al trattamento.

Il perseguimento ed il mantenimento dell’astinenza sono il caposaldo della prevenzione anche delle acuzie.

Alcuni casi di ARLD, per cui ogni trattamento risulti futile, beneficiano di un appropriato approccio palliativo; anche in questo caso gli Autori suggeriscono un riferimento bibliografico di riferimento (Clinical Liver Disease, www.cldlearning.com).

RibScore. A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Brandon C Chapman, et al. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016;80:95-101

Lavoro di estremo interesse, soprattutto perché valorizzato dall'American College of Surgeons, per quanto anche discutibile in diversi aspetti rispetto ai quali, a mio parere, lo studio non si dimostra sufficientemente rigoroso.

E' noto dalla letteratura come la mortalità nei casi di fratture costali (RF) correli con l'età del paziente, il numero di coste fratturate, la presenza di lembo mobile, di RF bilaterali, di contusione polmonare, lo sviluppo di polmonite e le comorbilità preesistenti.

Negli anni recenti sono evolute le metodiche di gestione e trattamento di questi casi (tecniche di anestesia loco-regionale, ricorso a cateteri epidurali e paravertebrali, toilette polmonare, specifici sistemi di stabilizzazione chirurgica delle coste – SSRF –, ecc.), ma mancano ad oggi criteri validati e condivisi per stabilire in quali casi questi provvedimenti siano effettivamente indicati.

Gli Autori hanno quindi cercato di creare uno score di severità a punteggio (SSS) in grado di stabilire (precocemente ed in modo semplice e trasversalmente condivisibile dal punto di vista decisionale) una stratificazione del rischio prognostico in grado di predire il rischio di polmonite, di insufficienza respiratoria (RF) e di tracheostomia e conseguentemente di guidare le scelte terapeutiche.

Si è giunti all'elaborazione dello SSS attraverso uno studio retrospettivo monocentrico che ha incluso nell'arco di 20 mesi 385 soggetti (età media 48 anni, 71% maschi, Injury Severity Score medio 17, 53% dei casi da incidenti tra veicoli della strada) per i quali nel Dipartimento di Emergenza (ED) fosse stata documentata con una tomografia computerizzata (CT) una o più RF. I casi sono stati gestiti da un team composto da 8 Chirurghi d'Urgenza (ACS).

Questo SSS, contrariamente ad altri preesistenti (quali il Rib Fracture Score, l'Organ Injury Scale Chest Wall Grade, o il Chest Trauma Score che, ad esempio, includono anche l'età, e/o la presenza di contusione polmonare, e/o di fratture in altri distretti ossei quali clavicole, scapole o sterno), ha incluso 6 variabili relative specificamente alle caratteristiche anatomiche delle sole RF: 6 o più RF, RF bilaterali, lembo mobile, 3 o più RF severamente scomposte, frattura della prima costa, almeno una frattura in ognuna delle tre aree anatomiche (anteriore, laterale e posteriore).

Il RibScore si è dimostrato statisticamente superiore agli altri score in riferimento all'area sotto la curva ROC (receiver operating characteristic) risultata di 0.71, 0.72 e 0.75 rispettivamente per polmonite, RF e tracheostomia (0.77, 0.83 e 0.87 rispettivamente nei casi di trauma toracico isolato). Un RibScore ≥ 4 presenta specificità > 90% per le tre variabili considerate.

Nella discussione, tra i vari argomenti discussi, viene sottolineato doverosamente come l'adeguato trattamento del dolore nelle RF sia il punto essenziale per ridurre al minimo il rischio di complicanze (quali atelettasia, rischio di polmonite, ecc.).

Lo studio è assolutamente rilevante ed interessante come punto di partenza per una approfondita discussione multidisciplinare (non a caso ha rappresentato uno dei momenti affrontati con maggiore attenzione e vivacità al workshop di consenso su “Il Supporto Ventilatorio e la NIV nel Trauma Toracico: dal Dipartimento di Emergenza alla Terapia Intensiva” tenuto al recente “Trauma: Update and Organization; 11a edizione” svoltosi a Bologna il 19 e 20 febbraio scorsi).

Ho già menzionato la presenza di limiti che ritengo tutt'altro che irrilevanti nell'interpretazione di questo articolo, tanto da imporre estrema cautela nella diffusione delle raccomandazioni che ne emergono, ad esempio:

-       lo studio è retrospettivo, monocentrico, svolto su casi giunti ad un Trauma Center di I livello, sottoposti a CT; non sono chiarite le indicazioni all'esecuzione della CT ed allo stesso modo non è scontato che le informazioni ottenute dallo studio di questa popolazione possano essere valide ed estese a casistiche di differenti ED;

-       i casi sono stati gestiti da un'équipe di soli 8 ACS che hanno seguito un “protocollo standardizzato” che non viene esplicitato;

-       la RF è stata definita come necessità di ventilazione meccanica (MV) per oltre 48 ore nel tempo dell'ospedalizzazione, ma non sono specificati né le indicazioni o controindicazioni per la MV, né i criteri di successo e fallimento e quindi di inizio e sospensione, né le modalità con cui la MV stessa è stata condotta;

-       la decisione di procedere alla tracheostomia era ad assoluta discrezione del ACS;

-       il RibScore mediano è risultato pari a 1; il solo caso con RibScore pari a 6 è stato escluso dall'analisi; nei pazienti con sole RF (trauma toracico isolato) il RibScore mediano risulta addirittura pari a 0;

-       un RibScore > 4, se anche può chiaramente indicare un elevatissimo profilo di rischio, difficilmente può di per sé rappresentare l'indicazione a provvedimenti terapeutici specifici quali quelli sopra riportati, in assenza di una specifica indicazione clinica, ad esempio, alla trachoestomia, o alla SSRF;

-       il numero di pazienti che è stato effettivamente trattato con una delle metodiche sopra riportate è comunque troppo ridotto per potere stabilire raccomandazioni di sufficiente grado e livello.

Assessment of palpitations. Chris P Gale, A John Camm. British Medical Journal 2016;352:h5649

Nella rubrica “Practice” del BMJ gli Autori suggeriscono un approccio per la valutazione dei soggetti che lamentano quello che viene variamente descritto come palpitazioni, o batticuore, o cardiopalmo. La maggior parte dello spazio e dell’attenzione nell’articolo vengono dedicati alla definizione dei casi nei quali è necessario procedere ad ulteriori provvedimenti diagnostico terapeutici, e di quelli per i quali è possibile e doveroso rassicurare i pazienti sull’assenza di rischi.

Dai dati pubblicati in letteratura, pare che il batticuore sia effettivamente imputabile ad un’aritmia in meno della metà dei casi; un terzo pare sottendere una causa psicologica; tuttavia uno studio ha documentato come nei due terzi dei casi etichettati come conseguenti a panico, stress o ansia sia invece presente una sottostante aritmia.

Come sempre, anche per il cardiopalmo l’anamnesi la fa da padrona nella identificazione dei casi meritevoli di un approfondimento urgente di valutazione e trattamento: quelli causati dall’esercizio, o associati a presincope e sincope, dispnea, dolore toracico o un’aritmia sostenuta persistente, o quelli che si verifichino nei pazienti affetti da cardiopatia strutturale, o scompenso cardiaco o ipertensione arteriosa o con una nota famigliarità positiva per morte improvvisa o cardiomiopatie ereditarie, o, ancora, quelli nei quali siano documentabili anomalie elettrocardiografiche.

E’ necessario indagare le caratteristiche del sintomo “palpitazione”, la sua regolarità o irregolarità, la durata e la frequenza degli episodi, la comparsa a riposo o durate attività regolare o in corso di sforzo, in ortostatismo o in decubito supino, la sua comparsa improvvisa o secondaria ad un evento scatenante, l’associazione con altri sintomi e segni, nonché le caratteristiche della sua risoluzione (ad esempio se dopo l’equivalente di una manovra di Valsalva).

L’anamnesi deve estendersi, al di là delle caratteristiche qualitative e quantitative del sintomo, alle terapie in atto (in particolare i farmaci con potenziale aritmogeno), all’eventuale assunzione di sostanze stupefacenti, alle abitudini voluttuarie, allo stile di vita, la coesistenza di stress, insonnia, febbre, ipertensione arteriosa scompenso cardiaco, coronaropatia, valvulopatia, diabete, obesità, apnee ostruttive del sonno, tireotossicosi, abuso di alcoolici, anemia, tireotossicosi, famigliarità per morte improvvisa ad età inferiore di 40 anni.

L’esame obiettivo è mirato ad evidenziare segni imputabili a scompenso cardiaco, valvulopatie, tireotossicosi ed anemia.

Le indagini di base prevedono gli esami di laboratorio (emocromo con formula e piastrine, urea, creatinina, elettroliti ed indici di funzionalità tiroidea) e l’esecuzione di un elettrocardiogramma a 12 derivazioni.

Tra i casi a minore rischio, usualmente imputabili ad extrasistolia o tachicardia sinusale, e per i quali quindi è possibile rassicurare i pazienti non essendovi l’indicazione ad un approfondimento in ambiente specialistico, sono inclusi quelli caratterizzati da palpitazioni isolate non associate a sforzo né ad altri sintomi, quelli con anamnesi negativa per cardiopatia o ipertensione arteriosa o famigliarità per morte improvvisa, e quelli nei quali la palpitazione si presenti durante la registrazione elettrocardiografica in assenza di alcuna aritmia documentabile.

 

 

 

 

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