Category: Articoli originali

Il paziente anziano con alterazione acuta dello stato mentale al Pronto Soccorso: osservazioni su stato di male epilettico non-convulsivo nel Dipartimento di Emergenza

di Rocco Galimi

Abstract

Elderly patients with altered mental status present commonly to the Emergency Department. Nonconvulsive status epilepticus is a common cause of altered mental status in the elderly population. It has been traditionally divided into 2 groups, largely on electroencephalographic criteria: 1) complex-partial status epilepticus and 2) absence status epilepticus. Nonconvulsive status epilepticus has a wide range of clinical presentations, ranging from confusion to obtundation. Although attempts have been made to define and classify this disorder, there is yet no universally accepted definition or classification that encompasses all subtypes or electroclinical scenarios. Nonconvulsive status epilepticus is an important, under-recognized and reversible cause of acute prolonged confusion.

An urgent electroencephalogram is considered as the method of choice in the diagnostic evaluation of nonconvulsive status epilepticus. Treatment options are briefly addressed.

Overall, further work is needed to better define nonconvulsive status epilepticus.

Il Paziente anziano con alterazione acuta dello stato mentale al Pronto Soccorso: osservazioni su stato di male epilettico non-convulsivo nel Dipartimento di Emergenza Rocco Galimi Unità Operativa di Neurologia Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna, Presidio Ospedaliero di Sondalo Sintesi Pazienti anziani con alterato stato mentale arrivano comunemente al dipartimento di emergenza. Lo stato di male epilettico non convulsivo è una causa comune di alterazione dello stato mentale nella popolazione anziana. Esso è stato suddiviso in due gruppi basati su criteri elettroencefalografici: 1) stato epilettico parziale complesso e 2) stato epilettico di assenza. La modalità presentazione clinica dello stato di male epilettico non convulsivo è molto variabile spaziando dallo stato confusionale allo stato stuporoso. Sebbene il tentativo di definizione e di classificazione della patologia sia stato fatto, non esiste ancora un accordo globale riguardo ad una definizione e classificazione che comprenda tutti i sottotipi o gli aspetti clinico-elettroencefalografici. Lo stato di male epilettico non convulsivo costituisce una causa importante di stato confusionale acuto prolungato reversibile e sotto diagnosticato. Comunque sia, per la diagnosi definitiva di stato di male epilettico non convulsivo è necessaria una conferma elettroencefalografica. Opzioni al trattamento vengono appena accennati. Nel complesso, ulteriori lavori sono necessari per raggiungere una migliore definizione di stato di male epilettico non convulsivo. Abstract Elderly patients with altered mental status present commonly to the Emergency Department. Nonconvulsive status epilepticus is a common cause of altered mental status in the elderly population. It has been traditionally divided into 2 groups, largely on electroencephalographic criteria: 1) complex-partial status epilepticus and 2) absence status epilepticus. Nonconvulsive status epilepticus has a wide range of clinical presentations, ranging from confusion to obtundation. Although attempts have been made to define and classify this disorder, there is yet no universally accepted definition or classification that encompasses all subtypes or electroclinical scenarios. Nonconvulsive status epilepticus is an important, under-recognized and reversible cause of acute prolonged confusion. An urgent electroencephalogram is considered as the method of choice in the diagnostic evaluation of nonconvulsive status epilepticus. Treatment options are briefly addressed. Overall, further work is needed to better define nonconvulsive status epilepticus. Key words: altered mental status, non-convulsive status epilepticus, status epilepticus, absence status epilepticus, complex partial status epilepticus, elderly patients, electroencephalogram. Considerazioni generali Le alterazioni mentali e comportamentali sono frequenti nei pazienti anziani. Il 25% dei pazienti anziani sopra i 65 anni afferenti al dipartimento di emergenza manifestano sintomi compatibili con una alterazione mentale. Nei soggetti anziani l’alterazione dello stato mentale può essere dovuta a varie eziologie e comporta una significativa morbidità e mortalità. L’alterazione dello stato mentale è una sindrome molto complessa e una sfida impegnativa presso il dipartimento di emergenza. Nel caso di alterazione della stato mentale la diagnosi differenziale dovrà comprendere anche l’epilessia. Le manifestazioni cliniche conseguente alle crisi possono essere diversi negli anziani rispetto a quelle dei giovani adulti per cui dovranno essere differenziati da altre condizioni mediche responsabili di uno stato confusionale. Lo stato di male epilettico costituisce una seria complicanza dell’epilessia. Lo stato di male epilettico non convulsivo costituisce una causa frequente e potenzialmente reversibile di confusionale mentale acuta e di disturbi comportamentali acuti. Dal punto di vista epidemiologico, la prevalenza di epilessia nei soggetti sopra i 60 anni è 1% ed aumenta con l’avanzare dell’età1. I soggetti con età superiore ai 60 anni presentano un alto rischio di sviluppare uno stato epilettico, con un incidenza di 86 per 100.000 individui per anno2-4. Lo stato di male epilettico non convulsivo rappresenta un quarto di tutti gli stati epilettici, specialmente nei soggetti di età superiore a 60 anni, raggiungendo e superando il 40% nella popolazione ancora più anziana. Lo stato epilettico richiede un pronto riconoscimento e un trattamento tempestivo. Esso viene diviso in due grandi categorie, lo stato epilettico convulsivo caratterizzato da fenomeni motori associati o no a perdita di coscienza e lo stato epilettico non-convulsivo che presenta un disturbo più o meno della coscienza, con manifestazioni motorie minime o assenti. Lo stato epilettico non convulsivo è una condizione clinica posta sul confine tra neurologia e psichiatria, dove le ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 Articoli Originali 7 due discipline s’incontrano e si sovrappongono5. Il clinico di fronte ad un’alterazione acuta dello stato mentale in un anziano deve affrontare un problema impegnativo, sopratutto in un paziente con precedenti anamnestici di alterazioni cognitive (ritardo mentale, demenza) o patologia psichiatrica. Con il termine di “stato epilettico non-convulsivo” descrivo uno stato epilettico con minime o assenti segni di attività epilettica, tranne che confusione o manifestazioni motorie minime. Lo stato epilettico non convulsivo è definito come “ uno spettro di situazioni in cui l’attività epilettica elettroencefalografica prolungata comporta una sintomatologia clinica non-convulsiva”. Esso è stato diviso in: stato di assenza (EEG con scariche generalizzate di punte e onde lente) e stato epilettico parziale complesso (EEG con scariche focali). L’elettroencefalogramma differenzia le forme generalizzate (stati di assenza) dalle parziali (stato di male parziale complesso, temporale o frontale). Nell’anziano lo stato di male epilettico non convulsivo, nella maggioranza dei casi, non è di tipo primariamente generalizzato ma ha invece inizio focale. Le malattie cerebrovascolari costituiscono le condizioni morbose più comunemente associate a stati epilettici negli anziani e la maggior parte degli stati epilettici è rappresentata dallo stato epilettico non convulsivo. Circa il 7% degli ictus provoca almeno una crisi epilettica, circa un quinto di queste crisi conduce ad uno stato di male epilettico, e alcuni dei quali sono stati di male epilettici non convulsivi6. Tumori e traumi sono responsabili dal 5 al 10% dei casi di stato di male epilettico non convulsivo. Le patologie neurodegenerative, nel corso degli ultimi anni, sono state considerate principali cause di stato di male epilettico non convulsivo. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l’eziologia del NCSE è multifattoriale7-9. Spettro clinico dello stato di male epilettico non convulsivo Lo stato di male epilettico non convulsivo può comprendere tutto lo spettro delle manifestazioni cliniche in corso di alterazione dello stato mentale. Si tratta infatti di una condizione clinica polimorfa che va presa in considerazione in tutti i pazienti anziani che manifestano un improvviso e inspiegato disturbo di umore, modificazioni del comportamento, disturbo del linguaggio, cecità corticale, confabulazione, psicosi, fenomeni sensoriali, alterazioni autonomiche e fenomeni psichici. In un’ampia serie di pazienti, agitazione, letargia, disturbo del comportamento, mutismo o altri disturbi del linguaggio, delirio, sguardo fisso, automatismi orali, riso e pianto immotivati, rigidità, e altri diversi tipi di comportamenti bizzarri costituivano i segni clinici di presentazione10. Thomas e collaboratori11 osservarono che lo stato di male epilettico non convulsivo poteva persistere per almeno 8 ore e addirittura fino a 5 giorni, prima di poter essere riconosciuto dal punto di vista diagnostico, e descrivevano sintomi come “sospensione del linguaggio, catatonia, deambulazione lenta ed atassica”. La maggior parte dei pazienti anziani in stato di male epilettico non convulsivo, non avevano precedenti di epilessia, ma avevano astinenza da benzodiazepine o effetti di altri farmaci11. Allucinazioni visive e alterazioni della visione sono sintomi dello stato di male epilettico non convulsivo focale. Catatonia12 e atonia13 sono state descritte. Disturbo del linguaggio dovuto a disartria piuttosto che ad afasia può essere causato da uno stato epilettico che origina nella regione opercolare14. Lo stato di male epilettico non convulsivo si presenta con gravi disturbi del linguaggio, con mutismo e perseverazione verbale. Frequenti manifestazioni sono comportamento bizzarro, agitazione, aggressività, labilità emotiva e allucinazioni15. Segnalati automatismi come masticazione e manipolazione compulsiva di oggetti15. Inoltre, può diventare particolarmente difficile la diagnosi di stato di male epilettico parziale complesso (stato di male epilettico discognitivo) nei pazienti anziani nei quali esso ha una frequenza del 40%. Infatti, nello stato epilettico discognitivo manifestazioni psichiatriche sono delirio, stupore, catatonia, rallentamento mentale, declino cognitivo, comportamento aggressivo e depressione psicotica16. Diagnosi In caso di alterazione acuta dello stato mentale tenere sempre a mente l’acronimo AEIOU-TIPSM: A per alcol o altre sostanze tossiche; E per endocrino ed elettroliti; I per insulina, diabete o ipoglicemia; O per ossigeno ed oppiaci; U per uremia; T per trauma e temperatura; I per infezioni; P per psichiatrico, avvelenamenti o porfiria; S per ictus, crisi epilettiche, shock o emorragia sub aracnoidea; M per metabolico come iperammoniemia. Gli anziani manifestano facilmente attività non-convulsiva oppure solo manifestazioni motorie minime o possono manifestare soltanto restringimento dello stato di coscienza piuttosto che coma. La pronta diagnosi dello stato di male epilettico non convulsivo è molto importante perché si tratta di una manifestazione potenzialmente reversibile. Nel sospetto di stato di male epilettico non convulsivo richiedere un elettroencefalogramma d’urgenza. All’esame elettroencefalografico, la comparsa di attività rapida crescente o scariche di punte-onda generalizzate alla frequenza di 3 Hz o periodi di attenuazione e decremento con “blocco” ovvero “appiattimento” dell’attività associati ad attività epilettica clinicamente evidente, indicano con forza uno stato di male epilettico non convulsivo17. Il trattamento farmacologico dello stato di male epilettico non convulsivo deve essere personalizzato in rapporto alla condizione di urgenza e morbilità. In tutti i casi, le benzodiazepine sono considerati farmaci di prima scelta per il trattamento sia dello stato di assenza che dello stato di male epilettico parziale complesso. Se l’esame elettroencefalografico non viene eseguito nel corso delle manifestazioni sintomatologiche, la diagnosi di stato di male epilettico non convulsivo può sfuggire. Ulteriori ricerche sono necessarie per l’efficacia delle strategie di screening e di intervento. ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 8 Articoli Originali Conclusioni Lo stato di male epilettico non convulsivo è una condizione morbosa che si può manifestare con sintomi prevalentemente psichiatrici (mutacismo, agitazione, confusione mentale, alterazioni improvvise del comportamento, stato catatonico). L’incidenza e quindi la diagnosi sono sottostimati a causa della sua presentazione proteiforme e anche perché esso costituisce una condizione eterogenea in cui il paziente non manifesta convulsioni evidenti18. Evocarne il sospetto diagnostico rappresenta un importantissimo elemento per il suo riconoscimento19. Lo stato di male epilettico parziale complesso ha una mortalità approssimativamente del 30% negli anziani, lo stato epilettico parziale semplice del 40%, e lo stato di male epilettico generalizzato del 90%20. Pertanto, il sospetto dovrà essere evocato ogni volta che il clinico si trova di fronte un caso di alterazioni fluttuanti dello stato di coscienza, sia fronte ad improvvise modificazioni cognitive o del comportamento Dal punto di vista clinico, il trattamento dello stato di male epilettico non convulsivo, nella popolazione geriatria, è più complesso in quanto bisogna tener conto anche della farmacocinetica e della comorbidità in questa fascia d’età. Alcuni esperti propongono un trattamento orale o intramuscolare con terapia antiepilettica supplementare, altri invece raccomandano l’uso di benzodiazepine endovena sotto monitoraggio18. Se l’esame elettroencefalografico non viene eseguito la diagnosi facilmente verrà misconosciuta. Bibliografia 1. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980. Epilepsia 1991; 32: 449-5. 2. Waterhouse EJ, deLorenzo RJ. Drugs and Aging; Volume 18, Number 2, 1 February 2001, pp. 133-142(10). 3. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995; 12: 316-25. ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 Figura 1. Elettroencefalogramma: stato di assenza epilettico (absence status epilepticus). Figura 2. Elettroencefalogramma: stato di male parziale complesso con scarica focale (complex partial status epilepticus with focal discharges), Articoli Originali 9 4. Hesdorffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA. Incidence of status epilepticus in Rochester, Minnesota, 1965–1984. Neurology 1998; 50: 735-41. 5. Riggio S. Psychiatric manifestations of nonconvulsive status epilepticus. Mt Sinai J Med 2006; 73: 960-6. 6. Rumbach L, Sablot D, Berger E et al. Status epilepticus in stroke. Report on a hospital-based stroke cohort. Neurology 2000; 54: 350-4. 7. Sung CY, Chu NS. Status epilepticus in the elderly: etiology, seizure type and outcome. Acta Neurol Scand 1989; 80: 51-6. 8. Shneker BF, Fountain NB. Assessment of acute morbidity and mortality in nonconvulsive status epilepticus. Neurology 2003; 61: 1066-73. 9. Agathonikou A, Panayiotopoulos CP, Giannakodimos S et al. Typical absence status in adults: diagnostic and syndromic considerations. Epilepsia 1998; 39: 1265-76. 10. Kaplan PW. Nonconvulsive status epilepticus in the emergency room. Epilepsia 1996; 37: 643-50. 11. Thomas P, Beaumanoir A, Genton P et al. De novo absence status of late onset: report of 11 cases. Neurology 1992; 42: 104-10. 12. Lim J, Yagnik P, Schraeder P, Wheeler S. Ictal catatonia as a manifestation of nonconvulsive status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 833-6. 13. Kanazawa O, Kawai I. Status epilepticus characterized by repetitive asymmetrical atonia: two cases accompanied by partial seizures. Epilepsia 1990; 31: 536-43. 14. Thomas P, Borg M, Suisse G, Chatel M. Opercular myoclonicanarthric status epilepticus. Epilepsia 1995; 36: 281-9. 15. Kaplan PW. Behavioral manifestation of nonconvulsive status epilepticus. Epilepsy and Behavior 2002; 3: 122-39. 16. Rüegg S. Non-convulsive status epilepticus in adults - an overview. Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 2008; 159: 53– 83. 17. Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006; 68 (suppl 1): S77-82. 18. Kaplan PW. The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus. The Neurologist 2005; 11: 348-61. 19. Rüegg SJ, Dichter MA. Diagnosis and treatment of nonconvulsive status epilepticus in an intensive care unit setting. Curr Treat Options Neurol. 2003; 5: 93-110. 20. DeLorenzo RJ. Clinical and epidemiologic study of status epilepticus in the elderly (Chap 15). In: Rowan AJ, Ramsay RE, eds. Seizures and epilepsy in the elderly. Boston: Butterworth-Heinemann 1997: 191-205. ITALIAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE - Settembre 2012 10 Articoli Originali

 

Itjem is the official italian scientific review for emergency medicine.

Publisher: Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, via Valprato, 68 Torino - www.simeu.it

Editorial coordination: Silvia Alparone.

Scientific Manager : Giuliano Bertazzoni; Operating Editorial Board: Paolo Balzaretti, Guido Borasi, Rodolfo Ferrari, Mauro Giordano, Paolo Groff, Emanuele Pivetta;

Advisory Board: Michele Gulizia, Riccardo Lubrano, Marco Ranieri, Maria Pia Ruggieri, Roberta Petrino, Francesco Violi.

Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

Norme editoriali clicca qui.

  • Scientifici

  • Divulgativi

Loading
Loading