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Importanza della corretta valutazione psichiatrica in PS

Introduzione

L’urgenza psichiatrica rappresenta un motivo frequente di richiesta di intervento ai servizi di urgenza-emergenza ospedaliera, tanto da rappresentare attualmente uno dei problemi principali per lo sviluppo di un’adeguata politica sanitaria in psichiatria.

L’aumento delle urgenze psichiatriche ha, infatti, spinto alcune nazioni (USA, Olanda, Paesi francofoni) ad organizzare grandi servizi di pronto intervento psichiatrico sul territorio indipendenti da quelli ospedalieri, in modo da rispondere ai vari tipi di urgenza riducendo il numero di ricoveri; in Italia, invece, soprattutto nelle grandi città, si è registrata una crescita esponenziale del ricorso alle strutture di urgenza ospedaliera che si trovano a gestire situazioni spesso complesse per le importanti problematiche assistenziali ad esse connesse.

Abstract

The growing access to the Emergency Departments (ED) for psychiatric reasons only highlighted the important role assumed by psychiatry in emergencies and the need for a specific psychiatric education in the training of doctors who will work in the ED, as outlined by educational objectives of the new postgraduate school of emergency medicine.

In the light of a still widespread tendency to turn a priori to a psychiatrist in front of all behavioral disorders,
the author emphasizes the importance of the role played by emergency physician in the diagnosis and initial treatment of psychiatric patients entering the ED as a prerequisite for an appropriate diagnostic and therapeutic path.

Introduzione L’urgenza psichiatrica rappresenta un motivo frequente di richiesta di intervento ai servizi di urgenza-emergenza ospedaliera, tanto da rappresentare attualmente uno dei problemi principali per lo sviluppo di un’adeguata politica sanitaria in psichiatria. L’aumento delle urgenze psichiatriche ha, infatti, spinto alcune nazioni (USA, Olanda, Paesi francofoni) ad organizzare grandi servizi di pronto intervento psichiatrico sul territorio indipendenti da quelli ospedalieri, in modo da rispondere ai vari tipi di urgenza riducendo il numero di ricoveri; in Italia, invece, soprattutto nelle grandi città, si è registrata una crescita esponenziale del ricorso alle strutture di urgenza ospedaliera che si trovano a gestire situazioni spesso complesse per le importanti problematiche assistenziali ad esse connesse1. I dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA) sono ormai diventati la “porta di ingresso” al Sistema Sanitario Nazionale, con accessi spesso impropri per l’assenza del criterio di urgenza dell’intervento in relazione ad una non corretta specificità diagnostica; in particolare si stima che gli accessi psichiatrici, se si considera la diagnosi psichiatrica propriamente detta come prima richiesta di aiuto, rappresentino, a secondo degli studi, una quota variabile dallo 0,5 al 15% degli interventi, con una prevalenza totale di disturbi psichiatrici al DEA del 38%2,3. Numerosi autori evidenziano infatti come fino al 78% dei pazienti che accedono ad un servizio di urgenza-emergenza sia caratterizzato da un’alta prevalenza di disturbi psichiatrici, indipendentemente dal motivo primario di accesso al DEA4,5; tali soggetti afferiscono alle strutture di accettazione degli ospedali spesso per periodi di “crisi” e/o alleviare sofferenze esistenziali, senza che l’origine del proprio malessere sia riconducibile direttamente ad un disturbo psicopatologico. Siffatta popolazione, oltre a costituire la quota prevalente dei c.d. “frequent user”, presenta una percentuale di ricovero dopo l’accesso al dipartimento di urgenza-emergenza maggiore rispetto ai pazienti in assenza di comorbidità psichiatrica, con notevoli ripercussioni in termini di costi e gestione sanitaria. Poiché non tutti i DEA sono provvisti di un supporto specialistico psichiatrico, il medico d’emergenza rappresenta il primo sanitario che si trova ad affrontare situazioni complesse e variegate, per le quali, tuttavia, sovente non possiede competenze specifiche per un inquadramento ottimale, condizione questa necessaria onde impostare il migliore trattamento. A tale proposito ricordiamo come, sebbene la letteratura di settore6 sottolinei ampiamente l’importanza di una adeguata formazione del medico d’emergenza in relazione all’inquadramento diagnostico e alla gestione delle urgenze psichiatriche, nella maggior parte dei corsi di specializzazione in Medicina d’Urgenza, negli USA così come in Europa, non è contemplata una specifica sezione per le emergenze psichiatriche, non esistendo corsi specifici per la gestione di questa tipologia di urgenza. In Italia, dopo un lungo iter burocratico, è stata recentemente approvata (23/05/2006) la scuola di specializzazione in Medicina d’Urgenza-Emergenza la cui attivazione presso alcuni atenei è iniziata nell’anno accademico 2008-2009nota2,7. Fra gli obiettivi formativi viene rimarcata l’importanza di una preparazione specifica ad affrontare le urgenze-emergenze psichiatriche; infatti nel programma dell’ordinamento didattico8 alla voce “psichiatria” viene rimarcata la necessità, da parte dello specialista che opera nell’area dell’emergenza, di possedere una “conoscenza delle più diffuse malattie psichiatriche, capacità nella raccolta della storia clinica essenziale e nella decisione di attuare o no un intervento terapeutico; competenza specifica nella valutazione delle emergenze e urgenze psichiatriche e nel trattamento dei sintomi da sovradosaggio di droghe e astinenza da alcool”. Da tali indicazioni appare pertanto evidente la necessità di formare uno specialista in medicina d’urgenza-emergenza capace di diagnosticare ed affrontare correttamente le richieste di urgenza psichiatrica definendo se si tratta di casi di acuzie o riacutizzazione di quadri psicopatologici, oppure di problematiche socio-ambientali-esistenziali che si manifestano con disturbi comportamentali. Medico di urgenza/emergenza e psichiatra: la necessità di un linguaggio comune La sofferenza psichica acuta necessita di un approccio rapido ed efficace che comprenda una presa in carico completa, medico-psichiatrica, tale da identificare rapidamente il problema e perseguire razionalmente una terapia immediata. L’importanza di un rapido trattamento non deve indurre tuttavia ad azioni non ponderate, a contenere e “tamponare” senza aver prima compreso l’eventuale natura psicopatologica del disturbo sottostante, a “delegare” sempre e comunque a consulenti psichiatri, laddove disponibili, pazienti ritenuti “difficili”, rinunciando così ad un primo inquadramento psicopatologico e terapeutico e ad una pronta risposta in termini di presenza e sostegno, in quanto il primo contatto con l’operatore sanitario rappresenta un elemento di “criticità” nella corretta gestione successiva del paziente. Come, infatti, precedentemente sottolineato, sempre più spesso l’utenza tende ad impiegare l’ospedale quale punto di riferimento per il proprio disagio ed al Pronto Soccorso, in particolare, giungono non solo le reali urgenze-emergenze psichiatriche, quanto anche le richieste di aiuto psicologico più regressive in cui il soggetto tende ad assumere un ruolo di passività rispetto alle soluzioni delle proprie problematiche; la struttura ospedaliera, infatti, venendo inconsciamente e collettivamente esperita come il luogo più idoneo a dare una risposta sanitaria globale, finisce per esprime una funzione “paterna”, un ruolo attivo, normativo, decisionale, un contenitore capace di dare un “limite”, di contenere l’angoscia e la “confusione-disgregazione” emergente nel paziente. La definizione del problema per il quale un soggetto si è rivolto ad un servizio di emergenza-urgenza, formulata sulla base dei segni-sintomi riportati dal paziente, costituisce un punto cruciale e decisivo anche in vista di una successiva consulenza da parte di uno specialista psichiatra, poiché, migliorando la comunicazione fra sanitari, condiziona un intervento terapeutico più efficace e rapido; in tale contesto, infatti, la conoscenza e l’impiego da parte del medico che opera in un DEA di una terminologia attuale ed univoca nella descrizione della sintomatologia psicopatologica rappresenta, a nostro avviso, un elemento di fondamentale importanza nel determinare un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico. Tuttavia l’analisi dei referti di Pronto Soccorso in merito agli accessi per presunte patologie psichiatriche, rileva sovente una eterogeneità di terminologie impiegate, talora obsolete, per la descrizione di quadri psicopatologici che testimoniano sovente la scarsa dimestichezza da parte degli operatori sanitari operanti nel Pronto Soccorso con criteri diagnostici attendibili (criteri operativi) per la diagnosi di uno specifico disturbo psichiatrico, con possibili ripercussioni in termini di rapidità e correttezza di trattamento. In particolare emerge uno scarso impiego della terminologia definitoria e classificatoria afferente ai principali sistemi diagnostici nosografici impiegati in psichiatria, ovvero il Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders dell’American Psychiatric Association, giunto alla IV edizione Revisionata (DSM IV-TR)9 e la decima revisione della Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie (ICD-10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità10, il cui principale pregio, nonostante alcune differenze rintracciabili fra questi due sistemi diagnostici che riflettono i diversi orientamenti della psichiatria americana e di quella europeanota3, consiste nell’aver migliorato l’attendibilitànota4 delle diagnosi attraverso l’introduzione di criteri diagnostici operativi basati sulla descrizione dei segni e dei sintomi, piuttosto che su ipotesi ezio-patogenetiche. Senza addentrarci nelle fondamentali riflessioni inerenti al concetto di diagnosi in psichiatria e sulle numerose problematiche ad esso afferenti11, in quanto esulano dalle finalità di questo lavoro, preme tuttavia sottolineare come tali considerazioni non risultano affatto pleonastiche, in quanto formulare una diagnosi appare compito complesso soprattutto in psichiatria, ove possono essere impiegati criteri diagnostici diversificati afferenti a differenti paradigmi epistemologici con inevitabili implicazioni per colui al quale la diagnosi stessa viene applicata. Il concetto di diagnosi in psichiatria risulta, pertanto, oggetto di ampio dibattito, con particolare riferimento alla “definizione” della medesima, al metodo “impiegato” per arrivare ad essa, nonché alle “finalità” della stessa; tuttavia, pur nella sua complessità e talora provvisorietà, il giudizio diagnostico rimane sempre un momento ineludibile della pratica clinica nella quale la c.d. “diagnosi categoriale”, facendo riferimento all’esistenza di singole unità morbose, attraverso precisi criteri operativi di inclusione/esclusione, rappresenta lo strumento tramite il quale identificare entità nosologiche, conditio sine qua non per l’inizio di un percorso terapeutico appropriato12. Alla luce di siffatte valutazioni, appare pertanto chiaro come la conoscenza e l’impiego da parte di tutti gli operatori sanitari che si confrontano con la patologia psichiatrica di un lessico dei termini psichiatrici condiviso e afferente ai sistemi categoriali di riferimento (DSM-ICD), risultino un elemento fondamentale sin dalla prima rilevazione effettuata presso i DEA con una ricaduta positiva, non solo sull’eventuale operare del consulente psichiatra che, altrimenti, si trova ad intervenire urgentemente su situazioni poco decodificate, ma, soprattutto, sul corretto inquadramento e trattamento del paziente stesso. Conclusioni Dalle considerazioni fin qui esposte risulta evidente come il medico operante in un Pronto Soccorso rivesta un ruolo “cardine” nel gestire correttamente l’emergenza-urgenza psichiatrica, come peraltro espressamente sottolineato dall’ordinamento didattico delle istituite Scuole di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Il medico di medicina d’urgenza presenta infatti una competenza specifica per rispondere in maniera adeguata (almeno in fase iniziale) a qualsiasi problema urgente che il paziente possa presentare, a prescindere dall’organo-apparato interessato e dall’impiego di strumenti terapeutici specifici, evitando in tal modo una delega aprioristica allo specialista in generale e allo psichiatra in particolare; perché questo sia possibile deve tuttavia possedere un’adeguata formazione in campo psichiatrico che comprenda, innanzitutto, un’idonea conoscenza del lessico e dei criteri operativi dei sistemi nosografici di riferimento, quali quelli impiegati dalla comunità internazionale (DSM-ICD), presupposto imprescindibile per un appropriato inquadramento diagnostico-terapeutico. Allo stato attuale, come emerge dai referti inerenti agli accessi in Pronto Soccorso per problematiche di natura psichiatrica, si rileva tuttavia una notevole discrepanza nell’impiego di una terminologia corretta ed univoca fra i sanitari con possibili ripercussioni su di una prima adeguata valutazione e definizione delle condizioni psicopatologiche del paziente psichiatrico che, particolarmente in condizioni di urgenza, assurge a prototipo di “unica complessità”, la quale può essere adeguatamente affrontata solamente tramite l’integrazione delle specificità e competenze della psichiatria e della medicina in tutti gli operatori impegnati in vario grado nei servizi d’urgenzaemergenza. Bibliografia 1. Brogna P. Le urgenza psichiatriche. In: Balestrieri M, Bellantuono C, Berardi D et al. Manuale di Psichiatria. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2007. 2. Hazlett SB, McCarthy ML, Londner MS, Onyike CU. Epidemiology of adult psychiatric visits US emergency departments. Acad Emer Med 2004; 11(2): 193-195. 3. Saliou V, Fichelle A, McLoughlin M et al. Psychiatric disorders among patients admitted to a French medical emergency service. Gen Hosp Psychiatry 2005; 27(4): 263-268. 4. Larkin GL, Classen CA, Emond JA et al. Trends in U.S. emergency department visits for mental health conditions, 1992 to 2011. Psychiatric Service 2005; 56(6): 671-677. 5. Pallanti S. Bruscoli M. Le emergenze psichiatriche in medicina. Riconoscimento e gestione. Lippincott Williams Milano, 2007. 6. Santucci KA, Sather J, Baker MD. Emergency medicine training programs’ educational requirements in the management of psychiatric emergencies: current perspective. Pediatr Emerg Care 2003; 19(3): 154-156. 7. Genuini GF, Innocenti F, Pini R. La specialità in Medicina di Emergenza-Urgenza: un’opportunità per tutto il Servizio Sanitario Nazionale. SIMEU Journal 2010; 2: 5-6. 8. Decreto MIUR 21/03/2009. 9. American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders TR, 4th ed. Masson, 2000. 10. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Masson, 1992. 11. Barbieri C. Riflessioni psicopatologiche. In: Barbieri C, Luzzago A, Masselli L. Psicopatologia forense e matrimonio canonico. Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 2005. 12. Muscatello CF, Limonato PM, Scudellari P et al. Il DSM e il pensare psichiatrico. In: Stanghellini G, Rossi Monti M. Psicologia del patologico. Una prospettiva fenomenologico-dinamica. Raffaello Cortina, Milano, 2009. www.psycomedia.

 

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