Category: Area giovani

Infezione da tetano: un case report in Pronto Soccorso. Una diagnosi semplice ma spesso sottovalutata nei Pronto Soccorso italiani

TETANO

Abstract
Tetanus is a serious and acute life-threatening disease caused by Clostridium tetani toxins. Although it is generally a disease of developing countries, a lower incidence is encountered in developed countries too. Since it is well-known that the principal treatment of this disease is based on vaccination and wound care, the Emergency physicians play a key role in its management.


Treatment and course
Our case concerns a 77-year-old farmer man who was referred to the Emergency Room l with a two days history of pain and impotence of the right upper limb. Moreover, the patient showed a lacerated and contused wound at the same limb. Our neurological examination was negative, except an hyposthenia of the right upper limb. An attempt to reduce the joint has been done unsuccessfully. The patient has subsequently developed epileptic seizure and anaesthetists have decided for the intubation. At admission, the wound was cleaned and disinfected and a dressing was applied, while a debridement was performed in the following day. After a serum withdrawal, the patient has been vaccinated against tetanus (active and passive immunization). The Anti-Tetanus Toxoid IgG detected level was 0,03 UI/ml (lower than the protection level). Tetanus toxins was not detected during withdrawal. Tetanus diagnosis has been done on the basis of typical symptoms and serological susceptibility.
In the following two days, the patient received a further dose of tetanus-antitoxin. Moreover, after infectious disease consultant, the patient began an antibiotic therapy.


Conclusions
Tetanus cases may occur at Emergency Room with different symptoms. For this reason, Emergency physicians should be aware of the early tetanus signs. A careful and meticulous wound management can be considered as a significant factor to reduce the tetanus case. Minor superficial injuries could lead to acute tetanus if the level of antibodies to tetanus toxin is not in the therapeutic range and if a wound disinfecting cleaning and a post-exposure vaccination are not performed.

Italian Journal of Emergency Medicine - Gennaio 2013 Area Giovani 37 Infezione da tetano: un case report in Pronto Soccorso Una diagnosi semplice ma spesso sottovalutata nei Pronto Soccorso italiani M. Monti*, M. Filippucci*, F. Borgognoni**, G.M. Vincentelli*** * Pronto Soccorso/118 UASL Umbria 118 ** Pronto Soccorso/118 UASL Umbria 118 *** Ospedale San Giovanni Calibita, Fatebenefratelli Isola Tiberina Abstract Tetanus is a serious and acute life-threatening disease caused by Clostridium tetani toxins. Although it is generally a disease of developing countries, a lower incidence is encountered in developed countries too. Since it is wellknown that the principal treatment of this disease is based on vaccination and wound care, the Emergency physicians play a key role in its management. Treatment and course Our case concerns a 77-year-old farmer man who was referred to the Emergency Room l with a two days history of pain and impotence of the right upper limb. Moreover, the patient showed a lacerated and contused wound at the same limb. Our neurological examination was negative, except an hyposthenia of the right upper limb. An attempt to reduce the joint has been done unsuccessfully. The patient has subsequently developed epileptic seizure and anaesthetists have decided for the intubation. At admission, the wound was cleaned and disinfected and a dressing was applied, while a debridement was performed in the following day. After a serum withdrawal, the patient has been vaccinated against tetanus (active and passive immunization). The Anti-Tetanus Toxoid IgG detected level was 0,03 UI/ml (lower than the protection level). Tetanus toxins was not detected during withdrawal. Tetanus diagnosis has been done on the basis of typical symptoms and serological susceptibility. In the following two days, the patient received a further dose of tetanus-antitoxin. Moreover, after infectious disease consultant, the patient began an antibiotic therapy. Within the first few days after hospitalization, the patient showed laryngospasm, tachycardia and tachypnea. After the seventh day of hospitalization, trismus and hyposthenia showed an improvement. Four weeks after the admission, the patient was transferred in neuromotor rehabilitation. Conclusions Tetanus cases may occur at Emergency Room with different symptoms. For this reason, Emergency physicians should be aware of the early tetanus signs. A careful and meticulous wound management can be considered as a significant factor to reduce the tetanus case. Minor superficial injuries could lead to acute tetanus if the level of antibodies to tetanus toxin is not in the therapeutic range and if a wound disinfecting cleaning and a post-exposure vaccination are not performed. Keywords: tetanus vaccination, tetanus prophylaxis, Emergency Department. Caso Clinico Un uomo di 77 anni si è presentato presso il nostro Pronto Soccorso, con codice triage Verde, inviato dalla Guardia Medica, per impotenza e dolore dell’arto superiore destro dalla notte precedente e disfagia da alcuni giorni. In anamnesi il paziente presentava cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, pregresso intervento di PTA bilaterale, bpco, K polmone trattato con RT nel 2009 in fase di quiescenza. In trattamento farmacologico era con cardioASa, Triatec 5 mg, Statina, Libradin. Il paziente non aveva storia di procedure mediche o chirurgiche recenti e non riferiva allergie ai farmaci. Il paziente riferiva inoltre ferita lacero-contusa la settimana antecedente a livello del braccio destro per la quale 38 Area Giovani Italian Journal of Emergency Medicine - Gennaio 2013 non aveva eseguito controllo medico. Non era a conoscenza del suo stato di immunizzazione contro il tetano. All’arrivo in Pronto Soccorso, il paziente presentava rigidità cervicale e all’arto superiore di destra con impossibilità alla mobilizzazione, presenza di soffio olosistolico 3/6 sul f. aortico, addome poco trattabile con segni di difesa addominale. La sua pressione sanguigna era di 125/70 mm Hg e la sua temperatura era 37,5° C. Quando venne esaminato, il paziente non presentava difficoltà nell’apertura della mascella. Il restante esame obiettivo testa-collo era negativo. Durante la permanenza in Pronto Soccorso il paziente presentava una crisi accessoria, scatenata da stimoli luminosi, dalla durata di diversi minuti regredita dopo somministrazione di Diazepam e.v. Il livello di anticorpi IgG anti-tossina-tetanica risultò inferiore a quello di protezione (0,03 UI/ml). La tossina tetanica libera non era rilevabile nel siero al momento del prelievo. La diagnosi di tetano venne effettuata sulla base dei sintomi tipici e sulla suscettibilità sierologica. Dopo visita infettivologica veniva posto sospetto clinico di infezione da tetano ed iniziata terapia con Immunoglobuline specifiche i.m. (4000) ampicillina/sulbactam 2 fl (4 gr ampicillina + 2 gr di Sulbalctam) x 3 volte al giorno, metronidazolo 500 mg 1 fl x 4 volte al giorno. Veniva inoltre eseguita escarectomia della ferita lacero contusa sul braccio destro ed effettuata accurata disinfezione della ferita. Esami clinici e strumentali risultarono insignificanti; l’EGA non evidenziava nulla di rilevante. Posizionavamo il paziente in stanza isolata, buia, per evitare spasmi stimolo-indotti e tutti i trattamenti vennero eseguiti in maniera accurata e pianificata, previa sedazione. In accordo con i colleghi rianimatori, nonostante il quadro generale e respiratorio confortante, veniva eseguita procedura di intubazione per via oro-tracheale, il paziente veniva sedato e curarizzato. Veniva trasferito in Rianimazione dove veniva imposta sedazione con Diazepam e Fentanest in infusione continua (1). Eseguiva inoltre puntura lombare con liquor cerebro-spinale negativo per ricerca di C. tetani. La terapia antibiotica veniva proseguita con Unasyn 6 g x 3 (successivamente scalato a 6 gr x 3 e poi sospeso dopo altri 11 giorni) e veniva continuato il Metronidazolo. Dopo 3 giorni di ricovero in Rianimazione, veniva effettuata tracheotomia percutanea sec Percutwist con posizionamento di cannula tracheale n. 8. Il paziente continuava ad avere gravi crisi tetaniche e per tale motivo veniva posizionato catetere intratecale per 15 cm a livello dello spazio sub aracnoideo l3-l4 ed iniziava infusione di Baclofen a 40 microgrammi/h. Per la comparsa di febbre di grado moderato-elevato, veniva eseguita emocoltura a livello periferico e dal CVC che evidenziava infezione da S. epidermidis beta lattamasi ed iniziava terapia con Gentamicina 80 mg/die. Continuando il Baclofen in infusione continua il paziente presentava lieve contrattura residua a livello del volto con edemi a livello degli arti superiori, testa posizionata a 45° ed arti superiori in scarico. Veniva successivamente trasferito presso struttura di riabilitazione neuromotoria. Discussione Il Clostridium tetani è un Gram-positivo anaerobico obbligato. Durante la fase di crescita, è multiflagellato e mobile. La forma multiflagellata produce Tetanospasmina e Tetanolisina. Una volta maturo, perde i suoi flagelli e sviluppa una spora all’estremità terminale del bacillo. Anche se è un anaerobio obbligato, queste spore rimangono vitali a concentrazioni di ossigeno ambiente elevate, sono resistenti a condizioni ambientali estreme, e possono sopravvivere all’esposizione a formalina ed etanolo. Essi, tuttavia, sono suscettibili allo iodio, al perossido di idrogeno e in autoclave a 121°C. Quando le condizioni come la contaminazione grave o lesioni profonde del tessuto favoriscono la condizione anaerobica, le spore germinano in bacilli maturi, che poi formano la Tetanolisina e la Tetanospasmina. La sintomatologia è caratterizzata da contrazioni muscolari dolorose, differenti per sede secondo le diverse forme cliniche (tetano localizzato, generalizzato, cefalico e neonatale) e la diagnosi è, nella maggior parte dei casi, esclusivamente clinica. Il tetano è una malattia pericolosa per la vita, ma evitabile, causata dalla tossina di Clostridium tetani, un onnipresente, sporigeno, bacillo Gram-positivo che si trova in alte concentrazioni nel suolo e negli escrementi di animali. I casi di tetano segnalati sono diminuiti (> 95%), e le morti per tetano sono diminuite (> 99%) negli Stati Uniti dal 1947, quando la malattia è diventata oggetto di informativa a livello nazionale (1). Secondo quanto riportato nel MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) del 1 aprile 2011, negli Stati Uniti soltanto un terzo delle persone affette da tetano ricorrono alle cure mediche e quasi tutti quelli che si fanno visitare, Italian Journal of Emergency Medicine - Gennaio 2013 Area Giovani 39 pari a circa il 95% delle persone che effettuano una visita medica, non ricevono un’appropriata profilassi della malattia. Questa serie di eventi si riflette in una mortalità di circa il 13%, soprattutto anziani, non vaccinati oppure vaccinati in modo inadeguato. La causa di queste morti viene riconosciuta nell’inadeguata pratica vaccinale e nella scarsa profilassi delle ferite (pulizia soprattutto) (4). Negli Stati Uniti, nel corso del periodo 2001-2008, sono stati segnalati 233 casi, con esito infausto di circa 26 casi (13,2%) (5). La figura 1 mostra il tasso annuo di casi di tetano e morti per tetano negli Stati Uniti durante il periodo 1947- 2008, secondo il Registro d’obbligo di notifica delle malattie del sistema di sorveglianza. In Italia sono stati notificati 56 casi di tetano nel 2004, 49 casi nel 2005, 64 casi nel 2006, 62 nel 2009, e per lo più si è trattato di persone anziane, come negli Stati Uniti. L’incidenza è stata di circa 1.2 casi per milione di abitanti (6) (figura 2). Dai dati pubblicati nel 2008 su Vaccine risulta che, considerando 4 dei più importanti DEA pubblici d’Italia, le ferite a rischio di infezione tetanica rappresentavano il 29,8% dei casi e che erano colpiti più frequentemente i pazienti con basso livello di scolarità, con ferite avvenute all’esterno delle mura domestiche, in soggetti che non avevano completato una serie vaccinale primaria o che avevano ricevuto un richiamo più di 10 anni prima, e in ferite dell’addome, della pelvi, e degli arti inferiori. Il 54% dei medici ha riportato per ogni paziente notizie riguardanti le caratteristiche della ferita e dello stato di immunizzazione, ma solo l’1,5% dei sanitari ha aderito correttamente alle linee guida vigenti sulla profilassi e l’immunizzazione antitetanica. Nella maggior parte dei casi questo avveniva con i soggetti più giovani e quando il medico riportava in cartella le informazioni riguardo lo stato vaccinale del paziente (5). Figura 1. 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0 Cases Deaths 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Year 1947 1952 1957 1962 1967 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 Rate 40 Area Giovani Italian Journal of Emergency Medicine - Gennaio 2013 Conclusioni Nei nostri Pronto Soccorso l’inadeguata vaccinazione e la mancata profilassi delle ferite TT rimangono i più importanti fattori associati con il tetano. Secondo la nostra esperienza e i dati della letteratura internazionale sono gli anziani ad essere a maggior rischio per il tetano e la mortalità aumenta notevolmente sopra i 65 anni (6). Secondo Topinkova, il rischio aumentato deriva dalla vaccinazione inadeguata e non dalla risposta immunologica del paziente anziano, purché immunocompetente in condizioni normali (7). I fattori di rischio per il tetano da considerare nei nostri pazienti che giungono in Pronto Soccorso sono appunto la mancata vaccinazione o la sua inadeguatezza, ferite esistenti, l’affezione da diabete mellito. In quest’ultimo caso è possibile ipotizzare che l’aumentata incidenza del tetano è da imputare al fatto che il medico d’urgenza sottovaluta le ferite in un paziente già di per sé con ferite croniche (8). D’altro canto il nostro paziente, così come quasi il 27% della popolazione che presenta ferite acute tetanogene non si presenta in Pronto Soccorso riducendo sensibilmente le strategie terapeutiche. Poiché il C. tetani è ubiquitario nell’ambiente, la valutazione approfondita e la gestione delle ferite sono particolarmente importanti per la prevenzione del tetano. Il personale del Pronto Soccorso dovrebbero valutare la vaccinazione dei propri pazienti e lo stato TT con particolare attenzione per l’aggiornamento della vaccinazione, soprattutto se i pazienti sono anziani, tossicodipendenti, affetti da diabete o con ferite croniche. Bibliografia (1) C.A.N.Okoromah et al. Cochrane Library Disk Issue 1, 2004. (2) Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone/Elsevier, Philadelphia, PA, 2010. (3) CDC. Preventing tetanus, diphtheria and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap). Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and recommendations of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR 2011; 55 (no. RR-17). (4) Wright PG. The neurotoxins of Clostridium botulinum and Clostridium tetani. Pharmacol Rev 1955; 7: 413-65. Figura 2. Andamento del numero dei casi di tetano in Italia dal 1996 al 2006 (fonte: Ministero della Salute). 160 140 120 100 80 60 40 20 0 anni 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 numero dei casi • Il tetano è soggetto a notifica obbligatoria dal 1955. Attualmente è inserito nella classe I, per cui è prevista la notifica entro 12 ore, anche soltanto per il sospetto di malattia • Dal 1963 la vaccinazione antitetanica è prevista per tutti i nuovi nati e da oltre 20 anni il 90% dei bambini è vaccinato: – i casi di tetano si sono ridotti dell’86% dalla metà degli anni ‘50 ad oggi Italian Journal of Emergency Medicine - Gennaio 2013 Area Giovani 41 (5) Nowalk MP, Zimmerman RK, Cleary SM, Bruehlman RD. Missed opportunities to vaccinate older adults in primary care. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 20-27. (6) Abbate R, Di Giuseppe G, Marinelli P, Angelillo IF, Collaborative Working Group. Appropriate tetanus prophylaxis practices in patients attending Emergency Departments in Italy. Vaccine 2008 4; 26 (29-30): 3634-9. (7) Topinkova E, Maresova V. Tetanus and pertussis vaccines: their usefulness in the aging population. Aging Clin Exp Res 2009; 21: 229-35. (8) Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ et al. Tetanus immunity and physician compliance with tetanus prophylaxis practices among Emergency Department patients presenting with wounds. Ann Emerg Med 2004; 43: 305-14. (9) Salisbury DM, Begg NT. Immunisation against infectious disease. The green book. London: HMSO, 1996. www.dh.gov.uk/en/Policyandguidance/Healthandsocialcaretopics/Greenbook/ Commento a cura di Isabella Di Zio Dirigente Medico di I livello, Ospedale “Madonna Del Soccorso”, San Benedetto del Tronto (AP) L’accesso in Pronto Soccorso (PS) da parte di pazienti con ferite complicate, suscettibili all’infezione da tetano, è caratterizzato da un’incidenza elevata. Questo argomento viene spesso tralasciato nell’aggiornamento del medico di PS, che predilige dedicarsi ad argomenti più innovativi e d’effetto. In realtà, come questo puntuale caso clinico evidenzia, poco si fa per il trattamento delle ferite in PS e la prevenzione delle loro complicanze che spesso si rivelano infauste. La scelta della profilassi antitetanica viene affidata all’anamnesi dei pazienti e della loro storia vaccinale, ma questo criterio si è dimostrato essere inaffidabile ed errato nel 40% dei casi. L’uso di un test immunologico rapido (TQS), combinato con la conoscenza di alcune caratteristiche demografiche, può migliorare la valutazione dell’immunità al tetano, contribuendo così a evitare la mancanza di adeguate misure profilattiche e ridurre i costi (2). Lo stick per la valutazione rapida dello stato immunitario per il tetano, per quanto poco sensibile, è attualmente lo strumento più utile per guidare la profilassi antitetanica e dovrebbe essere incluso nelle attuali linee guida (1). La strada da percorrere su questo argomento è ancora lunga e non univoca. Le ferite di Pronto Soccorso devono prevedere un’adeguata gestione con l’utilizzo di diverse figure professionali, medici e infermieri dell’urgenza in primis, che devono poter collaborare nel rispetto delle specifiche competenze. Utile sarebbe poi l’istituzione di un ambulatorio dedicato per la rivalutazione nel tempo e il suo follow-up. Take home message 1. La gestione della ferita in Pronto Soccorso e delle sue complicanze prevede un approccio multi-professionale. 2. Bisognerebbe utilizzare i TQS per valutare lo stato reale dell’immunizzazione antitetanica e razionalizzare in questo modo la spesa. Bibliografia (1) Elkharrat D, Sanson-Le-Pors MJ, Arrouy L, Beauchet A, Benhamou F. Evaluation of a bedside immunotest to predict individual anti-tetanus seroprotection: a prospective concordance study of 1018 adults in an emergency department. Emerg Med J. 2010 Jan; 27 (1): 36-42. (2) Stubbe M, Mortelmans LJ, Desruelles D, Swinnen R, Vranckx M, Brasseur E, Lheureux PE, Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine. Improving tetanus prophylaxis in the Emergency Department: a prospective, doubleblind cost-effectiveness study. Emerg Med J 2007 Sep; 24(9).

 

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