Category: Area Nursing

Fibrillazione atriale

Abstract

Atrial fibrillation is a cardiac arrhythmia characterized by a complete irregularity in the electrical activation of the atria. In the course of atrial fibrillation the risk of stroke has been demonstrated to increase. The external electrical cardioversion is able to restore the heart’s electrical sinus rhythm in patients with atrial fibrillation and atrial flutter.

The position of the electrodes during cardioversion is not uniquely defined, with variable possibilities, especially after the indroduction of self-adhesive disposable plates. To address this question a literature search of PubMed, CINAHL, and Cochrane was performed and the 6 most important papers on the subject were reviewed.

For electrical cardioversion the use of anterior-posterior position of the plates, in particular when using a monophasic defibrillator, showed an advantage. When using a biphasic defibrillator, the position of the electrodes seems to be less influent. A weak advantage is seen in the treatment of atrial flutter using the front side.

Background La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca caratterizzata da una completa irregolarità dell’attivazione elettrica degli atri. In presenza di tale anomalia, le normali contrazioni atriali vengono sostituite da movimenti caotici, completamente inefficaci ai fini della propulsione del sangue, che aumentano il rischio di ictus cerebri e influenzano negativamente l’emodinamica cardiovascolare. La fibrillazione atriale sul piano epidemiologico ha un’influenza molto elevata: viene stimato che essa rappresenta il 25-30% di tutte le aritmie e che il 44,8% dei soggetti anziani ne è affetto. I fattori di rischio sono rappresentati dal diabete e dall’ipertrofia ventricolare sinistra e un ruolo favorevole è giocato dall’età. La prevalenza, infatti, risulta essere del 5% in pazienti fino ai 65 anni, arrivando a percentuali del 9-15% nei pazienti over 80. Alta risulta essere l’incidenza nei pazienti con recidive. In pazienti con multiple patologie la prognosi risulta essere nettamente sfavorevole. Il flutter atriale, invece, viene definito come una tachicardia sopraventricolare con una regolare attivazione atriale ad alta frequenza (240-300 batt/min), usualmente condotta ai ventricoli con blocco AV variabile. Il flutter atriale presenta un rischio tromboembolico inferiore a quello della fibrillazione atriale e, dal punto di vista epidemiologico, ha una prevalenza che si aggira intorno al 5,2% della popolazione affetta da aritmie. All’ECG si presenta con formazioni di onde identiche, regolari e a dente di sega. La terapia, nei casi di fibrillazione atriale di recente insorgenza o di soggetti in terapia anticoagulante orale, viene solitamente attuata tramite cardioversione farmacologica. Quando la terapia farmacologica risulta inefficace, può essere utilizzata la cardioversione elettrica esterna (1). Qualora le condizioni cliniche del paziente risultino emodinamicamente instabili, invece, la cardioversione elettrica viene effettuata in regime d’urgenza. La cardioversione elettrica esterna è una terapia elettrica cardiaca in grado di ristabilire il ritmo cardiaco in pazienti affetti da fibrillazione atriale e flutter atriale, attraverso il posizionamento di due elettrodi sul torace ed il rilascio di energia attraverso un defibrillatore. La posizione degli elettrodi per effettuare la cardioversione non è univocamente definita, ma esistono delle varianti, conseguenti soprattutto all’introduzione di piastre auto-adesive monouso. Nelle attuali linee guida (ERC 2010) vengono citate diverse opzioni per il posizionamento degli elettrodi (antero posteriore, antero laterale, ascellare media destra e sinistra e antero scapolare destra o sinistra). Nella pratica clinica però, le due posizioni maggiormente utilizzate sono quella antero laterale e antero posteriore. L’efficacia della cardioversione è legata ad alcuni aspetti che ne migliorano la tecnica, tra cui: la tricotomia toracica, la forza applicata alle piastre (8 Kg), l’utilizzo di gel conduttivo, la fase respiratoria che riduce l’impedenza transtoracica durante la fase finale dell’espirazione, la grandezza (non inferiore a 150cm2) e la posizione delle piastre, le quali dovrebbero includere nel mezzo la porzione del cuore che deve ricevere la corrente elettrica. ItalIan Journal of EmErgEncy mEdIcInE - Maggio 2013 Area Nursing 55 Materiali e metodi È stata effettuata una revisione della letteratura tramite PubMed, utilizzando le keywords “electrodes position, the optimal electrodes position, external cardioversion, defibrillation tecnique, transthoracic impedence, antero lateral vs antero posterior position”. Limiti della ricerca sono stati: anno di pubblicazione dal 2000 al 2012, età dei pazienti, compresa tra 18 e 80 anni. Sono stati esclusi i pazienti portatori di pacemaker, donne in gravidanza, pazienti con un’importante compromissione emodinamica o gravi squilibri idroelettrolitici. La ricerca è stata estesa a defibrillatori monofasici e bifasici, con elettrodi adesivi o piastre manuali. Sono stati esclusi tutti quegli studi che utilizzavano come tecnica defibrillatoria quella endocavitaria e transesofagea. La ricerca è stata riproposta su Cinhal utilizzando come quesito “which is the best positions of the electric pads for a cardioversion success in patients with atrial fibrillation? (atrial flutter?)”. Per maggiore completezza si è cercato sulla libreria Cochraine revisioni inerenti all’argomento. La ricerca condotta ha recuperato 130 articoli: 80 sono stati scartati dopo la lettura dell’abstract e, tra i 70 esaminati, sono stati selezionati i 6 lavori più rilevanti per la presente trattazione. Tabella 1. Studi presi in esame Autori e anno di pubblicazione Tipo di studio Campione dello studio Obiettivo proposto dallo studio Risultati S. Siaplaouras, A. Boub, C. Rotter, M. Bohm, J. Jung 2005 (2) Trial clinico randomizzato 123 pazienti con fibrillazine atriale Determinare il miglior posizionamento delle piastre nella cardioversione Efficacia AP=AL bifase P. Kirchhof, L. Eckdart, P. Loh, K.Weber, R.J. Ficher, K.H. Seidl, D. Bocker, G.. Brethardt, W. Haverkamp, M. Broggefe 2002 (3) Trial clinico randomizzato 108 pazienti con fibrillazione atriale persistente di età media 60 anni (18 e 80 anni) Determinare il miglior posizionamento degli elettrodi nella cardioversione Efficacia AP>AL monofase N.J. Alp, S. Rahman, J.A. Bell, M. Shahi 2000 (4) Trial clinico randomizzato 59 pazienti con fibrillazione atriale persistente Determinare l’efficacia dei due posizionamenti per una cardioversione di successo Efficacia APAL Monofase L.C. Hunt, A.L de Jongh Curry 2004 (6) Studio sperimentale Modello del torace umano Determinare il miglior posizionamento degli elettrodi Efficacia AP>AL T. Risius, K. Mortensen, T.F. Schwemer, M.A. Aydin, H.U.Klemm, R.Ventura, A.Barmeyer, B.Hoffmann, T.Rostock, T.Meinertz, S.Willems 2009 (7) Trial clinico randomizzato 96 pazienti (72 uomini e 24 donne) con età media di 62 anni affetti da flutter atriale Determinare il miglior posizionamento degli elettrodi nella cardioversione in pazienti con Flutter atriale Efficacia AP

 

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