Category: Articoli originali

Cefalea da emorragia intraparenchimale in una giovane paziente con primo riscontro di leucemia linfatica acuta in crisi

di La Rocca Roberto, Marletta Fiorangela, Comina Denise Provvidenza, Preston Ngambe Mandi, Merlo Chiara, Brambati Matteo

Abstract

Headache is one of the most common reasons of emergency department admissions. This symptom can be caused by many pathologies as it is reported by “The International Classification of Headache Disorders”. Intraparenchymal haemorrhage caused by hyperleukocytosis is one of the worsen situation that an emergency physician can face. It records a mortality rate of 20%-40%. Hyperleukocytosis is defined as the presence of more than 100.000 white blood cells per mm3. Hyperleukocytosis can lead leukostasis. Leukostasis is defined as the pathological presence of leukemic blast cells in pulmonary or cerebral parenchyma. This can lead to respiratory failure and intraparenchymal haemorrhage. Leukostasis can be found more often during acute myeloid leukaemia than during acute lymphoid leukaemia and rarely occurs with less than 400.000 white blood cells per mm3. Clinical manifestations of leukostasis can be related with endothelial damage caused by leukemic blasts. Hypoxia, mental status disorders, headache, ataxia and fever are the most frequent symptoms of leukostasis. Disseminated intravascular coagulation and thrombocytopenia can also be found. We want to present a clinical report of what happened in our emergency department to a 19 years old young lady presenting herself to the hospital for headache unresponsive to non steroidal anti inflammatory drugs. We admitted the patient and noticed anisocoria, visual impairment, low psychomotor performance and headache.

32 Articoli originali Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Cefalea da emorragia intraparenchimale in una giovane paziente con primo riscontro di leucemia linfatica acuta in crisi blastica La Rocca Roberto1, Marletta Fiorangela2, Comina Denise Provvidenza3, Preston Ngambe Mandi4, Merlo Chiara5, Brambati Matteo6 1 Responsabile D.E.A. IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, San Donato Milanese, Milano 2 D.E.A. IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, San Donato Milanese, Milano 3 D.E.A. IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, San Donato Milanese, Milano 4 D.E.A. IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, San Donato Milanese, Milano 5 D.E.A. IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, San Donato Milanese, Milano 6 Studente di medicina frequentante D.E.A. Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Statale di Milano Abstract Headache is one of the most common reasons of emergency department admissions. This symptom can be caused by many pathologies as it is reported by “The International Classification of Headache Disorders”. Intraparenchymal haemorrhage caused by hyperleukocytosis is one of the worsen situation that an emergency physician can face. It records a mortality rate of 20%-40%. Hyperleukocytosis is defined as the presence of more than 100.000 white blood cells per mm3. Hyperleukocytosis can lead leukostasis. Leukostasis is defined as the pathological presence of leukemic blast cells in pulmonary or cerebral parenchyma. This can lead to respiratory failure and intraparenchymal haemorrhage. Leukostasis can be found more often during acute myeloid leukaemia than during acute lymphoid leukaemia and rarely occurs with less than 400.000 white blood cells per mm3. Clinical manifestations of leukostasis can be related with endothelial damage caused by leukemic blasts. Hypoxia, mental status disorders, headache, ataxia and fever are the most frequent symptoms of leukostasis. Disseminated intravascular coagulation and thrombocytopenia can also be found. We want to present a clinical report of what happened in our emergency department to a 19 years old young lady presenting herself to the hospital for headache unresponsive to non steroidal anti inflammatory drugs. We admitted the patient and noticed anisocoria, visual impairment, low psychomotor performance and headache. The first blood test showed a result out of the normal valuable range. Waiting the official laboratory results, due to the worsening of the clinical situation, we decided to perform a CT brain examination. Many intraparenchymal hemorrhagic sites (the largest of 11 mm), were found. The patient was visited by a neurologist and, according with her, we decided to perform a CT total body examination. Splenomegaly (bipolar diameter of 15 cm and cranio-caudal diameter of 22 cm) and numerous pathological lymph nodes (the biggest of 2.8 cm) were found. Due to the worsening of the conscious state (CGS 10/11) we started a transfusion therapy (2 blood units and 1 platelet pool) to provide the key factors to activate the coagulation cascade. The patient recovered and her conscious state began to improve (CGS 13/14). The laboratory results confirmed our suspicion giving a total white blood cells count of 980.000 units/uL and a platelets count of 24.000 units/uL. Also the peripheral blood smear confirmed our suspects giving the demonstration of leukemic blast cells in every optical field. According to the anaesthetist, we decided to intube her using a rapid sequence technique and to transfer her to the neurological intensive care unit. Keywords: intraparenchymal hemorrhage, hyperleukocytosis, leukostasis, first aid Caso clinico Durante luglio 2012 una ragazza di 19 anni si è presentata presso il nostro D.E.A. lamentando cefalea non responsiva ai FANS, stanchezza, assenza di febbre. Il suo caso fu identificato come codice giallo. Alla visita del medico di guardia si riscontrò modesta ipotensione, anisocoria (pupille reattive allo stimolo luminoso), numerose ecchimosi in parti del corpo disparate e lieve deterioramento del sensorio. Sospettando si trattasse di un caso di violenza, fu richiesta una TAC encefalo. Furono riscontrate numerose emorragie intraparenchimali (la più grande di 11 mm) ma nessuna frattura patologica del cranio. Venne richiesta una seconda TAC total body. Le immagini dimostrarono splenomegalia (15x22 cm) e numerosi linfonodi patologici in regione ascellare, iliaca e paraortica Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Articoli originali 33 (il più grande di 28 mm). Il radiologo identificò il quadro come sospetto per leucemia acuta. Dato il decadimento del sensorio (CGS 10/11) fu richiesta una trasfusione d’urgenza (2 unità d’emazie e un pool piastrinico). Il laboratorio confermò il sospetto clinico consegnando una conta leucocitaria pari a 980.000 unità per mm3 e una conta piastrinica inferiore a 24.000 unità per mm3. Lo striscio periferico confermò la presenza di blasti linfoidi su tutti i campi ottici. La paziente fu intubata e trasferita presso l’unità di neuro rianimazione. Discussione Fisiopatologia La presenza di più di 100.000 globuli bianchi per mm3 è definita iperleucocitosi.(1-2) L’iperleucocitosi è un fattore prognostico importante in alcuni tipi di leucemia.(3) In caso di leucemia acuta l’iperleucocitosi comporta un tasso di mortalità del 20-40%.(4) L’iperleucocitosi può causare leucostasi (accumulo di blasti all’interno del lume capillare), manifestazioni neurologiche e polmonari che possono arrivare sino all’emorragia intraparenchimale e all’insufficienza respiratoria.(5-6) Oltre il 7,3% dei pazienti con leucemia acuta in età pediatrica sviluppa iperleucocitosi, questo dato si associa a morte prematura per emorragia intraparenchimale indipendentemente dal contemporaneo riscontro di trombocitopenia o disordini coagulativi.(5) La teoria tradizionale metteva in relazione la leucostasi con una maggiore viscosità ematica capillare.(7) Nuove scoperte hanno suggerito che interazioni molecolari tra endotelio e blasti possono portare a danno endoteliale.(8) Il danno potrebbe essere causato dall’abbondante rilascio di chemochine da parte dei blasti leucemici che attrarrebbero altre cellule mediante chemiotassi. (9) Anche l’adesione cellulare potrebbe portare danno endoteliale.(10). L’iperleucocitosi può svilupparsi anche in pazienti affetti da leucemia promielocitica trattati con tretinoina. Il farmaco garantirebbe una maggior forza di adesione dei recettori leucemici.(11) La frequenza di leucostasi è maggiore e si sviluppa a valori leucocitari minori in caso di leucemia mieloide acuta rispetto a quanto avviene in caso di leucemia linfoide acuta.(12) In caso di leucemia linfatica acuta è difficile riscontrare emorragia intraparenchimale qualora siano riscontrati valori leucocitari inferiori a 400.000 per mm3.(13) La viscosità dei leucociti è correlata con il loro volume.(14) I blasti mieloidi hanno un volume doppio rispetto ai blasti linfoidi, sono meno deformabili e hanno una maggior tendenza all’adesione reciproca e all’endotelio vascolare.(7,15) Questo spiega perchè l’incidenza di leucostasi è maggiore in caso di leucemia mieloide acuta rispetto a leucemia mieloide cronica, a leucemia linfatica acuta e a leucemia linfatica cronica.(15) Non sono stati riscontrati casi di leucostasi clinicamente evidenti durante leucemia mieloide cronica o leucemia linfatica cronica ma già durante la fase blastica possono comparire i primi sintomi.(16) Clinica I sintomi principali sono correlabili con il danno vascolare del parenchima coinvolto. Il cervello e i polmoni sono gli organi più colpiti. I sintomi polmonari più frequenti sono ipossiemia e infiltrazione polmonare. Le conseguenze cerebrali comprendono alterazione dello stato di coscienza, cefalea e scotomi. L’insorgenza di febbre è comune ed è correlata con il rilascio di chemochine. Altre manifestazioni comprendono: infarto miocardico acuto, trombosi venosa renale, infarto addominale, priapismo e ischemia agli arti inferiori.(17-20) Le alterazioni della cascata coagulativa sono frequenti. Coagulazione intravasale disseminata e trombocitopenia sono riscontrabili spesso. (21) I macchinari di laboratorio solitamente sottostimano il livello di trombocitopenia scambiando frammenti leucocitari per piastrine.(22) La leucostasi può entrare in diagnosi differenziale con molte altre patologie soprattutto nei pazienti in cui non è stata ancora diagnosticata leucemia. In questi casi la leucostasi può mimare l’embolia polmonare, la polmonite, l’ictus, la sepsi, la porpora trombotica trombocitopenica e le vasculiti.(23) Solitamente l’esame emocromocitometrico con formula è sufficiente a indirizzare il clinico verso una corretta diagnosi. Metodi diagnostici La diagnosi di leucostasi in un paziente leucemico è essenzialmente clinica. I sintomi principali sono stati descritti precedentemente. La presenza di sintomi polmonari o cerebrali in un paziente affetto da leucemia mieloide o linfoide cronica deve far sospettare una crisi blastica. L’esame emocromocitometrico e lo striscio di sangue periferico sono esami fondamentali. Terapia La citoriduzione e la leucoaferesi sono le terapie più indicate assieme al mantenimento di una bassa viscosità ematica. Sia l’eparina sia i FANS devono essere evitati perché in grado di peggiorare lo stato di aggregabilità. 34 Articoli originali Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Qualora la conta piastrinica scenda sotto a 20.000-25.000 unità per mm3 si dovrebbe procedere ad una trasfusione piastrinica d’urgenza.(21-24) I pazienti con leucemia linfatica acuta hanno meno possibilità di sviluppare leucostasi rispetto alla leucemia mieloide acuta però hanno più possibilità di sviluppare iperkaliemia, iperfosforemia, iperuricemia e ipocalcemia per lisi intravasale dei blasti. Un altro rischio connesso alla crisi blastica è l’insufficienza renale.(24) Il riscontro di più di 1 milione di leucociti è associato ad una prognosi infausta. L’infusione di cristalloidi è indicata per mantenere una bassa viscosità ematica ed è obbligatoria una volta eliminato il rischio emorragico. La leucoaferesi è difficilmente praticabile in urgenza perché richiede strumenti specifici che solitamente non sono disponibili in breve tempo. Le trasfusioni dovrebbero essere evitate nei pazienti asintomatici con un pool piastrinico normale in quanto capaci di aumentare la pressione oncotica e il rischio di emorragia ad essa correlato.(25) Conclusioni Data la bassa frequenza d’iperleucocitosi è necessario sottolineare l’importanza di una rapida diagnosi e di un rapido intervento terapeutico per ripristinare la corretta capacità coagulativa e un valore di ematocrito accettabile per evitare l’insorgenza di leucostasi. Dato il caso clinico e la sua evoluzione, nessun paziente con cefalea deve essere sottovalutato. L’esame emocromocitometrico deve essere eseguito in tutti i casi di patologia cerebrale o polmonare. È da sottolineare l’importanza dell’esame TAC nei pazienti affetti da cefalea resistente ai farmaci senza segni evidenti di coinvolgimento cerebrale. 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