Category: Area giovani

Flecainide e malattia del nodo del seno: possibili difficoltà nella gestione del paziente con fibrillazione atriale nel DEA. La nostra esperienza

Abstract

Atrial fibrillation is a condition frequently observed in the Emergency Department and its pharmacological treatment is a ordinary practice. In the elderly, however, atrial fibrillation may subtend structural heart diseases. Among them, the sick sinus syndrome may complicate treatment and prognosis. We describe below a case report that has occurred in our emergency department.

 

Case report

Donna di 75 aa giungeva presso il nostro dipartimento di Emergenza per la recente comparsa di sensazione di cardiopalmo, insorta nell’immediato periodo post-prandiale, non accompagnata a dolore, dispnea o sintomi neurovegetativi, ma riferita come fastidiosa e spiacevole.

La paziente in anamnesi riferiva in passato pregressi episodi di recidive di fibrillazione atriale persistente, già da tempo in terapia profilattica antiaritmica con Almarytm (Flecainide 100 mg 1 cp/die) e in TAO con Pradaxa (Dabigatran etexilato 120 mg 2 cp/die), nonché ipertensione arteriosa in trattamento con Valsartan 40 mg 1 cp/die.  Inoltre segnalava una intolleranza all’Amiodarone, palesatasi durante un precedente tentativo di cardioversione farmacologica con un severo quadro ipotensivo.

La donna si presentava vigile e collaborante, e all’esame obiettivo si evidenziava: PA 130/70 mmHg, toni parafonici in successione aritmica, pause apparentemente libere, non segni di congestione polmonare. 

Il primo tracciato elettrocardiografico documentava un aspetto di fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida (F.C. >140 bpm) ed alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare. Potendo definire l’epoca di insorgenza inferiore alle 48 h si procedeva per un primo tentativo di cardioversione. Considerata l’anamnesi farmacologica della paziente (intolleranza a Amiodarone e preesistente terapia con Almarytm) si optava per Flecainide 1 fiala e.v. in 20’.

Al termine della infusione la nostra attenzione veniva richiamata dalla paziente che riferiva uno stato di profonda prostrazione e difficoltà respiratoria. Il tracciato elettrocardiografico evidenziava fenomeni di asistolia di durata massima di circa 5 secondi, e la misurazione della PA un marcato stato ipotensivo (70/50 mmHg). Veniva pertanto praticata dapprima Atropina 1 fl. e.v. e poi Dopamina 5 ml 1 fl. e.v. che consentirono il pronto recupero di

valori pressori adeguati (120/80 mmHg), mentre si continuava ad assistere ad un alternanza di ritmo sinusale ed asistolia. La paziente veniva pertanto trasferita presso l’unità di terapia intensiva coronarica del medesimo ospedale, dove il monitoraggio elettrocardiografico permetteva di confermare la nostra diagnosi di sospetto di SSS slatentizzata dalla infusione endovenosa di Flecainide, ad espressione di blocco sinusale. Essendo la paziente

fortemente sintomatica, si disponeva per l’impianto di un pacemaker bicamerale. 

Discussione

La malattia del nodo del seno (sick sinus syndrome, SSS) è un disturbo di frequente riscontro nell’età avanzata, caratterizzato da un’anomala formazione dell’impulso cardiaco a livello del nodo senoatriale, che può produrre una varietà di manifestazioni elettrocardiografiche: bradiaritmie, tachiaritmie atriali, sindrome bradicardia-tachicardia. La fibrillazione atriale (atrial fibrillation, AF) è sicuramente la tachiaritmia riscontrata con maggiore frequenza in questi pazienti. Tuttavia, rimane difficoltoso distinguere pazienti con AF a funzione senoatriale conservata, e pazienti con AF ed una condizione associata di SSS, circostanza quest’ultima in cui la scelta di un farmaco antiaritmico non appropriato può avere conseguenze catastrofiche.

La Flecainide è un agente antiaritmico di classe IC impiegato in ambito clinico ormai da più di 25 anni, avendo dimostrato elevata efficacia e sicurezza nel trattamento della AF. Tra le sue controindicazioni bisogna ricordare però, oltre le alterazioni strutturali cardiache, anche i disturbi del ritmo. Il suo utilizzo in pazienti con malattia del seno asintomatica o non diagnosticata, come nel nostro caso, può infatti determinare importanti complicanze.

Questo rende necessario per il medico di Pronto Soccorso operare con estrema prudenza nella infusione endovenosa del farmaco, soprattutto se utilizzato per la prima volta nel tentativo di cardioversione in soggetti che presentano un rischio maggiore di SSS.

 

Commento

a cura di Isabella Di Zio

dirigente medico presso DEA Ospedale Madonna Del Soccorso, San Benedetto del Tronto (AP) Il paziente anziano è frequentemente il paziente del Medico di Pronto Soccorso; egli è complesso e fragile, spesso polipatologico. L’età è di per se stessa un fattore di rischio nella prognosi del paziente anziano. La prevalenza di fibrillazione atriale aumenta con l’età e probabilmente rispecchia la fibrosi o l’infiltrazione amiloide del miocardio

atriale. (1) Circa la metà degli anziani con fibrillazione atriale hanno presentato una cardiopatia nell’arco della loro vita ed il 40% dei casi mostra cardiomegalia (2). Questo bel caso evidenzia come il trattamento della fibrillazione atriale, specie in un paziente complesso come quello anziano, deve essere tagliato come un abito, a misura delle caratteristiche individuali e tenere conto della frequenza degli effetti collaterali, dovuti ad una crescente

prevalenza di patologie concomitanti cardiache e non. La scelta della flecainide era sicuramente condivisibile: i soli farmaci nell’anziano sulla cui elettività esiste un ampio consenso nel trattamento della fibrillazione atriale sono l’amiodarone e i farmaci di classe IC flecainide e propafenone (1); l’amiodarone era stato giustamente escluso per un documentato precedente effetto avverso. La scelta non poteva, quindi, non ricadere che sulla flecainide.

Purtroppo però, la sua somministrazione ha slatentizzato una disfunzione del nodo del seno. La malattia del nodo del seno aumenta con una distribuzione unimodale con l’avanzare degli anni, raggiungendo il picco massimo verso i 70 anni di età. (2) La disfunzione intrinseca del nodo del seno dipende da diversi fattori, tra cui l’ischemia e la perdita cellulare da accumulo di collagene e ad altri processi infiltrativi. Non si sa se la disfunzione del

nodo del seno sia una conseguenza della graduale degenerazione del pacemaker dominante o se sia correlata all’aumentata incidenza di coronaropatia. (1) Questo caso clinico ci può fare riflettere: bisogna sempre prevedere le eventuali complicanze anche di procedure ormai entrate nella routine di un medico di pronto soccorso, come la cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale, che possono insorgere in particolar modo in pazienti

delicati e fragili come gli anziani.

 

Take home message del caso clinico

1. Il paziente anziano è un paziente fragile.

2. La scelta farmacologica nella cardioversione della fibrillazione atriale persistente dell’anziano prevede un’attenta analisi delle caratteristiche del paziente stesso e una buona conoscenza dei possibili effetti collaterali.

 

Case report

Donna di 75 aa giungeva presso il nostro dipartimento di Emergenza per la recente comparsa di sensazione di cardiopalmo, insorta nell’immediato periodo post-prandiale, non accompagnata a dolore, dispnea o sintomi neurovegetativi, ma riferita come fastidiosa e spiacevole.
La paziente in anamnesi riferiva in passato pregressi episodi di recidive di fibrillazione atriale persistente, già da tempo in terapia profilattica antiaritmica con Almarytm (Flecainide 100 mg 1 cp/die) e in TAO con Pradaxa (Dabigatran etexilato 120 mg 2 cp/die), nonché ipertensione arteriosa in trattamento con Valsartan 40 mg 1 cp/die.  Inoltre segnalava una intolleranza all’Amiodarone, palesatasi durante un precedente tentativo di cardioversione farmacologica con un severo quadro ipotensivo.
La donna si presentava vigile e collaborante, e all’esame obiettivo si evidenziava: PA 130/70 mmHg, toni parafonici in successione aritmica, pause apparentemente libere, non segni di congestione polmonare. 
Il primo tracciato elettrocardiografico documentava un aspetto di fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida (F.C. >140 bpm) ed alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare. Potendo definire l’epoca di insorgenza inferiore alle 48 h si procedeva per un primo tentativo di cardioversione. Considerata l’anamnesi farmacologica della paziente (intolleranza a Amiodarone e preesistente terapia con Almarytm) si optava per Flecainide 1 fiala e.v. in 20’.
Al termine della infusione la nostra attenzione veniva richiamata dalla paziente che riferiva uno stato di profonda prostrazione e difficoltà respiratoria. Il tracciato elettrocardiografico evidenziava fenomeni di asistolia di durata massima di circa 5 secondi, e la misurazione della PA un marcato stato ipotensivo (70/50 mmHg). Veniva pertanto praticata dapprima Atropina 1 fl. e.v. e poi Dopamina 5 ml 1 fl. e.v. che consentirono il pronto recupero di
valori pressori adeguati (120/80 mmHg), mentre si continuava ad assistere ad un alternanza di ritmo sinusale ed asistolia. La paziente veniva pertanto trasferita presso l’unità di terapia intensiva coronarica del medesimo ospedale, dove il monitoraggio elettrocardiografico permetteva di confermare la nostra diagnosi di sospetto di SSS slatentizzata dalla infusione endovenosa di Flecainide, ad espressione di blocco sinusale. Essendo la paziente
fortemente sintomatica, si disponeva per l’impianto di un pacemaker bicamerale. 

 

Discussione
La malattia del nodo del seno (sick sinus syndrome, SSS) è un disturbo di frequente riscontro nell’età avanzata, caratterizzato da un’anomala formazione dell’impulso cardiaco a livello del nodo senoatriale, che può produrre una varietà di manifestazioni elettrocardiografiche: bradiaritmie, tachiaritmie atriali, sindrome bradicardia-tachicardia. La fibrillazione atriale (atrial fibrillation, AF) è sicuramente la tachiaritmia riscontrata con maggiore frequenza in questi pazienti. Tuttavia, rimane difficoltoso distinguere pazienti con AF a funzione senoatriale conservata, e pazienti con AF ed una condizione associata di SSS, circostanza quest’ultima in cui la scelta di un farmaco antiaritmico non appropriato può avere conseguenze catastrofiche.
La Flecainide è un agente antiaritmico di classe IC impiegato in ambito clinico ormai da più di 25 anni, avendo dimostrato elevata efficacia e sicurezza nel trattamento della AF. Tra le sue controindicazioni bisogna ricordare però, oltre le alterazioni strutturali cardiache, anche i disturbi del ritmo. Il suo utilizzo in pazienti con malattia del seno asintomatica o non diagnosticata, come nel nostro caso, può infatti determinare importanti complicanze.
Questo rende necessario per il medico di Pronto Soccorso operare con estrema prudenza nella infusione endovenosa del farmaco, soprattutto se utilizzato per la prima volta nel tentativo di cardioversione in soggetti che presentano un rischio maggiore di
SSS.

Commento
a cura di Isabella Di Zio
dirigente medico presso DEA Ospedale Madonna Del Soccorso, San Benedetto del Tronto (AP) Il paziente anziano è frequentemente il paziente del Medico di Pronto Soccorso; egli è complesso e fragile, spesso polipatologico. L’età è di per se stessa un fattore di rischio nella prognosi del paziente anziano. La prevalenza di fibrillazione atriale aumenta con l’età e probabilmente rispecchia la fibrosi o l’infiltrazione amiloide del miocardio
atriale. (1) Circa la metà degli anziani con fibrillazione atriale hanno presentato una cardiopatia nell’arco della loro vita ed il 40% dei casi mostra cardiomegalia (2). Questo bel caso evidenzia come il trattamento della fibrillazione atriale, specie in un paziente complesso come quello anziano, deve essere tagliato come un abito, a misura delle caratteristiche individuali e tenere conto della frequenza degli effetti collaterali, dovuti ad una crescente
prevalenza di patologie concomitanti cardiache e non. La scelta della flecainide era sicuramente condivisibile: i soli farmaci nell’anziano sulla cui elettività esiste un ampio consenso nel trattamento della fibrillazione atriale sono l’amiodarone e i farmaci di classe IC flecainide e propafenone (1); l’amiodarone era stato giustamente escluso per un documentato precedente effetto avverso. La scelta non poteva, quindi, non ricadere che sulla flecainide.
Purtroppo però, la sua somministrazione ha slatentizzato una disfunzione del nodo del seno. La malattia del nodo del seno aumenta con una distribuzione unimodale con l’avanzare degli anni, raggiungendo il picco massimo verso i 70 anni di età. (2) La disfunzione intrinseca del nodo del seno dipende da diversi fattori, tra cui l’ischemia e la perdita cellulare da accumulo di collagene e ad altri processi infiltrativi. Non si sa se la disfunzione del
nodo del seno sia una conseguenza della graduale degenerazione del pacemaker dominante o se sia correlata all’aumentata incidenza di coronaropatia. (1) Questo caso clinico ci può fare riflettere: bisogna sempre prevedere le eventuali complicanze anche di procedure ormai entrate nella routine di un medico di pronto soccorso, come la cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale, che possono insorgere in particolar modo in pazienti
delicati e fragili come gli anziani.

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1. Il paziente anziano è un paziente fragile.
2. La scelta farmacologica nella cardioversione della fibrillazione atriale persistente dell’anziano prevede un’attenta analisi delle caratteristiche del paziente stesso e una buona conoscenza dei possibili effetti collaterali.

 

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Editorial Board and Reviewers: Giancarlo Agnelli, Giancarlo Avanzi, Marco Baroni, Stefania Basili, Alessio Bertini, Francesco Buccelletti, Gian A. Cibinel, Roberto Cosentini, Fabio De Iaco, Andrea Fabbri, Paola Noto, Giovanni Ricevuti, Fernando Schiraldi, Danilo Toni.

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