Category: Area giovani

Effetti cardiotossici dell’ingestione accidentale di Minoxidil uso topico

Caso Clinico

Una donna di 69 anni giunge presso il Pronto Soccorso del Policlinico Umberto I di Roma riferendo ingestione impropria, da qualche ora, di 5 ml di una soluzione per uso topico di Minoxidil al 2% pari a 100 mg di principio attivo. In anamnesi riferisce ipertensione arteriosa in terapia domiciliare con irbesartan e nebivololo cloridrato, dislipidemia in trattamento con atorvastatina, pregresso TIA e abitudine tabagica.

Caso clinico Una donna di 69 anni giunge presso il Pronto Soccorso del Policlinico Umberto I di Roma riferendo ingestione impropria, da qualche ora, di 5 ml di una soluzione per uso topico di Minoxidil al 2% pari a 100 mg di principio attivo. In anamnesi riferisce ipertensione arteriosa in terapia domiciliare con irbesartan e nebivololo cloridrato, dislipidemia in trattamento con atorvastatina, pregresso TIA e abitudine tabagica. All’ingresso in Pronto Soccorso la paziente lamenta dolore in sede brachiale sinistra, della durata di circa 10 minuti poi regredito spontaneamente. I parametri vitali sono nella norma; all’esame obiettivo nulla di rilevante. Un ECG-12D mostra segni di lesione subendocardica in sede laterale. Gli esami ematochimici iniziali mostrano solo una leucocitosi neutrofila. Si inizia quindi terapia medica con nitroderivato e acetilsalicilato di lisina per via endovenosa ed enoxaparina sodica per via sottocutanea. Il monitoraggio elettrocardiografico delle 24 ore seguenti mostra una evoluzione delle lesioni ischemiche con comparsa di alterazioni anche in sede inferiore (Fig. 1), con indici di miocardionecrosi nella norma. Viene quindi eseguito un’ecocardiogramma in urgenza che evidenzia ipertrofia parietale concentrica con funzione sistolica globale conservata (FE 55%), disfunzione diastolica di I grado, atrio sinistro di dimensioni lievemente aumentate. La paziente viene ricoverata in Medicina d’Urgenza, con obiettività clinica invariata. In seconda giornata la paziente viene sottoposta ad esame coronarografico che non mostra lesioni stenosanti né segni di vasospasmo a carico delle arterie coronarie indagate (Fig. 2). Durante la degenza vengono effettuati esame impedenziometrico che evidenzia un aumento del contenuto fluido toracico (TFC 43.9 1/kOhm, v.n. 21-37 l/kOhm), e prelievo ematico per il dosaggio del peptide natriuretico atriale di tipo B (BNP) che mostra valori di 512 pg/ml (v.n. 0-100 pg/ml). In quinta giornata la paziente viene dimessa in buon compenso emodinamico con diagnosi di “Intossicazione da Minoxidil in paziente affetta da ipertensione arteriosa e pregresso TIA”; il valore di BNP è di 235 pg/ml, un ECG-12D di controllo registra la completa normalizzazione delle alterazioni della fase di ripolarizzazione (Fig. 3) e all’esame impedenziometrico la normalizzazione del TFC (31,6 1/kOhm). Dopo una settimana la paziente si presenta in buone condizioni cliniche; l’ECG-12D mostra un ritmo sinusale a FC di 64 bpm in assenza di alterazioni della ripolarizzazione ventricolare e normalizzazione del BNP al valore di 97,7 pg/ml. Discussione Il Minoxidil è un farmaco antipertensivo, vasodilatatore arteriolare diretto, la cui azione è mediata dall’apertura dei canali del potassio ATP-dipendenti presenti nelle cellule muscolari lisce della parete vasale. Dal 1979 l’FDA ne approvò l’utilizzo come antipertensivo. Durante la sperimentazione emerse come effetto collaterale la comparsa di ipertricosi. Nel 1986 il Canada fu il primo Paese ad autorizzarne la commercializzazione per la cura della calvizie1. Attualmente in commercio sono presenti due formulazioni della molecola: una per uso topico, Minoxidil soluzione al 2% e al 5%, per il trattamento dell’alopecia androgenetica e una per uso orale, Minoxidil 5 mg compresse, per il trattamento dell’ipertensione arteriosa refrattaria ad altre terapie, specie nei pazienti con grave insufficienza renale, vista l’elevata incidenza di effetti collaterali che possono compromettere la stabilità emodinamica2,3. Una volta somministrato per via orale il farmaco viene rapidamente assorbito dal tratto gastroenterico, metabolizzato a livello epatico a metabolita inattivo ed eliminato per via renale. Ha un’emivita di 3-4 ore, ma la durata degli effetti può essere di 24 ore o più. Gli effetti del Minoxidil sono controbilanciati dall’attivazione del sistema simpatico che comporta un incremento della frequenza cardiaca, dell’output cardiaco e del consumo di ossigeno. L’incremento della gittata cardiaca può avere conseguenze negative in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra e disfunzione diastolica, potendo infatti indurre una sofferenza ischemica del miocardio. Inoltre la somministrazione di Minoxidil determina un aumento dell’attività reninica plasmatica con conseguente ritenzione idrosalina. Per questi motivi si è soliti associare terapia con diuretici e beta-bloccanti. Nelle prime due settimane di trattamento è possibile osservare depressione del tratto ST e inversione dell’onda T all’ECG. Queste alterazioni di solito si risolvono spontaneamente con la terapia a lungo termine mentre il loro persistere può essere segno di ischemia miocardica specie in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra 3,5-7. Anche la soluzione per uso topico può essere assorbita a livello sistemico e dare i medesimi effetti collaterali della terapia orale per fenomeni di accumulo. Nel caso descritto la paziente ha ingerito accidentalmente 100 mg di Minoxidil al 2%, soluzione per uso topico con successiva comparsa di turbe della ripolarizzazione in sede infero-laterale senza incremento degli indici di miocardionecrosi e con coronarie indenni allo studio angiografico. Alla luce del referto coronarografico, le alterazioni elettrocardiografiche riportate dalla paziente potrebbero essere riconducibili agli effetti avversi del Minoxidil. Nel caso clinico appena discusso, la relazione di causa-effetto tra ingestione di Minoxidil e comparsa del quadro clinico- strumentale di UA/NSTEMI,una volta escluse altre possibili cause, sembra essere altamente probabile. In particolare, risulta altamente significativo il breve intervallo di tempo (circa 4 ore) intercorso tra l’ingestione accidentale della soluzione ad uso topico e la comparsa delle alterazioni elettrocardiografiche, così come il loro rapido miglioramento a 24 ore, tempo di durata degli effetti del farmaco. Sebbene non sia stato possibile ottenere prove dirette (bioptiche e/o sierologiche, come il dosaggio del farmaco) del ruolo causale del Minoxidil nell’insorgenza delle anomalie elettrocardiografiche, a sostegno di ciò possono essere utilizzati metodi proposti per strutturare e standardizzare la valutazione della causalità nel singolo paziente o su una singola segnalazione, come l‘algoritmo di Naranjo (Tab. 1). L’applicazione dell’algoritmo di Naranjo al nostro caso fornisce un punteggio di 7 che corrisponde ad una relazione causale probabile.

 

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