Category: Area giovani

Un persistente dolore toracico dopo lieve trauma della strada: un peculiare caso di cardiopatia di takotsubo

Abstract

We present the case of a 73 year-old woman, who came to our Emergency Department complaining of a mild persistent chest pain after a minor car collision. At last, we found that she had a Takotsubo syndrome. Takotsubo cardiomyopathy is a transient cardiac syndrome that involves left ventricular apical akinesis and mimics acute coronary syndrome. Patients often present with chest pain, have ST-segment elevation on EKG, and elevated cardiac enzyme levels consistent with a myocardial infarction. During cardiac angiography, there is no significant coronary artery stenosis, but left ventricular apical ballooning is present. These alterations typically improve within the first 3-7 days, with a very low rate of in-hospital mortality. Takotsubo cardiomyopathy is more commonly seen in post-menopausal women, and often it is triggered by a recent emotional or physical stress.

Una donna di 73 anni giungeva alla nostra osservazione in Pronto Soccorso per persistenza di lombalgia e dolore toracico retrosternale dopo trauma della strada di lieve entità avvenuto mentre si stava recando, alla guida della propria auto, in villeggiatura; riferiva infatti di essersi fermata al casello autostradale, dove era tamponata da un SUV che sopraggiungeva a bassa velocità. La paziente indossava la cintura di sicurezza e, subito dopo l’urto, avvertiva
lombalgia, cervicobrachialgia, vertigini e dolore in regione retrosternale continuo, di tipo gravativo. Per il persistere del dolore toracico conseguente all’incidente, a 5 ore dall’evento decideva di rivolgersi al Pronto Soccorso per accertamenti. La paziente giungeva sola e con mezzi propri, sintomatica per il dolore toracico post-traumatico, veniva registrata come codice bianco al triage infermieristico ed accedeva all’ambulatorio di Area Verde Chirurgica dopo alcuni minuti.
Riferiva un’anamnesi muta ad eccezione di stipsi ostinata per cui saltuariamente assumeva lassativi.
L’esame obiettivo non evidenziava nulla di patologico, in particolare l’obiettività cardiovascolare risultava nella norma. Alla luce del dolore retrosternale era eseguito ECG a 12 derivazioni che evidenziava un sopraslivellamento del tratto ST in V2-V6, DI e DII (figura 1). 
Veniva trattata con ASA 250 mg ev e trasferita in Area Rossa per monitoraggio. Gli esami bioumorali non documentavano alterazioni dei parametri emocoagulativi né biochimici, il valore di Troponina I risultava di 6.86 ug/l. Veniva somministrato Clopidogrel 600 mg ed eparina 4.000 UI, e la paziente, che rimaneva sempre emodinamicamente stabile, era trasferita in Unità Coronarica con diagnosi di STEMI per eseguire studio coronarografico urgente. L’ecocardiogramma documentava VS di normali dimensioni con moderata depressione della funzione sistolica (VTD 52 ml/mq, FE 40%), aspetto tipo “apical ballooning” con ipercinesia dei segmenti basali ed acinesia dei restanti segmenti, nella norma le sezioni destre. Lo studio ventricolo-coronarografico non evidenziava lesioni angiograficamente significative, ventricolo sinistro di normali dimensioni con funzione sistolica complessiva moderatamente ridotta (VTD 53 ml/mq, FE 47%), acinesia anterolaterale, discinesia delle regioni puntali. Gli esami strumentali presentavano quindi un quadro compatibile con sindrome di Takotsubo. La paziente veniva trasferita in UCIC dove proseguiva terapia ed accertamenti, in 3a giornata di ricovero era sottoposta a RM cardiaca che evidenziava VS di dimensioni nei limiti, con lieve aumento dei volumi telesistolici, funzione sistolica complessivamente conservata (FE 57,6%), acinesia dell’apice, marcata ipocinesia dei segmenti medi, con aspetto di “apical ballooning” in fase sistolica (Figura 2), ed una formazione trombotica endocavitaria di 3,2 x 0,7 cm nel VS, a ridosso dell’apice e del setto anteriore. Ad un controllo ecocardiografico successivo il trombo appariva sessile e molto mobile, pertanto la paziente era sottoposta ad intervento cardiochirurgico di rimozione del trombo tramite accesso sternotomico, tuttavia non si evidenziano formazioni trombotiche aggettanti nel ventricolo sinistro e si asportavano piccoli trombi adesi alle corde tendinee. La paziente lasciava la s.o. in buone e stabili condizioni emodinamiche. Compariva poi quadro compatibile con ischemia acuta dell’arto inferiore sinistro, eseguiva angio-TC mirata allo studio dell’aorta addominale e delle arterie iliache e degli arti inferiori con evidenziazione di un’occlusione dell’arteria poplitea di sinistra nel suo terzo distale. La paziente rientrava in sala operatoria per una tromboembolectomia dell’asse femorale e tibiale, con rimozione di trombo organizzato. 
Successivamente stabile, asintomatica ed in buon compenso emodinamico, veniva dimessa con diagnosi di “Sindrome di Takotsubo complicata da trombosi ventricolare apicale con successiva evidenza di embolizzazione dell’arto inferiore sinistro”.
Discussione
La cardiomiopatia di Takotsubo è una cardiopatia caratterizzata da disfunzione transitoria del ventricolo sinistro (VS) ed alterazione ECGrafiche che possono mimare una infarto miocardio acuto, associate a modico rilascio in circolo di enzimi di miocardiocitolisi in assenza di lesioni coronariche. È anche nota come sindrome da disfunzione transitoria apicale e medio- ventricolare del ventricolo sinistro o come sindrome da rigonfiamento apicale (apycal ballooning sindrome-ABS)1.
È stata per la prima volta descritta in Giappone nel 19912, e deve il nome alla tipica forma che assume il ventricolo sinistro in corso di patologia, con una dilatazione apicale che ricorda per forma i vasi di terracotta (tsubo) che venivano utilizzati di pescatori per la cattura dei polipi (tako).
La patologia è caratterizzata da insorgenza acuta di dolore toracico preceduta spesso da un evento emotivo o fisico estremamente stressante, che è possibile individuare in più della metà dei pazienti. Eventi stressanti emotivi possono essere lutti improvvisi, violenza domestica, litigi, diagnosi di malattie gravi, eventi stressanti fisici possono essere invece lavori estenuanti od esacerbazioni di patologie sistemiche. Si verifica maggiormente nelle donne (F:M=9:1) di età maggiore ai 50 anni (97,3%).

 

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