Category: Area Nursing

Valutazione della riproducibilità dei protocolli di triage pediatrico: l’esperienza del pronto soccorso ospedali riuniti di Pinerolo

Abstract

Background: the triage process plays an important role into the nursing practice: its goal is to identify the priority of the access, evaluating the developmental risk of each person that accesses in the emergency department. In a manifold framework such as the triage where there is a high degree of professional responsibility and autonomy, the quality control of the performance is important to orientate oneself towards an incessant improvement and professional growth. The goal of this study is to assess the effectiveness and efficiency of the pediatric triage process we use evaluating nurses uniformity in assigning priority codes and verifying the pediatric protocols applied.

Methods: the study was done in blind to evaluate the concordance of priority codes assigned by nurses following different protocols to 635 people, aged between 0 to 16. We compared our protocols with the EBN triage protocols. We studied the grade of correlation using “K Cohen”, a statistic coefficient, that determines the concordance between more variables.

Results: the study showed that concordance level between the triage codes was “moderate” or “modest”.

Conclusion: the results underline the low reproducibility of the protocols in use because of an excess of subjectivity by the nurse and a lack of accuracy in considering signs and symptoms.

Sintesi

Introduzione: Il processo di triage riveste un ruolo importante nella pratica infermieristica: l’obiettivo è identificare le priorità valutando il rischio evolutivo di ogni individuo che accede al servizio. In un contesto complesso come quello del triage dove vi è un alto grado di responsabilità e autonomia professionale, è importante monitorare le performance e la qualità delle prestazioni erogate per orientarsi verso un continuo miglioramento e una persistente crescita professionale. Obiettivi: valutare l’efficacia e l’efficienza del sistema di triage pediatrico in uso, attraverso la valutazione dell’uniformità del comportamento degli operatori nell’attribuzione del codice di priorità e la verifica dell’appropriatezza dei protocolli pediatrici impiegati. Metodi: è stato eseguito uno studio in cieco per valutare la concordanza tra i codici di priorità attribuiti in triage dagli infermieri a 635 utenti di età compresa tra gli 0 e 16 anni, utilizzando protocolli diversi messi a confronto. Si sono comparati i protocolli in uso nella suddetta realtà con dei protocolli di triage provenienti dall’ EBN. In tutti i casi si è andati a studiare il grado di concordanza attraverso l’utilizzo del K di Cohen, un coefficiente statistico che ha la capacità di valutare la misura d’accordo tra più variabili. Risultati: il grado di concordanza emerso tra i codici è risultato moderato e modesto. Conclusioni: lo studio ha evidenziato che il protocollo in uso nella realtà osservata è poco riproducibile; ciò è
verosimilmente causato dalla soggettività dell’infermiere nell’attribuzione del codice e dalla mancanza di un protocollo più accurato rispetto ai segni e sintomi di presentazione.

Introduzione: Triage nel Pronto Soccorso di Pinerolo

Il triage è il primo momento di accoglienza delle persone che giungono in Medicina e Chirurgia d’Urgenza; è una funzione infermieristica volta alla definizione delle priorità attraverso la valutazione dei sintomi denunciati e dei segni vitali rilevati in modo tale da garantire la presa in carico degli utenti e definire l’ordine di accesso alla visita medica. Il nostro sistema di triage si ispira al modello del “Triage Globale” fondato su un approccio olistico alla persona ed ai suoi familiari, che realizza la valutazione infermieristica in base alla rilevazione dei dati soggettivi ed oggettivi, alla considerazione di elementi situazionali significativi ed all’effettiva disponibilità di risorse della struttura. I presupposti di questo modello di triage sono:

Realizzare l’effettiva presa in carico della persona dal momento in cui essa si rivolge alla struttura. Assicurare la valutazione professionale di un infermiere adeguatamente formato. Disporre di adeguata documentazione (protocolli e scheda triage) 1-5. Nel rispetto della normativa nazionale, il sistema di codifica del codice di priorità in triage si deve articolare su quattro tipologie di codice colore che garantiscono il rispetto delle seguenti condizioni:
CODICE ROSSO: assenza o grave compromissione di una o più funzioni vitali (coscienza, respirazione, circolo). Accesso immediato alle aree di trattamento.
CODICE GIALLO: paziente critico, con funzioni vitali non gravemente compromesse ma suscettibili di peggioramento o con indicatori di sofferenza fortemente attivati. Tempo di attesa alla visita medica, in condizioni di normale affluenza ed assetto organizzativo: 20 minuti.
CODICE VERDE: paziente non critico, con funzioni vitali stabili, che necessita di interventi differibili nel tempo ma comunque urgenti. Tempo di attesa alla visita medica, in condizioni di normale affluenza ed assetto organizzativo: 90 minuti.
CODICE BIANCO: paziente non critico, con funzioni vitali stabili, che necessita di interventi non urgenti per i quali il protrarsi del tempo di attesa non ne aggrava le condizioni. Tempo di attesa alla visita medica non definibile 2-6-7. Nella Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza della nostra azienda il sistema di codifica si articola oltre che sul codice colore anche su un codice numerico, per una maggiore personalizzazione delle problematiche di salute, rispettando le indicazioni delle normativa. Il codice numerico permette la classificazione dei pazienti in quattro gruppi in relazione ai segni e sintomi che presentano o che vengono riferiti definendo 3-8:

Area Nursing triage pediatrico

Area Nursing triage pediatrico

Il codice colore permette la classificazione/determinazione del grado di sofferenza oggettiva e/o soggettiva. La determinazione dei tempi di attesa secondo la classificazione del codice numerico e del codice colore così suddiviso 4:

Tab2 trigae pediatrico

Studio: l’esperienza del Pronto Soccorso ASL TO 3 Ospedali Riuniti Pinerolo

Obiettivi

Presso il Pronto Soccorso di Pinerolo afferisce l’utenza in fascia pediatrica (0-16 anni) con problemi di salute differenti che necessitano di risposte specifiche. Il protocollo di triage in uso in questa realtà è composto da quattro flowchart che descrivono segni e sintomi di presentazione relativi al paziente in età pediatrica : febbre, scroto acuto, dolore addominale, pianto e irritabilità. Per tutte le altre condizioni cliniche l’infermiere di triage fa riferimento ai protocolli dell’adulto attraverso l’utilizzo di tabelle specifiche per i range dei parametri vitali. L’obiettivo di questo studio è valutare la riproducibilità del protocollo di triage pediatrico in uso, attraverso la verifica dell’uniformità del comportamento degli operatori nell’attribuzione del codice di priorità e dell’appropriatezza dei protocolli pediatrici impiegati. Si vuole quindi valutare se davanti a segni e sintomi uguali gli infermieri attribuiscono lo stesso codice di priorità, e se l’uso del protocollo in uso a Pinerolo rispetto ad un altro può cambiare l’assegnazione del codice di triage.

Materiali

Per la realizzazione di questo studio sono stati presi in considerazione i protocolli di triage (pediatrici e dell’adulto) in uso presso la realtà in esame, e linee guida di triage provenienti dall’EBN (Tiziana Zangardi Liviana da Dalt. Il Triage Pediatrico, ed. Piccin). È stata inoltre elaborata, da un gruppo di esperti, una scheda di triage che rappresenta e sintetizza il processo di triage, su cui sono segnalati gli indicatori primari e secondari e non il codice di priorità. L’indicatore statistico scelto è il K di Cohen, che permette di rilevare il grado di concordanza tra le variabili prese in esame 5.

Tab3 K Cohen

La popolazione

Il campione è costituito da 635 utenti di età compresa tra gli 0 e i 16 anni, che sono stati presi in carico in Pronto Soccorso nel Gennaio 2011.
Sono stati esclusi gli utenti che si sono recati in Pronto Soccorso per effettuare visite o esami di controllo.

tempi insorgenza

Metodi

Lo studio è costituito da tre fasi principali.

Prima fase

Un infermiere esperto, e adeguatamente formato secondo gli standars regionali, ha compilato la griglia relativa al processo di triage rilevando i dati della valutazione infermieristica dei 635 utenti che sono stati presi in carico in Pronto Soccorso, selezionando per ognuno gli indicatori primari e secondari e tralasciando il codice di priorità.

Seconda fase

Un secondo infermiere esperto e sempre adeguatamente formato, ha prelevato le griglie e ha attribuito due codici di priorità per ogni passaggio di Pronto Soccorso, secondo i due protocolli di riferimento: 

• primo caso: attraverso l’utilizzo dei protocolli in uso al Pronto Soccorso di Pinerolo.
• secondo caso: attraverso l’utilizzo delle Linee Guida provenienti dall’EBN (Tiziana Zangardi Liviana da Dalt. Il Triage Pediatrico, ed.Piccin)

Terza fase

Sono stati comparati ed analizzati, attraverso l’utilizzo della K di Cohen, i codici attribuiti effettivamente all’utente (quindi il vero codice di priorità che è stato assegnato in triage a Pinerolo), con:
• il codice assegnato utilizzando i protocolli di Pinerolo
• il codice assegnato attraverso i protocolli provenienti dall’EBN.

Successivamente è stata ancora eseguita una terza comparazione tra i codici assegnati dall’infermiere esperto applicando i protocolli di Pinerolo ai protocolli provenienti dall’ EBN.

Risultati

Il livello di concordanza stimato attraverso il K di Cohen è il seguente:

Comparazione

Limiti

I risultati devono necessariamente essere presi in considerazione a partire da alcune considerazioni, che possono aver influito sull’esito dello studio.
Innanzitutto lo studio è stato realizzato comparando codici di priorità colore e numerico, con solo codici colore: questo può aver influito sui risultati, riportando dati imprecisi.
Inoltre in questo studio gli infermieri coinvolti hanno dovuto attribuire codici di priorità sulla base di dati ed in mancanza di un utente che si può vedere, toccare e valutare: ciò ha limitato il così detto “colpo d’occhio”.


Conclusioni

Nel caso in cui il livello di concordanza emerso è risultato “modesto” significa che nel processo di triage gli infermieri attribuiscono il codice di priorità senza utilizzare assiduamente il protocollo in vigore. Una causa di questo risultato è a parer nostro imputabile alla carenza di flow-cart per il paziente in età pediatrica nel protocollo in uso. Da questo risultato possono emergere alcune riflessioni tra cui la rilevazione della necessità di un percorso formativo rivolto agli infermieri, affinchè aumentino le competenze in merito. Sicuramente risultati mediocri possono portare ad una demotivazione, tuttavia può e deve anche essere letto come un punto di partenza per migliorarsi; infatti il gruppo di lavoro ha già progettato la revisione del protocollo di triage. Invece nel caso in cui la concordanza emersa è risultata “moderata” significa che vi è un buon grado di riproducibilità dei protocolli in uso a Pinerolo e che questi possono essere strumenti per una buona pratica professionale. Attraverso questo studio si è appurata la necessità di valutare lo strumento che quotidianamente utilizziamo nella nostra professione, progettando delle modifiche per il miglioramento continuo, tutelando così maggiormente il nostro assistito. La riproducibilità dei protocolli nella pratica quotidiana ha l’obiettivo di oggettivare la rilevazione e l’elaborazione dei segni e sintomi che spingono gli utenti a recarsi al nostro servizio.

 

Bibliografia

1. Laura Belletrutti, Cecilia Deiana. Triage infermieristico. L.G. Edizioni Medico Scientifiche. Torino, 2009.

2. Tiziana Zangardi Liviana da Dalt. Il Triage Pediatrico, ed.Piccin; 3-10.

3. Rivista Italiana urgenza ed emergenza pediatrica. Il triage-codice di priorità, ed SEE Firenze, suppl n° 3.

4. Cardoni G., Fabiani E,: Il Triage pediatrico. Rivista Italiana di Emergenza- Urgenza pediatrica 2006; (3):9-44. Italian Journal of Emergency Medicine - Settembre 2013 Area Nursing 49

5. Jacob Cohen (1960), “A coefficient of agreement for nominal scales”, Educational and Psychological Measurement, Vol. XX; 1: 37-46.

6. Mirjam van Veen, Ewout W Steyerberg, Lizanne Lettiga, Madelon Ruige, Alfred H J van Meurs, Johan van der Lei, Henriette A Moll. Safety of the Manchester Triage System to identify less urgent patients in paediatric emergence care: a prospective observational study; November 2011; 96: 513-518.

7. N Seiger, M van Veen, E W Steyerberg, M Ruige, A H J van Meurs, A H Moll. Undertriage in the Manchester tryage system: an assessment of severity and options for improvement; 2011 96: 653-657.

8. Toni G. Mc Callum Pardey, RN, NP, MNurs ( NursPac), General Cert, A E Cert, MCENA (Life Member), MCN, MRCNA. The clinical practice of Emergency Department Triage: Application of the Australasian Triage Scale- An extended literature review, Part I: Evolution of the ATS; September 2006 9, 155-162.

 

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