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Linee di Indirizzo per la gestione della Pancreatite Acuta in DEA

Riassunto

La pancreatite acuta è una patologia di frequente osservazione in un pronto soccorso.

Nel 2013 sono stati pubblicati due articoli sulle linee guida e un articolo sulla revisione della classificazione di Atlanta della pancreatite acuta. Scopo di questa breve relazione è mettere a fuoco le principali raccomandazioni delle più importanti società scientifiche sull’argomento e i punti salienti della nuova classificazione della pancreatite acuta.

L’aderenza alle linee guida nel trattamento di una grave pancreatite risulta, dalla letteratura scientifica, ancora scarsa, ma l’applicazione coerente delle attuali conoscenze potrebbe migliorare sensibilmente la prognosi dei pazienti con pancreatite che si rivolgono al Pronto Soccorso.

Tabella 3 Di seguito vengono elencati i principali score prognostici utilizzati negli ultimi decenni. Va sottolineato, comunque, come questi score abbiano una sensibilità limitata e non sempre siano di facile applicazione. Ad esempio lo score di Ranson richiede almeno 48 ore di osservazione per essere calcolato e ne esistono due tipologie, una per tutti i tipi di pancreatite e una per la pancreatite biliare. Inoltre, lo score può essere calcolato una volta sola. Criteri di Ranson (per tutte le pancreatiti) Tabella 4 Nel 1979 John Ranson pubblicò un nuovo lavoro in cui si propose di definire con maggiore precisione i fattori predittivi di gravità (nonché il ruolo della chirurgia biliare) nei pazienti unicamente con pancreatite acuta biliare Tabella 5 Pancreatite acuta biliare, punteggio di Gravità di Imrie (Glasgow) modificato, 1981 (13). Tabella 6 I punteggi dell’Acute Phisiology and Chronich Health Evaluation (APACHE) II, i quali si basano sull’età del paziente su indici di patologia cronica e su parametri fisiologici, possono essere calcolati in qualsiasi momento dopo il ricovero, possono essere costantemente aggiornati nel corso della malattia e hanno un potere predittivo superiore agli indici di Ranson e Imrie/Glasgow. In ogni caso la complessità del calcolo richiesto per la determinazione dei punteggi APACHE II limita la loro applicabilità nella pratica clinica e ne preclude l’uso routinario al di fuori delle unità intensive. Tabella 7 In definitiva è necessario un approccio tridimensionale per predire l’esito di una pancreatite acuta che combina i fattori di rischio del paziente (età, comorbidità, indice di massa corporea), la stratificazione del rischio clinico (SIRS persistente) e il monitoraggio della risposta al trattamento (SIRS persistente, BUN, creatinina). Imaging L’indicazione per un’iniziale valutazione con TC addominale nella pancreatite acuta sono: 1) incertezza diagnostica; 2) conferma della severità basata sui fattori predittivi clinici di pancreatite acuta severa; 3) mancata risposta alla terapia conservativa in un quadro di deterioramento clinico. Il timing ottimale per la TC è di almeno 72-96 ore dall’esordio dei sintomi, in quanto l’estensione della necrosi pancreatica e peripancreatica può diventare manifesta solo dopo tale intervallo di tempo. Un uso inappropriato della TC addominale può prolungare il tempo di ricovero ed esporre il paziente al rischio di nefropatia da contrasto. La TC addominale di followup nella pancreatite acuta è indicata quando non si verifica un miglioramento clinico, in caso di deterioramento clinico o quando si prende in considerazione un intervento terapeutico. Il CT severity index di Balthazar è basato sui riscontri ottenuti alle scansioni TAC: è stato dimostrato che un indice TC di gravità superiore a 5 comporta un tasso di mortalità otto volte più alto rispetto a un indice TC inferiore a 5. Tabella 8 Terapia idratante La terapia idratante con Ringer lattato con idratazione aggressiva sino a 250-500 ml/ora, in assenza di complicanze cardiovascolari e renali per le prime 12-24 ore al massimo, sembra essere di fondamentale importanza per diminuire l’evoluzione verso le forme severe. Trattamento in terapia intensiva I pazienti con pancreatite acuta severa secondo la classificazione rivista di Atlanta (persistente insufficienza d’organo) devono essere ricoverati in un reparto di terapia intensiva. La gestione del paziente in un centro specialistico è necessaria per i pazienti con pancreatite acuta severa e per quelli che richiedono interventi chirurgici o procedure di radiologia interventistica o procedure endoscopiche. La terapia idratante aggressiva nelle prime 24 ore è associata ad una minore incidenza di SIRS persistente e ad insufficienza d’organo. La sindrome compartimentale addominale è definita da una pressione intra-addominale >20 mmHg, la quale è associata ad un’insufficienza d’organo di nuova insorgenza. Il trattamento medico della sindrome compartimentale addominale deve mirare a tre obiettivi: 1. Volume dei visceri cavi: sondino nasogastrico, procinetici, sonda rettale, se necessario decompressione endoscopica; 2. Fluidi intra/extra vascolari: resuscitazione con liquidi al bisogno, se sovraccarico di volume possono essere utilizzati i diuretici o l’ultrafiltrazione; 3. Espansione della parete addominale: analgesia adeguata e sedazione per ridurre il tono muscolare addominale, se necessario blocco neuromuscolare. Il trattamento invasivo per la sindrome compartimentale acuta nella pancreatite acuta deve essere preso in considerazione solo dopo una valutazione multidisciplinare in pazienti con una persistente pressione intra-addominale >25 mmHg, con insufficienza d’organo di nuova insorgenza refrattaria alla terapia medica e alla decompressione nasogastrica e rettale. Il trattamento invasivo include il drenaggio percutaneo dell’ascite, la laparostomia mediana, la laparostomia bilaterale sottocostale o la fasciotomia della linea alba sottocutanea. Sebbene la necessità di decompressione per sindrome compartimentale acuta nella pancreatite acuta sia un evento raro, può rivelarsi una manovra salva-vita. Prevenzione delle complicanze infettive La profilassi antibiotica endovenosa non è raccomandata per la prevenzione delle complicanze infettive nella pancreatite acuta. La terapia antibiotica endovenosa deve essere somministrata in caso di sospetta o documentata necrosi pancreatica infetta. La decontaminazione selettiva intestinale in alcuni casi si è dimostrata utile, ma sono necessari ulteriori studi per un’eventuale conferma. La profilassi con probiotici non è raccomandata per la prevenzione delle complicanze infettive nella pancreatite acuta. Supporto nutrizionale L’alimentazione orale nella pancretite lieve può essere ripresa una volta che il dolore addominale è regredito e i markers infiammatori sono in miglioramento. La nutrizione enterale dovrebbe essere l’approccio terapeutico di scelta nei pazienti con pancreatite acuta severa che richiedono un supporto nutrizionale. La nutrizione parenterale può essere somministrata nella pancreatite acuta come terapia di seconda linea, se l’alimentazione enterale con sondino naso-digiunale non è tollerata o nei casi che non raggiungono un supporto calorico adeguato. Trattamento delle vie biliari La CPRE (colangiopancreatografia retrograde endoscopica) non è indicata nella pancreatite acuta lieve senza segni di colangite e neppure nella pancreatite severa senza segni di colangite. La CPRE in urgenza (entro le 24 ore) è indicata esclusivamente nella pancreatite acuta con segni di colangite o in presenza di ostruzione biliare. In caso di sospetto di litiasi della via biliare principale, esami non invasivi come la colangio-RMN o l’ecoendoscopia devono essere preferiti alla CPRE, la quale deve essere considerata un esame di tipo terapeutico con possibili gravi complicanze (perforazione, emorragia, aggravamento della pancreatite). Va comunque ricordato che manca la possibilità di eseguire in urgenza una colangio-RMN oppure un’ecoendoscopia nella maggior parte degli ospedali. L’ecoendoscopia si è dimostrata più sensibile della colangio-RMN per identificare calcoli di piccole dimensioni (<5mm), che causano notoriamente pancreatite acuta. Indicazioni all’intervento chirurgico nella pancreatite acuta Le principali indicazioni per le procedure interventistiche nella pancreatite acuta necrotica (siano esse di tipo radiologico, endoscopico o chirurgico) sono date dal sospetto clinico di necrosi pancreatica infetta con deterioramento clinico (meglio se walled-off dopo almeno 4 settimane) o dal peggioramento dell’insufficienza d’organo anche in assenza di sospetto di infezione della necrosi. Indicazioni meno comuni in caso di necrosi pancreatica sterile sono: 1) sindrome compartimentale addominale; 2) ischemia intestinale; 3) sanguinamento enterico acuto; 4) ostruzione gastrica, intestinale o biliare dovuta all’effetto massa della necrosi pancreatica. La necrosi pancreatica infetta si manifesta con segni clinici (febbre persistente, incremento dei markers infiammatori) e segni radiologici (gas nelle raccolte peripancreatiche). È stato proposto di eseguire un agoaspirato percutaneo della necrosi pancreatica per confermare l’infezione, ma tale metodica è gravata da 12-25% di falsi negativi e non viene utilizzata di routine, ma solo in casi selezionati. Una piccola percentuale di pazienti con necrosi pancreatica infetta che rimane clinicamente stabile può essere trattata solo con terapia antibiotica, senza necessità di drenaggio precutaneo o di intervento di necrosectomia. Timing dell’intervento nella pancreatite necrotica Nei pazienti con infezione della necrosi pancreatica documentata o sospetta, la procedura invasiva (drenaggio percutaneo, drenaggio transluminale endoscopico, necrosectomia con tecnica open o con tecnica mininvasiva) dovrebbe essere eseguita, se possibile, almeno dopo 4 settimane dalla presentazione, per permettere alla raccolta di diventare “walled-off”, ovvero capsulata. Indipendentemente dalla presenza di necrosi, i pazienti con una situazione catastrofica intraddominale (sindrome compartimentale, emorragia, perforazione) richiedono un intervento immediato. Strategie di intervento nella pancreatite necrotica La strategia di intervento ottimale per i pazienti con sospetta o confermata pancreatite con necrosi infetta è un iniziale drenaggio percutaneo radioguidato o un drenaggio endoscopico transluminale, seguito, se necessario, da necrosectomia endoscopica o chirurgica. Solo il drenaggio percutaneo può prevenire il 23-50% degli interventi di necrosectomia. Timing della colecistectomia La colecistectomia, durante lo stesso ricovero per pancreatite acuta lieve, è sicura e raccomandata. A distanza dall’evento della pancreatite è associata ad un rischio incrementato di pancreatite biliare ricorrente. La colecistectomia dovrebbe essere dilazionata nei pazienti con raccolte peripancreatiche fino a che queste non siano regredite oppure non siano stabilizzate (almeno 6 settimane). In caso di pazienti ad alto rischio l’esecuzione della sfinterotomia biliare (senza colecistectomia) è in grado di ridurre drasticamente le recidive peripancreatiche, pur rimanendo un certo rischio di complicanze biliari, quali la colecistite o la colangite. Conclusioni La pancreatite acuta è una malattia frequente e potenzialmente pericolosa per la vita. Sono stati sviluppati numerosi sistemi di scoring clinici prognostici e strumenti che permettono di discriminare tra pancreatite acuta di grado lieve, moderato e severo, ma essi presentano tutt’ora alcune difficoltà gestionali. La terapia è attualmente per lo più sintomatica con fluidi, la gestione del dolore e l’alimentazione per via orale precoce. Tuttavia, la maggior parte di questi approcci terapeutici non sono ben definiti. Un’aggressiva fluid teraphy rimane una pietra miliare di gestione precoce di pancreatite acuta. Non vi è alcun ruolo per la profilassi antibiotica nella gestione della fase iniziale di pancreatite acuta, mentre la nutrizione enterale è in grado di ridurre la mortalità, le infezioni sistemiche, e l’insufficienza multiorgano rispetto alla nutrizione parenterale. La CPRE immediata è indicata solo nei pazienti con pancreatite biliare con ostruzione del dotto biliare comune e colangite. Questa tipologia di valutazione e di trattamento della Pancreatite Acuta ha contribuito ad un miglioramento della prognosi, ma ulteriori studi sono ancora necessari per far fronte all’elevata mortalità in questa malattia.

 

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