Category: Articoli originali

Determinanti di sopravvivenza dopo arresto cardiaco extraospedaliero: studio sugli interventi effettuati nella provincia di Ferrara nel 2010

di Eleonora Serra, Maria Adelina Ricciardelli, Riccardo Rista

Abstract

The operations on patients suffering from a cardiac arrest represent an index of quality for the 118 system. In this study we have analysed the data concerning the cardiac arrests handled by Ferrara’s territorial emergency service, in order to evaluate the system and delineate the solutions which could lead up to its endless improvement. Our results don’t differ from the ones recorded in the literature; the response time and the taking notice of a shockable rhythm are decisive factors for survival. Improvements for the starting up of an AED network on the territory would be highly desirable, as well as a greater diffusion of the medical car in order to reduce the response time in the different districts that make up the area where the service is given.

8 Articoli originali Italian Journal of Emergency Medicine - Giugno 2012 Determinanti di sopravvivenza dopo arresto cardiaco extraospedaliero: studio sugli interventi effettuati nella provincia di Ferrara nel 2010 Eleonora Serra1, Maria Adelina Ricciardelli2, Riccardo Rista3 1 Medico frequentatore Unità Operativa d’Emergenza-Urgenza, Ferrara 2 Direttore UO Sistema Emergenza Urgenza, Centrale Operativa ed Emergenza Preospedaliera - 118, Ferrara 3 CPSI - 118, Ferrara Abstract The operations on patients suffering from a cardiac arrest represent an index of quality for the 118 system. In this study we have analysed the data concerning the cardiac arrests handled by Ferrara’s territorial emergency service, in order to evaluate the system and delineate the solutions which could lead up to its endless improvement. Our results don’t differ from the ones recorded in the literature; the response time and the taking notice of a shockable rhythm are decisive factors for survival. Improvements for the starting up of an AED network on the territory would be highly desirable, as well as a greater diffusion of the medical car in order to reduce the response time in the different districts that make up the area where the service is given. Gli interventi su pazienti in arresto cardiaco rappresentano un indice di qualità del sistema 118. In questo studio abbiamo analizzato i dati relativi agli arresti cardiaci gestiti dal servizio di emergenza territoriale di Ferrara al fine di valutare il sistema e delineare le soluzioni che possano portare ad un suo continuo miglioramento. I nostri risultati non si discostano da quelli confrontati in letteratura, il tempo d’intervento e il riscontro di un ritmo defibrillabile sono determinanti importanti per la sopravvivenza; sarebbero auspicabili interventi di miglioramento per l’attivazione della rete dei DAE sul territorio ed una maggiore diffusione dell’automedica ai fini di ridurre i tempi di intervento nei diversi distretti che compongono l’area coperta dal servizio. Keywords: out of hospital cardiac arrest, emergency service, defibrillation, cardiopulmunary resuscitation, patient survival, ROSC, Utstein style, chain of survival, automated external defibrillator, Advanced Cardiovascular Life Support, response time, shockable rhythm. Introduzione Gli interventi su pazienti in arresto cardiaco (AC), per le competenze e la rapidità d’intervento che richiedono, rientrano fra gli indicatori per l’accreditamento dei sistemi di emergenza territoriale e rappresentano un indice di qualità del sistema stesso. Lo studio ha l’obiettivo di analizzare i dati relativi agli arresti cardiaci che si sono verificati nel territorio di competenza della centrale operativa (CO) di Ferrara nell’anno 2010 per verificare e monitorare performance e criticità del nostro servizio di emergenza territoriale. Il servizio 118 di Ferrara insiste su un’area con una popolazione di quasi 360.000 abitanti ed è organizzato in 3 distretti (Fig 1). Italian Journal of Emergency Medicine - Giugno 2012 Articoli originali 9 Figura 1. Cartina della provincia di Ferrara, con divisione per distretti, localizzazione degli ospedali e postazioni dei mezzi di soccorso. Materiali e metodi Sono stati analizzati i blocchi di missione medico-infermieristica del Servizio Emergenza-Territoriale-118 e i dati del sistema informatico della CO per risalire ai tempi dell’intervento. È stato preso in esame inoltre il percorso intraospedaliero, ricercando la scheda di accettazione-PS e la cartella clinica del ricovero. Le linee guida AHA 20101 raccomandano che la raccolta dati degli arresti cardiaci extraospedalieri venga fatta secondo lo stile Utstein2,3 ; su questa base la SIS 118 ha redatto delle linee guida4 da applicare al territorio nazionale. La nostra rielaborazione dei dati ha seguito quanto indicato da questi documenti. Abbiamo confrontato i risultati ottenuti con quelli di altri studi e analizzato alcuni dei determinanti di sopravvivenza. Si è svolta l’analisi anche per singoli distretti. Risultati Durante il periodo di osservazione sono stati soccorsi 682 casi di AC dal sistema di Emergenza-Territoriale di Ferrara. Da un punto di vista epidemiologico, i pazienti erano nel 59% maschi, e l’età media per gli uomini è risultata essere di 72 (±16) anni mentre per le donne di 81 (±13) (valori relativi alle sole eziologie verosimilmente cardiache). L’analisi dei dati ha considerato solo i pazienti in cui è stata tentata la RCP, l’eziologia presunta era cardiaca e l’evento è stato testimoniato da un astante. Nel 17,5% (22) dei casi vi è stato ripristino della circolazione spontanea (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC) sul territorio. Il 13,7% (17) è giunto in ospedale con un’attività cardiaca spontanea valida (Survivor Event, SE); di questi: 9 pazienti sono deceduti durante la degenza, 5 dimessi o trasferiti con CPC (Celebral Performance Category3) di 1 o 2, 3 sono stati trasferiti in ambiente internistico con CPC 4. La sopravvivenza globale è stata del 6,3% (Figg. 2 e 3). 10 Articoli originali Italian Journal of Emergency Medicine - Luglio 2012 Figura 2. End-point secondo lo stile Utstein. Figura 3. Diagramma degli end-point secondo lo stile Utstein. Totale popolazione servita: 358.476 abitanti AC confermati: 682 (1,9/1000 ab) Rianimazioni non tentate: 457 (77,0%) Nessun testimone 64 (30,9%) Rianimazioni tentate: 225 (33,0%) Eziologia cardiaca: 207 (92,0%) Testimoniato Socc. Occasionale 126 (60,9%) ROSC 22 (17,5%) SE 17 (13,5%) Sopravvissuti 8 (6,3%) Testimoniato Op. Sanitario 17 (8,2%) Eziologia non cardiaca: 18 (8%) 682 225 207 126 22 17 0 100 200 300 400 500 600 700 8 5 AC confermati Rianimazioni tentate Eziologia cardiaca Testimoniati da laici ROSC Survived Event Sopravvissuti CPC di 1 o 2 Italian Journal of Emergency Medicine - Luglio 2012 Articoli originali 11 La possibilità di sopravvivenza dei ritmi defibrillabili è risultata 6,469 (RR - CI 95%: 2,261 - 18,510) volte maggiore rispetto ai ritmi non-defibrillabili (p=0,0001). L’OR per la sopravvivenza dei ritmi defibrillabili risulta 9,750 (CI 95%: 2,827 – 33,620) (Fig. 4). Figura 4. Riscontro dei ritmi defibrillabili in relazione alla sopravvivenza. Ritmo defibrillabile: 33 (31%) SE 13 (39%) Sopravvissuti 12 (36%) Ritmo non defibrillabile: 73 (68%) SE 7 (10%) Sopravvissuti 4 (5%) Rianimazione tentate, con eziologia cardiaca, testimoniate da laici 126 Calcolando le mediane dell’intervallo allarme-target, per i ritmi defibrillabili e non-defibrillabili, queste sono risultate essere di 9’29’ (range 4’-30’) vs 10’50’’ (range 2’-46’), ma la differenza fra le due non è staticamente significativa. È risultata significativa, invece, la differenza fra le mediane del medesimo intervallo considerato per i pazienti giunti vivi in PS, 6’57’’(range 3’-33’), rispetto a quelli deceduti sul territorio, 11’39’’ (range 2’-46’) (p=0,0170). Per quanto riguarda la RCP iniziata da astanti, dalle schede compilate non è stato possibile distinguere fra le rianimazioni iniziate da laici e quelle iniziate dagli autisti-soccorritori. Durante il 2010, secondo i dati in nostro possesso, non è mai stato impiegato un defibrillatore da parte dei laici. I nostri risultati sono stati confrontati a quelli di altri due studi: quello nazionale del “progetto VITA 118” 5 e quello internazionale della “Metanalisi di Sasson et al. 6” (Figg. 5 e 6). Figura 5. Comparazione dei risultati secondo lo stile Utstein. Il nostro studio Progetto VITA 118 Sasson C et al. (2010) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ritmo defibrillabile ROSC SE 31% 38% 40% 28% 22% 18% 26% 18% 14% 7% 14% 6% Sopravvissuti 12 Articoli originali Italian Journal of Emergency Medicine - Luglio 2012 Figura 6. Confronto delle mediane degli intervalli. È stata fatta anche un’analisi per singoli distretti al fine di evidenziare eventuali differenze di risultati fra di essi (Fig. 7). Figura 7. Comparazione dei risultati fra i singoli distretti secondo l’analisi Utstein. Il nostro studio Progetto VITA 118 12.28 12.00 11.31 11.02 10.33 10.04 11.10 11.00 12.00 Allarme-target mm:ss Allarme-defibrillazione Intervalli 4.48 0.00 19.12 14.24 9.36 4.48 0.00 Intervallo allarme-target Centro-Nord Sud-Est Ovest 8.51 13.45 14.09 95,3% 90,9% 85,7% AC a eziologia cardiaca Rianimazioni tentate ROSC SE Sopravvissuti 31,2% 39,7% 28,4% 23,3% 14,0% 8,7% 20,0% 9,3% 4,3% 10,0% 4,7% 0,0% Italian Journal of Emergency Medicine - Luglio 2012 Articoli originali 13 Conclusioni Come si può notare dai grafici, sono presenti alcune differenze fra i risultati ottenuti dal nostro studio e quelli degli studi con i quali ci siamo confrontati: in realtà alla base vi sono state differenti modalità di raccolta e elaborazione dei dati, considerate le quali possiamo affermare che i nostri risultati non si discostano in maniera significativa da quelli degli altri due studi considerati. Con il nostro lavoro si conferma quanto ormai già assodato in letteratura circa l’importanza, come determinanti di sopravvivenza, del riscontro di un ritmo defibrillabile e della rapidità dell’intervento. Per quanto riguarda l’uso dei defibrillatori semiautomatici da parte di laici essi non sono mai stati impiegati nel 2010 nonostante ne fossero presenti numerosi sul territorio. Una spiegazione del basso impiego di DAE può derivare dal luogo in cui si è verificato l’arresto cardiaco, che nel 90,9% dei casi ha coinciso con l’ambiente domestico. Un’altra ragione può essere ricercata nel fatto che, al momento, non esiste ancora un vero e proprio coordinamento fra la CO e i DAE dislocati sul territorio: non vi è un protocollo di attivazione immediata di questi. Sarebbe necessaria l’integrazione fra CO e le realtà locali in cui sono presenti DAE e personale abilitato, al fine di costituire una rete sinergica. Ciò richiede sicuramente uno sforzo notevole da parte del sistema e il raggiungimento di accordi da parte di molti enti, ma può portare all’ottimizzazione e alla massima resa di quanto investito fino ad oggi con l’acquisto dei DAE. Relativamente all’RCP praticato da astanti non è stato possibile ottenere informazioni reali. Si ritiene comunque importante continuare l’opera di sensibilizzazione della popolazione. Importante è anche continuare ad incentivare il ruolo dell’infermiere della CO nell’addestrare, quando possibile, il laico che chiama il 118 ad effettuare il massaggio cardiaco. Considerando l’analisi fatta sui singoli distretti, un fattore che può giustificare i migliori risultati ottenuti nel distretto Centro-Nord è che la popolazione è in buona parte residente in città: situazione in cui è possibile ottenere tempi d’intervento più ridotti. Ma un altro elemento di differenza, ancor più significativo, è rappresentato dalla presenza dell’automedica a Ferrara: questa è un mezzo più rapido e consente un utilizzo più strategico e razionale del medico, permettendo, in ultima analisi, tempi ridotti d’intervento del soccorso avanzato e una sua maggiore disponibilità. Riteniamo quindi necessario riproporre il progetto d’introduzione dell’automedica anche in provincia, per migliorare i tempi di intervento nei distretti Sud-Est e Ovest. Bibliografia 1. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(suppl 3): S676-S684. 2. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991; 84: 960-975. 3. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J et al.; International Liaison Committee on Resuscitation; American Heart Association; European Resuscitation Council; Australian Resuscitation Council; New Zealand Resuscitation Council; Heart and Stroke Foundation of Canada; InterAmerican Heart Foundation; Resuscitation Councils of Southern Africa; ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation 2004; 110(21): 3385-3397. 4. Furgani A, Esposito S, Pallini G et al. Linee guida per una raccolta uniforme dei dati sull’arresto cardiaco preospedaliero sul territorio nazionale italiano: Progetto V.I.T.A. 118. http://www.progettovita118.it/ (2008). 5. Furgani A. Progetto VITA 118: presentazione dei dati al IX congresso nazionale della SIS 118 “118, l’impegno che fa la differenza”, Torino 22-23-24 settembre 2011. 6. Sasson C, Rogers MAM, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 63-81.

 

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