Category: Area giovani

Un drink all'acido borico

Abstract

Boric acid and sodium boride have been used for a long time as antiseptics and fungistatic agents in many formulations, thus its widespread use caused frequently chronic intoxications in the past; now boric acid use as antiseptic is less common, but accidental ingestion episodes (mostly from children) are still present, showing the clinical features of acute intoxication. After acute oral or cutaneous absorptions, this agent is known to determine acute nephrotoxicity and gastrointestinal involvement with vomitus and diarrhea, but our clinical case showed some particular findings.

Introduzione

Giunge alla nostra osservazione in Pronto Soccorso con mezzo proprio una donna di 58 anni, riferendo di aver accidentalmente ingerito una piccola quantità di un bicchiere di acido borico diluito, usato per la disinfezione di lesioni psoriasiche. Al triage vengono rilevati i seguenti parametri vitali: PA 140/70 mmHg, F.C. 100/min, ritmica, SpO2 98% in a.a., GCS 15/15. Viene assegnato un codice giallo e inviata la paziente in sala visita. Dall’anamnesi emerge storia di psoriasi e pregressa nefrectomia con calcolosi a stampo. La paziente è in terapia con antisecretivi gastrici. Nega allergie. All’esame obiettivo non si evidenziano lesioni del cavo orale e faringe, sebbene la paziente riferisca faringodinia. L’obiettività cardio-respiratoria è nella norma. Le lesioni cutanee psoriasiche non appaiono in fase florida.


La paziente risulta pertanto stabile e si prosegue con la stima del tossico ingerito: viene riferita assunzione di meno di un bicchiere di una soluzione al 3% ottenuta diluendo una bustina da 30g di acido borico in un litro d’acqua. Pertanto, considerando la capacità di un bicchiere di circa 200 ml, è stato assunto 1/5 dei 30g diluiti, pari a 6 g. Si contatta il Centro Antiveleni di Pavia che consiglia di posizionare SNG, aspirare e somministrare carbone attivo.
Poiché la sostanza è gravata da nefrotossicità, riferisce inoltre di idratare la paziente con un target pari a 4000 ml nelle 24 ore, con monitoraggio ogni 6 ore della funzionalità renale. Considerata la necessità di un attento monitoraggio, si decide di ricoverare la paziente presso l’Unità di Osservazione Breve Intensiva (OBI) del nostro Pronto Soccorso.
Agli esami di laboratorio effettuati all’ingresso, la funzionalità renale è nella norma, ma si evidenzia un lieve rialzo della bilirubina diretta (1,25 mg/dl). Al secondo controllo gli esami di laboratorio risultano sovrapponibili ai precedenti. Sono trascorse 12 ore dall’ingresso della paziente e il CAV di Pavia, nonostante la normalità degli esami di laboratorio, indica l’opportunità di effettuare comunque una seduta dialitica. Dopo la seduta la paziente esegue esami ematochimici di controllo in cui compare brusco incremento delle transaminasi e della bilirubina; in particolare: bil. tot. da 1,71 mg/dl a 2 (diretta da 1,28 a 1,2), AST da 49 U/L a 207, ALT da 49 U/L a 237, GGT da 36 U/L a 186. Tali valori tendono poi a calare già a partire dal controllo effettuato 6 ore dopo (grafico 1). Si esegue in ogni
caso nuova seduta emodialitica il giorno successivo, ed il CAV di Pavia, informato dell’evento, ci informa (ribadendolo poi ancora successivamente) che non esiste alcuna correlazione tra l’intossicazione e l’incremento degli indici di citonecrosi epatica. A questo punto la paziente introduce un elemento anamnestico fino a quel momento taciuto: riferisce di essere affetta da sindrome di Dubin-Johnson, con eventi di rialzo delle transaminasi in occasione di gastroenteriti.
La paziente sospende le sedute dialitiche e continua con idratazione, senza ulteriori complicazioni fino al 6° giorno di degenza in OBI, quando compaiono astenia, malessere generale e febbre, che nel pomeriggio raggiunge il picco di 38.5 °C. Agli esami di laboratorio si evidenzia nuovo incremento delle transaminasi e bilirubina, che restano però su valori lievemente più bassi rispetto al primo picco (bil. tot. da 1,9 mg/dl a 2,3 (diretta da 1,17 a 1,38), AST da 32 U/L a 141, ALT da 93 U/L a 191, GGT da 74 U/L a 121), e successivo calo dopo 6 ore (grafico 2).

Grafico1

 

Grafico2

Conclusioni

L’associazione di una clinica sospetta ed un profilo ematochimico altalenante ci inducono a ricoverare la paziente presso un’Unità Operativa di Gastroenterologia, essendo ormai trascorsa una settimana dall’episodio di intossicazione. In Reparto la paziente non presenterà ulteriori complicazioni e verrà dimessa dopo due giorni di osservazione in assenza di sintomatologia clinica.

Discussione

Il caso clinico presentato, pur non evidenziando gravi rischi per la salute della paziente, si presenta insidioso e induce a numerosi spunti di riflessione. Occorre preventivamente definire l’entità dell’intossicazione: il quantitativo stimato assunto dalla paziente è pari a 6 g, mentre si descrivono intossicazioni gravi a partire dai 20 g in un adulto.
La paziente è monorene, e considerando la nefrotossicità della sostanza, pur in presenza di una funzionalità renale normale, sarebbe stato più opportuno avviare più precocemente la dialisi. Inoltre l’approfondimento diagnostico, forse anche in virtù della stabilità dei parametri clinici e l’assenza di anomalie agli esami ematochimici, non è stato ottimale, in quanto solo tardivamente è emerso che la paziente fosse affetta dalla sindrome di Dubin-Johnson. L’associazione di queste due condizioni di base avrebbe probabilmente indotto il CAV a consigliare una strategia più aggressiva. Tra le misure suggerite dal CAV, l’adozione del carbone attivo non appare di grande efficacia per le intossicazioni da acido borico, ed è poco descritta in letteratura.
L’aumento delle transaminasi in una paziente con tale sindrome può risultare aspecifico, però è difficile escludere del tutto una correlazione con l’intossicazione. Analizzando la cronologia degli eventi, il rialzo delle transaminasi si verifica la prima volta (e più significativamente) dopo la seduta dialitica, quando teoricamente la concentrazione sierica di borati dovrebbe essere inferiore. In realtà la procedura potrebbe aver provocato una movimentazione del tossico dai tessuti al circolo ematico. Infatti l’acido borico è idrosolubile ed ha, pertanto, un ampio volume di distribuzione, come dimostrato da uno studio sulla farmacocinetica del boro in modelli umani volontari, con rilevamento su plasma e urine fino a 120 ore dopo la somministrazione endovenosa di circa 600 mg di acido borico, ed una cinetica di eliminazione riconducibile ad un modello tricompartimentale, con volumi pari a circa 0.251±0.099 (v1), 0.456±0.067 (v2) e 0.340±0.128 (v3) l/kg. In questo studio l’emivita del boro era di 21.0±4.9 h (1). Per quanto concerne l’opportunità dell’emodialisi nell’eliminazione del boro, la letteratura è unanimemente favorevole; tuttavia, già nel 1960 uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine evidenziava un netto peggioramento clinico dopo alcune ore dall’effettuazione di trasfusioni di scambio in neonati ai quali era stato erroneamente somministrato acido borico invece del latte. Questi neonati venivano poi trattati con successo con la dialisi peritoneale (2), sebbene successivamente la letteratura abbia smentito l’efficacia di questa pratica sui bambini (3).
Se quindi resta percorribile l’ipotesi che dopo le procedure di eliminazione del boro la sua concentrazione ematica possa subire delle oscillazioni, anche in aumento, non è chiaro il motivo dell’incremento delle transaminasi ad esse associato (presumibilmente almeno il primo picco del caso clinico, che presenta una correlazione temporale più evidente). Nella sindrome di Dubin-Johnson si evidenzia un difetto di escrezione degli anioni organici endogeni ed esogeni dagli epatociti alla bile (4) per via dell’assenza della proteina di multiresistenza a farmaci 2 (MRP2). L’acido borico, in uno studio comparato con i ratti, non appare in alcun modo metabolizzato dall’organismo umano (5), e viene eliminato tal quale nelle urine. Non sono descritti in letteratura casi di intossicazione da acido borico in pazienti con sindrome di D.J., ma è quanto meno ipotizzabile che questo difetto di escrezione possa in qualche modo danneggiare l’epatocita, sebbene il danno provocato da questa sostanza tossica sulle cellule non sia noto e venga attualmente definito come “veleno generico” (3). Difatti, è noto che l’eliminazione sia
prevalentemente renale, ma la quota residua non pare ancora essere stata oggetto di ricerca (dosaggio dell’acido borico nella bile e nelle feci).
Un’altra considerazione può essere fatta in merito alle intossicazioni acute in pazienti che assumono cronicamente i borati. È noto che esiste un profilo di tossicità cronica dell’acido borico, soprattutto in coloro che lo usano su lesioni cutanee per lunghi periodi o lo ingeriscono frequentemente. Questi pazienti hanno livelli sierici più elevati, profili di tossicità neurologica e renale più gravi e prognosi peggiore. Ciò che accade nelle tossicità “acute su croniche” potrebbe essere di un certo interesse in questo caso clinico, poiché la paziente utilizzava la sostanza per le lesioni psoriasiche, che si suppone siano di lunga durata. Numerosi studio sottolineano il fatto che i casi di exitus a seguito di una singola ingestione di acido borico siano pochissimi. Nel 1993 un caso di morte dopo ingestione di 30 g di acido borico è risultato fatale nonostante l’emodialisi, e in tale epoca si è descritto questo come quarto caso di morte dal 1920 documentato in letteratura
dopo ingestione acuta di acido borico (6).  Lo stesso concetto viene ribadito in uno studio precedente (7) che descrive una coorte di 364 casi di intossicazione acuta di cui solo un decesso, dovuto a “probabile” ingestione cronica. Sulla stessa falsa riga numerosi altri studi indicano come non necessario un approccio aggressivo nelle intossicazioni acute isolate senza una storia di cronicità alle spalle. La ragione per cui i pazienti intossicati cronicamente abbiano prognosi peggiore non è perfettamente chiarita, ma è certo che questi tendano ad avere, in tutte le misurazioni effettuate, livelli sierici di borati più alti degli “acuti”. Questa considerazione deve indurci, di fronte ad un’intossicazione acuta, a stimare sempre un’eventuale esposizione cronica, in quanto la possibilità di una peggiore prognosi può giustificare un intervento terapeutico più aggressivo.

 

 

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