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Emoperitoneo spontaneo massivo in una giovane donna non gravida

Introduzione

In letteratura sono descritti casi di emoperitoneo spontaneo nelle donne in età fertile anche se quadri di emoperitoneo massivo, escludendo le gravidanze ectopiche, sono infrequenti . Il sanguinamento di leiomiomi uterini per rottura di vasi, ad etiologia non traumatica, è considerato una rara complicanza che può mettere a serio repentaglio la vita delle pazienti se non riconosciuta tempestivamente. Di seguito illustriamo il caso di una giovane donna che ha presentato un emoperitoneo spontaneo massivo, ad esordio insidioso, con lo scopo di segnalare alcuni consigli utili per un corretto inquadramento diagnostico terapeutico.

 

36 Area Giovani Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Emoperitoneo spontaneo massivo in una giovane donna non gravida Mario Cerretti¹, Roberta Ercolani², Alessandro Fantoni¹, Marco Cencini*, Maria Luisa Di Palma*, Claudia Mangani* ¹ Dipartimento Emergenza Urgenza, Ospedali Riuniti della Valdichiana Senese, ASL7 Siena ² Dipartimento Infermieristico Ostetrico, Ospedali Riuniti della Valdichiana Senese, ASL7 Siena * Dipartimento Materno Infantile, Ospedali Riuniti della Valdichiana Senese, ASL7 Siena Keywords: adult, female, hemoperitoneum, spontaneous, leiomyoma Introduzione In letteratura sono descritti casi di emoperitoneo spontaneo nelle donne in età fertile anche se quadri di emoperitoneo massivo, escludendo le gravidanze ectopiche, sono infrequenti (4). Il sanguinamento di leiomiomi uterini per rottura di vasi, ad etiologia non traumatica, è considerato una rara complicanza che può mettere a serio repentaglio la vita delle pazienti se non riconosciuta tempestivamente (1,2,6). Di seguito illustriamo il caso di una giovane donna che ha presentato un emoperitoneo spontaneo massivo, ad esordio insidioso, con lo scopo di segnalare alcuni consigli utili per un corretto inquadramento diagnosticoterapeutico. Caso clinico Una donna di 37 anni viene accompagnata in Pronto Soccorso (P.S.) dal medico del Siena 118 un sabato di metà settembre per episodio sincopale, associato a trauma cranico e preceduto da diarrea, avvenuto durante l’orario di lavoro. I parametri rilevati dal medico del 118 sono: frequenza respiratoria (FR) 15 atti/min, frequenza cardiaca (FC) 61 battiti/min ritmico, pressione arteriosa (PA) 90/50 mmHg, glicemia capillare 192 mg/dl, SpO2 97% in aria ambiente (aa); nulla da segnalare al tracciato ECG. Durante il trasporto in ambulanza alla paziente vengono reperiti due accessi venosi periferici e somministrati 500 cc di soluzione fisiologica (SF). L’equipaggio di emergenza giunge in P.S. alle ore 16:34 e l’infermiera addetta al TRIAGE assegna alla paziente un codice di priorità ROSSO in quanto la stessa è pallida e poco reattiva in posizione seduta. La paziente viene subito presa in carico dal medico di guardia del P.S. il quale rileva i seguenti parametri vitali: FC 90 battiti/min ritmico, PA 80/40 mmHg, SpO2 94% in aa, nulla di patologico al tracciato ECG. Vengono infusi 1500 cc e.v. in bolo di cristalloidi in quanto alla primary survey ABCDE appare evidente un problema di C. La paziente riferisce che ultimamente “si sente stressata a causa dei turni di lavoro”; le fa un po’ male la pancia perché ha il ciclo mestruale in corso e “abitualmente soffre di pressione bassa”. Sia l’anamnesi famigliare che quella patologica risultano negative per patologie di rilievo; riferisce una gravidanza portata a termine con parto naturale. All’esame obiettivo (E.O.) la cute e le mucose appaiono pallide. Nulla da segnalare al torace. L’addome è piano, trattabile, lievemente dolente alla palpazione profonda dei quadranti inferiori, segno di Blumberg negativo, assenza di masse pulsanti. Anche l’E.O. neurologico risulta negativo. Il ginecologo di fiducia le ha prescritto etilinestradiolo + gestoden compresse per os in quanto ha un “piccolo fibroma”. L’effetto del bolo e.v. di cristalloidi sulla P.A. è risultato scarso e il medico di P.S. decide di sottoporre la paziente ad una ecografia clinica addominale (focused ultrasound) che dimostra abbondante liquido libero endoperitoneale ed una voluminosa massa solida nello scavo pelvico di verosimile pertinenza ginecologica (Figura 1, 2 e 3). Nell’attesa della consulenza ginecologica arriva dal laboratorio analisi l’esame emocromocitometrico che evidenzia un quadro di anemia acuta: eritrociti 2,85 x 103/µg; leucociti 14,7 x 103/µg; Hb 8,9 g/dl; Ht 25,8%; MCV 90,5 fl; MCHC 34,5 g/dl; piastrine 202 x 103/µl. Le β-HCG ematiche sono risultate negative. Il ginecologo decide di sottoporre la paziente a laparoscopia d’urgenza senza ricorrere ad ulteriori indagini eidologiche. L’intervento chirurgico dimostra la presenza di sanguinamento zampillante in corso causato dalla rottura di un vaso a partenza da un voluminoso fibroma uterino. Il decorso post miomectomia si è risolto senza complicanze. L’esame istologico del pezzo operatorio ha confermato la natura benigna della lesione. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Area Giovani 37 Discussione Il caso illustrato dimostra che i leiomiomi uterini, pur essendo istologicamente non invasivi, possono, anche se raramente, manifestarsi con quadri clinici gravi che necessitano di una diagnosi rapida e di un trattamento aggressivo (3,5). A nostro parere l’insidia maggiore si è dimostrata soprattutto nella presentazione atipica del quadro clinico: emoperitoneo massivo con addome pressochè negativo all’E.O. tradizionale. Riteniamo utile segnalare, ai fini di una immediata presa in carico della paziente, l’importanza dell’attribuzione del codice di priorità Rosso assegnato dall’infermiere addetto al triage, grazie anche ad un puntuale rispetto delle linee guida della Regione Toscana sul triage infermieristico (Gruppo Triage Toscana). L’ultimo aspetto che ci preme sottolineare è la decisione del ginecologo di sottoporre la paziente a laparoscopia d’urgenza senza ulteriori approfondimenti eidologici che molto probabilmente non avrebbero aggiunto elementi utili per un’adeguata scelta terapeutica. Conclusioni Dal caso clinico sopraesposto è nostra intenzione evidenziare 3 take home message: 1. L’abbitudine ad una valutazione sistematica dei pazienti, come previsto dalla primary survey ABCDE, consente molto spesso al medico di evitare possibili “trabocchetti diagnostici” (diagnosis pitfalls); 2. La focused ultrasound è oramai una metodica eidologica fondamentale per la valutazione clinica dei pazienti, sia per i medici addetti al P.S. che per quelli dell’emergenza sanitaria territoriale; 3. Il lavoro di equipe, soprattutto se previsto da percorsi assistenziali condivisi, migliora la prognosi quoad vitam et valetudinem di tutti i pazienti presi in carico dal Dipartimento di Emergenza Urgenza. Figura 1. Leiomioma uterino di circa 12x8 cm. Figura 2. Falda ematica nello spazio spleno-renale. Figura 3. Emoperitoneo massivo. 38 Area Giovani Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Bibliografia Akaira J, Ito K, Nakamura R, Yajima A. Massive intraperitoneal hemorrhage and hypovolemic shock due to rupture of coronary vessel of a uterine leiomyoma: a report of two cases. Tohoku J Exp Med. 1998 Jul;185(3):217-22. Dahan MH, Ahmadi R. Spontaneous subserosal venous rupture overlying a uterine leiomyoma. A case report. J Reprod Med 2002 May; 47(5):419-20. Danikas D, Theodorou SJ, Kotrotsios J, Sills C, Cordero PE. Hemoperitoneum from spontaneous bleeding of a uterine leiomyoma: a case report. Am Surg. 1999 Dec;65(12):1180-2. Ferrero S, Remorgida V. Endometriosis presenting with hemorrhagic ascites. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jun;283(6):1429-30. Lotterman S. Massive hemoperitoneum resulting from spontaneous rupture of uterine leiomyoma. Am J Emerg Med 2008 Oct; 26(8):974.e1-2. Pachy F, Lemercier D, Dommergues M, et al. Unusual complication of uterine leiomyoma: spontaneous avulsion with massive hemoperitoneum. Commento a cura di Sossio Serra MD Medicina d’urgenza-Pronto Soccorso Ospedale M.Bufalini di Cesena L’emoperitoneo spontaneo è una causa non frequente di addome acuto, spesso fatale. Può essere dovuta ad una miriade di cause, nel sesso femminile più frequentemente può essere secondario a gravidanza extrauterina, rottura di cisti ovarica, rottura del follicolo di Graaf, fibromi con lacerazione dei vasi uterini. Altre cause di emoperitoneo spontaneo sono la rottura spontanea di milza, rottura di aneurisma dell’aorta addominale, alcune neoplasie (rottura di angioma o adenoma epatico, i carcinomi), la rottura di aneurisma della splenica, infarti intestinali con rottura della mesenterica superiore, pancreatite emorragica con erosione dei vasi pancreatici, alterazioni della crasi ematica, per fermarci solo alle cause più frequenti. Segno clinico comune a tutti gli emoperitonei è l’anemia con quadri che posso rapidamente evolvere in shock emorragico, il dolore addominale è talvolta incostante e può essere del tutto assente anche in caso di versamento cospicuo, questo può rendere particolarmente ostica la diagnosi. Nel caso riportato il quadro di presentazione è quello di un episodio sincopale seguito da ipotensione protratta con scarsa obiettività addominale, il ricorso all’ecografia nel DEA ha permesso di indirizzarsi verso un rapido e risolutivo intervento chirurgico. Il caso clinico ci dà la possibilità di ribadire il ruolo centrale dell’ecografia nei DEA soprattutto quando è applicata con protocolli improntati ai criteri di rapidità, “focused-goal-directed” e “bedside” che caratterizzano l’ecografia in urgenza. È stato dimostrato che sono necessari in media sei minuti (± due minuti) per eseguire un insieme di applicazioni ecografiche in grado di indirizzare verso una diagnosi. Recentemente è stato proposto un nuovo protocollo ecografico per i pazienti in ipotensione e shock che integra diverse procedure ecografiche: il RUSH exam (Rapid Ultrasound in Shock). Il protocollo si compone di un algoritmo che permette di inquadrare lo shock in una delle 4 tipologie fisiopatologiche-etiologiche (ipovolemico-emorragico, distributivo, cardiogeno, ostruttivo) articolandosi in 3 steps essenziali: 1. The PUMP evaluation, ossia la valutazione della pompa cardiaca per l’esclusione di tromboembolismo, tamponamento cardiaco e turbe contrattili 2. The TANK evalutation, la valutazione del “serbatoio” che attraverso l’integrazione di eco FAST estesa al torace e monitoraggio della vena cava inferiore valuta la presenza di versamento addominale e pleurico, la presenza di PNX , i segni di congestione polmonare nonché lo stato volemico del paziente. 3. The PIPES evaluation, la valutazione delle “condutture”, che integra la metodica della compressione venosa ultarsonografica (CUS) allo studio dell’aorta addominale Le singole tecniche ecografiche che compongono il RUSH protocol sono tutte validate nei DEA e sempre più spesso vengono adoperate dai medici d’urgenza, il loro utilizzo combinato può diventare ancor più essenziale nell’identificazione delle cause di ipotensione permettendoci di mettere in atto rapidamente i trattamenti più adeguati. Italian Journal of Emergency Medicine - Novembre 2012 Area Giovani 39 Take home message dopo la lettura dell’articolo: • ruolo emergente dell’ecografia nel DEA in particolare nel paziente con ipotensione inspiegata • importanza della laparascopia d’urgenza nel paziente instabile con eco FAST positiva Bibliografia Il Lucey BC, Varghese JC, Soto JA.. Spontaneous hemoperitoneum: causes and significance. Curr Probl Diagn Radiol. Sep-Oct 2005; 34(5):182-95 Jones AE, Craddock PA, Tayal VS, Kline JA. Diagnostic accuracy of left ventricular function for identifying sepsis among emergency department patients with nontraumatic symptomatic undifferentiated hypotension. Shock. Dec 2005;24(6):513-517. P Perera, T Mailhot, D Riley, D Mandavia The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56

 

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