Category: Area Nursing

I servizi di emergenza sanitaria territoriale (118) in Italia e il ruolo dell’infermiere

Abstract

The analysis aims to evaluate the use of each EMS professionals in Italy. We use the data collected by the Ministry of Health and published in 2007. In Dispatch center on average there are 1 doctor, 4 nurses, 1 operator.

However, there are dispatch center with only nurse, others where instead of the prevailing medical attendance or operators.

The dispatch center of large size are more efficient: this is an attendant every 240,000 inhabitants, compared to 1 employee every 88,000 inhabitants in the smaller dispatch center. There are 1 ambulance every 21,000 inhabitants (sd 7,800). The team leader on rescue vehicles is carried in 44% of rescuers, 39% of doctors and 17% nurses.

In Italy the EMS have a large regional variation, with considerable overlap of functions between the professionals involved.

Introduzione Il 118 è un servizio ormai diffuso su tutto il territorio nazionale, ma sono molti i modelli organizzativi adottati; in particolare le singole figure professionali sembrano avere, come vedremo, compiti largamente “sovrapposti”. Nel 2007 sono stati diffusi i dati di una rilevazione ministeriale sul 118 (Ministero della Salute 2007); l’analisi cercherà di caratterizzare l’organizzazione dei diversi sistemi del 118 valutando la composizione del personale utilizzato sia per la centrale che per i mezzi di soccorso. L’analisi dei dati La Centrale Operativa 118 Nella Centrale, per le funzioni di ricezione delle chiamate e coordinamento dei soccorsi, operano medici, infermieri e operatori. Le singole normative regionali e le specificità delle singole realtà operative possono attribuire alla centrale altri compiti accessori. In Italia sono presenti 103 centrali operative; il primo dato che sembra utile cercare è il numero del “Personale presente alla consolle in maniera continuativa” in rapporto alla popolazione del territorio di competenza. Non sono conteggiate le figure di supporto (direttore, coordinatore, e altre figure non operanti alla consolle) tutte le presenze si riferiscono al personale in servizio nel turno del mattino. Abbiamo suddiviso le centrali 118 in piccole, medie, e grandi a seconda della popolazione di riferimento: Tabella 1. Classificazione in base alla grandezza della centrali, numero e popolazione complessiva Bacino di Utenza delle centrali: popolazione di riferimento Numero di centrali Totale popolazione di afferenza Piccolo: < 500.000 abitanti 64 18.550.000 Medio : tra 500.000 e 1.000.000 di abitanti 28 21.025.000 Grande: > 1.000.000 abitanti 11 20.679.000 Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Area Nursing 17 Tabella 2. Rapporto tra popolazione di riferimento e numero di operatori alla consolle (turno di mattino) Rapporto popolazione/ numero operatori Bacino di utenza Grande (>1.000.000 abitanti) Medio (500.0001.000.000) Piccolo < 500.000 abitanti Totale Nord 256.497 180.121 82.372 126.074 Centro 250.534 97.625 91.826 97.909 Sud 221.316 183.196 98.318 164.410 Italia 239.964 175.656 88.059 128.094 Tabella 3. Rapporto tra persone soccorse in un anno e numero di operatori alla consolle (turno di mattino) Rapporto persone soccorse/ numero operatori Bacino di Utenza Grande (>1.000.000 abitanti) Medio (500.0001.000.000) Piccolo < 500.000 abitanti totale Nord 12.482 12.515 6.730 8.852 Centro 15.209 7.879 6.443 6.858 Sud 7.678 6.694 3.964 6.043 Italia 10.546 9.481 6.272 7.601 Le Tabelle 2 e 3 mostrano come l’efficienza delle centrali sia maggiore all’aumentare del bacino di utenza (popolazione di riferimento e persone soccorse). Rispetto alla dimensione Nord/Sud le due tabelle mostrano comportamenti diversi: questo è dovuto ai differenti livelli nella domanda di prestazioni al 118. Ai soli fini della stima del carico di lavoro sembra più attendibile considerare il numero delle persone soccorse che la popolazione di riferimento. L’effetto di maggiore efficienza delle centrali con più ampi bacini di utenza è studiato in Maccari, La Torre e altri, 2009. La domanda principale che ci siamo posti riguarda quali siano le figure professionali che operano alla consolle (ovvero che ricevono e gestiscono le emergenze). I dati della rilevazione del Ministero della Salute mostrano la presenza di modelli assai diversi per composizione, oscillando tra presenza di operatori di centrale, infermieri e medici. Nel turno di mattino sono presenti in totale 302 infermieri, 74 medici, 80 operatori (in media 1 operatore ogni 130.000 abitanti circa). Questa presenza mostra la rilevanza della presenza degli infermieri; tuttavia questo rapporto (1 medico/4 infermieri/1 operatore) non rappresenta affatto la realtà delle centrali. Per cercare di descrivere il “modello organizzativo” intorno alle figure professionali impiegate nella centrale, abbiamo adottato la seguente classificazione: I presenza di soli infermieri (compresa la contemporanea presenza, minoritaria, di operatori) Im prevalenza di infermieri con presenza del medico (quando il rapporto medico/infermiere raggiunge almeno 1:3) Oim prevalenza di operatori e presenza del medico (possono essere presenti infermieri ma in misura ridotta) Mi prevalenza della presenza medica anche se affiancata da infermieri (rapporto 1:1, 1:2) 18 Area Nursing Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Si è scelto di classificare le centrali in cui il medico lavora alla consolle tra quelle in cui è affiancato da 1 o 2 infermieri e le altre in cui il rapporto è di 1 medico ogni 3 o più infermieri; questo nell’ipotesi che la presenza di pochi infermieri renda di fatto il medico responsabile principale della ricezione/gestione, mentre quando il numero degli infermieri è maggiore probabilmente il medico assuma funzioni più di supervisione e meno di gestione diretta. Le tabelle 4 e 5 mostrano la prevalenza delle singole tipologie anche in rapporto alla popolazione di riferimento. Tabella 4. Numero centrali per tipologia figure professionali Bacino di Utenza Grande Medio Piccolo Totale complessivo I 1 7 27 35 34% Im 7 18 8 33 32% Oim 2 4 6 6% Mi 1 3 25 29 28% Totale complessivo 11 28 64 103 Tabella 5. Popolazione afferente alle diverse tipologie di centrale. Percentuale di colonna Bacino di utenza Grande Medio Piccolo Totale complessivo I 1.003.000 5% 5.429.288 26% 7.885.448 43% 14.317.736 24% Im 13.512.146 65% 13.485.500 64% 3.023.123 16% 30.020.769 50% Oim 5.063.941 24% 0% 1.108.000 6% 6.171.941 10% Mi 1.100.000 5% 2.110.317 10% 6.534.167 35% 9.744.484 16% Totale 20.679.087 100% 21.025.105 100% 18.550.738 100% 60.254.930 100% I dati mostrano come siano diversi i modelli organizzativi e soprattutto che la dimensione della centrale spesso non comporta una organizzazione diversa come sarebbe logico pensare: all’aumento della dimensione organizzativa aumenta sicuramente la necessità di decisioni complesse. Tabella 6. Popolazione afferente alle centrali suddivise per zona. Percentuale di colonna. Nord Centro Sud Totale complessivo I 37% 23% 6% 24% Im 24% 53% 82% 50% Oim 20% 7% 0% 10% Mi 19% 18% 12% 16% Totale complessivo 100% 100% 100% 100% Le Tabelle 5 e 6 mostrano che la popolazione coperta faccia riferimento a due modelli prevalenti: il modello di centrale con rilevante presenza infermieristica affiancata dal medico, ed il modello a sola presenza infermieristica. La ripartizione Nord/Centro/Sud non mostra una caratterizzazione precisa. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Area Nursing 19 Una migliore “messa a fuoco” delle scelte organizzative si ottiene analizzando il dettaglio regionale: all’interno di uno stesso quadro normativo regionale, oltreché nazionale, vengono spesso messe in atto scelte assai diverse. Il confronto con altre realtà nazionali non offre maggiori punti di riferimento: le centrali di emergenza sanitaria infatti vedono un utilizzo poco diffuso dell’infermiere mentre prevale la figura di operatori di centrale (EMDs, EMT) con addestramento specifico ed in alcuni casi è presente il medico con funzione di supervisione (Figura 1). Figura 1. Alcune realtà internazionali nel funzionamento delle centrali di emergenza sanitaria (F. Lippert 2007) Diversity in dispatch EMS-System Emerg Call No. Triage Tools Dispatcher Life Support Dispatch Personnel Bonn (D) 112 Local standard Not standard Paramedical & fire brigade Cantabria (E) 112 & 061 MPDS Yes Supervised by EP (4 week education) Copenhagen (DK) 112 Local standard ? Police Garches (F) 112 & 15 available Yes Supervised by physician Genoa (I) 112 & 118 Not available Yes ? Gothenburg (S) 112 Swedish Index telephone CPR EMT Helsinki (FIN) 112 CBD Yes EMT/Paramedic/EP Kufstein (A) 112 & 144 MPDS Yes EMT/Emergency Medical Dispatcher Leuven (B) 112 Decision Tree Not available ? West Midlands (UK) 112 & 999 MPDS Yes EMT/Paramedic Richmond (USA) 911 MPDS Yes Paramedic Il personale dei mezzi di soccorso L’altro settore in cui l’infermiere opera è il lavoro sui mezzi di soccorso: ambulanze, automediche, elisoccorso. I dati della rilevazione ministeriale, in alcuni casi, sono sembrati poco attendibili e dunque si è proceduto solo per quelle situazioni dove i dati erano presenti ed attendibili (80% dei casi). Il primo sguardo che diamo anche in questo caso riguarda il livello dei servizi. La Tabella 7 mostra quanti mezzi di soccorso (ad esclusione dell’Elisoccorso) sono presenti, in rapporto sia alla popolazione che alle persone soccorse. In media c’è un mezzo di soccorso ogni 21.000 abitanti ( la deviazione standard è di 7800). Anche in questa tabella notiamo differenze regionali consistenti; le tre macroaree, Nord, Centro e Sud, mostrano un rapporto popolazione/mezzi simile mentre si differenziano quando si guardano le persone soccorse: segno del diverso livello di domanda di prestazioni. 20 Area Nursing Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Tabella 7. Diffusione dei mezzi di soccorso in rapporto alle persone soccorse ed alla popolazione presente Persone soccorse / numero mezzi di soccorso Popolazione / numero mezzi di soccorso Nord 1.515 20.728 Centro 1.402 19.628 Sud 827 21.795 Totale 1.266 20.831 La rilevazione dei dati ministeriali mostra la presenza, nel turno di mattino, di 2468 mezzi di soccorso di cui: • 1077 (44%) con soccorritori • (17%) con infermiere • 977 (40%) con medico La situazione italiana appare di difficile inquadramento anche per il fatto che l’equipaggio con l’infermiere in alcuni casi è assimilabile ad un equipaggio ALS (avendo la possibilità di fare farmaci e altre manovre ALS), in altre situazioni si comporta come equipaggio BLS. La Tabella 9 classifica il complesso dei mezzi di soccorso afferente alle centrali in base a quanti livelli sono presenti e quale sia figura professionale prevalente: • M presenza del medico (di norma con infermiere e autista) • I presenza del solo infermiere (con almeno autista) • S presenza di soccorritori Quando sono presenti più livelli vengono indicati in ordine decrescente: ad esempio SMI indica un sistema in cui sono presenti un numero maggiore di mezzi con soccorritori, poi mezzi con Medici ed in misura più bassa ancora mezzi con solo infermiere. La Tabella 8 mostra che l’assetto più numeroso è quello composto da numerosi mezzi con soccorritori e da un minor numero di mezzi medicalizzati (ambulanze o automediche). Tabella 8. Tipologia sistemi di soccorso (percentuale popolazione coperta) Quota percentuale M 9,86% 33 % MI 2,43% MIS 4,77% MSI 2,96% MS 12,83% IM 16,16% 20 % IMS 2,71% I 0,95% IS 0,51% SIM 2,34% SM 41,93% 47 % SMI 2,56% Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Area Nursing 21 Tabella 9. Tipologia equipaggi medicalizzati: automedica o ambulanza medicalizzata Ambulanze medicalizzate Totale ambulanze medicalizzate 71% Automediche medico, infermiere, autista 21% medico infermiere 5% medico autista 3% Totale Automediche 29% L’impiego degli infermieri è soprattutto insieme al medico: solo pochi equipaggi medicalizzati, il 3,5% , sono senza infermiere (tabella 9). Gli equipaggi medicalizzati operano con l’automedica nel 29% dei casi rispetto all’ambulanza medicalizzata (71% dei mezzi medicalizzati). La visione d’insieme delle due componenti – centrale e mezzi di soccorso – ci permette di vedere se siano prevalenti alcuni atteggiamenti comuni, ovvero come la “prevalenza” di una figura professionale in centrale si accompagni a quanto succede in ambulanza. Per fare questo abbiamo semplificato la descrizione delle due componenti individuando i seguenti modelli (Tabella 10): Tabella 10. Modelli di sistemi 118 legenda descrizione Ic-Ia In centrale prevalenza infermiere (anche con supporto medico) In ambulanza prevalenza infermiere Ic – S(M)a Infermiere in centrale Soccorritori (e mezzi medicalizzati) in ambulanza Ic-Ma In centrale prevalenza infermiere (anche con supporto medico) In ambulanza prevalenza medico (compresi quei sistemi con soccorritori e medico) Mc-Ma Prevalenza del medico sia in centrale che in ambulanza Oc – S(M)a Operatori in centrale Soccorritori(e mezzi medicalizzati) in ambulanza Ovviamente questa è appunto una semplificazione che non tiene conto di molti fattori. Tabella 11. Dimensione delle centrali e quota popolazione riferita ai diversi modelli di emergenza (percentuale di colonna) Popolazione di riferimento per le centrali <500.000 500.000/1.000.000 >1.000.000 TOTALE Ic - Ia 18% 17% 22% 19% Ic - S(M)a 27% 33% 33% 31% Ic - Ma 25% 42% 8% 25% Mc - S(M)a 13% 3% 0% 5% Mc - Ma 12% 5% 6% 8% Oc - S(M)a 0% 30% 11% Totale 96% 100% 100% 99% 22 Area Nursing Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Tabella 12: Nord/Centro/Sud: quota popolazione riferita ai diversi modelli di emergenza (percentuale di colonna) Nord Centro Sud TOTALE Ic - Ia 19% 46% 4% 19% Ic - S(M)a 35% 13% 38% 31% Ic - Ma 6% 30% 46% 25% Mc - S(M)a 8% 3% 0% 5% Mc - Ma 8% 7% 12% 8% Oc - S(M)a 24% 0% 11% Totale 99% 98% 100% 99% I dati delle Tabelle 11 e 12 mostrano come i 6 modelli considerati rappresentino il totale dei sistemi di emergenza. Il modello più diffuso vede una gestione della centrale con figura prevalente dell’infermiere mentre sui mezzi di soccorso è maggiormente rappresentato il modello con soccorritori e medico, o con prevalenza del medico. Nella distribuzione geografica si mettono in rilievo: • al Sud la presenza del modello Medico in ambulanza, e dell’infermiere (con supervisione del medico) in centrale • al Centro c’è una forte presenza sia in centrale che in ambulanza del ruolo dell’infermiere • al Nord emerge in particolare la presenza in centrale dell’operatore (con supervisione del medico); mentre in ambulanza prevale il modello soccorritori con mezzi medicalizzati (accanto ad una buona diffusione dell’ambulanza infermieristica) La dimensione del territorio di riferimento della centrale non comporta una struttura diversa dei sistemi. L’Elisoccorso In italia la rilevazione mette in evidenza come siano operative 45 basi di elisoccorso (che in 4 regioni non è presente). Gli infermieri sono presenti in tutti gli equipaggi tranne in uno. La provenienza degli infermieri è suddivisa in proporzioni simili tra personale addetto all’U.O. del 118 e tra personale proveniente da altre UUOO e compensate a gettone (o a rotazione). Discussione I dati suggeriscono numerosi spunti di discussione riguardanti sia il “sistema 118” sia l’utilizzo dell’infermiere al suo interno. Per quanto riguarda l’emergenza territoriale nel suo complesso emergono una pluralità di “sistemi”. Il punto di osservazione adottato, quali e quanti operatori vengono utilizzati, non mette in evidenza le modalità operative che riguardano soprattutto l’infermiere; tuttavia è evidente che garantire lo stesso servizio con tanta diversità (assenza o presenza preponderante del medico, presenza di operatori/soccorritori o di infermieri), lascia supporre che esista una larga sovrapposizione di ruoli. L’analisi dei dati mostra che la diversa organizzazione dei “sistemi” di emergenza non viene spiegata dalla maggiore o minore complessità o dimensione dei sistemi, ne dalla distribuzione geografica secondo l’asse Nord/Sud (le uniche due dimensioni esplorate). L’analisi di questa complessità dovrebbe considerare altre variabili comprese la disponibilità sul mercato delle singole figure professionali e la loro capacità di lobbying, la presenza più o meno diffusa delle associazioni di volontariato, la storia della nascita del 118 in ogni singola zona (storia spesso recente e legata a fattori politico-organizzativi). Quello che più ci interessa analizzare è come l’infermiere sia inserito in questo contesto. Da un lato infatti è rilevante la presenza classica accanto alla figura del medico; dall’altro emerge con forza un infermiere che si trova ad operare come figura sanitaria di riferimento con responsabilità operativa in centrale e come “team leader” in ambulanza. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Area Nursing 23 Un confronto con altre nazioni può aiutarci a capire meglio. Noi sappiamo che i sistemi di emergenza territoriale nel mondo vanno da sistemi con presenza del medico a sistemi con presenza di “tecnici dell’emergenza” (EMT, Paramedic). Un progetto europeo di studio su questi temi, con lo scopo di poter confrontare i sistemi tra loro, ha elaborato alcuni indici e tra questi quanti interventi ALS vengono realmente effettuati; la definizione di intervento ALS è l’intervento che comporti la somministrazione di farmaci, la ventilazione, l’intubazione a prescindere dalla figura professionale che li mette in atto. Figura 2. Frequenza interventi ALS / 100.000 abitanti per mese (Thomas Kraft, Freddy Lippert 2005) I sistemi di emergenza presi in considerazione (Figura 2) mostrano valori assai distanti oscillando tra frequenze di 10-100 interventi ALS al mese ogni 100.000 abitanti. Conclusioni In Italia il Sistema di emergenza sanitaria territoriale è organizzato con modalità operative molto diverse. La presenza delle singole figure professionali lascia supporre come i ruoli e le funzioni di medico, infermiere ed operatore/soccorritore siano spesso sovrapposti. La diversità nell’utilizzo del personale rende necessario un confronto che si basi sulle prestazioni effettivamente erogate dal sistema e sappia mettere a confronto efficacia ed efficienza dei diversi modelli operativi. In questo ambito è presente in maniera numericamente importante anche l’infermiere accanto al medico; ma soprattutto emerge come l’infermiere stia assumendo sia in centrale operativa che nei mezzi di soccorso il ruolo di “responsabile operativo” o “team leader”. Questo ruolo impone un’attenta riflessione sulla evoluzione della figura infermieristica e sul suo utilizzo nell’emergenza territoriale. Drugs Intubations Vent 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 AUT B D DK E F FIN I N P P SLO SWE UK USA Kufstein Leuven Bonn Copenh Carta Garches Vantas Genova Oslo Azores INEM Slovenia Gothamb WMAS Richm Vent 8,0 10,0 11,0 6,3 5,6 4,3 3,8 3,4 ? 0,0 ? 0,0 ? 8,1 15,0 Intubation 8,4 10,0 8,7 2,7 5,6 3,9 3,3 2,9 ? 0,4 ? 3,3 ? 7,4 16,0 Drugs 63,1 30,5 91,7 33,8 9,5 36,0 4,4 0,0 ? 6,3 ? 0,0 ? 17,0 ? doc doc doc doc doc doc para’doc doc doc tech ? doc nurse/para para/tech para 24 Area Nursing Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Bibliografia Ministero della Salute, Rilevazione nazionale 118 : http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_845_allegato. pdf C. Maccari G. La Torre A. del Commuto A. Boccia: Il dimensionamento delle Centrali di Emergenza Sanitaria 118: dalla prassi alla teoria; Professione & Clinical Governace 8/2009. Freddy Lippert, Alarm and Dispatch center in Scandinavia – different organisations, different staffing, but the same quality? In: Scandinavian update 2007, Stavanger Norway 24-25 may 2007. Thomas Kraft, Freddy Lippert: Unity in Diversity? Emergency Medical care across Europe. In: 1st Hesculaep Conference, March 14-15, 2005 in Paris.

 

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